Введение к работе
ь.Ут (асгТшсзк
ЇДШІйД_ІМЙ. Перинатальная гнпокепчеокая п-зтологпл к новорожденного, синдром респираторного дистресса и дру-:л\аір^,(Зтіратор}шв состояния) составляют 2/3 заболеваемости и смертности новорожденных в промышленных регионах /крайни (Т.І.І.Доцендо, If СО; Б.П.Грищенко и еоэвт.,1987; Л«Б.!Ларкіш, 1989), особенно в специализированных родовспомогательных учреядениях. Эта патология ок.ч-зввает наиоодее тяяелоо воздействие на адаптацию новороздетшх л компенсацию функции внешнего дыханис у »\к< (їй 7.Y.U., l?at>), приводит к поражениям нервной н иммунной систем (С.К.Евтушенко, I9G7), сердца (С.В.Попов, 1991), влияет на задерику психомоторного развития ребенка в последующие периоды детства (Ю.А.Якунин, 1984; П.Б. Дзикович, 1989). За-последнее десятилетий частота перинатально,і гипоксичоской патологии возросла на 63 % (И.А.лешксвпч н соаьт., 1991), что связывают о неблагополучным состоянием здоровья беременных (Г.К.Отепанковская, 1992) и низкой эффективностью мерогшиятиі! но антенатальной охране плода ІФ.А.Ариао, 1989; Н.Н.Ваганов, 1990; В.М.ІІояокарегага, 1992".
Неблагоприятные отклонения в гесташюннсм процессе, (недоношенность, задержка внутриутробного роста плода и другие осложнения'), как и тянесть шшоксаческих поражении при рождении и. в не она таль ном периоде являются наиболее уязвм.щм л трудно предотвратимые аванси а иеип патологии беременности, ролов и ноьорежценных. Нсэгогу актуальны поиски новых подходов к улучшению здоровья .ЧОШГДН дстооодн:і-гэ возрастаv сосредоточенно уотшш ьвзтхкпсиух, ой^естьенчо-ссш'-альных, производственных И других одутлі дли предупреждении непк-нашиватгая бервг-ешюет!;, рождения кладете:; с нюкоіі кассой то-; і, лїггат.ішашш и диснаисори'защш дотеп грунпы"рп-скэ. (Н.А.Яепарс:иы,
Одт-пко ?"/>:і:3?го прогр.'зьіг.жо-пдд.'-'іого подход- и упсавдонкп пз-рлнзтачьпо'Д слу-'CiOii
и повысить эффективность расходов на ее проведение.
В отличие от высокоразвитых стран, нормативное определение объема медицинской помощи новороззденным (количество материальных, финансовых и кадровых ресурсов) основано на заниженных показателях заболеваемости, зарегистрированной по единичной причине, что не соответствует современным требованиям к качеству медицинской помощи-, гарантирующей нормальное психомоторное развитие ребенка в будущем. Необходимы модели медико-организационного обеспечения процессов ран ней адаптации детей, компенсации функции внешнего дыхания у родившихся в асфиксии и угрожаемым по респираторному дистрессу. Для создания таких моделей требуется системно-структурный анализ факторов и причин заболеваемости и смертности от асфиксии и пневмопатий в ре гпоне, методологическое обоснование и методическое обеспечение комплекса организационных и оздоровитолышх мероприятий. Проведение по добного анализа стало возможным благодаря выходу в последние гады неонатологии на теоретический уровень познания, внедрению международной классификации перинатальной патологии, организации крупных специализированных родовспомогательных и неонатальннх центров а отдалений, оснащенных необходимыми материальными и кадровыми ресурсам
Тега данного исследования определена соцзаказом Харьковского облздравотдола. Работа выполнена в соответствии с проблемой "Беременность, роды, состояние плода и новорожденного при экстрагеня-тальных заболеваниях (шифр 20.05, й госрегистрации 01.8Э.0016694).
E2JS. проведенного исследования - разработка комплексных іледикі организационных и совершенствование лечебно-профилактических мероприятии, направленных на сн&геняо перинатальной гипоксической патологии, уменьшение смертности нонорозденнш: с учетом условий города Харькова - крупного промышленного центра Украины.
&нздта исследования.
I.Изучать в названном регионе распространенность заболеваний, снпдромов и состояний у новорожденных с низкой оценкой по шкале Лпгар и клинической картиной синдрома дыхательной недостаточности. Определить этиопатогенетическне причина асфиксии и пневмопатий.
-
Установить зависимость заболеваемости новорожденных и летальности детей с перинатальной гипоксической патологией от качества медицинской помощи ьнтврж-пдоду-новородценяоыу.
-
Дать оценку факторов риска заболеваемости и смертности но-вороаденных с перинатальной гипоксической патологией.
-
Определить реальную потребность в медицинской помощи детям
с перинатальной гипоксической патологией.
5. На основе системного анализа разработать комплексные научно-обоснованные рекомендации по снижению перинатальной гипоксической патологии у новорожденных и уменьшению их смертности.
Научная новизна. Впервые на принципе интеграции проведен анализ всей группы перинатальных гипоксических'заболеваний. Применено системно-структурное исследование причин заболеваемости и летальности, учитывающее основное взаимосвязи в системе мать-плацента-плод-новорожденный. Впервые изучены факторы риска асфиксии и пневмопа-тпй в условиях Харькова. Выявлена зависимость этих заболеваний от качества обеспечения беременных, рожениц и новорожденных медицинской помощью.
Практическая значимость работы. Знание установленных для крупных промышленнъ-х центров факторов риска перинатальной гипоксической патологии позволяет врачам проводить индивидуальную диспансеризацию беременных и осуществлять в родах адекватную помощь плодам и новорожденным, угрожаемым по асфиксии и пневмопатиям. Разработан эталон качества помощи в неонатальном периоде. Организация работы родовспомогательных учреждений на основе предложенных нормативов медицинской помощи матери и ребенку позволит улучшить перинатальную охрану здоровья населения.
Основные положения, выносимые на_зашиту;.
-
Распространенность состояния асфиксии, требующей реанимационной помощи через минуту после рождения, в популяции исследуемого региона превышает показатели, регистрируемые официальной статистикой, - у доношенных - в 3 раза, у недоношенных - в 4,5 раза.
-
Распространенность дыхательной недостаточности, требующеи интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, - высокая: у доношенных - 68+4,4 /оо. У недоношенных -"634,9+16,4 /оо.
-
В отличие от развитых стран іівропи, в рассматриваемом регионе ведущими этиопатогенетическими причинами пневмопатий у 2/3 детей с дыхательной недостаточностью в раннем неонатальном периода являются внелегочные поражения системы дыхания (асфиксия, инфицирование плода и новорожденного, родовая травма, метаболические нарушения), ятрогенные воздействия и недостатки ухода.- Основная масса детей с нарушениями адаптации внешнего дыхания внутриутробно страдает от плацентарной недостаточности из-за материнской патологии и осложнений беременности.
-
В условиях здравоохранения Харькова (низкий индекс здоровья женщш репродуктивного возраста, малоэффективная охрана плода, стсутотпло поримрталыюго центра шсококвп.тафнциропшшой
помощи) социальные и лечебно-профилактические мероприятия ПОЗВОЛЯЮТ предотвратить заболеваемость асфиксией и нневмопатияш у половины новорожденных, а летальность - у одноіі трети.
Май5ШЙ1йй.ботц. Основные положешш и выводы доложены на Всесоюзном семинаре-конференции по актуальным вопросам неринатологии и неонатологии (Москва, 1987), на областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам педиатрии и першгатодопга (Харьков, 1987, 1989; Сумы, 1989), на заседаниях секции коонатологов Харьковского НМО (Харьков, 1988, 1990), на республиканской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1989), на Всесоюзной научно-практической конференции по перинатальному и неона-тальному скринингу врожденной и наследственной патологии (Харьков, 1990), на 6 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва,1991) на 9 съезде акушоров-гинокологов Украины (Днепропетровск, 1991).
Шйщкадии. № теш диссертации опубликовано 12 научных работ е утворздеко 8 рационализаторских предложений'.
ИШШШЙй- Результаты исследования внедрены в практику работы родовспомогательных учреждений Харькова (родильные дома ШЪ 3, 4, родильное отделение ЦРБ Московского района) и области (Балаклеевская Щ'Б), а такає в городской перинатальной прозектуре. Материалы по профилактике и лечению пненмопатий и организациипомощи при этой патологии включены в педагогический процесс кафедр неонатологии и неринатологии, акушерства и гинекологии Ш 1,2, анестезиологии и реаниматологии, социальной медицины и органнзациии управления здравоохранением Харьковского института усовершенствования врачей.
y:bSM-ILjSTJJ2JSSI23Jy-?PP-eJP^SSJ;R' Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит иэ введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обертання полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 346 публикаций, из шх 145 - отечественных и 101 - варубєкішх авторов. Иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками.
9ЭШЯГЖЛШ2}^±Л&Ш191ШШ&- Системно-структурный метод изучения заболеваемости и смертности новороздешшх с перинатальной гшо-ксической патологией - многоуровневое исследование функциональной система мать-плацентз-плод-новораадешшй. Он включает нозологичес-Kfliij причинний и факторный анализ и реализован по разработанному пмт алгоритму: вначале уточняется структура нозологических форм
у детей с асфиксией и (или) дыхательными расстройствами, затем анализируются этиологические причины заболевашіи путем клшшко-паракли-ішческих и морфологических сопоставлений и, наконец, в группах с однородными патогенетическими причинами выясняются взаимодействия факторов и условий, приведших к патологии или смерти.
Для оценки функциональных и причинно-следственных связей асфиксии и СДР .новорожденных с состоянием здоровья матери-плода ис- . пользовала клинические й статистические наблюдения, инструментальные, лабораторные и морфологические исследования, экспертные оценки. Изложенная методология позволила сформировать однородные группы детей для выполнения поставленных задач.
Исследования проводились в промышленном районе Харькова - Фрунзенском, на базе 4-го родильного дома, который на период исследо-вашія (1986-1988 годы) по качеству организаций лечебно-профилактической помощи был эталонным и соответствовал центрам квалифицированной помощи (второй уровень).
Минимально достаточный объем исследований при анализе заболеваемости и смертности новорожденных в Харькове должен вк лгочать не менее 822 детей или 790 - доношенных и 647 - недоношенных. Расчеты проведены по методике ВОЗ (С .Лванг, IS89), в их основу положено количество родов в регионе за год. По Харькову это составило 25 тысяч, в том числе Є5.5 % - срочных и 12 % - в сроке гестации 22-37 тедель. В рассматриваемом районном роддоме в течение года проведено 4215 родов, в том числе 806 (19 %) - преждевременных, включая [33 рогедения в сроке 22-27 недель беременности. Исследованию подвергнуто 3242 доношенішх и 860 недоношенных новорожденных. Показатели заболеваемости и смертности анализировались отдельно среди до-юшенных и недоношенных. Все примененные методы исследования и под-соды позволили экстраполировать полученное <ъ промышленном районе Харькова результаты на популяцию новорожденных города.
Распространенность перинатальной гипоксической патологии в :ервые 168 часов жизни ребенка изучалась по единичной и множест-енным причинам путем сплошного ретроспективного наблюдения на ротяжении календарного года. Генеральную совокупность составили 148 младенцев, родившихся живыми. В выборку вошли все новорожденно с оценкой по Апгар 7 и менее баллов (604 ребенка), а также пе-енасшие в периоде адаптации дыхательные расстройства (562 младен-а). Контрольную группу образовали 200 детей (все недоношенные, ереношенные и кавдый десятый доношенный),подобранные по принципу арных выборок из числа оцзнеиішх по Апгар 8-Ю баллов и не имевших гшюке'шгл г период адаптация.
Адекватность медицинской помощи матерям и новорожденным оценивали методом индивидуальной экспертизы по эталону качества, разработанному нами для группы перинатальной гипоксической патологии на основе международных критериев предотвратимое заболеваний и летальных исходов. Качество помощи анализировали на антенатальном, интранатальном и неонатальном этапах.
Риск перинатальной патологии во время беременности и родов определяли в баллах по биологическим, социальным, экологическим комплексам и отдельным факторам в соответствии с методикой О.Г.Фроловой (I960). Результаты в основной и контрольной группах сравнивали со средними значениями, сигмалышми отклонениями, ошибке и дисперсии.
Оценку риска заболеваемости асфиксией и синдромом дыхательных расстройств, а также смертности от данной патологии определяли по методике Е.Т.Михайленко, Л.Г.Еученко, М.Р.Вальдмана (І9Б9). О состоянии здоровья матерей судили по данным первичной медицинской документации и опроса семьи. Для подтверждения плацентарной недостаточности проводили морфометрические измерения (iwacca, площадь, толщина плаценты и размеры пораженных участков) по разработанному наш способу. Результати сопоставляли с данными клинического и ультразвукового исследования беременных.
Часть детей подвергалась проспективному продольному наблюдению
с" оценкой гестационного возраста по методике G.A.Harnaok (1984),
физического развития - по перцентильным кривым К.Полачвка и В.Мвли-
хара (1986) и особенностей адаптации внешнего дыхания. Выявленные
«з документации данные регистрировали в специальной "Карте углублен
ного изучения причин заболеваемости и смертности новорожденных",
производя последующую машинную обработку. Статистический анализ ма
териала осуществляли с помощью разработанных программ на ЭВМ-2045
и микрокалькуляторе МК-62. Использовали методы вариационной статис
тики, непараметрические способы анализа и математической оценки
причинных (по М.Б.Славину, 1989), функциональных и случайных связей,
а также статистические таблицы B.C.Генеса (1967), Л.Н.Большева и
Н.В.Смирнова (1983). » . .
