Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ автономной регуляции сердечного ритма у детей с тиропатиями (обзор литературы) 10
1.1. Биосинтез и механизм действия тироидных гормонов 10
1.2. Влияние тироидных гормонов на сердечно-сосудистую систему 15
1.3. Основы вариабельности сердечного ритма 21
1.4. Анализ вариабельности сердечного ритма в практической медицине .27
Глава 2. Объект и методы исследования 30
2.1. Характеристика наблюдаемых детей 30
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Клиническое течение и вариабельность сердечного ритма у детей с тиропатиями 41
3.1. Клиническое течение заболеваний щитовидной железы 41
3.2. Вариабельность сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы 51
3.3. Показатели вариабельности сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы при функциональных нагрузках 67
Глава 4. Оценка состояния автономной регуляции у детей с тиропатиями 86
4.1. Алгоритм оценки состояния исходного тонуса автономной нервной системы у детей с тиропатиями 86
4.2. Определение типов автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности у детей с тиропатиями 94
Обсуждение результатов собственных исследований... 108
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Влияние тироидных гормонов на сердечно-сосудистую систему
- Анализ вариабельности сердечного ритма в практической медицине
- Вариабельность сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы
- Алгоритм оценки состояния исходного тонуса автономной нервной системы у детей с тиропатиями
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболевания щитовидной железы за последние 10-15 лет стали самой распространенной эндокринной патологией [21; 36]. В среднем, в разных регионах России, от 5 до 40% детей имеют те или иные расстройства тироидной функции, и их число неуклонно растет [77; 168].
Особенно велико значение тиропатий для развивающегося растущего организма. Патология щитовидной железы приводит к задержке физического и психомоторного развития, нарушению в репродуктивной сфере, снижению интеллектуального потенциала, уменьшению адаптационных резервов [78; 79; 119; 227; 239; 245]. Это усугубляется тем, что тироидная патология наиболее часто встречается в пубертатный период [37]. Ранняя же диагностика позволяет начать патогенетическое лечение, предупреждающее формирование осложнений, как со стороны самой щитовидной железы, так и отклонений в соматическом, половом и интеллектуальном развитии ребенка, а также серьезных метаболических изменений со стороны всего организма [21; 47; 80; 142].
В пубертатном периоде существенно возрастает активность как симпатического, так и парасимпатического звена автономной регуляции. Развитию автономной дисфункции в пубертатном периоде способствует свойственная ему незавершенность морфологического и функционального формирования автономной нервной системы и гормональная перестройка с гиперактивацией системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и повышением гормональной активности щитовидной железы [51]. Временное повышение симпатического звена автономной регуляции обеспечивает адаптацию различных систем организма к внешним условиям [84].
В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния автономной регуляции сердечного ритма является анализ вариабельности сердечного ритма [16; 104]. Анализ
5 вариабельности сердечного ритма позволяет судить о состоянии различных уровней регуляции сердечного ритма и помогает охарактеризовать вагосимпатический баланс [17; 34]. Однако проведенный информационный поиск свидетельствовал, что работ, посвященных изучению функции автономной нервной системы у детей с патологией щитовидной железы, единичны, а полученные данные весьма противоречивы, хотя у лиц с различными заболеваниями щитовидной железы вследствие взаимодействия тироидных гормонов с симпатической нервной системой могут развиваться вторичные нарушения со стороны автономной нервной системы.
Недостаточно исследованы у детей показатели временного анализа кардиоинтервалограммы в зависимости от функционального состояния щитовидной железы: при минимальной тироидной недостаточности и субклиническом гипотирозе. Не изученными остаются вопросы и адекватности функциональных резервов системы кровообращения на воздействие внешних раздражителей при проведении различных функциональных проб. Изучение нейрогуморальных взаимоотношений в период полового созревания и использование в клинической практике метода анализа вариабельности сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы представляет несомненный интерес, а игнорирование в данном вопросе, на наш взгляд, является неправомерным и ошибочным, что и определило цель и задачи диссертационного исследования.
Цель исследования:
Оценка состояния автономной регуляции у детей с заболеваниями щитовидной железы на основе показателей вариабельности сердечного ритма.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинического течения тиропатий у детей в зависимости от нозологического варианта патологии и функциональной активности щитовидной железы.
Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у детей с тиропатиями и выявить их зависимость от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.
Изучить особенности автономного реагирования и автономного обеспечения деятельности в ответ на проведение активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с заболеваниями щитовидной железы.
Оценить исходное состояние автономной нервной системы с учетом нозологической формы патологии щитовидной железы.
Определить типы автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях Кабардино-Балкарии проведено исследование автономной регуляции сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы и получены научные результаты. Выявлена зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы. Оценены адаптационные возможности организма и выявлены типы автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с тиропатиями. Впервые у детей с патологией щитовидной железы определены типы автономного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.
Практическая значимость исследования
Полученные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых детей позволяют дать объективную оценку состояния исходного тонуса автономной нервной системы и достоверно судить о степени симпатических и парасимпатических влияний у детей с различной патологией щитовидной
7 железы в покое и при проведении функциональных нагрузок. Полученный метод определения типов автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активного ортостатического тестирования, а так же пробы с дозированным дыханием с учетом состояния исходного тонуса автономной нервной системы ребенка комплексно характеризует автономный гомеостаз и может способствовать раннему выявлению дисфункций автономной нервной системы у детей с тиропатиями.
Выявленная зависимость между показателями вариабельности сердечного ритма и нозологической формы патологии щитовидной железы обосновывает целесообразность внедрения кардиоинтервалографии как доступного, неинвазивного метода в работу практикующих врачей для дифференциальной диагностики диффузного нетоксического зоба. / Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической и эндокринологической службе для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Динамическое исследование показателей вариабельности сердечного ритма может быть рекомендовано для контроля за эффективностью лечения детей с различной патологии щитовидной * железы.
Основные положения, выносимые на защиту
Величины показателей вариабельности сердечного ритма у детей с тиропатиями зависели от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках.
Определение типов автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы и выделение детей различных групп автономной регуляции с характеристикой уровня активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в покое, при активном ортостатическом тестировании и пробы с
8 дозированным дыханием с учетом исходного состояния автономной регуляции с комплексным изучением автономного гомеостаза. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику Республиканской детской клинической больницы, в практику педиатров-эндокринологов Республиканского эндокринологического центра города Нальчика. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, из них 2 работы опубликованы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень». Работы полно отражают основное содержание диссертации.
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006», (Нальчик, 2006), на пятой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006); на VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); на Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», (Нальчик, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007); на VI11 международном конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).
9 Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, кафедры нормальной и патологической физиологии, кафедры психиатрии, наркологии и неврологии, кафедры факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик 2008).
Влияние тироидных гормонов на сердечно-сосудистую систему
Взаимосвязь между заболеваниями щитовидной железы и развитием сердечно-сосудистой патологии известна давно [229]. Механизмы влияния тироидных гормонов на сердечно-сосудистую систему разнообразны [28; 48; 116; 220].
Первый механизм заключается в прямом влиянии тироидных гормонов на миокард, который осуществляется путем ядерных и неядерных процессов. При воздействии тироидных гормонов на мембрану клеток изменяется транспорт аминокислот, глюкозы и кальция через клеточную мембрану. Благодаря кальцию, который выступает в роли вторичного мессенджера, реализуется быстрое мембранное действие ТЗ [95; 135].
Второй механизм действия обусловлен взаимодействием тироидных гормонов с симпатоадреналовой системой. Однако данный механизм является менее изученным. Известно, что при гипертирозе может иметь место повышение концентрации катехоламинов, но их дисбаланс развивается и при гипотирозе [21; 239].
Третий механизм зависит от периферического эффекта гормонов щитовидной железы, которые могут воздействовать на адренергическую иннервацию и влиять на сердечный выброс, изменяя пред- и постнагрузку, повышая конечное диастолическое давление и оказывая периферическое вазодилатирующее действие [192; 237].
Гипотироз - клинический синдром, обусловленный частичным или полным дефицитом Т4 и ТЗ, либо снижением их действия на ткани-мишени. Различают первичный (тирогенный), вторичный (гипофизарный - вызванный дефицитом ТТГ), третичный (гипоталамический — вызванный дефицитом ТРГ) и тканевой (транспортный, периферический) гипотироз.
Первичный гипотироз может быть обусловлен следующими причинами: врожденные аплазия или гипоплазия щитовидной железы, дефекты синтеза Т4 и ТЗ, изменения паренхимы органа при аутоиммунном, подостром и остром тироидитах, йоддефицитные заболевания, тироидэктомии, терапия радиоактивным йодом и облучение щитовидной железы, передозировка тиростатиков. Вторичный гипотироз является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ, опухоли и инфаркт гипофиза, гемохроматоз и метастазы в гипофиз. Третичный гипотироз развивается в результате первичного поражения гипоталамических центров. Тканевой гипотироз является следствием тканевой резистентности к тироидным гормонам или нарушением их транспорта [21; 39; 83; 93; 107; 117; 140; 142; 166].
Субклинический гипотироз - синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тироидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень тироидных гормонов в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ. Распространенность субклинического гипотироза 10-15%, что превышает частоту клинически явного гипотироза, которая составляет 0,3-11% [97; 117; 152; 163; 188; 204; 226]. По данным разных авторов у 5-15% больных в год происходит переход субклинического в явный гипотироз. Наиболее часто это происходит в йоддеффицитных районах [37; 216; 238].
Резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов, вследствие дефицита тироидных гормонов, является главной причиной поражения большинства органов. Характеризуется снижением обменных процессов, что сопровождается уменьшением потребности в кислороде, замедлением окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена; торможением процессов синтеза и катаболизма. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляющийся избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора [93; 117].
При гипотирозе изменения со стороны сердечно-сосудистой системы постоянны и многообразны [21; 236]. Это связано с тем, что тироидные гормоны оказывают прямое действие на функцию сердца и при снижении их содержания в сыворотке крови наблюдается: ослабление сократительной способности миокарда [25; 90; 128], снижается скорость кровотока и объем циркулирующей крови [21; 169], уменьшается частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови [125; 128; 134].
При снижении уровня тироидных гормонов в крови происходит ослабление влияния симпатического отдела автономной нервной системы (АНС) на регуляцию синусового ритма, что приводит к брадикардии [40].
Такие симптомы поражения сердца как гипотироидная миокардиодистрофия, обусловленная уменьшением содержания тироидных гормонов в организме, наблюдается у 70-80% больных гипотирозом. При гипотироидной миокардиодистрофии первичные изменения обнаруживаются в нарушении транскапиллярного проникновения белков, дистрофии и фиброзе миокарда [108], и нередко сопровождается появлением выпота в перикарде [24; 90; 95; 210].
Выраженные миокардиодистрофические изменения сопровождаются резким снижением обменных процессов, в особенности интенсивности окислительного фосфолирирования и поглощения кислорода, повышается содержание ионов натрия и воды и значительно снижается концентрация ионов калия и синтеза белка, что вызывает снижение сократительной функции сердца [90; 95; 125; 128; 135].
При гипотирозе определяется повышенный тонус центральных артерий и более высокий уровень центрального артериального давления, что приводит к увеличению постнагрузки и дисфункции миокарда. У 15-28% больных наблюдается развитие диастолической артериальной гипертензии, что связано с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением и носит низкорениновый характер [90; 125; 134; 141; 148; 200; 205].
При снижении тироидных гормонов в крови ухудшаются транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью, замедляется окисление холестерина. Наряду с повышением общего холестерина отмечаются снижение липопротеидов высокой плотности и увеличение липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, что приводит к ускоренному развитию атеросклероза [95; 135; 235].
На фоне адекватной заместительной терапии тироидными гормонами средние значения основных показателей липидного обмена находятся на нормальном уровне, что может способствовать сдерживанию прогрессирования атеросклероза [41].
Нарушения на ЭКГ при гипотирозе проявляются в виде брадикардии, низкого вольтажа, снижении амплитуды зубца R, инверсия зубца Т [21; 95; 39; 135].
Тиротоксикоз (гипертироз) — синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тироидных гормонов в крови. Встречается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме, подостром тироидите, аутоиммунном тироидите, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы или избыточном экзогенном поступлении тироидных гормонов и других препаратов, содержащих йод, в том числе амиадарон. В 80% всех случаев причиной тиротоксикоза является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) [22; 83; 99; 213].
Анализ вариабельности сердечного ритма в практической медицине
Всем обследованным детям диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, визуально-пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы, показателей гормонального статуса. Согласно рекомендации ВОЗ 1994 г. при визуально-пальпаторном исследование щитовидной железы использовалась следующая классификация: — Степень 0 — щитовидная железа не пальпируется и не видна. — Степень 1— зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. В нем могут быть одно или несколько узловых образований даже при не увеличенной железе. — Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз. Пальпация щитовидной железы осуществлялась в положении больного стоя, лицом к врачу. Помимо размеров, определялась консистенция, однородность, подвижность, болезненность железы. Пальпация щитовидной железы сочеталась с пальпаторным исследование шейных лимфатических узлов. Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось по уровню ТТГ в сыворотке крови, который определялся иммуноферментным методом с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. При необходимости определялся уровень трийодтиронина (ТЗ), свободного тироксина (fT4) и антител к тироидной пероксидазе (антиТПО). Для оценки состояния автономной регуляции применяли анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), в связи с чем проводилась запись кардиоинтервалограммы (КИТ). Аппаратное обеспечение методики было предоставлено компьютерным кардиоанализатором «Анкар-131», предназначенный для мониторинга, записи и обработки электрокардиографических сигналов с программой анализа ВСР. Кардиоанализатор автоматически обеспечивал дальнейшую обработку КИТ, вычисление основных показателей ВСР и представление результатов на экране монитора компьютера в виде графиков и таблиц. Прибор изготовлен отечественным производителем - научно-производственно-конструкторской фирмой «Медиком МТД» (НПКФ 2.893.015 РЭ, г. Таганрог), принят в соответствии с обязательными требованиями государственных стандартов и ТУ 9441-003-24176382-98 и признан годным для эксплуатации. Кардиоанализатор «Анкар-131» подключался через интерфейс к компьютеру и был оснащен программным обеспечением «Картотека», которое значительно облегчало работу и позволяло осуществлять: а) ввод и сохранение необходимой информации об исследуемых детях (Ф.И.О., пол, возраст, анамнез, адрес, телефон и т.д.); б) редактирование карточки ребенка; в) сортировку списков детей по Ф.И.О., полу и дате рождения; г) быстрый поиск результатов исследования в базе данных и просмотр информации об исследовании (дата проведения и продолжительность исследования, время последней модификации данных и пр.); д) хранение результатов исследований в древовидной структуре папок для их удобного разделения по группам; е) распечатку списков исследований и основной статистической информации. Перед началом исследования всем детям проводилось измерение основных антропометрических показателей (длина тела, масса тела), значения которых были внесены в индивидуальную карточку ребенка в «Картотеке». Для исследования ВСР производилась запись электрокардиограммы (ЭКГ) во II стандартном отведении с одновременным мониторингом КИГ. КИТ регистрировалась с соблюдением всех необходимых условий съема: в первой половине дня с 9 до 12 часов, не ранее, чем через 1,5-2 часа после приема пищи, в тихом затемненном помещении с постоянной температурой воздуха 20 22С, при отсутствии факторов; приводящих к эмоциональному возбуждению. Запись ритмограммы осуществлялась после десятиминутного отдыха ребенка в горизонтальном положении с наложенными электродами. Запись осуществлялась после выхода последовательности кардиоинтервалов на стационарный участок. Согласно методическим рекомендациям, разработанным отечественными авторами [17], а также стандартам Европейского Кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996) регистрация КИТ проводилась в течение 5 минут [212], после чего проводилась ортоклиностатическая проба и проба с глубоким управляемым дыханием.
Ортоклиностатическая проба является одним из простых, высокоинформативных и доступных методов исследования сердечнососудистой системы. Используется для оценки обоих отделов АНС. Для регистрации ортоклиностатической пробы, после предварительного инструктажа и проведения фоновой пробы пациент из горизонтального положения по команде быстро переходил в вертикальное положение и стоял по стойке «смирно», но без напряжения 7 минут. Затем по команде пациент ложился на кушетку и лежал в течении 5 минут.
Проба с дозированным дыханием проводилась после проведения фоновой пробы. За минуту исследуемый совершал по команде 6 дыхательных циклов (5 секунд вдох и 5 секунд выдох). На пробе регистрировалось не менее 100 кардиоциклов. При проведении проб производилась непрерывная запись ЭКГ. В конце фоновой, ортоклиностатической пробы и пробы с дозированным дыханием с интревалом в 1 минуту проводилось измерение АД и ЧСС.
Вариабельность сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы
Нами изучена зависимость показателей вариабельности сердечного ритма у детей в зависимости от пола, нозологического варианта тиропатии и функционального состояния щитовидной железы.
Математический анализ вариабельности сердечного ритма у мальчиков с эндемическим зобом, в сравнении с мальчиками группы контроля, выявил статистически значимо большие значения параметров М на 127 мс (р 0,001), Мо на 125 мс (р 0,001), СКО на 26,6 мс (р 0,001), ВР на 48 мс (р=0,007), KB на 2,0% (р=0,002) и достоверно меньшие показатели АМо на 9,7% (р 0,001), ЧСС на 12,1 уд./мин. (р 0,001), ВНР на 1,33 усл. ед. (р 0,001), ИВР на 42,1 усл. ед. (р 0,001), ПАПР на 12,6 усл. ед. (р 0,001) и ИН на 28,7 усл. ед. (р 0,001)(табл. 5).
При спектральном анализе кардиоинтервалограммы были отмечены следующие характерные изменения показателей в данной группе: достоверно большие значения общей мощности частотного спектра (ТР) на 7042 мс (р 0,001) и ее составляющих - абсолютного и относительного значения мощности волн высокой частоты (HF и HF%) на 5748 мс (р 0,001) и 31,3% (р 0,001) соответственно, абсолютного значения волн низкой частоты (LF) на 680 мс" (р 0,001), а также статистически значимо меньшие значения относительной мощности волн низкой (LF%) и очень низкой частоты (VLF%) на 11,4% (р 0,001) и 16,9% (р 0,001), коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF) на 0,99 усл. ед. (р 0,001), величин ИЦ на 1,99 усл. ед. (р 0,001) и ИАП на ОД 8 усл. ед. (р=0,046) (табл. 6).
Все это свидетельствовало об ослаблении церебральных эрготропных влияний и повышении активности вазомоторного центра, а также о значительном усилении тонуса парасимпатического отдела автономной нервной системы над активностью симпатического вазомоторного центра продолговатого мозга у мальчиков с эндемическим зобом относительно группы контроля.
В группе больных аутоиммунным тироидитом мальчиков, относительно здоровых детей, выявлен достоверно большие величины АМо на 12,3% (р 0,001), ВПР на 2,73 усл. ед. (р 0,001), ИВР на 148,8 усл. ед. (р 0,001), ПАПР на 20,3 усл. ед. (р=0,001) и ИН на 90,3 усл. ед. (р 0,001). Статистически значимо меньше значения СКО на 18,8 мс (р 0,001), ВР на 142 мс (р 0,001) и KB на 2,3% (р 0,001), что указывало на повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы (табл. 5).
Показатели спектрального анализа школьников с аутоиммунным тироидитом также сопровождались характерными изменениями (табл. 6). Было выявлено достоверное уменьшение общей мощности частотного спектра (ТР) на 3642 мс2 (р 0,001), абсолютного значения мощности волн высокой частоты (HF) на 824 мс2 (р=0,002) и волн очень низкой частоты (VLF) на 1042 мс (р 0,001), абсолютного и относительного значения волн низкой частоты (LF и LF%) на 1344 мс2 (р 0,001) и 4,9% (р=0,007) соответственно. Кроме того отмечена тенденция к увеличению величин VLF% и ИАП. Полученные данные свидетельствовали об усилении влияния надсегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем и высших автономных подкорковых нервных центров. тироидитом по сравнению с группой с эндемическим зобом
У мальчиков с аутоиммунным тироидитом, в сравнении с больными эндемическим зобом, достоверно большими были показатели математического (табл. 5) и спектрального анализа (табл. 6) характеризующие активность симпатического отдела АНС: АМо на 22,0% (р 0,001), ЧСС на 15,2 уд./мин. (р 0,001), ВПР на 4,06 усл. ед. (р 0,001), ИВР на 190,9 усл. ед. (р 0,001), ПАПР на 32,9 усл. ед. (р 0,001) и ИН на 119,0 усл. ед. (р 0,001), значения относительной мощности волн низкой (LF%) и очень низкой частоты (VLF%) на 6,5% (р=0,026) и 20,5% (р 0,001), коэффициента LF/HF на 0,66 усл. ед. (р 0,001), величин Щ на 1,72 усл. ед. (р 0,001) и ИАП на 0,44 усл. ед. (р=0,002).
В свою очередь, показатели, характеризующие парасимпатическую активность: М на 157 мс (р 0,001), Мо на 156 мс (р 0,001), СКО на 45,4 мс (р 0,001), ВР на 190 мс (р 0,001), KB на 4,3% (р 0,001) и показатели общей мощности частотного спектра (ТР) на 10684 мс2 (р 0,001), абсолютного значения мощности волн высокой (HF) на 6572 мс2 (р 0,001), низкой (LF) на 2024 мс2 (р 0,001) и очень низкой частоты (VLF) на 1335 мс2 (р 0,001), а так же относительного значения волн высокой частоты (HF%) на 28,9% (р 0,001) у мальчиков с аутоиммунным тироидитом были статистически значимо меньшими, относительно группы с эндемическим зобом (табл. 5-6).
Такие изменения показателей свидетельствуют о выраженной активации вазомоторного центра продолговатого мозга и усилении влияния надсегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем и высших автономных подкорковых нервных центров на фоне снижения тонуса блуждающего нерва у пациентов с аутоиммунным тироидитом в сравнении с группой школьников с эндемическим зобом.
Анализ показателей ВСР у девочек с патологией щитовидной железы так же выявил у них особенности автономной регуляции. При оценке показателей методом математического анализа сердечного ритма у девочек с эндемическим зобом был выявлен высокий тонус парасимпатического отдела автономной нервной системы, так как у них отмечено достоверно большие показатели М на 104 мс (р 0,001), Мо на 98 мс (р 0,001), СКО на 18,5 мс (р 0,001), ВР на 64 мс (р 0,001), KB на 1,5% (р 0,001) и достоверно меньшие показатели АМо на 11,0% (р 0,001), ЧСС на 8,9 уд./мин. (р 0,001), ВПР на 1,37 усл. ед. (р 0,001), ИВР на 54,2 усл. ед. (р 05001), ПАПР на 18,6 усл. ед. (р 0,001) и ИН на 41,3 усл. ед. (р 0,001) при сравнении данных характеристик у девочек контрольной группы (табл. 7).
Данные спектрального анализа свидетельствовали о высокой активности парасимпатической нервной системы у девочек с эндемическим зобом относительно здоровых школьниц (табл. 7). У них отмечено статистически значимое увеличение общей мощности частотного спектра (ТР) на 3496 мс" (р 0,001), абсолютного и относительного значения мощности волн высокой частоты (HF и HF%) на 2492 мс (р 0,001) и 10,9% (р 0,001) соответственно, абсолютного значения волн низкой и очень низкой частоты (LF и VLF) на 1007 мс2 (р 0,001) и на 664 мс2 (р 0,001) соответственно, а также достоверное уменьшение относительного значения мощности волн низкой (LF%) и очень низкой частоты (VLF%) на 5,3% (р=0,004) и 7,8% (р=0,001), коэффициента LF/HF на 0,32 усл. ед. (р 0,001), величин ИЦ на 0,58 усл. ед. (р 0,001).
Алгоритм оценки состояния исходного тонуса автономной нервной системы у детей с тиропатиями
В соответствии с данным алгоритмом по величине ИН оценивался исходный тонус автономной нервной системы ребенка. Данный показатель наиболее полно отражает конечный уровень функционирования автономной нервной системы и степень напряжения механизмов автономной регуляции. Значения ИН в области от 25-го до 75-го центиля принимали за симпатико-парасимпатическое равновесие, или эйтонию. Величины ИН расположенные ниже 25-го центиля свидетельствовали о преимущественно парасимпатической направленности автономного тонуса — ваготонию. Значения ИН отнесенные в области выше 75-го центиля указывали на высокую активность симпатического отдела автономной нервной системы и принимались за симпатикотонию.
На основании данного алгоритма по величине ИН все обследованные дети были разделены на группы, и у школьников группы контроля доля детей с эйтонией составила 50,8% (п=132) - 50,8% (п=61) мальчиков, 50,7% (п=71) девочек; с ваготонией 25,0% (п=65) - 25,0% (п=65) мальчиков, 25,0% (п=35) девочек; с симпатикотонией 24,2% (п=63) - 24,2% (п=29) мальчиков и 24,3% (п=34) девочек.
В группе пациентов с эндемическим зобом доля детей с эйтонией составила 47,7% (п=53) - 33,3% (п=13) мальчиков, 55,6% (п=40) девочек; с ваготонической направленностью было 52,3% (п=58) - 66,7% (п=26) мальчиков, 44,4% (п=32) девочек. Детей с повышенной активностью симпатического отдела автономной нервной системы в данной группе выявлено не было.
Основная доля детей с аутоиммунным тироидитом была с высокой активностью симпатического звена автономной регуляции и составила 57,8% (п=66) - 76,6% (п=23) мальчика, 51,2% (п=43) девочки. 40,4% (п=46) детей данной группы - 16,7% (п=5) мальчиков, 48,8% (п=41) девочек были с симпатико-парасимпатическим равновесием. Всего 1,8% (п=2) мальчика с аутоиммунным тироидитом были с высокой активностью парасимпатического звена автономной регуляции. Все дети с диффузным токсическим зобом - 100% (п=13) были отнесены в группу с высокой активностью симаптического отдела автономной нервной системы. В группе с врожденным гипотирозом основная доля девочек была с исходной симпатикотонией — 57,1% (п=4). Доля школьниц с вегетативным равновесием составила 28,6% (п=2), а с ваготонией- 14,3% (п=1). В полученных группах у всех детей провели индивидуальную оценку состояния симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системой по показателям АМо и ВР (табл. 18). Величина АМо является маркером симпатических влияний, и значения отнесенные в области от 25-го до 75-го центиля характеризовали нормальный тонус симпатического отдела автономной нервной системы. Величины, попавшие ниже 25-го и выше 75-го центиля, характеризовали соответственно снижение и повышение роли симпатического звена автономнойрегуляции.
ВР является показателем вагусной активности, и значения соответствующие диапазону от 25-го до 75-го центиля, характеризовали нормальный тонус парасимпатического отдела автономной нервной системы. Величины ВР ниже 25-го центиля свидетельствовали об уменьшении, а значения выше 75-го центиля об увеличении влияния блуждающего нерва.
Данный алгоритм оценки состояния исходного тонуса автономной нервной системы, позволяет выделить 19 групп автономной регуляции: 7 групп соответствуют эйтоникам, по 6 групп - ваготоникам и симпатотоникам. Определяя группу автономной регуляции индивидуально у каждого ребенка можно определить направленность и степень изменений автономных регуляторных влияний и дать вербальное заключение по симпатико-парасимпатическому балансу.
Среди эйтоников у обследованных школьников с сохраняющимся равновесием вегетативного баланса при сниженной активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы - 7-я группа автономной регуляции и с высокой активностью симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы с сохранением нормального вегетативного баланса - 13-я группа среди обследованных выявлено не было (табл. 20). В группах с симпатикононией и ваготонией также не выявлены дети со снижением или повышением тонуса одновременно обоих отделов — 1-я, 6-я, 14-я и 19-я группы автономной регуляции (табл. 18).
В группе контроля большую долю составили дети с эйтонией, у которых вегетативное равновесие поддерживалось нормальным тонусом симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы — 35,0% (10-я группа автономной регуляции). Доли детей с эйтонией в остальных группах автономной регуляции были незначительными и колебались в пределах от 3,5% до 4,6% (рис. 2).
Среди ваготоников основную долю составляли дети, у которых ваготоническая направленность исходного автономного тонуса осуществлялась посредством снижения активности симпатического отдела -16,5% (3-я группа автономной регуляции) (рис. 1). У здоровых детей с симпатикотонией основная доля школьников была отнесена в группу автономной регуляции с повышенным влиянием симпатического звена автономной регуляции при сниженной активности парасимпатического отдела автономной нервной системы - 16,5% (17-я группа автономной регуляции) (рис. 3).
У пациентов с эндемическим зобом основную долю составили дети с ваготонией 3-й группы автономной регуляции - 36,0% (рис. 1). Среди школьников с эндемическим зобом и эйтонией в равных долях встречались как 10-я группа в 16,2%случаев, так и 11-я группа автономной регуляции у 17,1%, характеризующаяся нормальным тонусом симпатической нервной системы при незначительном усилении влияния вагуса (рис. 2).
![Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4263/178001.png "Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у детей [Электронный ресурс] Калинин Леонид Алексеевич")