Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время у детей всех возрастных групп, особенно школьного возраста, отмечается достаточно высокая частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), составляющая, по данным разных авторов, 220 -310 на 1000 детского населения (Волков А.И., 1998; Баранов А.А., 1999). Поскольку данная патология имеет тенденцию к неуклонному росту, истинные цифры заболеваемости еще выше. Воспалительные изменения ЖКТ часто сопряжены с моторными нарушениями (МН). Сочетание воспалительных и дискинетнческих измененений органов ЖКТ у детей составляет 60-70% (Филин В.А., 1994; Щербаков П.Л., 1999). Однако МН изучены значительно хуже. Наиболее распространенной формой нарушения моторной деятельности ЖКТ у детей являются гастроэзофагеальный рефлкжс (ГЭР) н дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР), которые наблюдаются у 30-45% детей с поражением гастродуоденальной системы (Капустин А.В., Хавкин А.И., 1991; Филин В.А., 1994; Хавкин, А.И- 1999).
В последние годы получено немало новых данных относительно значения рефлюксного механизма в формировании патологии верхних отделов (ВО) ЖКТ, не случайно в Международную классификацию болезней 10 пересмотра введено понятие ГЭР. Значимость проблемы Ml 1 ВО ЖКТ заключается не только в достаточно высокой частоте встречаемости, но и в том спектре осложнений, которыми они чреваты. Наиболее известные из них -эрозивло-язвенное поражение пищевода, респираторные расстройства, железодефицитные анемии, пищевод Барретта, и т. д (Фролькис А.В.,1996; Калинин А.В., 1997; Шептулин А.А., 1998; Wienbeck М., 1995). В последние годы в литературе (в педиатрической в меньшей степени) все чаще встречается новая нозологическая форма -гасгроэзофагеальная рефлкженая болезнь (ГЭРБ), являющаяся наиболее частым осложнением ГЭР (Рысс Е.С. и соавт., 1994; Калинин А.В., Логинов А.Ф., 1996; Васильев Ю.В., 1998; Старостин Б.Д., 1998; Tytgat G.N. et al„ 1990; Janssens J., 1995).
Высокая частота встречаемости и значимость МН предполагают разработку корригирующих антирефлюксных программ. Применение современных медикаментозных средств (прокинетики, антациды, антисекреторы и т. д.) в большинстве своем приводит к успеху, однако, как показывает клинический опыт, у некоторых больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания. Возможно, это связано с недопониманием патогенетических механизмов, участвующих в возникновении и поддержании МН ВО ЖКТ. Концепция о роли нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в развитии МН обсуждается в литературе, однако число публикаций применительно к детскому возрасту невелико (Капустин А.В. и соавт 1991; Степанов Э.А.,
1998; Хавкин А.И., 1999). Необходимо создание лечебной программы коррекции МН, включающей не только «традиционную» терапию, но и средства, позволяющие воздействовать на центральные регуляторные механизмы моторной деятельности ЖКТ.
МН и, в первую очередь ГЭР, проблема не только педиатров, но и хирургов. По различным данным оперативное лечение проводится у 8-25% детей с ГЭР (Баиров В.Г. и соавт.,1999). Заслуживают внимания также дети, перенесшие оперативные вмешательства на пищеводе по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), атрезии пищевода, пищевода Бар-ретта и т. д.
Цель работы - уточнение механизма возникновения моторных нарушений у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ и разработка патогенетически обоснованных корригирующих антирефлюксных программ.
Реализация поставленной цели предусматривала решение следующих задач:
-
Выявить частоту моторных нарушений у детей с гастродуоденальной патологией.
-
Оценить роль морфофункциокального поражения нервной системы, всі е-то-висцеральных расстройств и гастродуоденальных нарушений в генезе га-строэзофагеального рефлюкса и дуоденогастрального рефлюкса.
-
Провести сравнительный анализ клинической симптоматики моторных нарушений у детей с соматической и хирургической патологией ЖКТ.
-
Разработать патогенетически обоснованную программу лечения моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.
Научная новизна работы
-
Впервые показано, что ключевая роль в генезе моторных нарушений верхних отделов ЖКТ у детей принадлежит двум, нередко синхронно действующим механизмам: дисфункции надсегментарных структур головного мозга и собственно воспалению слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
-
Впервые в педиатрической практике выявлены выраженные нарушения гемодинамики в магистральных артериях головы у детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ.
-
Доказана необходимость комплексного обследования больных с моторными нарушениями с обязательной оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, с использованием электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, нейросонографии (по показаниям), дуплексного исследования позвоночных артерий (по показаниям).
-
Впервые показаны особенности клинических проявлений моторных нарушений у детей с хирургической патологией ЖКТ.
-
Впервые разработана комплексная программа лечения больных с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ, включающая, помимо традиционной терапии, препараты и методы физиотерапевтического лечения, направленные на коррекцию неврологических проявлений. Показана необходимость курсов противорецидивной терапии.
Практическая значимость работы. Заключается в новом подходе к обследованию и лечению детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ.
1. Предложена схема обследования больных с моторными нарушениями,
включающая комплексную оценку состояния пищеварительной и нервной
системы.
-
Рекомендованы программа лечения моторных нарушений верхних отделов ЖКТ у больных с гастродуоденальной патологией с учетом их неврологического статуса и повторные курсы противорецидивной терапии.
-
Детям, имевшим в анамнезе оперативные вмешательства по поводу пороков развития пищевода, желудка, кишечника, рекомендована аналогичная диагностическая и лечебная тактика.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Характер и степень выраженности гастродуоденальной патологии влияют на частоту и тяжесть моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.
-
Перинатальные повреждения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, гемодинамические нарушения в магистральных артериях головы и вегетативный дисбаланс, приводящие к развитию вегетативной дисфункции с ваго-тонической направленностью исходного вегетативного тонуса и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, играют значимую роль в ге-незе моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.
-
У детей с гастродуоденальной патологией клиническая картина гастро-эзофагеального рефлюкса зависит от степени выраженности последнего и является специфичной. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу пороков развития пищевода, зависит от вида порока и техники проведенной операции и не имеет специфических проявлений.
-
При составлении лечебных программ больным с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ и детям, имевшим в анамнезе оперативные вмешательства по поводу пороков развития пищевода и/или желудка и/или кишечника, необходимо учитывать состояние ЦНС и ВНС. Для достижения стабильной ремиссии показано проведение курсов противорецидивной терапии.
Реализация работы
Материалы диссертации доложены на 5-ой конференции «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 1998 г.), на заседании Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1998 г.), на заседании С-Петербургского научного общества детских хирургов (1998 г.), на VI Международной конференции «Современное состояние методов неин-вазивной диагностики в медицине» (Санкт-Петербург, 1999 г.), на конференции, посвященной 250-летию Военно-Медицинской Академии (Санкт-Петербург, 1999 г.), на конференции «Санкт-Петербург- Гастро-99». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Основной текст Изложен на страницах. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей. Указатель литературы содержит 197 работ, из которых 137 отечественных и 60 зарубежных.
