Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Состояние здоровья детей на первом году жизни, родившихся глубоко недоношенными 11
1.1. Характеристика показателей младенческой смертности детей, родившихся с массой теламенее 1500 граммов 11
1.2. Характеристика заболеваемости детей на первом году жизни, родившихся с массой тела менее 1500 граммов 19
1.3. Факторы риска, определяющие состояние здоровья глубоко недоношенных детей 25
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 38
ГЛАВА 3. Показатели младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни 55
3.1. Показатели младенческой смертности глубоко недоношенных детей по данным родильных домов 55
3.2. Младенческая смертность глубоко недоношенных детей на первом году жизни на этапах медицинского обслуживания 62
3.3. Структура младенческой смертности глубоко недоношенных детей на этапах медицинского обслуживания на первом году жизни 66
ГЛАВА 4. Характеристика заболеваемости глубоко недоношенных детей на первом году жизни 74
4.1. Заболеваемость глубоко недоношенных детей по данным родильных домов 74
4.2. Заболеваемость глубоко недоношенных детей по данным стационаров 84
4.3. Заболеваемость и состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни по данным детских поликлиник 86
ГЛАВА 5. Факторы риска, способствующие младенческой смертности и выживаемости детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни 96
Заключение 112
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 142
- Характеристика показателей младенческой смертности детей, родившихся с массой теламенее 1500 граммов
- Показатели младенческой смертности глубоко недоношенных детей по данным родильных домов
- Заболеваемость глубоко недоношенных детей по данным родильных домов
- Заболеваемость и состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни по данным детских поликлиник
Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Сохранение и укрепление здоровья детей является одной из первостепенных задач нашего государства. Данные исследований последних лет указывают на ухудшение состояния здоровья детского населения. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела 1500 г и менее (ОНМТ) и, особенно, к детям с массой тела менее 1000 г (ЭНМТ) (Студеникин М.Я., 1987, Ганчева Т.А., 1990).
Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Яцык и соавт., 1987, 1991 и 1998). Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они подвержены в неонатальном и постнеонатальных периодах высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды (Буйлашев Т.С. и соавт., 1987; Ананьева Н.А. и соавт., 1993; Дементьева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1994; Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 1997; Волгина С.Я., 1998; Захарова Л.И. и соавт., 1998; Яцык Г.В., 1998; Callaghan L.A., Cartwright D.W. et al, 2003).
В настоящее время, согласно результатам всеобщей диспансеризации (2002-2003) ухудшается здоровье детей. Растёт число наследственной, врождённой и перинатальной патологии. Возрастает заболеваемость детей с психическими расстройствами, хронической патологией внутренних органов (Игнатьева Р.К., 1989, 1992, 1994; Студеникин М.Я. с соавт., 1990, 1992; Бочков Н.П. с соавт., 1991; Барашнев Ю.И., 1993; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1992, 1994; Баранов А.А., 1994; Баранов А.А. с соавт., 1995; Каграманов В.И., 1996).
Всё большее число детей становится инвалидами, особенно это касается детей первого года жизни, и среди них особенно родившихся недоношенными (Соколова О.В., 1998). Так, число детей-инвалидов, зарегистрированных в органах социальной защиты населения Российской Федерации в 1990 году составляла 155,1 тысяча детей-инвалидов, в 1991 году - 212,0 тысяч и уже в 1996 году, составляет 513,7 тысяч человек.
Одной из причин инвалидности у детей первых лет жизни может явиться недоношенность и низкая масса тела при рождении (Игнатьева Р.К., 1991; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995; Авдеева Т.Г., 1996). Большинство детей-инвалидов рождается морфо-функционально незрелыми и недоношенными младенцами. Особенно высок риск инвалидности при рождении ребёнка с очень низкой массой тела - менее 1000 г. Многие дети с низкой массой тела погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия) (Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995; Т.Г. Авдеева, 1996). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени. Половина маловесных детей отстаёт в росте и физическом развитии, и даже к 3-м годам жизни дети не догоняют по этим показателям своих сверстников (Вельтищев Ю.Е., 1995).
Недоношенность при рождении составляет в динамике последних лет в России от 3 до 16% от всех новорожденных. (Лепарский Е.А., Сафронова Т.Я., 1981; Хазанов А.И.,1987; Виктор В.Х.Ю., Вуд Э.К., 1991; Яцык Г.В., 1998) и не имеет тенденции к снижению.
Актуальность проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992).
До последнего времени критериями, определяющими недоношенность новорожденных, были гестационный возраст - до 37 недель беременности и антропометрические данные - вес при рождении менее 2500 г, рост менее 45 см (Яцык Г.В., 1998; Яцык Г.В. и Бомбардирова Е.П., 1999). Согласно рекомендациям ВОЗ (1977) определяющим в понятии «недоношенность» является именно гестационный возраст, указывающий на незрелость ребёнка к моменту рождения.
На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. Статистический учёт причин смертности и заболеваемости глубоко недоношенных детей на этапах медицинского обслуживания не отражает социально-экономический статус семьи в современных условиях в России. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста.
Таким образом, все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования
Определить основные показатели состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни в условиях мегаполиса и оценить факторы риска, способствующие младенческой смертности и их выживаемости на этапах медицинского обслуживания.
Задачи исследования
1. Изучить показатели младенческой смертности детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни (в антенатальном, раннем, позднем неонатальном и в постнеонатальном периодах) в 1999-2001 годы.
2. Исследовать структуру младенческой смертности глубоко недоношенных детей на первом году жизни.
3. Проанализировать показатели заболеваемости и её структуру у глубоко недоношенных детей на первом году жизни на этапах медицинского наблюдения.
4. Установить факторы риска, способствующие младенческой смертности и выживаемости детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни.
Научная новизна
Впервые в условиях крупного мегаполиса России (г. Москва) проведен мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни.
Представлена структура показателей младенческой смертности и заболеваемости данного контингента детей на этапах медицинского обслуживания.
Младенческая смертность детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, достигает 90%. Для детей с массой тела от 1001 до 1500 г (ОНМТ) она составляет 85%, а при массе менее 1000 г (ЭНМТ) - 95%.
Только 10%) младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года.
Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности на первом году жизни. В неонатальном периоде большинство детей погибают от патологии органов дыхания (81,7%), заболеваний ЦНС (49,6%) и внутриутробных инфекций (43,4%). Причиной смертности в постнеонатальном периоде являются заболевания ЦНС (96,2%), внутриутробные инфекции (46,2%о) и патология органов дыхания (24,1%).
Лидирующее место у детей с ЭНМТ в неонатальном периоде занимает врождённая пневмония (51,9%), внутричерепные кровоизлияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Для младенцев с ОНМТ характерны врождённые пневмонии (32,9%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (29,5%).
Глубоко недоношенные дети на первом году жизни часто болеют ОРВИ (до 6 в год), каждый второй переносит пневмонию, у 60% отмечаются перинатальные энцефалопатии, сопровождающиеся отставанием в нервно-психическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у каждого второго ребёнка.
Социально-экономические, биологические, медицинские факторы, как в отношении ребёнка, матери и его семьи могут быть управляемыми и не управляемыми, способствующими сохранению здоровья на первом году жизни, что важно учитывать для своевременной и индивидуальной профилактики, реабилитационных и диспансерных мероприятий на этапах медицинского обслуживания. Практическая значимость
1. Проведенный мониторинг состояния здоровья глубоко недоношенных детей и их исход в течение первого года жизни выявил ряд закономерностей, которые в дальнейшем могут быть использованы в практическом здравоохранении.
2. Показатели младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, могут быть базовыми при разработке программ первичной, вторичной и третичной профилактики для данной категории пациентов.
3. Выявлена зависимость показателей младенческой смертности, выживаемости, заболеваемости, инвалидности у глубоко недоношенных детей на первом году жизни от массы тела при рождении, срока гестации, его пола, места жительства и качества проведенных реабилитационных мероприятий на первом году жизни.
4. Показатели заболеваемости глубоко недоношенных младенцев отличаются от других групп недоношенных детей и, на основании этого, могут быть разработаны практические рекомендации для каждой группы недоношенных по ведению их на этапах медицинского обслуживания.
5. Установлена роль состояния здоровья матери с учётом соматической и акушерско-гинекологической характеристики, её места жительства, возраста, образования, профессии, социального положения семьи, наличие вредных привычек, а также качества медицинского обслуживания при беременности на показатели массы глубоко недоношенных детей, младенческую смертность и выживаемость на всех этапах медицинского обслуживания ребёнка первого года жизни.
6. Рождение глубоко недоношенных детей определяется социально- биологическими и медицинскими факторами, имеющимися не только со стороны матери, но и семьи. Несмотря на материальные затраты, связанные с медицинским обслуживанием глубоко недоношенных детей на первом году жизни, каждый десятый ребёнок определяются на инвалидность и от каждого пятого выжившего до года ребёнка отказывается семья.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние здоровья детей на первом году жизни, рождённых глубоко недоношенными определяется первоначальной массой тела (ЭНМТ или ОНМТ), сроком гестации, полом, социально-биологическим анамнезом и качеством обслуживания беременной женщины и самого ребёнка на этапах медицинского наблюдения.
2. В настоящих условиях современный уровень медицинских технологий не позволяет у 95% детей с ЭНМТ и у 85% с ОНМТ сохранить жизнь на первом году, предотвратить у каждого десятого выжившего ребёнка развитие заболеваний, приводящих к инвалидности, способствовать воспитанию их в условиях семьи, а не в государственных учреждениях (домах ребёнка).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе Отдела мониторинга здоровья населения в составе ГУ Бюро медицинской статистики г. Москвы (начальник отдела Пригожий Е.А.) - с 1999 года в Отделе мониторинга была разработана программа учёта состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев (1500 и менее граммов); на семинарах, лекциях и практических занятиях для студентов и врачей-педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, профессор Румянцев AT.).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними» (Смоленск, 2003 г); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003 г), на Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 2003). По теме диссертации имеется 5 печатных работ в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из которых 124 отечественных и 102 зарубежных.
Характеристика показателей младенческой смертности детей, родившихся с массой теламенее 1500 граммов
Недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем системы здравоохранения во всём мире. Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех новорожденных. В России частота рождения детей с низкой массой тела, по данным Госкомстата РФ (1995), составляет 5,7-6,2% по отношению к числу всех родившихся, в том числе детей с очень низкой массой тела 0,43-0,48%; с экстремально низкой массой тела - 0,2-0,3% . По данным Ганичевой Г.А. (1990) и Яцык Г.В. (1991), частота рождения недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов составляет 0,4-1,8%. Большинство недоношенных с малой массой тела - это глубоко недоношенные дети (71,3%), родившиеся на сроке гестации 24-30 недель, а остальные 28,7% - это недоношенные и доношенные новорожденные с несоответствием массы тела гестационному возрасту (Яцык Г.В., 1991).
Статистика свидетельствует о наличии среди них высокой перинатальной и младенческой смертности. Оставшиеся живыми дети, родившиеся с массой менее 1500 граммов, составляют основной контингент пациентов, страдающих физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью, определяющих в дальнейшем инвалидность (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2001).
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности (Дементьева Г.М., 1999). Мёртворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах (Дементьева Г.М., 1999). Перинатальная смертность этих детей более чем в 16-20 раз превышает показатель смертности детей с массой тела при рождении выше 2500 г (Дементьева Г.М. и др., 1999).
Дети с низкой массой тела составляют в крупных городах 60-70% от всех умерших на первой неделе жизни, 60% среди мертворожденных и 48-50% среди детей, умерших в возрасте до 1 года (Барашнев Ю.И., 1996). По мнению Г.А. Ганичевой (1990), на долю детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТР) приходилось 25% всей перинатальной и 50% неонатальной смертности. Её риск среди преждевременно родившихся младенцев возрастал в 34-37 раз по сравнению с доношенными детьми.
Мёртворождаемость среди детей, рождённых с массой тела от 2500 до 1500 г и менее 1500 г, соответственно, в 12 и 28 раз больше, чем среди младенцев с весом при рождении от 2500 до 3500 г. Ранняя неонатальная и перинатальная смертность в представленных группах детей оказалась выше в 11.3, 6.7 и 1.3, 19 раз (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. и соавт., 1994).
Среднемноголетний показатель младенческой смертности недоношенных детей в 12,6 раз превышал аналогичный среди доношенных, достигая, соответственно, 130,3 и 10,3 (р 0,001) (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 2001). В то же время наблюдался достоверный рост смертности среди досрочно родившихся детей до 1 года с 121.2 до 147.4, то есть на 24,6%, преимущественно за счёт случаев гибели младенцев в неонатальном периоде (91.9 и 49.4 - среди детей, родившихся раньше срока и в срок) (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 2001). По данным А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкого приводится структура показателей младенческой смертности в зависимости от массы тела при рождении (Таблица № 1). Переходя к показателям младенческой смертности недоношенных детей, необходимо отметить, что главную детерминанту смерти, особенно в течение периода новорожденности, составляли младенцы с низкой массой тела при рождении - 10,2% (ниже 2500 г) и 45,3% (менее 1500 г), против 0,5% детей с весом превышающим 2500 г (York R., 1992; Luke В. et al., 1993). F. Parazzini et al. (1992) указывал, что приблизительно 90% новорожденных с массой тела менее 1000 г и 45% младенцев, весящих от 1000 до 1499 г, умирали в течение 1-го года жизни (1990-1993). Относительные показатели неонатальной смертности для детей с ОНМТ, по данным отечественных авторов, составляют в среднем 200-250%о, а для детей с ЭНМТ 280-370%о (Ганчева Т.А., 1990), однако, в развитых странах наметилась отчётливая тенденция к снижению смертности среди маловесных детей (Таблица № 2). Показатели летальности маловесных детей во многом зависят от их массы тела при рождении. Так, при массе тела 500-750 г смертность составляет 56%, при массе 751-999 г-48%, а при массе 1000 г-40% (Isaksen C.V. 1997; Spinillo A. et al., 1997). Все маловесные дети вносили основной вклад в статистику перинатальной и младенческой смертности, непропорциональный их числу. Так новорожденные с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), составляющие примерно 1% всех рождений, формировали 60-75% болезненности и смертности (Swyer P.R., 1993). Весьма показательны данные, предоставленные R.E. Behman (1987г.), который установил, что вероятность летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении от 2500 до 1500 г и ниже 1500 г, соответственно, в 40 и 200 раз превышала таковую у детей, родившихся с нормальным весом. Общеизвестно, что перинатальные потери включают в себя мёртворождаемость и смертность детей на первой неделе жизни. По данным К.Р. Plank et al., 1993 г, перинатальная смертность в 15% случаев формировалась за счёт числа умерших новорожденных, родившихся при сроке 32-36 недель внутриутробного развития (62,5), а около 45% - за счёт младенцев, рождённых на сроке менее 32 недель (300). После 37 недель её показатели равнялись 8,7. Показатели смертности обратно пропорциональны массе тела при рождении и гестационному возрасту. Так, среди детей, рождённых на сроке менее 26 недель, младенческая смертность повышалась на 52%, а более 26 недель - только на 21.1% и если масса тела была менее 1000 г, то аналогичный показатель возрастал на 41.5%, выше 1000 г-на 20%. (Callaghan L.A., Cartwright D.W., 2003). Смертность маловесных новорожденных увеличивается при многоплодной беременности. В США в семидесятые годы смертность детей с низкой массой тела от многоплодной беременности была в 4-5 раз выше, чем детей от одноплодной беременности (Neilsen Н.С. et al., 1997).
Показатели младенческой смертности глубоко недоношенных детей по данным родильных домов
Для изучения характеристики младенческой смертности среди детей, родившихся глубоко недоношенными по данным крупного мегаполиса (г. Москва) проводились исследования в 1999-2001 годах.
Учитывались показатели неонатальной, постнеонатальной, стационарной младенческой смертности и смертности младенцев на дому. Проводилось сравнение выше перечисленных показателей по годам. Одновременно изучалось влияние массы тела при рождении (до 1000 граммов - экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) и 1001-1500 г- очень низкая масса тела при рождении (ОНМТ) на показатели младенческой смертности.
В 1999 году в родильных домах умерло 398 глубоко недоношенных младенцев, что составило 60,3% от всех родившихся. У 18,2% детей смерть наступила антенатально, 36,2% детей умерло в раннем неонатальном периоде и 5,9% - в позднем неонатальном периоде. В стационарах г. Москвы умерло всего 26,5% глубоко недоношенных: 16,3% в неонатальном периоде и 10,2% - в постнеонатальном. Умерло на дому до года, по данным детских поликлиник - 8,0% глубоко недоношенных (Таблица № 12).
В 2000 году умер 391 глубоко недоношенный ребёнок в родильных домах г. Москвы, что составило 56,6% от всех родившихся глубоко недоношенных. Причём, у 14,3% умерших смерть наступила антенатально, а 32,9% детей умерли в раннем неонатальном периоде. В позднем неонатальном периоде погибли 9,4%. В стационарах умерло 31,3% глубоко недоношенных, 19,6% в неонатальном периоде и 11,6% - в постнеонатальном. На дому умерло 1,9% глубоко недоношенных детей до года.
В 2001 году в родильных домах умерло 395 глубоко недоношенных, что составило 55,9% от всех родившихся в этой группе. У 14,7% смерть наступила антенатально, 29,0% детей умерло в раннем неонатальном периоде и 12,2% - в позднем неонатальном периоде. В стационарах умерло 25,4% глубоко недоношенных, в неонатальном периоде - 14,9% и в постнеонатальном - 10,5%. По данным детских поликлиник, на дому до одного года умерло 4,0% глубоко недоношенных (Таблица № 12).
Было установлено, что в 1999 году среди умерших глубоко недоношенных преобладали дети, рождённые с массой тела менее 1000 г -70,2%, тогда как умерших с весом 1001-1500 г - 57,6%. В 2000 году основную массу умерших детей составили дети, рождённые, также, с весом менее 1000 г - 64,3%. Умерших в роддоме с весом от 1001 до 1500 г- 55,1%. В 2001 году смертность детей в роддоме, рождённых с массой тела до 1000 г и с массой 1001-1500 г примерно одинакова и составляет 55,3% и 56,0% соответственно (р 0,05) (Таблица № 13). При сравнении по годам, замечено, что число умерших глубоко недоношенных на этапе родильного дома имеет тенденцию к снижению - с 60,3% (1999), 56,6% (2000) и 55,9% (2001) (р 0,05). Особенно снижается смертность детей с ЭНМТ - с 70,2% (1999), 64,3% (2000) и до 55,3% (2001) (Р 0,05). Таким образом, смертность глубоко недоношенных в роддоме составила от 56,6% до 60,3% за три года. Преобладает в родильных домах смертность детей с ЭНМТ и составляет она от 55,3% до 70,2%. Смертность младенцев с ОНМТ - 55,1% - 57,6%. Смертность глубоко недоношенных в роддоме с 1999 года по 2001 год достоверно уменьшается (с 60,3% (1999), 56,6% (2000) и 55,9% (2001) (р 0,05), особенно снижается смертность детей с ЭНМТ - с 70,2% (1999), 64,3% (2000) и до 55,3% (2001) (р 0,05). Рассматривая смертность в антенатальном периоде, мы видим, что в 1999 году умерло 18,4% детей с ЭНМТ и 18,1% детей с ОНМТ при рождении. В 2000 - 6,3% с ЭНМТ и 15,9% детей с ОНМТ. В 2001 году среди умерших в антенатальном периоде, 12,8% детей с ЭНМТ, и 15,0% с ОНМТ (Таблица №14). Таким образом, смертность глубоко недоношенных в антенатальном периоде за три года составила от 14,3 до 18,2%. Смертность новорожденных с ЭНМТ при рождении составила в антенатальном периоде за три года от 6,3% до 18,4%, у детей с ОНМТ- от 14,7% до 18,1%. Антенатальная смертность среди глубоко недоношенных, по нашим данным, примерно одинакова как у детей с ЭНМТ, так и у детей с ОНМТ. Сравнивая по годам, наибольшая антенатальная гибель глубоко недоношенных младенцев отмечалась в 1999 году (18,2%), тогда как в 2000 и в 2001 она примерно одинакова (14,3% и 15,0%) (р 0,05).
Заболеваемость глубоко недоношенных детей по данным родильных домов
В диссертации был проведен анализ медицинской документации детей, родившихся с массой тела менее 1500 на этапах медицинского обслуживания на первом году жизни за 1999, 2000 и 2001 годы. Учитывались следующие показатели на всех глубоко недоношенных детей: масса тела, пол, постоянная прописка.
Изучено влияние факторов риска на состояние здоровья глубоко недоношенных младенцев на первом году жизни.. Отдельно рассматривались факторы, определяющие смертность и выживаемость данного контингента детей. Проведено сравнение и дана оценка полученных результатов о степени влияния каждого фактора на тот или иной показатель состояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни.
Влияние факторов на показатели младенческой смертности было изучено на 347 умерших в 2001 году глубоко недоношенных детей, а влияние этих же факторов на показатели выживаемости глубоко недоношенных детей до года, было изучено на 63 выживших и доживших до одного года младенцев (родившихся в 1999, 2000 и 2001 годы).
На примере 2001 года, к факторам риска, способствующим наступлению младенческой смертности или выживаемости глубоко недоношенных детей, относились: срок гестации ребёнка, состояла ли беременная женщина на учёте в женской консультации, своевременность и качество наблюдения беременной, возраст матери, особенности течения беременности и родов, предшествующий акушерский и гинекологический анамнез. Учитывался социальный фактор семьи с учётом постоянного места жительства и прописки, наличие страхового полиса, полная или неполная семья, желанная или нежеланная беременность, профессиональная принадлежность и образование женщины, вредные привычки и профессиональные вредности матери, а также её соматическое здоровье. На этапе родильного дома изучено влияние выше перечисленных факторов на антенатальную, раннюю неонатальную смертность и выживаемость глубоко недоношенных детей в данном периоде времени. На этапе стационарного лечения глубоко недоношенных детей изучалось влияние факторов на неонатальную и постнеонатальную смертность, а также их выживаемость до года. Влияние гестационного возраста ребёнка на смертность и выживаемость глубоко недоношенных детей на первом году жизни Наибольшее число умерших глубоко недоношенных детей имели гестационный возраст до 30 недель (77,9% умерших), что свидетельствует об их сниженной жизнеспособности (Таблица № 45). Одновременно установлено, что среди умерших детей каждый второй ребёнок имел признаки незрелости к своему гестационному возрасту 0X0,01). глубоко недоношенных детей Отмечена тенденция к снижению младенческой смертности в антенатальном периоде (с 18,2% (1999) до 14,7% (2001)) (р 0,05). Показатели младенческой смертности в антенатальном периоде среди глубоко недоношенных детей с ОНМТ стабильны (р 0,05), тогда как среди младенцев с ЭНМТ умерших в антенатальном периоде становится меньше (р 0,05), что может говорить об улучшении качества ведения беременных женщин (Таблица № 46). Отмечено, что меньше умирает детей с ЭНМТ от одноплодных беременностей и реже - от многоплодных (р 0,05). Показатели младенческой смертности в раннем неонатальном периоде, также, имеют тенденцию к уменьшению - с 36,2% (1999) до 29,0% (2001) (р 0,05) (Таблица № 47). Имеется тенденция к снижению смертности в этом периоде как детей с ЭНМТ, так и с ОНМТ (р 0,05). В раннем неонатальном периоде детей с ЭНМТ от одноплодных беременностей стало умирать меньше (р 0,05), от многоплодных - подобной динамики не наблюдалось. Детей с ОНМТ стало умирать меньше от одноплодных беременностей (р 0,05), тогда как от многоплодных отмечается тенденция к увеличению показателей смертности в этом периоде (Р 0,05). Показатели выживаемости глубоко недоношенных детей, наоборот, имеют тенденцию к увеличению (с 35,6% (1999) до 42,9% (2001) (р 0,05) (Таблица № 48). Имеется тенденция к увеличению числа выживших детей с ЭНМТ, но в большей степени - с ОНМТ (р 0,05). При этом выживаемость детей с ОНМТ в 6 раз больше, чем с ЭНМТ. Среди выживших преобладают дети от одноплодной беременности, чем от многоплодной. Количество детей, умерших за прошедшие годы в стационарных условиях в неонатальном и постнеонатальном периодах не имеет существенных отличий (Таблица № 49-50). В стационарных условиях количество умерших детей с ЭНМТ остаётся без динамики за годы наблюдения (р 0,05), тогда как среди младенцев с ОНМТ просматривается тенденция к уменьшению. Однако, в постнеонатальном периоде в условиях стационара стало меньше умирать младенцев только с ОНМТ.
Заболеваемость и состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни по данным детских поликлиник
В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка, включая и недоношенных детей (Студеникин М.Я., 1987, Ганчева Т.А., 1990; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Яцык и соавт., 1987, 1991 и 1998).
Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных. Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они подвержены в неонатальном и постнеонатальных периодах высокому риску развития заболеваний и осложнений, которые могут быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды (Буйлашев Т.С. и соавт., 1987; Ананьева Н.А. и соавт., 1993; Дементьева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1994; Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., 1997; Волгина С.Я., 1998; Захарова Л.И. и соавт., 1998; Яцык Г.В., 1998; Callaghan L.A., Cartwright D.W. et al, 2003).
Всё большее число детей становится инвалидами, особенно это касается детей первого года жизни, и среди них, особенно, родившихся недоношенными (О.В. Соколова, 1998, Т.Г. Авдеева, 1996; Д.И. Зелинская, Ю.Е. Вельтищев, 1995; Р.К. Игнатьева, 1991).
Недоношенность при рождении составляет в динамике последних лет в России от 3 до 16% от всех новорожденных. (Лепарский Е.А., Сафронова Т.Я., 1981; Хазанов А.И.,1987; Виктор В.Х.Ю., Вуд Э.К., 1991; Яцык Г.В., 1998) и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (1992).
Согласно рекомендациям ВОЗ (1977) определяющим в понятии «недоношенность» является именно гестационный возраст, указывающий на незрелость ребёнка к моменту рождения. Статистический учёт причин смертности и заболеваемости глубоко недоношенных детей на этапах медицинского обслуживания не отражает социально-экономический статус семьи в современных условиях в России. На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей (менее 1500 г), что требует дальнейшего их уточнения. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста. Но для эффективной работы по сохранению здоровья среди недоношенных детей в амбулаторных условиях необходимо дальнейшее изучение состояния здоровья данного контингента на этапах медицинского обслуживания.
Работа посвящена оценке состояния здоровья детей на первом году жизни, родившихся глубоко недоношенными (менее 1500 граммов) в условиях крупного мегаполиса (г. Москва). Учитывались показатели младенческой смертности детей, родившихся глубоко недоношенными на первом году жизни с учётом причины и факторов, способствующих данному исходу. Выявлялась зависимость этих показателей от возраста ребёнка, от его пола, места жительства, социального и биологического анамнеза семьи, качества медицинского обслуживания. Кроме того, проводилась сравнительная характеристика показателей младенческой смертности от массы тела при рождении и гестационного возраста. Одновременно проводилось изучение факторов, способствующих выживанию детей до года.
Работа выполнялась на базе Отдела мониторинга здоровья населения в составе ГУ Бюро медицинской статистики г. Москвы (начальник отдела Пригожий Е.А.).
Исследования проводились в три этапа и включали ретроспективный анализ показателей младенческой смертности, заболеваемости и состояния здоровья детей на первом году жизни, рождённых с массой тела менее 1500 граммов за 1999,2000 и 2001 годы.
Первый этап заключался в анализе показателей рождаемости, младенческой смертности и выживаемости новорожденных детей,, родившихся с массой тела 1500 граммов и менее. Результаты учитывались по данным Отдела мониторинга здоровья населения только в неонатальном периоде по данным родильных домов и отделений г. Москвы за 1999, 2000 и 2001 годы, в сравнении с установленными статистическими показателями, где представлены общие характеристики без выделения групп глубоко недоношенных детей.
С 1999 года в Отделе мониторинга была разработана программа учёта состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев (1500 и менее граммов) с учётом показателей младенческой смертности, выживаемости и состояния здоровья. Однако, в ней отсутствуют такие важные разделы, как причины заболеваемости, младенческой смертности, факторы, способствующие выживаемости глубоко недоношенных детей на первом году жизни с учётом качества медицинского обслуживания на этапах, медицинского наблюдения.
В связи с вышесказанным, на втором этапе нашего исследования совместно с Отделом мониторинга, была разработана анкета с учётом массы тела при рождении глубоко недоношенного ребёнка, гестационного возраста, диагноза, с которым ребёнок лечился и исход его пребывания в стационаре (выписался домой или переведен в другие, специализированные учреждения), причины смерти.
![Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4712/177373.png "Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс] Шевченко Анна Александровна")