Введение к работе
Актуальность проблемы. Клещевой энцефалит (весенне-летний, таежный, двухволновый менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.)-прітродноочаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы, проявляющееся общеинфекционньши, общемозговыми, мешшгеальными и очаговыми симптомами. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений.
Заболеваемость КЭ в Пермской области колебалась от 4,8 в 1985 до 44,0 в 1996 году и з разные годы превышала показатели в целом по стране от 3 до 10 раз.
КЭ наносит колоссальный урон экономике и здоровью населения, в том числе детского. Так, в Пермской области ежегодно обращаются по поводу присасывания клещей от 15 тыс до 38 тыс человек. Значительны материальные затраты только на проведение экстренной иммунопрофилактики, которой охватывается от 40 до 80% от числа обратившихся.
Изучению КЭ у детей посвящены немногочисленные работы, выявившие некоторые особенности клиники КЭ в детском возрасте, однако в этих исследованиях не содержится детальный анализ патологии в возрастном аспекте.
Существующие классификации КЭ не учитывают особенности течения заболевания у детей. Нет единого подхода к созданию этой классификации.
По данным литературы, существуют региональные особенности этого заболевания у детей. В Западно-Уральском регионе КЭ имеет свои особенности, но они недостаточно детализированы в возрастном аспекте.
Большое внимание привлекает иммунопатогенез КЭ, на основе знания которого строятся диагностика, терапия и профилактика заболевания. Возрастные особенности иммунопатогенеза детей, проживающих в Западно-Уральском регионе, изучены недостаточно. Трудность оценки иммунного статуса у детей, прожішаюших на Западном Урале, связаны с отсутствием соответствующих региональных норм.
Очень актуальна проблема ранней диагностики КЭ. Сложна его дифференциальная диагностика с другими сходными по клинике и эпидемиологии заболеваниями. Эффективная клиническая диагностика КЭ возможна лишь при тяжелых очаговых формах заболевания, которые у детей в Уральском регионе не превышают 5% от общего числа заболевших. Диагностика преобладающих у детей неочаговых форм заболевания (лихорадочная, ме-нингеалъная, инаппарантная) практически невозможна на основании клини-ко-эпидемиологических данных. В связи с этим большое значение придается методам иммунодиагностики КЭ, среди которых ведущей является серодиагностика, но она является ретроспективной. Более ранняя диагностика возможна на основе определения специфических клеточных реакций, но они
недостаточно стандартизированы и не применяются в широкой практике. В связи с этим актуален поиск новых методов иммунодиагностического исследования.
Актуальным является разработка новых подходов и комплексной терапии КЭ в остром и отдаленном периоде заболевания. В специфической терапии клещевого энцефалита видное место принадлежит применению противо-клещевого иммуноглобулина. Основные исследования этого вопроса посвящены взрослым больным, аналогичные исследования у детей единичны и носят фрагментарный характер. Хотя все авторы указывают на наличие положительного эффекта специфической терапии иммуноглобулином, однако большинство исследователей отмечают необходимость совершенствования схемы: этиотропной терапии КЭ.
Недостаточно изучен катамнез детей, перенесших КЭ. Единичные работы, посвященные этому вопросу, бьши вьшолнены более 20 лет назад. В них неполно представлены возрастные аспекты катамнеза клещевого энцефалита.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение особенностей клещевого энцефалита в детском возрасте и совершенствование его ранней диагностики и лечения.
-
Изучить клинику клещевого энцефалита у детей в возрастном аспекте с учетом его формы, тяжести, течения и отдаленных последствий.
-
Разработать новую классификацию клещевого энцефалита у детей.
-
Изучить возрастные особенности имлгунопатогенеза клещевого энцефалита у детей по данным исследования лейкограммы, клеточного и гуморального иммутштета с 'учетом региональных особенностей этих показателей у!здоровых детей, проживающих в Западно-Уральском регионе.
-
Разработать методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита у детей.'
-
Обосновать эффективность специфической терапии противоклещевым илімуноглобулином при различных формах клещевого энцефалита.
-
Изучить последствия клещевого энцефалита, перенесенного в детском возрасте.
Впервые на большом клиническом материале детально изучена клиника клещевого энцефалита у детей с учетом возрастных и региональных особенностей.
Установлено, что заболеваемость детей клещевым энцефалитом превышает аналогичные показатели взрослых в разные годы на 19,7 - 51,4%, при этом показатели заболеваемости населения Пермской области превышают республиканские в 10 раз.
Установлен трехлетний цикл повышенной заболеваемости населения Пермской области (как взрослого, так и детского).
Среди больных превалировали дети мужского пола (68,8%).
По сравнению с восточными регионами страны установлена редкость очаговых форм (4,3%) и летальных исходов (0,1 8%).
При клещевом энцефалите у детей выявлены существенные изменения в лейкограмме в зависимости от формы, тяжести, периода болезни и возраста. Почти при .всех формах болезни, независимо от возраста, выявлен лейкоцитоз, лимфопения,, эозинопения, умеренный моноцитоз.
Впервые у 257 здоровых детей Западно-Уральского региона отмечены особенности ряда показателей иммунного статуса: снижение общего количества лейкоцитов, тенденция к снижению содержания лимфоцитов, снижение абсолютного содержания Е-РОЛ общих, Етфр, Етфч, Ем-РОЛ, тенденция к снижению иммуноглобулина G и повышению IgM, особенно в дошкольном возрасте.
При различных формах клещевого энцефалита у детей выявлено резкое снижение относительно и абсолютного содержания Т-лимфоцитов. Изменения показателей гуморального иммунитета были нерезко вьфажены и имели разнонаправленный характер.
Разработаны новые оригинальные методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита у детей, основанные на определении анти-генсвязывающей активности эритроцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов, адгезивной способности лимфоцитов.
Доказана эффективность терапии большинства форм клещевого энцефалита противоклещевым иммуноглобулином при начале лечения в первые 1-3 дня заболевания. Только при менингеальной форме с 2-волновым течением заболевания специфическая терапия иммуноглобулином оказывала неблагоприятное влияние на динамику заболевания.
Разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие 2-й волны заболевания практически в 100% наблюдений.
Катамнестические наблюдения за 205 детьми, перенесшими клещевой энцефалит, показали, что остаточные явления, хроническое течение болезни в
основном зависят от клинической формы острого периода и ранней рациональной терапии.
Методы ранней диагностики, принципы лечения и диспансерные наблюдения при клещевом энцефалите у детей внедрены в практик}' городских детских инфекционных больниц N 9 hN 10 г.Перми, а также в детских лечебных учреждениях Пермской области.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов и слушателей Пермской и Нижегородской медицинских академий, и Кировского медицинского института.
Выявленные клинико-лабораторные особенности клещевого энцефалита у детей являются дополнительными критериями ранней диагностики заболевания.
Разработаны методы ранней специфической диагностики клещевого энцефалита путем определения антигенсвязывающей активности эритроцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов и адгезивной способности лимфоцитов.
Предложен алгоритм, позволяющий прогнозировать 2-волновое течение клещевого энцефалита.
Создана рабочая классификация клещевого энцефалита у детей, способствующая правильном}- определению формы и течения заболевания и тактики лечения.
Разработаны контрольные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей различного возраста Западно-Уральского региона. При клещевом энцефалите у детей рекомендовано раннее начало лечения противо-клещевым иммуноглобулином, а при резком угнетении иммунитета - включение в комплекс терапии имм^ттокорригирующих препаратов.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации:
- "Клещевой энцефалит у детей" (диагностика, лечение, профилактика).
Издательство Пермской медицинской академии совместно с Управлением
здравоохранения администрации Пермской области и Пермским областным
центром медицинской профилактики, 1996 и 1997 гг),
- "Активная иммунизация детей и профилактика осложнений"
(Управление здравоохранения Пермской области, Пермская медицинская
академия, 1995).
Фрагменты диссертации включены в информационное письмо "Нормативные показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей Уральского региона" (Пермский медицинский институт и Пермский облздравотдел, 1991).
По материалам исследований подана заявка на изобретение "Способ иммунодиагностики инфекций" (приоритетная справка N 961/18905 от 23.09.96).
Материалы диссертации были обсуждены на межрегиональной конференции в г.Ижевске, посвященной изучению клещевого энцефалита и геморрагических лихорадок с почечным синдромом (1990), на межрегиональной конференции по клещевому энцефалиту в г.Екатеринбурге (1993), на Ш научной конференции в г. Кирове по актуальным вопросам клинической педиатрии, акушерства и гинекологии, посвященной Международном}- году семьи (1994), на ежегодной итоговой научной конференции в Пермской медицинской академии (1996), а также на заседаниях обществ педиатров, детских инфекционистов, детских невропатологов, на клинических конференциях больниц N 9, 10, 14, 15 г.Перми.
Фрагменты диссертации включены отдельной главой в "Руководство по детской неврологии для практических врачей-невропатологов и педиатров" под редакцией В.М.Трошина и Ю.И.Кравцова (Н.Новгород, 1993), а также в "Руководство по детской неврологии" под редакцией Ш.Ш.Шамансурова, В.МТрошина, Ю.И.Кравцова (Ташкент, 1995; они вошли также в монографию В.Н.Каплина "Нетрадиционная иммунология инфекций", г.Пермь, 1996г, в виде приложений: "Метод диагностического определения специфической фагоцитарной реакции" (приложение 2 с. 153-155): "Метод диагностического определения антигенсвязываютцей активности эритроцитов" (приложение 3, с. 155-158); "Метод определения специфической адгезивной способности нейтрофилов и лимфоцитов" (приложение 4, с.158-159).
Материалы диссертации рекомендуется внедрять в лечебных учреждениях Перми и области, а также медицинских ВУЗах и лечебных учреждениях Урала, Сибири и Дальнего Востока.
Структура и объем диссертации Работа изложена на 244 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций практиче-скому здравоохранению. Библиографический указатель включает ссылки на 229 работ отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 57 таблицами. Приводится 3 выписки из историй болезни детей.
