Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 38
Глава 3. CLASS Частота и распространённость лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких в республике Татарста CLASS н 49
Глава 4. Эффективность лечения впервые выявленных больных в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза 68
Глава 5. CLASS Лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом с учётом бактериостатической активности кров CLASS и 85
Заключение 105
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- Эффективность лечения впервые выявленных больных в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза
Введение к работе
Актуальность проблемы: Туберкулёз остаётся наиболее значимым инфекционным заболеванием и в третьем тысячелетии. Раннее выявление больных туберкулёзом, особенно бациллярных, в сочетании с контролируемым лечением по стандартным схемам служит ключевым элементом эффективности противотуберкулёзных программ (Шилова М.В., 2000; Морозова Т.И., 2003). Однако стандартный курс химиотерапии, основанный на препаратах первого ряда, является неадекватным для пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулёзом (Хоменко А.Г., 1999; Соколова Г.Б. и др., 2000; Мишин В.Ю., 2000, 2001).
В случае установления лекарственно-резистентного туберкулёза стратегия лечения пациента должна быть изменена как можно раньше с назначением резервных препаратов (Iseman M.D., 1999; Васильева И.А., 2002; Борисов СЕ. и др., 2003). В условиях дефицита средств ограниченность числа и дороговизна этих антибиотиков препятствует качественному лечению заболевания (Shimao Т., 1999).
Определение потребности в резервных препаратах невозможно без достоверной информации о распространённости резистентных форм туберкулёза, что диктует необходимость изучения эпидемиологической обстановки по данному заболеванию (Хоменко А.Г., 1999; Becerra М.С. et al., 2000; Чуканов В.И., 2001).
Общепринятыми критериями эффективности лечения туберкулёза лёгких являются прекращение бактериовыделения и закрытие полостей при деструктивных процессах. Однако результаты посевов мокроты становятся доступными только через 2-3 месяца, а рентгенологическая динамика, как правило, отстаёт от темпов абациллирования мокроты, поэтому крайне необходимы методы, позволяющие оценить эффективность схемы химиотерапии на более ранних сроках. Одним из путей решения этой актуальной проблемы может стать определение бактериостатической активности крови (БАК) больных туберкулёзом, однако на современном этапе ещё не установлено значение этого показателя в лечении различных групп больных туберкулёзом.
До настоящего времени остаётся неизвестной частота первичной и вторичной устойчивости микобактерий туберкулёза (МБТ) к резервным препаратам в отдельных субъектах Российской Федерации. Отсутствуют данные о распространённости прогностически наиболее неблагоприятного варианта лекарственной устойчивости МБТ - к сочетанию основных и резервных противотуберкулёзных препаратов. Недостаточно изучено влияние исходной распространённости деструктивного процесса на эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза.
Таким образом, изучение распространённости и особенностей течения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких, а также поиск возможностей повышения эффективности его излечения является актуальной проблемой фтизиатрии.
Цель исследования: повышение эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких на основе изучения его распространённости и особенностей течения в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования:
Изучить распространённость лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких в Республике Татарстан, особенности структуры лекарственной устойчивости МБТ в различных группах больных туберкулёзом, выраженность резистентности МБТ в зависимости от давности заболевания.
Установить частоту первичной и вторичной устойчивости МБТ, определить частоту резистентности к основным противотуберкулёзным препаратам и к их сочетанию с резервными препаратами в различных группах больных туберкулёзом лёгких.
Изучить результаты лечения впервые выявленных больных в зависимости от наличия и выраженности лекарственной устойчивости МБТ, а также от распространённости и характера деструктивных изменений в лёгких.
Изучить возможности использования методики определения бактериостатической активности крови для оценки эффективности назначенных схем химиотерапии как впервые выявленных, так и хронических больных туберкулёзом лёгких.
Научная новизна
В работе впервые изучена распространённость лекарственно-устойчивого туберкулёза в Республике Татарстан, определены особенности резистентности микобактерий туберкулёза в различных группах больных, структура первичной лекарственной устойчивости МБТ.
Впервые изучена частота лекарственной устойчивости МБТ к резервным препаратам (рифабутину, канамицину и этионамиду), а также к сочетанию основных и резервных препаратов в различных группах больных туберкулёзом лёгких.
Впервые определён характер взаимоотношений между эффективностью лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких, наличием лекарственной устойчивости МБТ и размерами каверн.
Впервые предложено использование сроков абациллирования мокроты по бактериоскопии в период от двух недель до 2 месяцев для определения возможного наличия начальной лекарственной полирезистентности.
Доказано, что уровень бактериостатической активности крови (БАК) служит одним из прогностических факторов эффективности лечения впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом и может использоваться для подбора оптимальной схемы химиотерапии. Впервые изучены возможности определения БАК в различных группах больных лекарственно-резистентным туберкулёзом, в том числе и при хронических процессах.
Практическая значимость работы
Проведённые исследования позволили определить распространённость лекарственно-устойчивых МБТ в регионе, что даёт возможность планирования потребности в резервных препаратах и разработки тактики ведения различных групп больных туберкулёзом.
Рекомендована схема обследования мокроты по бактериоскопии в фазе интенсивной терапии с целью раннего выявления возможности наличия скрытой лекарственной полирезистентности МБТ.
Предложено использование показателя бактериостатической активности крови больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом для подбора индивидуальных схем химиотерапии, что позволяет улучшить результаты лечения впервые выявленных больных, а так же прогнозировать эффективность послеоперационного курса химиотерапии при хроническом течении процесса.
Положения, выносимые на защиту
Определение распространённости лекарственно-устойчивых МБТ даёт более полное представление о напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в регионе.
Изучение частоты и структуры лекарственной устойчивости МБТ в различных группах больных туберкулёзом позволяет определить стратегию лечения пациентов.
3. Основным фактором, влияющим на частоту и сроки прекращения бацилловыделения, является наличие лекарственной устойчивости к трём и более препаратам. Наличие резистентности МБТ к одному- двум противотуберкулёзным препаратам не влияет на результаты лечения при условии проведения химиотерапии не менее, чем четырьмя препаратами.
Определяющим фактором частоты закрытия полостей является исходная распространённость деструктивных изменений в лёгких. 4. Исследование бактериостатической активности крови позволяет подобрать оптимальную схему химиотерапии впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких. При хроническом туберкулёзе лёгких определение бактериостатической активности крови показано в случае планируемого хирургического лечения.
Внедрение результатов диссертационного исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу в стационарах противотуберкулёзной службы Республики Татарстан. Теоретические положения и практические рекомендации включены в программу обучения врачей на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы
По материалам исследования опубликованы 22 печатные работы. Материалы исследования представлены и доложены на XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2002), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003), VII Российском съезде фтизиатров (Санкт-Петербург, 2003), XIV Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания и III Европейском конгрессе Международного союза по борьбе с туберкулёзом и легочными заболеваниями (Москва, 2004), Научно-практической конференции «Реализация программ по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации с учётом международного опыта» (Новосибирск, 2004).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр фтизиатрии и пульмонологии, инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии Казанской государственной медицинской академии.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками. Библиография содержит 285 источников, из них 183 отечественных и 102 иностранных.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Материалами для исследования послужили 765 больных туберкулёзом лёгких с бацилловыделением из 22 районов Республики Татарстан, которым проведено изучение чувствительности МБТ в бактериологической лаборатории Республиканского клинического противотуберкулёзного диспансера в 2002 году. Среди обследованных преобладали мужчины — 645 человек (84,3%), женщины составили 16,7% (120 человек). Состав больных по возрасту и полу представлен в табл. 1.
Как видно из табл. 1, среди мужчин преобладали лица 40-49 лет, среди женщин - более молодые - 20-29 лет. В целом туберкулёзом чаще поражается наиболее трудоспособная часть населения (от 20 до 60 лет), что приносит существенный экономический ущерб государству.
Количество городских и сельских жителей составило 49,4% (378 человек) и 50,6 % (387 человек) соответственно. Таким образом, в структуре больных туберкулёзом не выявлено преобладания какой-либо группы пациентов в зависимости от места жительства.
Впервые выявленные больные составили 42,8% (328 человек), пациенты с рецидивом туберкулёза - 28 человек (3,7%), больные хроническими формами - 154 человека (20,2%) и больные из контингентов -255 человек (33,3%). К группе контингентов в данной работе отнесены лица, страдающие активным туберкулёзом более 1 года, но менее 2 лет, т.е. те, которым по формальным признакам было рано устанавливать фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.
Как видно из рис. 1, среди больных активным туберкулёзом преобладали инфильтративные формы процесса - 72,4%. Фиброзно-кавернозный туберкулёз (ФКТ) был диагностирован у 14,2% больных, диссеминированный - у 6,4%, туберкулёмы лёгких - у 3,1%. Остальные формы туберкулёза (очаговый, кавернозный, цирротический и др.) встречались реже — в 3,9% случаев.
ФКТ 14,20% -Туберкулома 3,10%
Отдельно рассмотрена группа впервые выявленных больных. В табл. 2 представлены данные распределения пациентов по возрасту и полу.
Из неё видно, что среди впервые выявленных больных преобладали мужчины - 79,9% (р 0,01). Женщины составили 20,1%, при этом почти половина заболевших (48,4%) были молодого возраста - до 30 лет. Полученные данные свидетельствуют о высокой подверженности молодых женщин заболеванию туберкулёзом, обусловленной возрастными особенностями физиологических и иммуннозащитных механизмов. Среди мужчин преобладали старшие возрастные группы (от 30 до 59 лет).
При оценке распространённости процесса в соответствии с ранее предложенной методикой (Валиев Р.Ш., 2000) были выделены следующие категории деструктивного туберкулеза лёгких:
- туберкулез с минимальной деструкцией легочной ткани — МДТ - при наличии косвенных признаков деструкции или полостей распада диаметром до 1,5 см;
- ограниченный деструктивный туберкулез - ОДТ - при наличии единичных полостей средних размеров (2-4 см);
- распространенный деструктивный туберкулез - РДТ - при наличии полости более 4 см в диаметре или множественных полостей среднего размера, а также случаи казеозной пневмонии. В стационаре все больные обследованы с применением клинико-рентгенологических и лабораторных методов. В план обследования входили как обязательные (рентгено-томографическое обследование, исследование мокроты на МБТ - бактериоскопия в сочетании с культуральными исследованиями; определение чувствительности МБТ; общие анализы крови и мочи, туберкулиновые пробы), так и дополнительные и факультативные методы (бронхоскопия, компьютерная томография, биохимические анализы, электрокардиография, исследование функций внешнего дыхания, печени, почек и т.д.).
Общеклиническое обследование больного заключалось в сборе анамнеза болезни и жизни больного, а так же проведении физикального обследования. В анамнезе обращали внимание на возможный контакт с больным туберкулёзом человеком (в семье, на работе, в пенитенциарных учреждениях) или животными (в сельском хозяйстве). При возможности уточняли наличие лекарственной устойчивости у источников бацилловыделения.
Выясняли сведения о начале заболевания, порядке появления и характере изменения симптомов болезни, результатах ранее проведённых лечебно-диагностических мероприятий. Уточняли наличие и степень выраженности как общеинтоксикационного синдрома (слабости, потливости, озноба, повышения температуры, характер и высоту температурной кривой), так и бронхо-легочно-плеврального синдрома (кашля, одышки, боли в грудной клетке, отделения мокроты). Оценивались характеристики кашля (утренний, дневной, ночной, сухой или отхаркивающий и т.д), количество и характер мокроты, наличие кровохарканья.
Эффективность лечения впервые выявленных больных в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза
С целью оценки эффективности лечения пациентов в зависимости от наличия лекарственной устойчивости МБТ проанализированы результаты лечения 118 впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа - 59 человек с сохранённой чувствительностью МБТ, 2 группа - 59 человек с зарегистрированной резистентностью МБТ. Группы сопоставимы по возрасту, полу и распространённости процесса. В 1-й группе женщины составили 20,3% (12 человек), мужчины - 79,7% (47 человек), средний возраст больных - 39,6 года, во 2-й группе аналогичные данные - 23,7% , 76,3% и 39,2 года.
При оценке распространённости процесса ОДТ диагностирован у 41 больного (69,5%), РДТ-у 18 (30,5%) каждой группы. Среди больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом преобладала резистентность к стрептомицину (78,0%) и изониазиду (76,3%), реже (р 0,05) определялась устойчивость к резервным препаратам: канамицину - 20,3%, этионамиду - 6,8%(табл.10). При распространённых процессах чаще регистрировали резистентность к рифампицину - 55,6% и канамицину -33,3%, чем при ограниченной деструкции - 29,3% и 14,6% соответственно.
Преобладала лекарственная устойчивость к трём и более препаратам (54,2%), дирезистентность установлена в 23,8%, монорезистентность - в 22,0% случаев. При РДТ наблюдалась более неблагоприятная структура лекарственной устойчивости МБТ: полирезистентность составила 77,8% (рис.12).
В структуре полирезистентности преобладала устойчивость к основным препаратам (62,5%): при ОДТ и РДТ - 66,6% и 57,1% соответственно. Устойчивость к сочетанию основных и резервных противотуберкулёзных препаратов составила 37,5%.
Нами изучены взаимоотношения распространённости деструктивных изменений в лёгких и основных показателей эффективности лечения (абациллирования мокроты по бактериоскопии и посеву, а также закрытия полостей).
Рассмотрено влияние распространённости процесса на сроки негативации мокроты по бактериоскопии.
В целом удалось достигнуть абациллирования по бактериоскопии у 100 (95,2%о) пациентов. Как видно из рис. 13, через один месяц лечения наступила негативация мокроты у 76,8% больных ОДТ и только у 44,4% больных РДТ (р 0,05). При сравнении результатов через 6 месяцев лечения достоверных отличий между группами ОДТ и РДТ не выявлено.
Похожие диссертации на Особенности течения и лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких
