Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о причинах возникновения, клинических проявлениях и методах лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей 14
1.1 Причины возникновения и клиника РДС у недоношенных новорожденных детей 14
1.2 Лечение недоношенных новорожденных с РДС 15
1.2.1 Контролируемая механическая вентиляция легких 15
1.2.2 Триггерная вентиляция легких 18
1.2.3 Использование препаратов легочного сурфактанта в терапии РДС ..26
1.3 Резюме 29
ГЛАВА 2. Объем и методы исследований 31
2.1 Характеристика исследуемых клинических групп 31
2.2 Методы исследований 32
2.3 Методика проведения исследований 38
2.3.1 Методика проведения перемежающейся принудительной вентиляции 38
2.3.2 Методика проведения триггерной вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая" 39
ГЛАВА 3. Собственные исследования 41
3.1 Клииико-анамнестическая характеристика наблюдаемых детей 41
3.2 Динамика параметров респираторной поддержки, газообмена и показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом при проведении перемежающейся принудительной и "вспомогательной/контролируемой" вентиляции 46
3.3 Клинические результаты применения различных режимов вентиляции при интенсивной терапии недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 51
3.4 Механизмы взаимовлияния параметров респираторной функции и центральной гемодинамики при различных методах искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных с респираторным дистресссиндромом 76
3.4.1 Корреляционные связи параметров респираторной функции у новорожденных! и II групп 77
3.4.2 Корреляционные связи параметров респираторной функции и показателей центральной гемодинамики у новорожденных I и II групп 83
3.5 Резюме 88
Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 102
Приложения 121
- Причины возникновения и клиника РДС у недоношенных новорожденных детей
- Использование препаратов легочного сурфактанта в терапии РДС
- Клииико-анамнестическая характеристика наблюдаемых детей
- Клинические результаты применения различных режимов вентиляции при интенсивной терапии недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
Введение к работе
С рождением ребенка, адекватность газообмена в легких является непременным условием поддержания жизнедеятельности организма. Обеспечение газообмена и переход на дефинитивное дыхание в раннем постнатальном периоде возможны только в определенном диапазоне таких биомеханических параметров респираторных отделов легких, как сопротивление воздушному потоку и растяжимости легочной ткани [51].
В разные периоды роста и развития ребенка становление биохимических свойств легких, а следовательно, и легочного газообмена имеет свои возрастные особенности. Одной из таких особенностей является структурно-функциональная незрелость легких и сурфактантпродуцирующей системы недоношенных новорожденных [52, 56]. Это лежит в основе тяжелого заболевания, известного как респираторный дистресс-синдром I типа (РДС, болезнь гиалиновых мембран).
Avery М. в 1959 году одним из первых доказал недостаточность сурфак-танта у детей, умерших от респираторного дистресс-синдрома [36, 47, 62]. РДС остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Он развивается, примерно, у 20% недоношенных новорожденных, а у детей, родившихся до 28 недели гестации, эта цифра достигает 80% [15].
Течение РДС, проведение респираторной поддержки и интенсивной терапии сопровождается рядом грозных осложнений в виде синдромов утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперито-неум, ИЭЛ), субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний в головной мозг, поддержания или повторного открытия артериального протока, способствуют развитию хронических легочных заболеваний (бронхолегочная дисплазия) [3, 4, 22, 50, 162]. В дальнейшем они требуют длительного и дорогостоящего реабилитационного лечения в специализированных отделениях, и могут приводить к инвалидизации или смерти детей.
Основными методами интенсивной терапии РДС являются искусственная вентиляция легких и заместительная терапия препаратами легочного сурфак-танта [10, 11, 15, 54, 73, 112, 175].
Для поддержания оптимального газового и кислотно-основного гомеоста-за крови широкое применение получили контролируемая механическая и перемежающаяся принудительная вентиляция на аппаратах с постоянным потоком кислородно-воздушной смеси, переключаемых по времени вдоха/выдоха и регулируемых по давлению, создаваемому в дыхательных путях [23, 24, 52, 54]. Вследствие непрерывности аппаратное дыхание часто не совпадает по фазе с дыхательным ритмом ребенка [69, 109]. Основные негативные моменты такой несинхронности заключаются в недостаточном газообмене, образовании воздушных ловушек, появлении синдромов утечки воздуха, резком увеличении внутригрудного давления, что обуславливает как колебания системного артериального давления, так и затруднение венозного оттока из головного мозга с последующим формированием субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний [50, 54, 69, 109,131, 153, 158].
Для предупреждения повреждающего действия искусственной вентиляции легких практикуются методики, отрицательно влияющие на организм недоношенного новорожденного. Использование тотальной медикаментозной миоплегии может вызвать системную артериальную гипотензию (особенно при исходной пшоволемии) и привести к атрофии скелетной мускулатуры, а применение наркотических анальгетиков и транквилизаторов чревато кардиоток-сическим эффектом. Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции снижает активность дыхательного центра, поддерживает спазм сосудов головного мозга, увеличивая церебральную ишемию и отек.
В настоящее время существует возможность обеспечения синхронизации аппаратного и самостоятельного дыхания с помощью применения триггерных систем, регистрирующих дыхательные попытки пациента и позволяющие ему самостоятельно контролировать частоту аппаратного дыхания и минутный объ ем вентиляции. В неонатологии получили развитие несколько принципиально разных по своему механизму действия систем для определения начала спонтанного вдоха. Попытка вдоха определяется по изменению потока газовой смеси в дыхательном контуре на фоне возникшей спонтанной дыхательной активности (потоковый триггер), регистрация попытки вдоха при падении давления в контуре ниже заданного уровня (триггер по давлению), по движению передней брюшной стенки, по движению передней грудной стенки с помощью электрокардиографического датчика и кардиореспираторного монитора подключенного к вентилятору (импедансная технология), регистрация вдоха с определенным объемом датчиком потока (объемный триггер) [52].
При проведении ТИВЛ у новорожденных с РДС преимуществом обладает режим "вспомогательной/контролируемой" вентиляции на аппаратах, использующих датчик потока (как наиболее чувствительный к дыхательным попыткам пациента) в качестве пускового механизма, обеспечивающего попытку самостоятельного вдоха аппаратной поддержкой [24,47, 50, 52, 54, 151].
Необходимо отметить следующее: несмотря на многочисленные исследования перспективности применения триггерной вентиляции легких «по-потоку» у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом I типа, проводимые в, 80-х и 90-х годах прошлого столетия, большинство авторов [107, 142, 151] придерживалось мнения о неэффективности ее у пациентов с экстремально низкой массой тела при рождении и гестацнонным возрастом менее 28 недель. В силу ряда анатомо-физиологических особенностей (глубокая морфо-функциональная незрелость дыхательного центра, слабость и недоразвитость дыхательной мускулатуры, повышенная ригидность грудной клетки, малый дыхательный объем) и несовершенства используемых респираторов, ТИВЛ «по-потоку» практически не применялась у таких пациентов. Вместе с тем, до конца не выяснены вопросы о влиянии триггерной искусственной вентиляции легких на функции дыхания, показатели центральной гемодинамики, частоту развития осложнений и продолжительность ИВ Л [52, 54].
Усовершенствование триггерных систем вентиляции (увеличение чувствительности потоковых датчиков, уменьшение времени отклика, использование малых потоков газовой смеси) в таких аппаратах как "V.I.P.BIRD™" (США), "SLE 2000" (Великобритания) не только возвращает к вопросу о целесообразности применения ТИВЛ «по-потоку» у глубоконедоношенных новорожденных, но и требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Проблема оптимизации интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных и до настоящего времени остается весьма актуальной. Применение новых технологий в интенсивной терапии РДС, появившихся в конце прошлого столетия, таких как, эндотрахеалыюе введение препаратов сурфактанта и обеспечение респираторной поддержки путем использования триггерной ИВЛ улучшило исходы терапии больных с РДС, но остается еще значительное число нерешенных и дискуссионных вопросов.
Это, прежде всего, вопрос о выборе рационального режима респираторной поддержки. Считается, что оптимальным в этом плане режимом является "вспомогательная/контролируемая" вентиляция [52, 54, 151]. Однако, для того, чтобы применить этот режим необходимо наличие спонтанных дыхательных попыток ребенка. Возникает вопрос о выборе рационального режима для пациентов, у которых еще не восстановились спонтанные дыхательные попытки.
Значительная роль мониторинга газообменных функций легких в процессе респираторной поддержки не вызывает сомнений, но нет достаточной ясности в выборе параметра (параметров) для непрерывного мониторинга. До конца не изучена в этом отношении роль индекса оксигенации.
Нет полной ясности в вопросе о механизмах взаимодействия биомеханических и газообменных процессов при ИВЛ. В частности, недостаточно изучены компенсаторные механизмы гемодинамики, поддерживающие легочный кровоток в условиях повышенной жесткости легких. Попытка разрешения этих вопросов позволит подойти к научному обоснованию выбора оптимального способа респираторной поддержки у недоношенных новорожденных детей с РДС.
Цель исследования.
Оптимизировать лечение недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом путем применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и оценить ее эффективность.
Задачи исследования.
1. Показать безопасность и клиническую эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей при проведении триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая".
2. Провести сравнительную оценку показателей биомеханики дыхания и газообмена у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция.
3. Оценить изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом при использовании различных методов искусственной вентиляции легких.
Научная новизна.
1. Научно обоснована клиническая эффективность применения триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" при лечении респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных новорожденных детей.
2. Получены дополнительные данные об особенностях газообмена, биомеханики легких (динамическая растяжимость системы "грудная клетка-легкие") у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне проведения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляция.
3. Выявлены особенности изменения показателей центральной гемодинамики у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом на фоне применения различных методов искусственной вентиляции легких.
Практическое значение.
Предложен протокол лечения респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей, включающий в себя применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" на фоне базисной терапии препаратом Суфактант-BL (см. Практические рекомендации).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" является методом оптимизации лечения недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, что связано с существенными преимуществами данного метода по действию на биомеханику дыхания, газообменные функции, частоту возникновения осложнений, продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реанимации, материальным затратам на лечение.
2. Триггерная искусственная вентиляция легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет ускорить формирование эффективного спон танного дыхания, что способствует сокращению периода отлучения больного от респиратора.
3. Проведение триггерной искусственной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом позволяет уменьшить частоту возникновения нарушений мозгового кровотока за счет стабилизации системной гемодинамики.
Внедрение результатов работы.
Результаты проведенного исследования легли в основу протокола сочетанного применения триггерной вентиляции легких в режиме "вспомогательная/контролируемая" и препарата Сурфактант-BL у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, который используется в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Уральского НИИ охраны материнства и младенчества. Материалы работы включены в программу обучения врачей-неонатологов на базе Государственного Учреждения «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» (г. Екатеринбург).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы работы в сборнике материалов научно-практической конференции "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (2001г., г. Екатеринбург), сборнике научных публикаций 5-го Российского форума "Мать и дитя" (2002г., г. Москва), сборнике материалов научно-практической конференции "Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины" (2003г., г. Екатеринбург), журнале "Интенсивная терапия в неонатологии" (N 2, 2003г., г. Екатеринбург), первом международном сборнике научных трудов "Реабилитология" (2003г., г. Москва), сборнике научных публикаций 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы современной науки" (2004г., г. Самара), сборнике научных публикаций 3-го Российского конгресса "Новые технологии в перинатологии и детской хирургии" (2004г., г. Москва).
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 122 страницах, иллюстрирован 1 рисунком и 15 таблицами. В списке литературы приведено 192 источника (56 - отечественных и 136 - зарубежных авторов).
Причины возникновения и клиника РДС у недоношенных новорожденных детей
Проблема тяжелой дыхательной недостаточности новорожденных до настоящего времени не теряет своего большого практического и теоретического значения, поскольку занимает ведущее место в структуре перинатальной смертности [2, 5,45, 52, 56, 120].
Основной причиной этого состояния является респираторный дистресс-синдром - тяжелое заболевание, преимущественно недоношенных новорожденных, являющееся следствием количественного и (или) качественного дефицита сурфактанта [6, 10, 17, 18, 35, 47, 52, 54, 58, 125, 141, 147, 175, 189].
В структуре младенческой смертности РДС составляет 25 %, среди выживших, почти у 20 % развивается бронхолегочная дисплазия [6, 10, 12, 15, 37, 54,56,69,74,102,144].
Частота развития РДС обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела новорожденного при рождении. В возрасте 28-29 недель и массе тела 750.0-1000.0 частота развития РДС составляет 56-58%. У 25% новорожденных с гестационным возрастом 30 и менее недель тяжесть дыхательной недостаточности требует проведения респираторной поддержки [10, 11, 15, 56, 74, 102].
Основными клиническими признаками прогрессирующей дыхательной недостаточности при РДС являются: тахи - или брадипноэ, цианоз кожных покровов, стонущий тип дыхания, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ретракция грудины, ослабление проведения дыхательных шумов и тотальные крепитирующие хрипы в легких. Развитие заболевания также сопровождается симптомами поражения системной гемодина мики в виде: артериальной гипотонии, тахи - или брадикардии, микроциркуля-торных нарушений.
По данным рентгенологического исследования регистрируется патологическая триада: снижение прозрачности легочных полей ("белые легкие"), рети-кулонодозная сетчатость, повышение воздушности бронхиального дерева [15, 41,53,54,56].
В настоящее время, основными методами терапии респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей остается эффективная респираторная поддержка [10, 11, 12, 40, 52, 54, 55, 59, 177] и заместительная терапия препаратами легочного сурфактанта [15, 16, 28, 36, 37, 41, 44, 47, 51, 73,112,175].
Контролируемая механическая вентиляция легких.
Основными режимами респираторной поддержки в лечении дыхательной недостаточности при РДС являются контролируемая механическая вентиляция (Controlled Mechanical Ventilation, CMV) и перемежающаяся принудительная вентиляция (Intermittent Mandatory Ventilation, IMV) на респираторах с постоянным потоком газовой смеси, переключаемых по времени вдоха/выдоха, регулируемых по давлению создаваемому в дыхательных путях [2, 9, 12, 13, 14, 22, 23, 24, 26, 31, 40, 49, 52, 54, 59, 65, 81, 84, 177]. Постоянный поток кислородно-воздушной смеси в дыхательном контуре вентилятора не исключает возможности самостоятельного дыхательного цикла, что нередко приводит к десинхро-низации аппаратного и самостоятельного дыхания [19, 31, 49, 52, 55, 96, 105, 106].
У интубированных новорожденных на фоне проведения принудительной вентиляции легких наблюдается самостоятельное дыхание с частотой 85-100 вдохов в минуту [52, 54, 128]. Выделяют пять вариантов взаимодействия паци ента с респиратором: отсутствие самостоятельных дыхательных попыток, синхронное дыхание, рефлекс Hering - Breuer (раздувание легких во время вдоха укорачивает его продолжительность, а раздувание легких во время выдоха увеличивает длительность экспираторной фазы дыхательного цикла), усиленный вдох (является примером парадоксального рефлекса Head: более интенсивный вдох вызывается раздуванием легких, следующим за апноэ) и активный выдох (часто сопровождается развитием пневмоторакса, в результате увеличения внутрилегочного давления и противоположно направленным усилием пациента и вентилятора) [52, 54]. Greenough А. и соавторы описали наличие в конце вдоха промежутка продолжительностью около 0.2 сек, в течение которого постоянное положительное давление (ПДКВ) может потенцировать активный выдох [54,109, ПО].
ИВЛ в режиме CMV или IMV не исключает наложение аппаратного дыхания на самостоятельные попытки вдоха новорожденного [49, 50, 52, 54]. Часть пациентов успешно приспосабливается и пассивно принимает механическую вентиляцию, другие же сохраняют спонтанную дыхательную активность и сопротивляются аппаратному дыханию [8].
С момента появления самостоятельных дыхательных усилий у ребенка на ИВЛ становится актуальным понятие о «синхронизации» дыхания пациента и респиратора, включающее в себя: - понятие о «синхронизации по времени», то есть о гармоничности аппаратного дыхания и самостоятельных дыхательных усилий ребенка; - понятие о «синхронизации по потоку», то есть о необходимости назначения такого потока газовой смеси, который при соответствии потоку самостоятельного дыхания ребенка, обеспечивал бы адекватный дыхательный объем вдоха при аппаратном дыхании.
Использование препаратов легочного сурфактанта в терапии РДС
В 1959 году Avery М. показал, что развитие респираторного дистресс-синдрома новорожденных является следствием дефицита особого биохимического субстрата легкого, называемого «сурфактантом». Он отметил, что силы поверхностного натяжения в легких детей, умерших от болезни гиалиновых мембран, были значительно выше, чем у новорожденных, умерших от других причин, и установил обратную зависимость между этими силами и гестацион-ным возрастом ребенка.
Эндогенный человеческий сурфактант - биологически активный биохимический комплекс, состоящий на 85-90% из липидов, главными из которых считаются фосфатидилхолин (25%), дипальмитоилфосфатидилхолин (45%) и фосфатидилглицерол (5%). Кроме того, в небольших количествах (5%) представлены фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин и фосфатидилсерин. Липидную фракцию сурфактанта составляют холестерин, триглицериды, ненасыщенные жирные кислоты и сфингомиелин. Остальные 10% приходятся на долю белковой фракции сурфактанта-апопротеинов: SP-A, SP-B, SP-C и SP-D.
Фосфолипидная фракция сурфактанта отвечает за снижение поверхностного натяжения на границе раздела фаз "воздух - жидкость" на внутренней поверхности альвеол: дипальмитоилфосфатидилхолин является главным поверхностно-активным компонентом сурфактанта, фосфатидилглицерол в значительной степени ответственен за стабильность поверхностно активных компонентов сурфактанта. Белковая фракция сурфактанта имеет большое значение для рециркуляции используемых компонентов сурфактанта и сборку отдельных составляющих сурфактанта в единый функционально активный комплекс.
SP-A - является наиболее изученным апопротеином сурфактанта, этот гидрофильный белок предотвращает инактивацию сурфактанта при явлениях отека легких, но играет минимальную роль в снижении поверхностного натяжения.
SP-B и SP-C - гидрофобные апопротеины сурфактанта, принимают, по-видимому, существенное участие в формировании тубулярного миелина и снижении поверхностного натяжения альвеол. Оба этих белка увеличивают способность сурфактанта распространяться очень тонким (мономолекулярным) слоем на поверхности альвеол.
Высокомолекулярный гидрофильный белок SP-D, является последним из идентифицированных апопротеинов сурфактанта, функция его еще не полностью изучена.
Отдельные компоненты сурфактанта вырабатываются альвеолоцитами II типа, развивающимися из кубовидного эпителия дистального отдела дыхательных путей. Липиды синтезируются в эндоплазматическом ретикулюме и транспортируются через комплекс Гольджи в пластинчатые тельца. Апопротеины гликолизируются в аппарате Гольджи и перемещаются в пластинчатые тельца, где соединяются с фосфолипидами.
Считается также, что пластинчатые тельца служат внутриклеточными депо сурфактанта. Секреция сурфактанта из пластинчатых телец на поверхность альвеол, происходит путем экзоцитоза. Уже на поверхности альвеол, образуется активная форма сурфактанта - тубулярный миелин. Альвеолоциты II типа принимают участие и в клиренсе сурфактанта, который у взрослых происходит преимущественно за счет переработки компонентов сурфактанта макрофагами в лизосомах этих клеток. Часть сурфактанта, захваченного альвеолоцитами, повторно поступает в пластинчатые тельца для ресекреции. Меньшая часть сурфактанта утилизируется через лимфатическую систему легких и деградацию альвеолярными макрофагами [10, 17, 36, 47, 51, 52, 56, 73, 87, 100, 112, 127, 132, 152].
Введение препаратов легочного сурфактанта облегчает течение заболевания, приводит к улучшению оксигенации, позволяет быстро уменьшить параметры ИВЛ, приводит к снижению смертности детей от РДС. Отечественные и зарубежные исследователи эффективности препаратов сурфактанта отмечают снижение частоты таких грозных осложнений респираторной поддержки и интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома, как синдромы утечки воздуха, субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния в головной мозг, бронхолегочная дисплазия [12, 15, 16, 36, 41, 44, 47, 51, 54, 73, 87]. Изучается стимулирующее действие препаратов сурфактанта на созревание альвео-лоцитов II типа и синтез эндогенного сурфактанта.
Выявлен ряд преимуществ натуральных животных препаратов из измельченных и специально обработанных легких животных перед искусственными аналогами. Они содержат апопротеины SP-B и SP-C, обеспечивающие быстрое распределение фосфолипидов на поверхности альвеол в течение цикла "вдох/выдох", способствуют реутилизации фосфолипидов альвеолоцитами II типа, стимулируют фагоцитоз альвеолярных макрофагов и агрегацию липопо-лисахарида грам-негативных бактерий [27, 36, 41, 51, 100, 112, 123, 156, 159]. Выраженные антимикробные свойства сурфактант-ассоциированных белков, по мнению ряда исследователей, позволяют рассматривать их как новый класс антибиотиков [122].
Известна высокая терапевтическая эффективность зарубежных препаратов сурфактанта из легких быка ("Сурванта", США и "Альвеофакт", Германия), их существенным недостатком является высокая стоимость, значительно ограничивающая возможность применения в России.
В 1999 году в России был зарегистрирован разработанный в лаборатории медицинских биотехнологий ЦНИИРРИ (Санкт-Петербург) препарат, полученный из легких крупного рогатого скота под названием Сурфактант-BL.
В проведенных группой отечественных авторов исследованиях применения препарата Сурфактант-BL у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, доказано его положительное влияние на функции оксигенации и вентиляции, он более нативен и содержит существенно большее количество сурфактант - ассоциированных белков (около 2%-2.5%), его стоимость значительно ниже стоимости зарубежных аналогов. В процессе доклинического изучения была доказана терапевтическая эффективность и безопасность препарата Сурфактант-BL [28,41,42,44, 159].
Клииико-анамнестическая характеристика наблюдаемых детей
Одним из основных неблагоприятных факторов для развития беременности у матерей наблюдаемых новорожденных являлась экстрагенитальная патология: 23 ребенка I группы и 22 ребенка II группы родились от женщин с отягощенным соматическим статусом. Превалирующим состоянием у матерей обследованных новорожденных была нейро-циркуляторная дистопия по гипертоническому типу (I группа-8, II группа-11). Остальные патологии расположились в следующем порядке: хронический пиелонефрит (I группа-8, II группа-7), анемия (I группа-4,11 группа-6), антифосфолипидный синдром (I группа-3, II груп-па-3), ожирение (I группа-4, II группа-2), варикозная болезнь (I группа-2, II группа-3), врожденные пороки сердца (I группа-2, II группа-2), диффузное увеличение щитовидной железы (I группа-2, II группа-2), заболевания желудочно-кишечного тракта (I группа-5, II группа-2).
Лечение бесплодия проводили 6 женщинам (I группа-3, II группа-3), хронической внутриматочной инфекции 23 (I группа-13, II группа-10), у 24 анамнез отягощен медицинскими абортами (I группа-10, II группа-14), в 18 случаях предыдущие беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами (I группа-11, II группа-7). Для 17 женщин данная беременность - первая (I группа-9, II группа-8), 40 - являлись повторнобеременными (I группа-21, II группа-19).
Характерной чертой для большинства женщин (56 в общей совокупности), являлся крайне неблагоприятный фон развития беременности (I группа-30, II группа-26), у 24, помимо этого, отмечались осложнения в процессе родов (10 и 14 соответственно).
В 51 (85%) случае способом родоразрешения являлась операция кесарева сечения (I группа-27, II группа-24), в 6-роды через естественные родовые пути (I группа-3, II группа-3).
Патологические особенности течения беременности и осложнения в родах показаны в таблицах 3.1.1 и 3.1.2.
При аускультации легких отмечалось равномерное ослабление аппаратного дыхания над всеми отделами на фоне тотальных крепитирующих хрипов, вызванных интерстициальным отеком легких. При санации трахеобронхиаль-ного дерева эвакуировалась пенистая прозрачная мокрота.
В клинической картине респираторного дистресс-синдрома доминировали гемодинамические нарушения, обусловленные проявлениями гиповолемии, транзиторной дисфункции миокарда левого и правого желудочков сердца, пер-систирующей легочной гипертензии. У всех детей отмечались следующие симптомы: тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия или пшотония, расширение границ сердца, глухость тонов сердца, появление и нарастание периферических отеков, снижение тургора мягких тканей, расширение подкожных вен на груди и передней брюшной стенке, увеличение размеров печени, патологическая пульсация эпигастральной области и в проекции верхушечного толчка, олигурия, увеличение симптома "бледного пятна" до 4-4.5 сек.
Рентгенологические и инструментально-лабораторные данные подтверждали наличие у новорожденных респираторного дистресс-синдрома, а также исключали сходные по клинике состояния: внутриутробную пневмонию, врожденные пороки развития легких и органов брюшной полости, синдромы утечки воздуха.
Неврологическая картина определялась нарастающим угнетением центральной нервной системы на фоне отека головного мозга и была однотипна у всех пациентов: пониженная или отсутствующая реакция на осмотр и болевое раздражение, нарушенное сознание в виде сопора или комы, мышечная гипо-или атония, гипорефлексия.
После проведения детям в первые часы жизни ультразвукового скрининга (нейросонография, эхокардиография) из исследования исключались новорожденные с тяжелым геморрагически-ишемическим поражением головного мозга, пороками развития центральной нервной системы и сердца.
На фоне проводимой искусственной вентиляции легких и комплекса интенсивной терапии отмечался регресс клинических и инструментальных проявлений РДСН: улучшение аускультативной картины в легких и пневматизации легочной ткани по данным рентгенологического исследования, стабилизация гемодинамических показателей, уменьшение отечного синдрома, появление адекватного почасового диуреза.
Клинические результаты применения различных режимов вентиляции при интенсивной терапии недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
Критерии эффективности интенсивной терапии недоношенных новорожденных с РДС: сроки достижения нетоксической концентрации кислорода в дыхательной смеси (Fi02 0.4), продолжительность проведения респираторной поддержки и осложнения, связанные с ней, длительность лечения больного в отделении реанимации, летальность.
При анализе таблицы 3.3.9, выявляются преимущества "вспомогательной/контролируемой" вентиляции по сроку достижения FiCb 0.4, что приводит к снижению развития ретинопатии и бронхолегочнон дисплазии. В режиме "вспомогательная/контролируемая" период вентиляции высокими концентрациями кислорода почти в 2 раза короче, чем в режиме IMV: 49.4±2.3 ч против 82.5±6.1ч. Выявлена достоверно меньшая продолжительность ИВЛ и периода лечения в отделении реанимации: 172.9±8.8 ч против 242.7±17.8 ч, и 255.2±17.3 ч против 316.8±20.0ч. проявились бы значительней. Для подтверждения данного тезиса была проанализирована частота снижения FiC 2 до нетоксических значений в обеих группах в возрасте 72 часов жизни (таб. 3.3.10).
Из данных, приведенных в таблице 3.3.10, следует, что в I группе у всех больных FiC 2 было равным или ниже 0.4. У больных II группы это наблюдалось только у 17 из 30 (56.7%). Следовательно, данные, приведенные в таблице 3.3.9 и наши комментарии являются корректными.
Важными клиническими критериями эффективности интенсивной терапии являются частота осложнений и летальность. Эти показатели представлены в таблице 3.3.11.
Частота возникновения функционирующего артериального протока в I группе в 1.3 раза ниже по сравнению со II группой. Формирование бронхоле-гочной дисплазии также снизилось у новорожденных I группы в 3 раза по сравнению с детьми II группы. Возникновение ВЖК I ст. в 1.5, а ВЖК ИБ ст. в 2.3 раза ниже в I группе по сравнению со II группой. Не происходило нарастание ВЖК до III ст. как в I, так и во II группе. Возникновения пневмоторакса в процессе ИВЛ удалось избежать у детей обеих групп.
Из 60 новорожденных I и II группы ни один не умер, пережив ранний и поздний неонатальный периоды.
Необходимо подчеркнуть, что результаты лечения, полученные у обследованных детей, в том числе достигнуты за счет применения в базовой терапии РДС препарата экзогенного легочного сурфактанта (в нашем исследовании отечественный препарат Сурфактант-BL).
При динамической оценке ряда осложнений и летальности по отделению реанимации ГУ НИИ ОММ до и после начала регулярного применения Сур-фактанта-BL можно отметить следующее. На фоне проведения традиционной ИВЛ общая летальность в 1998 г. составила 5.8%, в 2001 г.- 4.1%, 2003 г.-2.8%.
Летальность недоношенных новорожденных в вышеуказанные годы составила 5.5%, 5.4%, 2.9%, соответственно. Выжило на ИВЛ 81.3%), 89.2%, 93.4%, соответственно. Развитие пневмоторакса происходило у 10.5%, 6.2%, 3.7%; БЛД - 13.1%, 5.8%, 4.7%; тяжелых внутримозговых кровоизлияний — 13.6%, 7%, 4.4% недоношенных детей, соответственно.
Таким образом, в наших исследованиях основное значение мы придавали поиску более качественных видов вентиляции у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, ставя перед собой цель не только максимально снизить летальность, но и предупредить развитие инвалидизи-рующей патологии у детей, перенесших ИВЛ.
Характерной особенностью вентиляции в режиме "вспомогательная/контролируемая" являлась устойчивая синхронизация больного с респиратором, обусловленная высокой чувствительностью триггерного блока вентилятора, легко обеспечивалась аппаратная поддержка практически каждой попытки спонтанного вдоха, отсутствовало аутоциклирование (бесконтрольная аппаратная поддержка "дыхательных артефактов").
При переводе на "вспомогательную/контролируемую" вентиляцию, ни у одного из новорожденных не возникало десинхронизации аппаратного и спонтанного дыхания, требующей медикаментозной коррекции. Это позволило снизить до минимума применение седативных препаратов и миорелаксантов, а сохраняющаяся спонтанная дыхательная активность способствовала более плавному и быстрому процессу отлучения от респиратора и переводу на самостоятельное дыхание, что также отразилось и на экономических показателях.
Не менее важным, на наш взгляд, являются фактические материальные затраты на лечение одного недоношенного новорожденного с респираторным дистресс-синдромом.
По нашим данным средняя продолжительность лечения недоношенного новорожденного с РДС в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 16.25 койко-дней и 46407.32 руб. Один койко-день, проведенный больным в отделении реанимации, обходится лечебному учреждению в 2855.83 руб.
Средняя продолжительность пребывания новорожденного в отделении реанимации (таб. 3.3.9) в I группе составила 10.6 суток, во II группе - 13.2 суток, что существенно ниже установленных стандартов. В связи с этим, стоимость терапии одного пациента I группы составила 30271.85 руб., II группы 37696.95 руб. Таким образом, имеет место снижение стоимости терапии 1 больного с РДС при применении режима "вспомогательная/контролируемая" на 7425.10 руб.
