Содержание к диссертации
Введение
1 Эволюция инфильтративного туберкулеза легких и перспективы совершенствования его выявления и лечения (обзор литературы) 13
1.1 Особенности клинико-рентгенологических проявлений инфильтративного туберкулеза легких 13
1.2 Влияние факторов риска на развитие и течение туберкулезного процесса 18
1.3 Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких 24
Выводы по главе 1 28
2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Объект и материалы исследования 30
2.2 Методы обследования 34
2.3 Методы лечения 36
2.4 Оценка результатов исследования 39
3 Влияние отягощающих факторов риска на течение и выявление больных инфильтративным туберкулезом легких 41
3.1 Общая характеристика больных 41
3.2 Медико-эпидемические факторы риска 47
3.3 Социальные факторы риска 50
Выводы по главе 3 54
4 Особенности туберкулезного процесса в зависимости от социального положения больных и наличия отягощающих факторов риска 56
4.1 Спектр отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса среди больных из организованного и неорганизованного населения 56
4.2 Выявление больных в зависимости от социального статуса и отягощающих факторов риска 60
4.3 Определение индивидуальной степени риска развития инфильтративного туберкулеза легких 62
Выводы по главе 4 66
5 Эффективность лечения и влияющие на нее факторы 67
5.1 Интенсивная фаза 67
5.2 Основной курс лечения 72
5.3 Отдаленные исходы лечения 77
5.4 Алгоритм прогнозирования отдаленных исходов 80
5.5 Социальная поддержка в фазе долечивания 86
Выводы по главе 5 87
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Особенности клинико-рентгенологических проявлений инфильтративного туберкулеза легких
- Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких
- Спектр отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса среди больных из организованного и неорганизованного населения
- Определение индивидуальной степени риска развития инфильтративного туберкулеза легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе эпидемическая ситуация по туберкулезу остается важной проблемой здравоохранения и общества в целом [18, 68, 91, 99, 174, 192, 198, 260, 264]. С начала 1990-х годов заболеваемость туберкулезом и смертность от него в России выросла более чем в два раза [11, 129, 217], в Сибирском федеральном округе - в три раза [19, 27, 123], в Кемеровской области - в 3,5 раза [86, 124].
Эффективность лечения больных туберкулезом легких за последние десять лет снизилась [74, 89, 151, 130, 136, 218]. В Кемеровской области прекращение бактериовыделения сократилось почти в 1,5 раза и закрытие полостей распада -почти в 2 раза [85, 111]. Причины снижения эффективности лечения впервые выявленных больных разнообразны и одна из наиболее важных - позднее выявление [41, 44, 51, 146, 164, 186]. За последние годы произошло изменение подходов к специфической химиотерапии, критериев излечения и сроков реабилитации больных туберкулезом органов дыхания [2, 13, 20, 29, 48, 107, 133, 138, 149, 150, 175,211].
С 2002 года в нашей стране отмечена тенденция к стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, которая в 2006 году составила 82,4 и 19,5 на 100 000 населения соответственно. В Сибирском федеральном округе и в Кемеровской области данные показатели остаются высокими, а общая заболеваемость превышает эпидемический порог [135, 210].
В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания по-прежнему ведущей формой остается инфильтративный туберкулез (ИТ) легких [24, 31, 38, 46, 112, 165, 186, 220]. За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет появления распространенных и остро прогрессирующих процессов, протекающих с острым началом и массивным бактериовыделением [25, 42, 57, 71, 87, 164, 167, 202, 208]. Значительно участилось выявление впервые больных ИТ легких, в том числе деструктивными формами, по обращению [32, 37, 43, 62, 159, 170]. Утяжеление характера течения данной формы туберкулеза легких , как следствие, сопровождалось ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [58, 106, 143, 250]. Описанные в литературе методы селективного подхода к выявлению туберкулеза касаются либо определенных социальных, либо традиционных поликлинических групп повышенного риска заболевания туберкулезом. Отсутствуют сведения о спектре и значимости отягощающих факторов риска для характера течения и результатов лечения туберкулеза легких, в том числе в зависимости от социального статуса пациентов. Следовательно, изучение данных вопросов явилось актуальным как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.
Цель исследования. Совершенствование организации выявления и лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на основании комплексной оценки характера туберкулезного процесса и медико-социальных факторов риска.
Задачи:
1. Оценить значимость отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса в целом и в зависимости от социального положения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в период эпидемического неблагополучия;
2. На основании полученных данных установить индивидуальную степень риска менее благоприятного течения туберкулезного процесса среди организованного и неорганизованного населения и разработать алгоритм для ее определения;
3. Сопоставить эффективность лечения, ближайшие и отдаленные исходы в зависимости от социального положения и отягощающих факторов риска, а также оценить значимость социальной поддержки в фазе долечивания заболевших из неорганизованного населения;
4. Установить прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде для определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Научная новизна. Впервые в период эпидемического неблагополучия у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в крупном промышленном городе Сибири (Кемерово):
- изучен спектр и значимость отягощающих факторов риска в зависимости от социального положения больных; доказано, что сочетание отягощающих факторов риска ухудшает течение туберкулезного процесса;
- установлена индивидуальная степень риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких посредством комплексного анализа спектра отягощающих факторов и принадлежности больного к организованному или неорганизованному населению;
- показано, что социальная поддержка в фазе долечивания больных из неорганизованного населения способствует лучшей приверженности к лечению, повышает его эффективность по окончании основного курса и уменьшает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде;
- разработаны прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде, на основании которых составлен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных больных.
Практическая значимость:
1. Применение алгоритма определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в общей лечебной сети позволяет оптимизировать сроки профилактического флюорографического обследования соответствующих групп населения.
2. Обоснована целесообразность социальной поддержки в фазу долечивания больных из неорганизованного населения, что способствует уменьшению веро ятности досрочного прекращения лечения, повышает эффективность лечения и снижает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.
3. Применение алгоритма прогнозирования риска рецидива туберкулеза после эффективно проведенного основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет сформировать в противотуберкулезных поликлиниках группы повышенного риска и дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в соответствии со степенью риска. Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют существенные различия в частоте и спектре отягощающих факторов риска в зависимости от принадлежности к организованному или неорганизованному населению. Отягощающие факторы риска у заболевших из неорганизованного населения способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса, чем у организованных больных с отягощающими факторами риска.
2. Разработанный алгоритм позволил выделить две группы больных в зависимости от степени риска неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких. Высокая степень риска характеризовалась большей частотой распространенных и деструктивных инфильтратов, множественных деструкции и полостей распада крупных размеров, массивным бактериовыделением.
3. Принадлежность впервые выявленных больных к неорганизованному населению существенно ухудшала результаты лечения и замедляла темпы достижения положительного эффекта. Использование социальной поддержки в фазе долечивания у заболевших из неорганизованного населения способствовало лучшей приверженности к лечению, повышало его эффективность по окончании основного курса лечения и уменьшало частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.
4. В ходе исследования получены данные, позволившие предположить сохранение активности туберкулезного процесса на протяжении 3-х лет после завершения адекватного основного курса лечения — полное рассасывание специ фических изменений почти у каждого третьего (29,0 %) и уменьшение с 68,8 % до 33,2 % доли «больших» ОТИ. Установлены прогностические критерии про-грессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений, на основании которых разработан алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у каждого излеченного пациента, что дало возможность оптимизировать сроки диспансерного наблюдения.
Дизайн исследования. План исследования, получение, обработка и анализ результатов представляет собой единый труд автора, который обобщен в виде двух алгоритмов: «Алгоритм действий врача общей лечебной сети при определении степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких» и «Алгоритм действий участкового врача-фтизиатра при определении индивидуальной степени риска рецидива».
Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях: «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 1999, 2000), «Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения» (Кемерово, 2000), «Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век» (Кемерово, 2001), «Новые технологии во фтизиатрии» (Томск, 2002), «Туберкулез - проблема общего здравоохранения» (Новокузнецк, 2002), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (Томск, 2004), «Эффективность противотуберкулезных мероприятий» (Кемерово, 2005), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006), заседаниях Ученого совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (2007, 2008).
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практике работы Кемеровского областного клинического противотуберкулезного дис пансера и муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2».
Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза Кемеровской государственной медицинской академии.
По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации: «Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких» и «Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в ведущем рецензируемом научном журнале — 1, методических рекомендаций - 2.
1. Григорьева Е. А. Особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Современ; ные вопросы пульмонологии : материалы к 6-ой науч.-практ. конф. - Кемерово, 1999.- С. 24.
2. Григорьева Е. А. Диагностика и лечение туберкулеза на современном этапе / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 93 - 94
3. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Современные вопросы пульмонологии : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2000.-С. 28.
4. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // материалы юбилейной сессии, посвященной 80-летию НИИ туберкулеза РАМН. - Москва, 2001. - С. 106 - 107.
5. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век : сб. трудов областной науч. конф. - Кемерово, 2001. - С. 46-50.
6. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Новые технологии во фтизиатрии : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. с междун. участием, посвящ. 30-летию Томской обл. тубер. больницы и 60-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, член-корреспондента РАМН А. К. Стрелиса. - Томск, 2002.-С. 119-120.
7. Григорьева Е. А. Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких / Е. А. Григорьева // Туберкулез - проблема общего здравоохранения : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию облает, противотубер. службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВА. - Кемерово, 2002. - С. 49 - 51.
8. Григорьева Е. А. Клиник о-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : сб. трудов науч.-практ. конф. 7 — 8 окт. 2004г. - Томск, 2004. — С. 103 - 104.
9. Григорьева Е. А. Влияние курения на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева // Эффективность противотуберкулезных мероприятий : сб. трудов науч.-практ. работ фтизиатров Сибирского региона. - Кемерово, 2005. — С. 57.
10. Григорьева Е. А. Влияние социально-значимых факторов на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 2 - С. 34 - 35.
11. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного города Сибири / Е. А. Григорьева // Пробл. туберкулеза. -2006.-№6.-С. 17 - 19.
12. Григорьева Е. А. Особенности течения и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких у работающих / Е. А. Григорьева // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению : сб. трудов науч.-практ. конф. - Кемерово, 2006. — С. 232 - 233.
13. Григорьева Е. А. Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. - 17 с.
14. Григорьева Е. А. Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. -17 с.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 269 источников литературы, из них 228 на русском и 41 на иностранных языках.
Особенности клинико-рентгенологических проявлений инфильтративного туберкулеза легких
С начала 1990-х годов эпидемические показатели туберкулеза в России выросли более чем в 2 раза и стали самыми высокими в Европе [11, 18, 48, 99, 130, 137, 148, 201]. С 2002 года в нашей стране отмечена тенденция к стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, которые в 2006 году достигли 82,4 и 19,5 на 100000 населения, что составило 0,7 % заболевших и 0,9 % умерших от туберкулеза в мире [26, 28, 123, 162, 210]. Особенно тяжелая ситуация сложилась в Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах, на Дальнем Востоке, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера [9, 19, 68, 74, 91, 122, 129, 136, 160, 219].
Анализ основных эпидемических показателей по туберкулезу в Сибири показал, что начавшаяся в 1990-х годах тенденция к ухудшению эпидемической обстановки в регионе приняла катастрофический характер [85, 86, 111, 124]. Общая заболеваемость за последнее десятилетие увеличилась в 2,9 раза, а смертность выросла более чем в 3 раза, что в 1,5 раза выше, чем в среднем по России. В Кемеровской области ситуация по туберкулезу значительно хуже, чем в среднем по Сибири. Заболеваемость туберкулезом за аналогичный период выросла почти в 3,5 раза и смертность - почти в 4 раза. В период стабилизации обстановки по туберкулезу данные показатели в Сибирском федеральном округе и в Кемеровской области остаются высокими, а общая заболеваемость превышает эпидемический порог [128, 135]. По Сибирскому федеральному округу заболеваемость в 2006 году составила 131,6 и в Кемеровской области — 153,2 на 100000 населения [15]. На ряду с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу существенно изменилась и клиническая картина заболевания. В последние годы отмечено утяжеление клинических форм туберкулеза за счет выявления распространенных и остро прогрессирующих процессов [10, 70, 80, 153, 164, 179, 195, 202, 203, 225]. Однако в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания на протяжении десятилетий ведущее место остается за инфильтративным туберкулезом легких, который характеризуется, преимущественно, экссудатив-ным типом воспаления с наклонностью к распаду и относительно быстрой динамикой [1, 23, 35, 61, 77, 104, 187, 205]. При своевременной диагностике и правильном лечении инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию с более или менее выраженными остаточными изменениями. Нелеченный ин-фильтративный туберкулез прогрессирует с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез, часто не поддающийся лечению [34, 120, 131, 166, 180].
Клинико-рентгенологическая картина ИТ легких неоднородна в связи с разнообразием морфологического строения, размеров и локализации процесса [12; 49; 140, С. 229 - 259; 152, С. 166 - 182]. Наиболее широкое распространение получила классификация инфильтратов, включающая пять типов клинико-рентгенологических проявлений ИТ легких [180, С. 233 - 244]: — облаковидный - характеризуется наличием гомогенной малоинтенсивной тени с нечеткими размытыми контурами, в большинстве случаев с полостью распада; — круглый (типа Ассмана) - округлой формы гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами, возможно с распадом; — лобит - инфильтративная тень, захватывающая целую долю легкого, негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада; — перисциссурит - инфильтративная тень с наличием, с одной стороны, размытого края, с другой - четкого, расположенного у главной или дополнительной междолевой борозды, возможно с распадом; — лобулярный - негомогенная тень, представляющая собой слившиеся очаговые тени в один или несколько конгломератов, занимающих дольку (lobulus), в центре которых может определяться распад. При всех клинико-рентгенологических вариантах характерно-наличие не только инфильтративной- тени, часто с распадом, но возможно бронхиальное обсеменение, располагающееся как в том легком, в котором имеется инфильтрат, так и противоположном. В работах предыдущего десятилетия [78, 181, 188] четко отражена тенденция к росту доли ИТ легких, сохраняющаяся и в настоящее время [24, 93, 112, 160, 220]. Характерной особенностью современного ИТ легких является не только увеличение частоты случаев заболевания, но и значительные изменения в клинических проявлениях [164, 202]. В соответствии с литературными данными отрицательная динамика в течении ИТ легких начала прослеживаться со второй половины 1980-х годов. Наибольшее количество заболевших выявлялась в возрасте 30 - 39 лет. При этом наибольший удельный вес мужчин приходился на возрастную группу 30 — 39 лет, а женщин — 21 — 30 лет [30, 33, 45, 54, 121, 163]. Заметно изменились начальные проявления ИТ легких. Авторы отмечают почти одинаковую частоту выявления ИТ легких как при профилактической флюорографическом обследовании, так и при обращении в поликлинику [1, 79, 158]. Наряду с данными о постепенном начале заболевания появляются сведения о нарастании случаев острого и подострого течения ИТ легких. Постепенное начало и малосимптомное течение, характеризующееся ухудшением общего состояния в течение нескольких недель и месяцев, чаще наблюдалось у больных инфильтративной формой без бактериовыделения и деструкции [6, 188, 205]. Более чем в 2/3 случаев отмечено наличие синдрома интоксикации. Рентгенологически отмечена тенденция к увеличению удельного веса распространенных форм ИТ легких. Моно- и бисегментарные процессы выявлялись только в 1/2 случаев [5, 187]. Частота деструкции легочной ткани варьировала от 60,3 до 92,3 % [1, 54, 79, 225]. По сравнению с прежними годами частота обнаружения микобактерий туберкулеза (МВТ) увеличилась почти в 2 раза. Бак 16 териовыделение приобрело массивный характер. Более чем в 2/3 случаев МБТ выявлялись методом бактериоскопии и посева и в 1/3 - только посевом [1, 79]. Бактериовыделение носило скудный характер при ограниченных инфильтра-тивных процессах без деструкции (92,2 %) [30]. На значительный патоморфоз ИТ легких указывал А. Г. Хоменко [201]. Автор выделил два основных варианта течения этой формы: 1) прогрессирующее, характеризующееся образованием деструкции, формирующейся очень быстро, с выраженными клиническими проявлениями заболевания и значительными морфологическими изменениями в легких; 2) инволютивное, имеющее место в условиях рационального лечения. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания, восстановление субъективного восстановления здоровья. Инфильтративные изменения могут полностью рассосаться, но чаще на месте инфильтрата остаются очаговые и фиброзные изменения, иногда формируются туберкулома, цирроз доли или сегмента.
Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких
В лечении ИТ легких, как и других форм, ведущее место принадлежит химиотерапии [63]. Во всех странах получил признание принцип комбинированного применения химиопрепаратов как метод предупреждения лекарственной устойчивости и усиления противомикробного действия [152, 180, 231, 238]. Сочетания препаратов и различные методы их введения позволили повысить эффективность лечения впервые выявленных больных и сократить его сроки [234, 235, 254].
В 1970 - 80-е годы использовались курсы химиотерапии длительностью 12 -18 месяцев с назначением комбинаций трех антибактериальных препаратов (АБП), при этом рифампицин применяли лишь на стационарном этапе. Длительность стационарного этапа составляла от трех до восьми месяцев [163, 236, 251,262].
Сокращение длительности курса лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких снижает стоимость основного курса химиотерапии и облегчает удержание больного на лечении [29, 137, 138, 176, 184, 199]. По данным исследования других авторов, низкая эффективность лечения туберкулеза обусловлена в большей мере нерегулярным приемом препаратов, чем недостаточной его длительностью [102, 105, 185, 197, 204, 212].
В настоящее время в большинстве стран мира применяют стандартные режимы химиотерапии, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). В нашей стране регламентированы режимы химиотерапии приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) № 109 за 2003 г. с учетом рекомендаций ВОЗ, в тоже время с индивидуальным подходом. Согласно данным рекомендациям, больным с впервые выявленным туберкулезом на первом этапе лечения (интенсивная фаза) назначают четыре противотуберкулезных препарата - изониазид (Н), рифампицин (Rn), пиразинамид (Z) и этамбутол (Е) или стрептомицин (S) с ежедневным приемом в течение двух -четырех месяцев. Интенсивная терапия в начальной фазе лечения позволяет предотвратить возможную лекарственную устойчивость и обеспечивает анти микробное действие на все популяции МВТ [26, 201, 211, 232, 233]. На этапе долечивания химиотерапию проводят двумя препаратами (изониазид и рифам-пицин) в течение четырех - шести месяцев ежедневно или через день [68, 142, 239, 241, 246, 249]. При этом стандартные режимы, регламентируемые ВОЗ, предусматривают длительность интенсивного этапа лишь в два месяца, а основного курса в целом - шесть месяцев.
В ряде работ анализируется эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом стандартными режимами химиотерапии. Одни авторы отмечают высокую эффективность краткосрочных курсов: прекращение бакте-риовыделения - 82,1 - 86,6 % и закрытие полостей распада - 72,7 - 74,6 % [20, 41, 47, 65, 200, 204, 267]. Другие исследователи обратили внимание, что столь высокая эффективность достигнута при ограниченных процессах с единичными полостями распада легочной ткани диаметром до 2 см [50, 106, 133, 143, 167, 248, 250]. При этом отмечена зависимость результата лечения от лекарственной устойчивости (ЛУ) МВТ. Частота прекращения бактериовыделения у больных, выделяющих чувствительные к противотуберкулезным препаратам МВТ, составила 92,5 %, а у выделяющих устойчивые популяции - только 58,1 % [58, 101,113,213,262].
Согласно данным некоторых авторов, средняя длительность пребывания в стационаре больных ИТ легких не должна превышать шести месяцев, за исключением осложненного течения и особых ситуаций, требующих постоянного наблюдения врача [13, 56, 67, 92, 98]. Рядом исследователей установлено, что укороченные основные курсы химиотерапии (шесть месяцев) сопровождались большой частотой рецидивов [269]. Так, у больных деструктивным ИТ легких реактивация туберкулезного процесса отмечена в 14 %, в то время как при индивидуальном режиме лечения длительностью не менее 12 месяцев рецидивы выявлены не были [155].
В одних источниках комплексная терапия больных ИТ легких с соблюдением принципов длительности химиотерапии и индивидуального подхода в выборе терапевтических мероприятий позволила получить прекращение бактериовыделения в 93,6 - 99,3% и закрытие полостей распада - в 81,4 - 86,4 % наблюдений, в других - 68,8 - 73,3% и 59,5 - 62,3 % соответственно [1, 67]. По мнению авторов, основной причиной низкого показателя закрытия полостей распада стало преобладание распространенных деструктивных форм, а также ухудшение обеспечения туберкулезных учреждений АБП и полноценным питанием [13, 46, 209, 217]. Частота первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) по данным различных авторов колеблется от 10 до 16 % [58, 78, 114, 164, 206, 259, 268]. Применение патогенетических средств и коллапсо-терапевтических методов на фоне адекватной химиотерапии позволило повысить эффективность лечения больных с распространенными деструктивными формами ИТ легких в среднем на 19 % [105, 202].
Отечественные и зарубежные авторы показали, что интермиттирующая (два - три раза в неделю) химиотерапия не уступает по своей эффективности ежедневному приему антибактериальных препаратов [186, 255]. Урсов И. Г. и соавт., 2001 году [185] показали, что проведение инфузий 2 раза в неделю позволило достигнуть прекращения бактериовыделения и закрытие полостей распада в более ранние сроки и при меньших затратах, чем при внутривенной терапии 3 раза в неделю. При этом прием интермиттирующих препаратов дал возможность снизить лекарственную нагрузку и улучшить переносимость комбинированной химиотерапии, а также облегчить обеспечение контроля за приемом антибактериальных препаратов [265]. Другие исследователи показали, что частота побочных реакций не зависела от метода химиотерапии [103]. По мнению ряда авторов, эффективность интермиттирующих схем, используемых с начала лечения, выше, чем с предшествующим ежедневным этапом приема антибактериальных препаратов [240, 252, 269]. Ряд авторов считает оптимальной прерывистую химиотерапию после предварительного ежедневного (не менее трех месяцев) лечения, обеспечившего прекращение бактериовыделения (или) закрытие полостей распада [152].
Спектр отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса среди больных из организованного и неорганизованного населения
Распространенные процессы чаще имели место среди злостных табакокурильщиков, злоупотребляющих алкоголем, лиц, имевщих плохие материально-бытовые условия жизни и профвредность: 50,0 % (59 /118) против 34,1 % (46 / 135) (р = 0,007); 61,8 % (47 / 76) против 32,8 % (58 / 177) (р = 0,00001), 59,4 % (19 / 32) против 38,9 % (86 / 221) (р = 0,003) и 56,0 % (14 / 25) против 39,9 % (91 / 228) соответственно (р = 0,001).
В наибольшей степени увеличивали частоту деструктивных процессов злоупотребление алкоголем - 77,6 % (59 / 76) против 55,4 % (98 / 177) (р = 0,0003), злостное табакокурение - 67,8 % (80 /118) против 57,0 % (77 / 135) ( р = 0,03) и плохие материально-бытовые условия жизни - 75,0 % (24 /32) против 60,2 % (133 / 221) (р = 0,05). Полости распада диаметром 2 см и более в 1,5 раза чаще отмечали у злостных табакокурильщиков - 43,7 % (35 / 80) против 26,0 % (20 / 77) (р = 0,00001) и работавших во вредных условиях труда - 32,0 % (8 / 25) против 20,6 % (47 / 228) (р = 0,03). Среди последних имела место более высокая частота множественных деструкции по сравнению с лицами, не имеющими профвредности - 52,0 % (13 / 25) против 26,8 % (61 / 228) (р = 0,05). Влияние других социальных факторов риска было менее значительным. Аналогичным оказалось влияние социальных факторов риска на частоту и характер бактериовыделения. Наиболее неблагоприятное влияние оказывало злостное табакокурение - 80,5 % (95 /118) против 63,0 % (85 / 135) (р = 0,002) и злоупотребление алкоголем - 81,6 % (62 / 76) против 66,7 % (118 / 177) (р = 0,009). Частота массивного бактериовыделения у злоупотребляющих алкоголем превысила таковую у злоупотребляющих курением — 85,5 % (53 / 62) против 75,4 % (89/118) (р = 0,05). Больные с отягощенным социальным статусом чаще выявлялись при обращении, чем при профосмотре: 60,4 % против 39,6 % (р = 0,0002). Аналогичная закономерность выявлена среди злостных табакокурильщиков, злоупотребляющих алкоголем, прибывших из мест лишения свободы, имеющих плохие материально-бытовые условия жизни и профвредности. Среди больных, выявленных при профилактических флюорографических осмотрах, предъявляли жалобы 63,6 % (42 / 66) больных с отягощающими социальными факторами и 21,1 % (8 / 38) больных, не имеющих социальных факторов риска (р = 0,0006). Аналогичная закономерность установлена только среди злостных табакокурильщи-ков - 67,3 % (33 / 49) больных против 30,9 % (17 / 55) (р = 0,0002). Среди больных с социальными факторами риска доля лиц, не обследовавшихся флюорографически 2 года и более, почти в 1,5 раза превысила таковую при их отсутствии - 36,4 % (59 / 162) против 23,1 % (21 / 91) (р = 0,015), в том числе среди злостных табакокурилыциков, злоупотребляющих алкоголем, прибывших из мест лишения свободы и имеющих плохие материально-бытовые условия жизни. Среди лиц с социальными факторами риска, прошедших флюорографиче-ское обследование до выявления в сроке не более 24 мес, чаще выявляли ограниченные, чем распространенные инфильтраты - 60,2 % (62 / 103) и 39,8 % (41 / 103) соответственно (р = 0,03). В тоже время среди не обследовавшихся более 2 лет оказалась выше частота распространенных процессов - 66,1 % (39 / 59) против 33,9 % (20 / 59) (р = 0,03). С целью изучения влияния социальных факторов риска на характер туберкулезного процесса независимо от сроков предыдущего флюорообследования проведен анализ распространенности ИТ легких у обследовавшихся не более двух лет до выявления заболевания. При наличии социальных факторов риска чаще выявляли распространенные и деструктивные процессы, чем при их отсутствии - 39,8 % (41 / 103) против 18,6 % (13 / 70) (р = 0,0004) и 61,2 % (63 / 103) против 48,6 % (34 / 70) соответственно (р = 0,02). Кроме того, наличие социальных факторов риска способствовало развитию наиболее остротекущего процесса по типу лобита - 9,3 % (15 / 162) против 7,7 % (6 / 910) (р = 0,05). Таким образом, наличие факторов риска способствовали наиболее неблагоприятному течению ИТ легких. В наибольшей степени выражено это влияние при сочетании отрицательного действия факторов у мужчин и лиц старше 40 лет. Выявлено наиболее неблагоприятное влияние на характер туберкулезного процесса злостного табакокурения и злоупотребления алкоголем. 1. Среди впервые выявленных больных ИТ легких преобладали мужчины и лица трудоспособного возраста. Большую часть (58,5 %) составили ограниченные процессы (не более 1-2 сегментов), преимущественно облаковидные (1/2) и округлые (1/3) инфильтраты. Инфильтративный процесс в 2/3 случаев сопровождался деструкциями, преимущественно одиночными, диаметром до 2 см. 2. Бактериовыделение обнаружено в почти в 3/4 случаев, как правило, массивного характера. Почти у каждого третьего пациента определена лекарственная устойчивость МБТ, в том числе к двум и более препаратам — почти у каждого четвертого. Высоким оказался уровень бактериовыделения при инфильтратах без деструкции, что свидетельствует о важности бактериологического исследования. 3. В большинстве случаев (79,1 %) у больных ИТ легких установлены отягощающие факторы риска, в том числе в сочетании друг с другом (68,1 %). Наиболее значимым социальным фактором риска оказалось злоупотребление алкоголем и меньшая корреляция проявилась в отношении злостного табакокурения и плохих материально-бытовых условий жизни. Среди медицинских факторов риска наибольшую значимость приобрели «иммуносупрессивные» заболевания, характеризующиеся угнетением иммунитета за счет длительного приема препаратов, подавляющих иммунную систему (кортикостероиды, цитостатики, радиоактивные препараты). 4. Медико-эпидемические факторы риска не оказали статистически значимого влияния на характер туберкулезного процесса. При наличии социальных отягощающих факторов риска чаще встречались распространенные инфильтраты и деструктивные процессы.
Определение индивидуальной степени риска развития инфильтративного туберкулеза легких
Интенсивная фаза лечения всем 253 больным инфильтративным туберкулезом легких, явившихся объектом настоящего исследования, проводилась в стационаре. Средняя продолжительность интенсивной фазы составила 103 дня.
Стационарный этап лечения оказался эффективным у 79,8 % (202 / 253) больных, в том числе прекращение бактериовыделения достигнуто у 91,7 % (165 / 180) и закрытие полостей распада - у 69,4 % (109 / 157). Среди лиц, выписанных с достаточным сроком лечения, улучшение достигнуто значительно чаще, чем среди прервавших его - 95,2 % (199 / 209) и 6,8 % (3 / 44) соответственно (р = 0,03), в том числе прекращение бактериовыделения - 100,0 % (142 / 142) и 60,5 % (23 / 38) (р = 0,0001). Полости распада ликвидированы только у пациентов, завершивших стационарное лечение - 92,4 % (109 / 148).
Среди лиц из неорганизованного населения преждевременная выписка из стационара имела место в 2 раза чаще, чем среди организованных больных: 24,3 % (26 / 103) против 12,0 % (18 / 150) (р = 0,003). Среди неорганизованных лиц наиболее часто к преждевременной выписке приводило злоупотребление алкоголем (17,5 % - 18 / 103 против 6,0 % - 9 / 150) (р = 0,002), реже - самовольный уход (5,8 % — 6 человек против 3,3 % — 5 человек) (р = 0,16) и семейные обстоятельства (1,9 % - 2 человека против 2,7 % — 4 человека). Таким образом, группу риска по преждевременной выписке из стационара составили лица из неорганизованного населения. Преждевременная выписка среди них в каждом втором случае обусловлена злоупотреблением алкоголем и в каждом четвертом — самовольным уходом.
С помощью однофакторного дисперсионного анализа изучена частота и сроки достижения эффекта в лечении на стационарном этапе в зависимости от социального статуса больных. Закрытие полостей распада у организованных лиц достигнуто в 1,5 раза чаще, чем у неорганизованных - 75,3 % (64 / 85) против 62,5 % (45 / 72) (р = 0,04). Согласно полученным данным (рисунок 14), стационарный этап лечения оказался наиболее продолжительным у неработающих в трудоспособном возрасте и инвалидов, что может быть обусловлено менее благоприятным характером туберкулезного процесса (4.1, рисунок 7).
Среди неорганизованных лиц с отягощающими факторами риска суммарный показатель эффективности стационарного лечения оказался ниже, чем среди организованных лиц с отягощающими факторами - 83,0 % (88 / 106) против 70,2 % (66/94) (р = 0,01). Проанализировано влияние медико-эпидемических и социальных факторов риска на эффективность стационарного лечения. При наличии заболеваний-синергистов суммарный показатель эффективности стационарного лечения оказался ниже, чем при их отсутствии — 68,6 % (35 / 51) и 82,7 % (167 / 202) соответственно (р = 0,05), в том числе закрытие полостей распада - 53,1 % (17 / 32) и 73,6 % (92 / 125) (р = 0,04). Наличие у больных ЯБ желудка и ДПК уменьшали частоту ликвидации деструктивных изменений в 1,5 раза - 41,7 % (5 / 12) против 71,7 % (104 / 145) (р = 0,03) и СД - в три раза: 25,0 % (2 / 8) против 71,8 % (107 / 149) (р = 0,007). В тоже время прекращение бактериовыделения наступило у преобладающего большинства больных не зависимо от характера сопутствующей патологии. Другие медико-эпидемические факторы (контакт с больным открытой формой туберкулеза и остаточные посттуберкулезные изменения на момент выявления) не оказали статистически значимого влияния на эффективность стационарного этапа.
Суммарный показатель эффективности лечения при наличии и отсутствии социальных факторов риска не имел статистически значимых различий -78,7 % (159 / 202) и 81,1 % (43 / 53) соответственно (р = 0,11). В тоже время при отягощенном социальном анамнезе реже наступало прекращение бактериовыделения - 89,1 % (114 / 128) против 98,1 % (51 / 53) (р = 0,06) и закрытие полостей распада - 64,2 % (70 / 109) против 81,3 % (39 / 48) (р = 0,02). Средние сроки закрытия полостей распада у больных с социальными факторами риска оказались более длительными - 4,6 против 3,6 (р = 0,004). Аналогичная тенденция выявлена в сроках прекращения бактериовыделения, но без статистически значимых различий - 2,1 мес и 1,9 мес (р = 0,15).
Из проанализированных социальных факторов риска на эффективность лечения больных ИТ легких наиболее сильное отрицательное влияние оказали злостное табакокурение и злоупотребление алкоголем. Наличие у больных злостного табакококурения уменьшило суммарный показатель эффективности стационарного лечения - 73,9 % (88 / 118) против 85,1 % (114 / 135) (р = 0,01), а также закрытие полостей распада - 75,0 % (60 / 80) против 93,5 % (72 / 77) (р = 0,005). Закрытие полостей распада у злостных табакокурильщиков наступало в более поздних сроках, чему больных, не относящихся к данной категории -2,98 против 2,22 (р = 0,05). Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, реже удавалось достичь эффективного лечения, чем у лиц, не имеющих этой вредной привычки - 80,3 % (61 / 76) против 93,8 % (166 / 177) (р = 0,008), в том числе ликвидации деструкции - 74,6 % (44 / 59) против 89,8 % (88 / 98) (р = 0,0002). У злоупотребляющих алкоголем продолжительнее оказался средний срок закрытия полостей распада - 3,6 против 2,13 (р = 0,004). В тоже время частота прекращения бактериовыделения у лиц с наличием и отсутствием вредных привычек не различалась. Однако у злостных табакокурильщиков и у лиц, злоупотребляющих алкоголем имели место более длительные сроки прекращения бактериовыделения - 1,8 против 1,3 (р = 0,004) и 2,1 против 1,2 (р = 0,01). Прочие социальные факторы риска (пребывание в местах лишения свободы, плохие материально-бытовые условия, перемена места жительства, наркомания и проф-вредность) не оказывали статистически значимого влияния на результативность лечения.
