Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных у матерей с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Зайцева Наталья Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. АГ у беременных: эпидемиология, патогенез, классификация, основные принципы антигипертензивной терапии 14

1.2. Внутриутробная гипоксия и интранатальный стресс: влияние на плод и новорожденного 20

1.3. Адаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных в раннем неонатальном периоде 23

1.4. Мозговой кровоток у новорожденных в норме и при патологических состояниях 30

1.5. Структурные изменения головного мозга у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию 39

1.6. Энзиматический профиль ферментов лимфоцитов периферической крови как показатель метаболической адаптации у новорожденных в раннем неонатальном периоде 44

Глава II. Материалы и методы

2.1. Объем исследования 47

2.2. Клиническая характеристика групп 48

2.3. Методы исследования 51

2.4. Статистические методы анализа 55

Глава III. Результатысобственных исследований

3.1. Течение периода ранней постнатальной адаптации и структура заболеваемости новорожденных у матерей с АГ 58

3.2. Состояние центральной гемодинамики у новорожденных, родившихся у матерей с АГ 76

3.3. Особенности мозгового кровотока новорожденных у матерей с АГ 92

3.4. Ферментный статус лимфоцитов периферической крови в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся у матерей с АГ 113

3.5. Структурные изменения головного мозга в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся у матерей с АГ, 120

3.6. Прогноз развития ПВК в раннем неонатальном периоде у новорожденных, матери которых страдают АГ 134 IV.

Заключение 144

Выводы 156

Практические рекомендации 157

Список литературы 159

Приложение 188

• АГ у беременных: эпидемиология, патогенез, классификация, основные принципы антигипертензивной терапии
• Внутриутробная гипоксия и интранатальный стресс: влияние на плод и новорожденного
• Клиническая характеристика групп
• Течение периода ранней постнатальной адаптации и структура заболеваемости новорожденных у матерей с АГ

Введение к работе

1. Актуальность проблемы

Патология плода и новорожденного предопределяет как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [14, 39, 76, 113]. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности велика роль акушерской и экстрагенитальной патологии. Очевидно, что снижение заболеваемости и смертности плода и новорожденного ребенка является важнейшей медицинской и социальной проблемой [14, 19, 33, 39, 123,195].

Болезни сердечно- сосудистой системы - наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской и перинатальной смертности [123, 167, 169, 198]. В структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных ведущее место занимает артериальная гипертензия (АГ) [3, 35, 99, 154, 137, 198].

Причинно-следственная связь между заболеваемостью беременных и их новорожденных детей не вызывает сомнений [123, 162, 198]. Создается порочный круг: больная мать - больной ребенок - больной подросток - больная мать [34, 35, 177].

Уровень перинатальной заболеваемости в связи с АГ в нашей стране колеблется от 463,0 до 780,0 %о.[146, 196]. Частым осложнением беременности при АГ является развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которая считается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности [1, 48, 52, 97, 145, 162, 205]. Неонатальная заболеваемость при АГ у беременных, сопровождающейся ФПН, достигает 74 - 100 % [162].

Необходимо отметить, что акушерский аспект исследования этой проблемы ограничен изучением особенностей течения беременности, моментом рождения ребенка и, в лучшем случае, весьма краткой характеристикой его при рождении [52, 61, 137]. Особенности дальнейшего развития новорожденных,

родившихся у матерей с АГ, изучены недостаточно, что ограничивает возможность оказания квалифицированной помощи этим детям, как в период новорожденности, так и в последующие годы [61, 150, 173].

Проблема состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста очень тесно связана с одним из ключевых понятий в медицине и биологии -адаптацией, которая составляет «неотъемлемую принадлежность всего живого и характеризуется таким же многообразием, как сама жизнь» [77]. В настоящее время следует считать доказанным тот факт, что само понятие «состояние здоровья» не может рассматриваться без учета особенностей адаптации организма к условиям окружающей среды [34, 80, 101, 115]. Именно с позиций адаптации могут быть решены основные задачи педиатрии и перинатологии: прогнозирование риска развития заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение [5, 18, 39, 101].

Ранний неонатальный период является первым из критических периодов постнатального онтогенеза, выделенных Ю.И. Вельтищевым и соавт. еще в 1983г. [77] Кроме глобальной перестройки гемодинамики, существенно изменяется метаболизм, происходит сопряжение процессов анаэробного гликолиза и окислительного фосфорилирования, включение собственных систем терморегуляции, пищеварения, регуляции ионного гомеостаза [77].

Нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде оказывают большое влияние на состояние здоровья ребенка и его последующее развитие. Роды и ранний неонатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующее непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции [194]. Широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации является показателем высоких резервных возможностей, но это не позволяет сформулировать единую концепцию адаптации новорожденного ребенка и затрудняет интерпретацию результатов обследования.

Одним из главных параметров адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения [10, 16, 44, 49, 63, 80, 115, 135]. Колоссальные изменения, происходящие в системе центральной гемодинамики сразу после рождения, влекут за собой изменения мозгового кровотока и периферического звена кровеносной системы.

В нашей работе мы уделили основное внимание гемодинамическому аспекту адаптации и лишь слегка затронули проблему метаболической адаптации новорожденного, не коснувшись многих других аспектов. Это связано с тем, что само понятие «адаптация» является очень широким и включает в себя такое огромное количество параметров, что осветить все аспекты адаптации в рамках одной работы просто невозможно.

Необходимо также отметить, что многие изменения гемо динамического и метаболического статуса в раннем неонатальном периоде носят компенсаторно-приспособительный характер. Поэтому большинство нарушений, возникших в период ранней постнатальной адаптации, носят транзиторный и обратимый характер. Организм новорожденного ребенка имеет огромные резервные возможности и вполне может самостоятельно справиться со многими проблемами, возникающими в раннем неонатальном периоде. Однако есть ситуации, когда вмешательство врача необходимо как можно раньше, еще в доклинический период развития того или иного патологического состояния. Это позволяет использовать оптимальную терапевтическую тактику и избежать тяжелых последствий для новорожденного ребенка и его семьи, как в медицинском, так и в социальном смысле. Особенно это касается неврологических нарушений, которые являются важнейшей причиной инвалидизации детского населения России [14, 66, 126]. В этом аспекте трудно переоценить значение современных методов функциональной диагностики для раннего распознавания нарушений мозгового кровообращения. Однако, несмотря на большое количество работ [4, 14, 29, 33, 37, 41, 51, 64, 65, 67, 79, 94

и др.], посвященных этой проблеме, интерпретация результатов обследования новорожденных детей до сих пор затруднена. Это связано с достаточно большим размахом нормативных значений показателей мозгового кровотока у новорожденных, а также с недостаточностью индивидуального подхода к решению вопросов диагностики у данного конкретного ребенка.

На современном этапе развития клинической медицины становится

актуальной разработка математически подкрепленных алгоритмов диагноза и

прогноза. Особенно это касается состояний раннего неонатального периода,

когда многие заболевания имеют неспецифическую симптоматику и «стертую»

клиническую картину. В этом периоде иногда бывает очень трудно провести

дифференциальную диагностику между нормальными адаптационными

изменениями в организме новорожденного ребенка и началом патологического

процесса, который в дальнейшем может иметь катастрофические последствия.

Вмешательство врача в период ранней постнатальной адаптации должно быть

обосновано и своевременно, и для решения этой задачи должна вестись

разработка диагностических алгоритмов для всех групп новорожденных,

особенно это касается детей от беременности высокого перинатального риска.

2 Цель исследования: изучить особенности течения раннего

неонатального периода, гемодинамической и метаболической

адаптации новорожденных у матерей с АГ для оптимизации

диагностических мероприятий.

3. Задачи исследования:

1. Оценить особенности течения перинатального периода и состояние здоровья новорожденных у матерей с АГ.

2. Изучить особенности центральной и церебральной гемодинамики и состояние ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в группе новорожденных у матерей с АГ в течение первой недели жизни.

3. Определить взаимосвязь гемодинамических и метаболических показателей между собой и корреляции с анамнестическими и клинико-лабораторными характеристиками в течение раннего неонатального периода.

4. На основании последовательного анализа Вальда выделить группу «риска» новорожденных по развитию перивентрикулярных кровоизлияний.

4. Научная новизна

Впервые осуществлено комплексное обследование центральной и церебральной гемодинамики, структурных изменений головного мозга и ферментного статуса лимфоцитов периферической крови среди новорожденных у матерей с АГ. Впервые выявлены особенности энергетического метаболизма клеток, центральной гемодинамики и мозгового кровотока в группе новорожденных у матерей с АГ. В первые сутки жизни отмечены активация окислительно-восстановительных процессов и увеличение гемодинамических показателей с последующим их снижением к концу раннего неонатального периода, что свидетельствует об истощении резервных возможностей организма новорожденного ребенка. Продемонстрировано влияние гемодинамических и метаболических изменений на течение раннего неонатального периода у данного контингента детей. Показана взаимосвязь различных звеньев гемодинамической и метаболической адаптации и их частичная взаимообусловленность. На основании клинико-анамнестических данных и гемодинамических параметров впервые составлен и проанализирован алгоритм прогноза возможного развития перивентрикулярного кровоизлияния у новорожденных, матери которых страдают АГ.

5. Практическая значимость и реализация результатов работы

Доказано неблагоприятное влияние артериальной гипертензии беременных на течение раннего неонатального периода у новорожденного ребенка. Обнаружены различия в показателях центральной и церебральной гемодинамики, которые позволяют заподозрить нарушения мозгового кровообращения у детей, родившихся у матерей с АГ и, при условии постоянного динамического контроля за этими параметрами, предотвратить срыв адаптационных механизмов. Выявлены особенности цитохимического профиля лимфоцитов периферической крови в группе новорожденных у матерей с АГ, которые могут быть использованы для разработки метаболической терапии у данного контингента детей. Выявлена группа риска новорожденных у матерей с АГ по развитию перивентрикулярного кровоизлияния. Для практического врача составлена прогностическая программа развития перивентрикулярного кровоизлияния у новорожденных, матери которых страдают АГ, что позволит вовремя осуществлять превентивные меры по предупреждению данного осложнения.

6.Основные положения, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертензия у беременных неблагоприятно влияет на внутриутробное развитие плода и снижает адаптационные возможности организма новорожденного ребенка.

2.У новорожденных, родившихся у матерей с АГ, в 1-е сутки жизни отмечается напряженность компенсаторно-приспособительных механизмов, которая к концу раннего неонатального периода сменяется истощением резервных возможностей организма.

3.Период ранней постнатальной адаптации у новорожденных, матери которых страдают АГ, характеризуется определенными изменениями центральной и

церебральной гемодинамики и ферментного статуса лимфоцитов, что диктует необходимость наблюдения этих детей в группе риска по развитию нарушений мозгового кровообращения.

6. Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на II Межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002), I международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Вторые тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации (Пермь, 2003), IV Межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004),V Международном семинаре «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца» (Ижевск,2003), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на объединенном заседании проблемной комиссии педиатрического факультета и кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, педиатрии и детских инфекций ФПК и ПП, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, акушерства и гинекологии ФПК И ПП Ижевской государственной медицинской академии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

8. Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения новорожденных и отделения реанимации и интенсивной терапии

новорожденных родильного дома №6 г. Ижевска, отделения ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы №3, отделения реанимации Республиканской детской клинической больницы, в учебный процесс кафедры педиатрии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии.

9. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

АГ у беременных: эпидемиология, патогенез, классификация, основные принципы антигипертензивной терапии

Одним из путей сохранения здоровья матери и ребенка является своевременное выявление экстр агенитальной патологии у беременных, проведение профилактических и лечебных мероприятий.

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных одно из ведущих мест занимает АГ [1,52, 61,99, 137, 149, 154, 157, 198]. АГ - это результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к прогипертензивным реакциям, и различных внешних взаимодействий, реализующих такую возможность (М.С. Кушаковский, 1995 г.) [3]. АГ - одна из наиболее распространенных форм патологии. Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной неблагоприятных перинатальных исходов и материнской смертности [1, 3, 12, 52, 61, 150, 245]. По данным ВОЗ, с ней связано 20 - 33 % [12, 124], а по некоторым сведениям до 40% [146,147, 157] случаев материнской смертности. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 7 до 29% [99, 215, 252]. Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической АГ нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различием в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных и зачастую гипердиагностикой в отношении гестоза [99]. Анализ современной литературы показал, что на долю хронической гипертензий у беременных приходится от 1 до 41 % случаев[74,158,198,219,252]. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости первичных (гипертоническая болезнь) и вторичных гипертензий у беременных.

Частота встречаемости гестационной гипертензий варьирует от 1,5 до 23,2% [99, 151, 153, 237]. Так называемые сочетанные формы гестоза встречаются у 13 % беременных [99, 168].

Проблема классификации АГ у беременных связана с рядом трудностей [99, 198]. Год от года увеличивается объем публикаций и исследований, посвященным различным аспектам и нюансам этого осложнения беременности, пополняя фактический материал, отнюдь не проясняя проблемы в целом [99].

При изучении отечественной литературы выяснилось, что единой классификации АГ у беременных в нашей стране не существует [99]. Наиболее полная классификация была опубликована Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 г., которая широко используется за рубежом [99, 198, 219 252]. Согласно этой классификации выделяют 3 основных вида АГ у беременных: Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ): Первичная (эссенциальная гипертензия) - гипертоническая болезнь. Вторичная гипертензия (симптоматическая). Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия. Гипертензия, специфичная для беременности: 1. Преэклампсия / эклампсия. 2. Преэклампсия, сочетающаяся с возникшей ранее хронической гипертензией («наслоившаяся преэклампсия») [99, 252]. Некоторыми авторами выделяется еще неклассифицируемая гипертензия, обнаруживаемая после 20-й недели у беременных, у которых неизвестно, была ли АГ до этого срока беременности [136, 157].

В отечественной литературе наибольшее количество информации встречается о гипертензии, специфичной для беременности (гестозе). Частота развития гестоза при АГ варьирует от 20 до 86 % [35, 142, 146, 150, 158]. При наличии у беременной женщины первичной АГ и гестоза имеет место вариант «сочетанного» или «осложненного» гестоза. Ряд авторов считает, что наличие хронической АГ в той или иной степени ухудшает состояние системы кровообращения по сравнению со случаями «чистого» гестоза [145].

Проблемы классификации, патофизиологии и лечения АГ у беременных еще долго будут оставаться предметом споров акушеров, терапевтов и анестезиологов. Несмотря на постоянно растущий интерес к АГ у беременных, имеется очень ограниченное число работ, посвященных этой проблеме в педиатрическом аспекте.

Перинатальная смертность при хронической АГ по данным одних авторов составляет 11,4 — 32 %о [167, 157, 61], других - 45%о [246], при тяжелом течении достигает 83 - 100%о [198,97].

Риск перинатальных потерь возрастает пропорционально увеличению диастолического АД, а также во многом зависит от времени появления гипертензиоиного синдрома [167].

Причинно-следственная связь между заболеваемостью беременных и их новорожденных детей не вызывает сомнений. Создается порочный круг: больная мать - больной ребенок - больной подросток - больная мать [34, 35, 177].

Уровень перинатальной заболеваемости в связи с АГ в нашей стране колеблется от 463,0 до 780,0 %о.[146, 196]. Частым осложнением беременности при АГ является развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которая считается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности [1, 48, 52, 97, 145, 162, 205]. Неонатальная заболеваемость при АГ у беременных, сопровождающейся фетоплацентарной недостаточностью достигает 74-100 % [162].

На сегодняшний день сложилось определенное представление об изменениях центральной гемодинамики при гестационной АГ. Ведущее значение в патогенезе данного осложнения придается сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодинамическим расстройствам, с нарушением функциональной зависимости между минутным объемом и общим периферическим сопротивлением [1,3, 12, 85, 103, 198].

Изменения метаболизма при АГ связаны прежде всего с нарушением баланса между простациклином и тромбоксаном, активацией тромбоцитов, увеличением содержания в плазме фибриногена и гиперлипидемией. Все это приводит к ухудшению реологических свойств крови, тромботическим изменениям в плаценте и развитию инфарктов плаценты [75, 137, 146, 196, 259]. Несостоятельность систем неспецифической защиты в данной ситуации приводит к длительной активации процессов свободно-радикального окисления. В дальнейшем это выражается в развитии синдрома липидной пероксидации, включающего в себя повреждение мембранных липидов, накопление продуктов ПОЛ, напряжение антиоксидантной системы и ее истощение; это ухудшает состояние плода и способствует развитию симптомов дезадаптации у новорожденных [11, 103, 143].

Некоторые авторы считают, что в основе плацентарных нарушений при АГ лежит ремоделирование спиральных артерий, приводящее к маточно-плацентарной гипоксии, усугублять которую могут вещества, повреждающие эндотелий сосудов матери [1]. Также в последнее время большое внимание уделяется иммунологическому аспекту сосудистых и плацентарных нарушений при АГ [75, 84]

Метаболические и гемодинамические сдвиги в фето плацентарном комплексе у беременных с АГ приводят к развитию внутриутробной гипоксии и значительно ухудшают состояние плода [12, 14, 48, 52, 162]. Существенное влияние на состояние плода оказывает также метод лечения беременной женщины, страдающей от АГ. U.S. FDA (Food and Drug Administration) регулярно публикует данные по безопасности различных лекарственных препаратов во время беременности. Согласно классификации U.S. FDA [1], лишь очень немногие препараты могут быть отнесены к категории А (контролируемые исследования у женщин не продемонстрировали очевидного риска для плода; не исключаются отдаленные последствия для ребенка). Большинство лекарственных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории С [1]. При изучении препаратов этой категории в экспериментах на животных продемонстрирован риск для плода (тератогенное действие, нарушение эмбриогенеза). В связи с тем, что контролируемых исследований у женщин препаратов данной группы не проводилось, они могут назначаться только в тех случаях, когда потенциальная польза от лечения превышает потенциальный риск для плода [1].

Внутриутробная гипоксия и интранатальный стресс: влияние на плод и новорожденного

На ранних этапах изучения проблемы адаптации детей, родившихся у матерей с АГ, было установлено, что адаптационные нарушения у данной группы новорожденных не имеют специфического характера и обусловлены степенью хронической внутриутробной гипоксии плода [173]. Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [14, 19, 53, 112, 141, 125, 126, 127, 128, 132, 193, 195, 227]. Воздействие хронической внутриутробной гипоксии сопровождается расстройствами газообмена и метаболическими сдвигами, оказывающими сложное многокомпонентное воздействие на различные системы организма плода и, в первую очередь, на систему кровообращения [14, 45, 85, 95, 133, 189, 191]. В аорте и артерии пуповины наблюдается значительное возрастание отношения систолических скоростей к диастолическим, что является показателем увеличения сосудистого сопротивления плаценты [189]. Ю.И. Барашнев [14] считает, что главным маркером неблагополучия является диссонанс в разнице маточно-плацентарного, фетоплацентарного и мозгового кровотока плода. Это проявляется в виде снижения скорости кровотока в матке, плаценте и пуповине и одновременном усилении кровотока в церебральных сосудах плода [14]. Умеренная гипоксемия и гиперкапния, наряду с увеличением церебрального кровотока, вызывают также усиление коронарного кровообращения за счет воздействия на аортальные барорецепторы, чувствительные к перепадам давления кислорода и углекислого газа [135]. В норме у плода внутрисердечная гемодинамика характеризуется преобладанием правых отделов, т. к. правый желудочек нагнетает кровь против большего нагрузочного давления [63, 98, 135, 189]. В условиях хронической гипертензии и перегрузки давлением адаптация сердца плода сопровождается значительным перераспределением сердечного выброса между правым и левым желудочком в пользу последнего [189]. Выраженная гипоксия способствует значительному перераспределению сосудистого тонуса, нередко ведущему к спазму церебральных сосудов, снижению мозгового кровотока и нарушению центральной регуляции сердечной деятельности [2, 28, 46, 83, 95, 96, 135]. Характер церебральных и кардиоваскулярных изменений зависит от гестационного возраста во время действия гипоксии и ее интенсивности [5, 7, 13, 14, 49, 192, 249]. Кроме того, на степень реализации гипоксического фактора влияет также и способ родоразрешения [9, 59, 191].

Нарушение гемодинамики у плодов, испытывающих внутриутробную гипоксию, в зарубежной литературе получило название «brain sparing effect» [208, 218, 221]. Он заключается в увеличении сосудистого сопротивления в периферических сосудах и аорте плода и снижении резистентности церебральных артерий [19]. Компенсаторная вазодилатация предшествует нарушению сердечной деятельности [19]. Нарушения центральной гемодинамики способствуют прогрессированию дисфункции церебральных сосудов и в конечном итоге приводят к возникновению гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у новорожденного ребенка [2, 14, 19, 41, 126,127].

Исследованию патофизиологии ГИЭ посвящено множество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе [14, 19, 33, 50, 60, 125, 126, 127, 130, 131, 227, 231, 236, 257]. Однако, до сих пор в изучении ведущих звеньев патогенеза остается много белых пятен. При этом большинством авторов выделяется две главные гипотезы: 1) в основе ГИЭ лежат метаболические расстройства -«метаболическая катастрофа», пусковым механизмом которой является дефицит кислорода. 2) в основе ГИЭ лежат цереброваскулярные расстройства и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока [14].

Не вызывает сомнения, что эти два механизма взаимосвязаны и представляют собой звенья одного процесса. Действительно, существует «сцепленность» церебрального кровотока с метаболизмом мозга. Опустив для краткости некоторые звенья патогенеза, схему нейрональных повреждений, связанных с перинатальной гипоксией, в упрощенном виде можно представить так: повреждение гематоэнцефалического барьера - накопление продуктов «извращенного» метаболизма - повышение рС02 - падение АД - снижение скорости мозгового кровотока - изменение проницаемости нейронов - утрата церебральной ауторегуляции мозгового кровотока [14, 249, 257].

Гематоэнцефалический барьер обладает низкой резистентностью к действию перинатальной гипоксии [14, 19, 125]. Но необходимо помнить, что ответ ЦНС на воздействие гипоксии у каждого ребенка сугубо индивидуален и зависит от множества факторов, в частности, отмечается очень тесная связь с особенностями течения беременности у матери [126, 127, 193].

Рассматривая проблему ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей из группы высокого риска, необходимо отметить, что, по мнению многих исследователей, именно с позиций адаптации будут решены основные проблемы перинатологии и педиатрии [5, 18, 34, 80, 145, 159, 173]. Ранний неонатальный период является первым критическим периодом постнатального онтогенеза, выделенного Ю.Е. Вельтищевым еще в 1983 г.[77]. Роды - это сочетание родового стресса (болевого, травматического, холодового, антигенного, пищевого и др.) с соответствующим профилем гормонов; это переход из состояния невесомости в гравитацию, переход на легочной тип дыхания, энтеральное питание, то есть изменение всех систем организма. Роды и ранний постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующих непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции. Широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации является показателем высоких резервных возможностей, но это не позволяет сформулировать единую концепцию адаптации новорожденного и затрудняет интерпретацию результатов обследования новорожденного [194].

Клиническая характеристика групп

Работа выполнена на базе родильного дома №6 РКБ №3 (главный врач - Е. Г. Одиянков, зам. гл. врача по родовспоможению — Л. П. Дементьева). Под наблюдением находились 99 новорожденных в возрасте первых 7 суток жизни, родившихся у 97 матерей с первичной (эссенциальной) гипертензией (группа наблюдения). Группу сравнения составили 45 новорожденных от условно здоровых матерей.

В качестве предварительного исследования был проведен ретроспективный анализ 50 историй развития новорожденных у матерей с артериальной гипертензией (группа наблюдения) и 50 историй развития новорожденных у здоровых матерей (группа сравнения). При анализе структуры заболеваемости у новорожденных, родившихся у матерей с АГ, было выяснено, что у 29 детей в раннем неонатальном периоде отмечались признаки перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ПГИП ЦНС). Поэтому оценка мозгового кровотока была включена в исследование в качестве ключевого момента изучения адаптации новорожденных у матерей с АГ. Необходимый объем единиц наблюдения рассчитывался по методике определения объема выборки по частоте явления и среднему квадратическому отклонению [160]. Формулу Закса (1976) [58, 62, 91, 160], которая наиболее широко используется в медицинских исследованиях, мы применить не могли, т. к. нам была неизвестна численность генеральной совокупности.

На этапе предварительного исследования мы также выяснили, что у 17 новорожденных, родившихся у матерей с АГ ,(34%) и у 8 (16%) новорожденных группы сравнения течение раннего неонатального периода сопровождалось проявлениями сердечно-сосудистой дезадаптации (наличие сердечных шумов, мраморность кожных покровов, тахикардия и др.). Это согласуется с литературными данными об особенностях постнатальной адаптации новорожденных у матерей с АГ. Поэтому в настоящем диссертационном исследовании основное внимание мы уделили гемодинамическому аспекту адаптации новорожденных.

Группу наблюдения составили 99 новорожденных, родившихся у 97 матерей с первичной (эссенциальной) артериальной гипертензией, в возрасте первых 7 суток жизни. Имели место 2 двойни. Группу сравнения составили 45 новорожденных от условно здоровых матерей. В группе сравнения случаев многоплодной беременности не было. В исследование не были включены женщины с симптоматической АГ, нейро-циркуляторной дистонией по гипертоническому типу и гипертензионным синдромом неясной этиологии (неклассифицируемая АГ).

Диагноз первичной АГ ставился с учетом рекомендаций ВОЗ и Международного общества по изучению гипертензии от 1999 г. [136]. Мягкая форма была диагностирована у 70,1% беременных, умеренная - у 20,62%, тяжелая - у 9,28% женщин.

Сочетание эссенциальной гипертензии с гестационной (первичная АГ + гестоз) в группе наблюдения имело место у 53,61% матерей. Ранний гестоз был выявлен у 10,31% беременных с АГ, поздний (преэклампсия) - у 43,3%. В группе сравнения гестоз I половины беременности отмечался у 17,77% матерей, преэклампсия - у 20% женщин. Сочетание АГ с другими видами экстрагенитальной патологии (заболевания органов дыхания, мочеполового тракта, сердечно-сосудистой системы (кроме АГ), эндокринная патология, болезни опорно-двигательного аппарата) в основной группе отмечалось у 90,1% матерей. В группе сравнения хроническая экстрагенитальная патология в стадии ремиссии была в анамнезе у 51,1 % женщин.

У большинства матерей с первичной АГ (63,7%) по результатам интегральной реовазографии по Тищенко (ИРГТ) отмечался гипокинетический (резистивный) тип гемодинамики, эукинетический - у 36,3%, гиперкинетического варианта гемодинамики в группе наблюдения не было выявлено. В группе сравнения преобладал эукинетический тип гемодинамики (51,1%), гиперкинетический вариант был выявлен в 22,2% случаев, резистивный тип - у 26,7% женщин.

Средний возраст матерей группы наблюдения составил 30,56±0,67 года, из них юных первородящих было 2,02%, женщин старше 40 лет - 8,08%. В группе сравнения средний возраст женщин составил 29,09 + 0,76 года (р 0,05). Большинство матерей с АГ были повторнобеременными — 76,8%, из них повторнородящими - 47,5%. Городскими жительницами в основной группе были 73,7% женщин, в группе сравнения - 66,7% (р 0,05). В зарегистрированном браке состояли 58,6% матерей группы наблюдения и 68,9 % группы сравнения, в гражданском браке - 30,3% и 22,2%, одиноких - 11,1% и 8,9 % матерей соответственно.

Все женщины обеих групп состояли на диспансерном учете. В дородовое отделение специализированного родильного дома №6 были госпитализированы 87,9 % матерей группы наблюдения и 48,9 % женщин группы сравнения. Женщины с АГ получали комплексную терапию, включающую в себя обеспечение рационального релсима, диету, ЛФК, психофизическую подготовку к родам и индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов. Основными препаратами у большинства женщин были центральные аг-адреностимуляторы: клофелин использовался у 80,8 % матерей группы наблюдения, допегит - у 14,1 % женщин. Антагонисты ионов кальция (нифедипин) и р - адреноблокаторы (атенолол) использовались у 4,04 % беременных с АГ. Спазмолитики миотропного действия (сульфат магния, папаверин, дибазол) применялись в обеих группах: в группе наблюдения в 100% случаев, в группе сравнения - у 48,9% лсенщин.

Ослолснение беременности в виде угрозы прерывания имели 59,8% матерей с АГ, в группе сравнения - 40% лсенщин (р 0,05). Фетоплацентарная недостаточность по данным допплерометрии была выявлена в 38,2% и 8,9% случаев соответственно (р 0,01). Признаки внутриутробной гипоксии плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии были зарегистрированы у 48,6% матерей основной группы и 24,4% матерей группы сравнения (р 0,05).

Оперативное родоразрешение имело место у 29,9% беременных с АГ, в группе сравнения - у 13,3% женщин (р 0,05). Кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом было выполнено у 24,7% лсенщин основной группы и у 11,1% матерей группы сравнения; под эпидуральной анестезией - у 5,2% и 2,2% женщин соответственно. Эпидуральная анестезия в родах использовалась у 6,1% матерей основной группы и 2,2% матерей группы наблюдения. Кетамин в родах применялся у 12,1% и 2,2% случаев соответственно. Акушерские осложнения в родах в виде разрывов промежности, шейки матки, гипотонического кровотечения, отслойки плаценты отмечались у 30,9% матерей с АГ и 11,1% матерей группы сравнения (р 0,05).

Доношенными родились 71 ребенок (73,71%) группы наблюдения, недоношенными - 28 детей (28,28%) (р 0,05). В группе сравнения доношенных новорожденных было 38 (84,44%), недоношенных 7 (15,55%) (р 0,05). Средняя оценка по Апгар у новорожденных, родившихся у матерей с АГ, на 1 -ой минуте составила 6,97 ± 0,14 балла, в контрольной группе 7,84 ± 0,09 балла (р 0,05). На 5-ой минуте оценка по Апгар составила 7,91 ± 0,07 и 8,58 ± 0,08 соответственно (р 0,05).

Допплерографические исследования мозгового кровотока были выполнены у 86 (86,86%) новорожденных группы наблюдения и у 39 (86,67%) новорожденных группы сравнения. Эхокардиографические исследования были сделаны у 94 (94,94%) и 41 (91,11%) детей соответственно. Нейросонография -у 87 (87,88%) новорожденных, родившихся у матерей с АГ, и 41 (91,11%) новорожденных контрольной группы. Цитохимические исследования лимфоцитов периферической крови были выполнены у 55 (55,55%) и 35 (77,78%) соответственно. Другие исследования (ЭКГ, мониторинг АД, общий анализ крови, определение глюкозы крови, билирубина) были сделаны всем детям.

Течение периода ранней постнатальной адаптации и структура заболеваемости новорожденных у матерей с АГ

Под наблюдением находились 99 детей первых 7 суток жизни, родившихся у 97 матерей с АГ, из них 71 доношенных и 28 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 37 недель беременности (I степень недоношенности - 11, II - 12, III - 3, IV - 2). Группу сравнения составили 45 новорожденных у матерей с отсутствием синдрома АГ в анамнезе; из них недоношенных было 7 человек (I степень недоношенности - 5, II - 2), остальные 38 детей родились от срочных родов. Средний гестационный возраст новорожденных у матерей с АГ был достоверно ниже, чем в группе сравнения и составил 37,05 ± 0,28 и 39,04 ± 0,32 недель соответственно (р 0,001). Таким образом, процент преждевременных родов достоверно выше был в группе наблюдения - 28,29 % и 15,5 % (р 0,05) (табл.2).

Необходимо отметить, что все женщины с АГ имели осложненное течение беременности. Этому способствовало, кроме АГ, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии. Средний возраст матерей новорожденных группы наблюдения составил 30,56 ± 0,67 г, а в группе сравнения - 29,09 ± 0,76 г. (р 0,05).

Из сопутствующей патологии у женщин с АГ достоверно чаще встречались заболевания мочевыводящих путей (ИМВП, нефроптоз, гестационная бактериурия) и ожирение (р 0,05) (рис. З.1.). В частоте встречаемости заболеваний щитовидной железы, анемии, сердечно-сосудистой патологии (врожденные пороки сердца и сосудов, пролапс митрального клапана, миокардиодистрофия, нарушения ритма, варикозная болезнь и др.), болезней органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, гайморит) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, гастродуоденит, холецистит), а также половой сферы (хронический сальпингоофарит, эрозия шейки матки, кольпит и др.) достоверных различий между группами выявлено не было (рис. З.1.).

Необходимо отметить, что высокий процент наличия сердечно-сосудистой патологии в обеих группах объясняется тем, что формирование групп проводилось в родильном доме, специализированном по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Достоверно чаще у матерей группы наблюдения отмечался отягощенный акушерский анамнез: искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, бесплодие, мертворождения и смерть ребенка в неонатальном периоде (р 0,01) (рис. 3.2). На внутриутробные инфекции (ВУИ) были обследованы 88 матерей группы наблюдения и 36 матерей группы сравнения. Носительство ВУИ (токсоплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная и хламидийная инфекции) было выявлено у 32,98 % и 15,55 % обследованных беременных соответственно (р 0,05), при этом клинические проявления указанных инфекций у женщин во время беременности не были обнаружены. Достоверно чаще у матерей с АГ беременность осложнялась присоединением гестоза, угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности (р 0,05). Наличие гестоза было выявлено у 53,61 % женщин с АГ, из них у 10,31 % был зарегестрирован ранний гестоз, у 43,3 % - преэклампсия. В группе сравнения гестоз бьш выявлен у 37,77 % матерей, из них ранний гестоз у 17,77 %, преэклампсия - у 20 % женщин. Признаки внутриутробной гипоксии плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии также достоверно чаще отмечались в группе наблюдения (р 0,01). Изменение цвета околоплодных вод, появление неприятного запаха, примеси мекония вследствие инфицирования или внутриутробной асфиксии отмечалось в 25,77 % и 13,33 % случаев соответственно (р 0,05). Течение родов у матерей с АГ характеризовалось достоверным увеличением продолжительности 1-го и 2-го периодов (р 0,05), несмотря на то, что в группе наблюдения было больше повторнородящих женщин: 78,35 % и 53,33 % соответственно (р 0,05). Длительность безводного периода также была достоверно больше у матерей с АГ по сравнению с матерями группы сравнения (р 0,001) (табл. З.1.). У матерей группы наблюдения достоверно чаще отмечалось осложненное течение родов: разрывы шейки матки и промежности, гипотонические кровотечения, отслойка нормально расположенной плаценты (р 0,05). Достоверно чаще возникала необходимость в акушерских пособиях - ручном обследовании полости матки, ушивании разрывов, эпизиотомии (р 0,05). Операцией кесарево сечение были родоразрешены 29,89 % женщин с АГ и 13,33 % матерей группы сравнения (р 0,05). Экстренное кесарево сечение по поводу клинически узкого таза,

дискоординации родовой деятельности, отслойки плаценты и начавшейся острой асфиксии плода было выполнено у 22,68 % матерей группы наблюдения и 8,88 % матерей группы сравнения (р 0,05). Плановое кесарево сечение по поводу рубца на матке, миопии высокой степени было выполнено у 7,22 % и 4,45 % женщин соответственно (р 0,05). Частота родовозбуждения с использованием энзопроста и ранним вскрытием плодного пузыря, а также обвития пуповины в родах достоверных различий не имела (р 0,05).

Похожие диссертации на Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных у матерей с артериальной гипертензией [Электронный ресурс]

Клинические и гемостазиологические особенности адаптации новорожденных у матерей с кардиоваскулярной патологиейАнастасевич Людмила Александровна

Особенности ранней адаптации новорожденных от матерей с никотиновой зависимостьюБессолова Наталья Александровна

Состояние здоровья и особенности адаптации детей первого года жизни матерей с диффузным эутиреоидным зобом в йоддефицитном регионеХохлов Владимир Геннадиевич

Особенности постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезиюЦарегородцев Илья Сергеевич

Роль особенностей периода ранней адаптации новорожденных от матерей с патологией органов мочевой системы в заболеваемости и смертности детейАминов Хусейн Джумаевич

Клинико-биохимические особенности прогнозирования ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей с анемиейСинчихина Марина Евгеньевна

Особенности клинико-гормональной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, перенесших угрозу прерывания беременностиНефедова, Наталья Константиновна

Характеристика состояния здоровья и особенности ранней неонатальной и постнатальной адаптации детей, родившихся от матерей, инфицированных токсоплазмамиДажы-Сегбе Зинаида Бадыновна

Особенности адаптации системы кровообращения у недоношенных новорожденных, родившихся от матерей с сахарным диабетом, и коррекции ее нарушенийБобович, Анатолий Александрович

Клинико-биохимические особенности адаптации сердечной деятельности у новорожденных и детей первых месяцев жизни от матерей с гестозом и ожирениемЧеремина Наталья Ивановна