Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Введение обзор литературы . 11
1.1. Этиопатогенез, клиника и диагностика острого аппендицита на современном этапе . 11
1.2. Лечение острого аппендицита и пути профилактики его осложнений 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .
2.1. Общая характеристика больных .
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Особенности клинического течения и лабораторные критерии диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе .
3.2. Микробиологические аспекты острого аппендицита у детей.
3.3. Иммунный статус больных при остром аппендиците у детей.
ГЛАВА 4. Оценка эффективности применения жидких биопрепаратов при комплексном лечении острого аппендицита у детей .
4.1. Клинико-бактериологическая оценка эффективности жидких пробиотиков в комплексном лечении острого аппендицита у детей .
4.2. Иммунологическая оценка эффективности жидких биопрепаратов при лечении острого аппендицита у детей.
ГЛАВА 5. Результаты лечения в различных группах больных при остром аппендиците у детей .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы.
- Этиопатогенез, клиника и диагностика острого аппендицита на современном этапе
- Общая характеристика больных
- Особенности клинического течения и лабораторные критерии диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе
- Клинико-бактериологическая оценка эффективности жидких пробиотиков в комплексном лечении острого аппендицита у детей
Введение к работе
Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства. Ежегодно, по данным Национального статистического комитета Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, в нашей стране выполняются более 3000 аппендэктомий [2,6,88, 91,162].
Особенности течения острого аппендицита у детей, обуславливающие трудности его диагностики, определяют частоту возникающих осложнений, как до операции, так и в послеоперационном периоде [13, 66].
Основной проблемой осложненного острого аппендицита у детей является перитонит, обуславливающий высокую (от 2-х до 5%) летальность. [143, 186]. В настоящее время установлено, что на начало, развитие, клиническое течение, осложнения и исход острого аппендицита у детей влияет множество факторов риска. В частности: количество и вирулентность этиологически значимой микробной инфекции, возрастные морфо-функциональные особенности, состояние иммунитета и реактивности детского организма, состояние микробного пейзажа желудочно-кишечного тракта.
В Биосфере в процессе эволюции человека сформировалась особая экологическая система: «микроорганизм — окружающая среда макроорганизм». Система характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. Антропогенный, техногенный и социальный пресс на Природу обусловил нарушение гармонии в эволюционно сложившемся подвижном равновесии. Меняется качество микрофлоры, становясь все более агрессивным к человеку. Изменились этиоструктура, клиника, течение и исход многих заболеваний детского возраста, в частности острого аппендицита.
На современном этапе весьма актуальным является изучение этиоструктуры острого аппендицита у детей, так как появились антибиотико-резистентные и антибиотикозависимые микроорганизмы и их ассоциации, диктующие
актуальность разработки новых технологий в комплексной терапии
заболевания. Особо следует подчеркнуть роль анаэробной инфекции в генезе тяжелых осложнений заболевания, требующих специальных методов верификации.
Не достаточно еще изучены иммунологические аспекты патологии. Ключевым механизмом развития и генерализации гнойной хирургической инфекции при остром аппендиците, чреватой тяжелыми послеоперационными осложнениями у детей, является дисбаланс показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Особенностью современной перитонеальной и кишечной инфекции, нарушающей нормобиоценоз ЖКТ, является их резистентность к широкому арсеналу антибиотиков. Появились ассоциации микробов, требующих комплексного подхода к лечению заболевания с применением нескольких антибиотиков, биопрепаратов, иммуномодуляторов и ценовой контаминации кишечника для нормализации физиологического биоценоза и функции желудочно-кишечного тракта.[41, 46, 50, 51, 142, 222, 242].
В связи с этим одной из основных задач борьбы с гноеродной инфекцией является повышение общего и местного иммунитета, улучшение реологии крови, что на сегодняшний день осуществляется при помощи общих, специфических препаратов и иммуномодуляторов. [19, 32, 57, 216].
Как известно, основным пусковым механизмом в патогенезе аппендицита и его осложнений является микробная агрессия в условиях резкого подавления функции молочно-кислых бактерий, сохраняющих стабильность кишечного микробиоценоза [2, 9, 15, 70, 87]. Дисбиоз кишечника характеризуется количественными и качественными изменениями кишечной микрофлоры в результате срыва адаптации, нарушением защитных и компенсаторных механизмов. По данным Российской АМН, нарушение нормобиоценоза с развитием дисбиоза, считающимся «чумой» современного века, достигла уровня национальной катастрофы, затронув 90% взрослого и 25% детского населения страны. Дисбиоз усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного патологического процесса, а его устранение улучшает результаты
5 лечения [16]. Установлено, что любое оперативное вмешательство в желудочно-кишечный тракт усугубляет дисбактериоз, особенно в ранний послеоперационный период [21]. Однако при этом не достаточно изучена роль дисбиоза в течение и исходе острого аппендицита у детей. [46, 90, 142, 222].
Представляет большую актуальность изучение микробиоценоза у больных
детей, в частности из патологически измененного экссудата брюшной полости,
червеобразного отростка и слепой кишки при различных формах острого
аппендицита. Этиологическая верификация заболевания, состояние
микробиоценоза и разработка методов коррекции дисбиоза эубиотиками
несомненно улучшит тактику комплексного лечения и профилактики
осложнений. Поэтому разработка методов своевременной этиопатогенетически
обоснованной комплексной терапии острого аппендицита у детей с
привлечением эубиотиков представляет большую актуальность. Всё
вышеизложенное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования: изучение особенностей этиопатогенеза, клиники и диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе, разработка и оптимизация методов его лечения. Задачи исследования:
1.Определить этиоструктуру и клинические особенности течения различных форм острого аппендицита у детей.
Исследовать состояние, динамику и прогностическую значимость показателей микробиоценоза содержимого брюшной полости, червеобразного отростка и слепой кишки при различных формах острого аппендицита.
Разработать методику и оценить эффективность пред-, интра- и послеоперационного местного введения жидких биопрепаратов при различных формах острого аппендицита в детском возрасте.
Установить диагностическую ценность и достоверность клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических и бактериологических показателей при остром аппендиците у детей.
6 Научная новизна:
В современных условиях преобладающими клиническими формами острого аппендицита у детей являются деструктивные и осложненные формы.
Основными возбудителями заболевания на современном этапе являются кишечная палочка, синегнойная палочка и стафилококк. Наибольшая высеваемость патогенной флоры определяется из содержимого слепой кишки, затем червеобразного отростка и из выпота брюшной полости.
Впервые разработан, патогенетически обоснован и применен в практике при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей метод per орального, интраректального и внутрикишечного использования жидких биопрепаратов, существенно улучшающий микробиоценоз ЖКТ у детей.
- Впервые показано положительное влияние биопрепаратов на динамику
клинико-лабораторных показателей, иммунный статус и течение
послеоперационного периода при остром осложненном аппендиците у детей.
- Установлена прогностическая значимость, диагностическая информативность
и достоверность клинических, биохимических и иммунологических
показателей, определяющих исходы послеоперационного периода.
Практическая ценность работы:
- разработан принципиально новый метод эффективной стабилизации
кишечного микробиоценоза при комплексном лечении острого аппендицита у
детей, основанный на введении в кишечник жидких биопрепаратов;
клинически и лабораторно доказана антагонистически-сапрофитная активность жидких биопрепаратов против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и доказано их нормализующее влияние на функциональную активность ЖКТ у детей;
Пробиотики улучшают процессы пассажа кишечника, стимулируют моторно-эвакуационную функцию ЖКТ в послеоперационном периоде и обладают иммуннокоррегирующими свойствами;
- применение жидких биопрепаратов per орально, через кишечник и в
дистальные отделы толстого кишечника у детей при комплексном лечении
7 осложненного острого аппендицита сокращает и существенно улучшает результаты окончательного выздоровления. Положения, выносимые на защиту:
Разработанный метод, основанный на применении жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого аппендицита у детей, является патогенетически обоснованным и показанным у больных с дооперационными осложнениями.
Применение жидких пробиотиков в режиме малых доз в комплексном лечении острого осложненного аппендицита у детей за относительно короткие сроки подавляет активность патогенных и условно-патогенных гноеродных инфекций ЖКТ, стабилизирует соотношение биоценоза ЖКТ, эффективно восстанавливает моторно-эвакуационную функцию кишечника, что существенно улучшает конечные результаты лечения.
Эубиотерапия, регулируя клеточное и гуморальное звено иммунитета, значимо снижает послеоперационные осложнения при остром аппендиците у детей.
Личный вклад соискателя. Личное участие автора диссертации охватывает
все разделы общеклинических, специальных и дополнительных методов
исследования, разработки новых способов диагностики и лечения острого
аппендицита у детей.
Реализация результатов. Результаты исследования и разработанный способ
применения жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого
аппендицита у детей внедрены в клиническую практику детских хирургических
отделений Ошской, Жалалабадской и Баткенской областных территориальных
больниц.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены:
- на научно-практической конференции хирургов ОшГУ (город Ош, 30.09.2001
г.);
- на научно-практической конференции хирургов Ошской области (город Ош,
2002 г.);
- на Ш-ем Всероссийском конгрессе детских хирургов (город Москва, 2004 г.);
- на межкафедральном совещании сотрудников кафедры педиатрии КРСУ,
детской хирургии КГМА и хирургического коллектива ГДКБ СМП г. Бишкек
(г. Бишкек, 2006 г.);
- на хирургическом обществе Ошской области (г.Ош, 2007 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в
том числе 1 статья в российском журнале «Детская хирургия», 6 - в научных
сборниках.
Получено 2 патента на изобретения Кыргызской Республики:
1. Способ определения содержания патогенной микрофлоры в слепой кишке и
червеобразном отростке при остром аппендиците у детей (соавтор Тойчуев
P.M.), № 757 от 7.07.2003 г.
2. Способ профилактики послеоперационных осложнений при остром
аппендиците у детей (соавтор Тойчуев P.M.), № 762 от 14.11.2003 г.;
Имеет 6 рационализаторских предложений и 1-авторкое право.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 120 страницах компьютерного набора текста (Times New Roman) через 1,5 интервала. Библиография включает в себя 253 источников, из них 69 - авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.
Этиопатогенез, клиника и диагностика острого аппендицита на современном этапе
сВыяснению этиопатогенеза острого аппендицита и его осложнений посвящено много работ клинического и экспериментального характера. Однако нет еще достаточно четко сложившихся представлений о многих механизмах патологических реакций, связанных с до- и послеоперационными осложнениями [4, 6, 13, 20, 30, 150, 180, 187, 250]. Большинство авторов в этиологии и патогенезе острого аппендицита у детей в современных условиях большое значение придают бактериальной агрессии на фоне местного дисбактериоза, снижения общего и местного иммунитета [2, 7, 51, 56, 66, 164, 233].
По данным ряда исследователей даже при катаральной форме острого аппендицита у детей при рутинном исследовании у 96% больных в перитониальном экссудате обнаруживается наличие патогенной микрофлоры. При использовании высокоинформативных методов бактериологических исследований рядом авторов при остром аппендиците у детей выделены преимущественно кишечная палочка в монокультуре и в ассоциациях с патогенными и условнопатогенными микроорганизмами (синегнойная палочка, бактероиды, стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, протей и даже неклостридальная анаэробная инфекция) [5, 36, 44, 78, 110, 252]. На современном этапе, по данным исследователей, в этиоструктуре острого аппендицита у более 50% больных детей выявляется ассоциация патогенных возбудителей все нарастающими устойчиво патогенными свойствами [19, 28, 30, 87, 94, 111, 119, 240, 252, 250].
Попадание инородных бактерий в брюшную полость, как правило, приводит к бактериемии и распространению инфекции через брюшинно-лимфатическую, кровеносную систему в смежные органы. Ранняя идентификация возбудителей острого аппендицита у детей и определение их чувствительности к антибиотикам широкого спектра действия позволили многим исследователям прийти к единому мнению об эффективности применения комбинаций различных антибиотиков: полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов, макролидов и др. Учитывая синергическое и аддитивное действие, предпочтение при осложненных формах острого аппендицита многими исследователями отдается сочетанному, комбинированному введению антибактериальных препаратов совместно с антисептическими растворами [108,149,179,212,235,250].
В то же время нельзя не заметить, что уровень микробиологической диагностики большинства лабораторных исследований не позволяет регистрировать в экссудате брюшной полости, кишечного содержимого и из червеобразного отростка такие существенные виды возбудителей, виновных в тяжелых дегенеративно-деструктивных осложнениях при остром аппендиците, как неклостридиальные анаэробы. Роль их в возникновении тяжелых воспалительных процессов убедительно доказана. Однако необходимо отметить, что до настоящего времени имеется мало специфических баклабораторий с соответствующими технологиями, позволяющими достоверно уточнить неклостридиальные анаэробы [19, 84, 93, 117, 253]. Исследованиями ряда авторов [94, 113, 252] установлено, что неспорообразующие анаэробы при осложненном остром аппендиците имеют непосредственное отношение к возникновению у 40% больных госпитальных инфекций и им подобных осложнений в детских стационарах. При этом рутинным методом исследований у 30% больных при аппендикулярном перитоните устанавливается чисто анаэробная микрофлора. Как установлено проведенными исследованиями, при осложненных формах острого аппендицита при использовании специальных маркерных и достоверных методов, как правило, у 90% больных высеваются неклостридиальные анаэробы, роль которых по настоящему недооценивалась [147, 186, 197, 240, 251]. Доказано, что анаэробные и смешанные аэробы у детей с заболеваниями ЖКТ, в частности при развитии дисбактериоза, при остром аппендиците являются основной причиной наиболее тяжелых, реанимационных осложнений. Подчеркнуто, что неспорообразующие анаэробы имеют прямое отношение к возникновению у 93% госпитальных и им подобных, еще не установленных инфекций [112, 117, 168, 212, 250]. В связи с устойчивостью анаэробной микрофлоры и бактероидов при осложненных формах острого аппендицита у детей к обычно принимаемым антибиотикам и антисептикам данная проблема должна быть объектом дальнейших серьезных исследований. Ряд авторов приходят к выводу, что применение жидких пробиотиков, содержащих живые антагонистические культуры, способно противостоять и подавлять активность анаэробной микрофлоры [11, 30, 81, 82, 127, 207].
Генез острого аппендицита и его осложнения представляют собой сложную цепь функциональных и морфологических изменений ряда органов и систем, находящихся в постоянной динамической взаимосвязи. При этом одновременно или последовательно развивается несколько порочных кругов, многие звенья которых оказывают влияние друг на друга, образуя общие патологические реакции, ведущие, в конечном счете, к грубым метаболическим и обменным нарушениям и гибели клеток [2, 9, 12, 25, 28, 41, 151, 191].
Особенности течения острого аппендицита у детей, характер и тяжесть нарушений жизненно важных регуляций определяются многими факторами, в том числе соотношением силы вирулентности микробной агрессии и состоянием сапрофитной антагонистической бифидо-, коли- и другими бактериями, иммунного статуса больных, распространенностью, деятельностью патологического процесса [10, 31, 39, 47, 62, 164, 190, 206]. Массивная бактериемия, по мнению ряда авторов, в условиях местного дисбактериоза является основной причиной развития абдоминального гиповолемического и ангиолемического шока, а в некоторых случаях способствует развитию септического шока [39, 50, 89, 164, 206]. Экзо- и эндотоксины бактериального происхождения при осложнении острого аппендицита у детей оказывают повреждающее воздействие на нервный аппарат кишечника, солнечное сплетение, продолговатый мозг и ЦНС в целом, мышцу кишечника, сердца, печень, почки и другие органы [94, 204, 246]. Как показывают исследования, в условиях дисбактериоза в кишечнике, особенно в терминальном отделе подвздошной и слепой кишке, имеющей илиоцекальный клапан, оказывающий тормозящее влияние на эвакуацию кишечного содержимого, активизируется деятельность грамнегативных и смешанных флор [2, 9, 15, 20, 52, 60, 64, 70, 87, 111, 200].
Общая характеристика больных
С целью объективной оценки состояния больных при поступлении в отделение для диагностики, определения тактики лечения, а также для объективного изучения отдаленных результатов нами применялись общепринятые клинические, биохимические, рентгенологические, лабораторные методы исследования.
Клинические методы исследования включали в себя: анамнез, жалобы, объективный осмотр, пальпация, аускультация, пальцевое исследование per rectum, изменение температуры в прямой кишке; по показаниям делали очистительную клизму.
Для дифференциальной диагностики применялись рентгенография грудной клетки, УЗИ, экскреторная урография, печеночные тесты и специальные пробы для исключения подозреваемой патологии.
Иммунологические исследования больных с острым аппендицитом проводили путем выделения лимфоцитов из периферической крови по методу А.Воуинг с помощью фекол-верографиновой смеси (1970) в лаборатории микробиологии и иммунологии Института медицинских проблем Южного отдела HAH КР (зав. врач-бактериолог высшей категории А.Н. Насиров). Содержание Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования по методу М. Jondol et al. (1972), В-лимфоцитов - в реакции комплемент зависимого розеткообразования по методу С. Bianko et al. (1972). Содержание основных классов иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови больных определяли по методу В.М. Бермана и В.М. Славской (1970) с живой суточной культурой стафилококка. Определялись фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс завершения фагоцитоза (ИЗФ). ЦИК определяли по методу И.В. Петрова (1979).
Технология приготовления жидких биопрепаратов. Жидкие биопрепараты были разработаны сотрудниками отдела питания Национального Центра охраны материнства и детства (НЦ ОхМ и Д). В одной дозе препарата содержится 1:108 живых пробиомикроорганизмов. Жидкий бифидумбактерин и лактобактерин представляют собой взвесь живых бифидобактерий штаммов В.379М, В.791 и В.1. Живая биодобавка с физиологическими колибактериями представляет собой взвесь живых кишечных палочек штамма М-17, разрешенная для применения Минздравом СССР.
Бифидумбактерин, по сравнению с колибактерином и лактобактерином, более антибиотикоустойчивы к широкому арсеналу антибиотиков (пенициллинам и аминогликозидам). Поэтому применение бифидумбактерина довольно широко прошло клиническое испытание в Ошской областной объединенной клинической больнице. Применение колибактерина было ограничено из-за риска возникновения запоров. Поэтому они применялись только в послеоперационном периоде при восстановлении перистальтики кишечника. Кроме острого аппендицита, в педиатрической практике они применяются при лечении дисбактериоза и при кишечных инфекциях у детей. Ниже в табл. 2.4 представлены состав и основные качественные признаки жидких биопрепаратов.
Необходимо отметить, что жидкие биопрепараты, изготовленные по технологии НЦОМиД Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и из местной флоры Института медицинских проблем ЮО HAH КР, отличаются эффективностью и высокой биологической активностью, адаптированы к местным условиям. Это делает их доступными к применению среди детского населения из-за низкой себестоимости, с хорошими исходами конечных результатов лечения.
Указанные препараты при остром аппендиците применялись по 50, 100 и 200 доз, в зависимости от возраста ребенка. Срок годности бифидумбактерина и лактобактерина 15 суток, колибактерина -30 суток.
Несмотря на то, что высокоэффективные живые жидкие биопрепараты, выпускаемые НЦОМиД и Институтом медицинских проблем ЮО НАН КР более 20 лет, широко применяются в педиатрии, однако методика их применения в хирургии детского возраста не разработана. Нами разработана методика интраоперационного введения пробиотика в дистальные отделы подвздошного и слепо-ободочного отделов толстой кишки рис.2.1.
Гистоморфологические исследования удаленных червеобразных отростков проводили на кафедре гистологии, патанатомии ОшГУ (зав. д.м.н., проф. Б.Ж. Жапаров). Препарат фиксировался в формалине на 0,1Н фосфатном буфере рН 7,3 в течение суток. После дегидратации в растворах этанола в возрастающей концентрации полученные срезы окрашивались по Ван-Гизону и подвергались оптической микроскопии под увеличением и производилось микрофотографирование. Для выявления микрофлор в очаге воспаления при остром аппендиците у 250 детей производились бактериологические исследования содержимого из экссудата брюшной полости, слепой кишки, удаленном червеобразном отростке и фекалиях во время оперативных вмешательств. Исследования проводились в баклаборатории Южного филиала HAH КР по методике С. Baxter и соавт. (1974). Из полученных материалов после растирания готовили 10-кратные разведения и засевали на чашки с питательной средой. После суточной инкубации в термостате при температуре 37С и затем еще сутки при комнатной температуре проводили количественный учет выросших колоний в различных разведениях и вычисляли среднее количество микробов в пересчете на 1 г ткани. Метод количественного определения бактерий в 1г ткани требует для его выполнения 2-3 суток, что, является отрицательным моментом, так как не может помочь врачу в ранние сроки определить вид возбудителей и их чувствительность к различным антибиотикам. В связи с этим в баклаборатории в последние годы разработан ускоренный метод количественного определения содержания бактерий в червеобразном отростке, слепой кишке, перитониальном экссудате и фекалиях. Бактериологические исследования мазков, приготовленных из взятого интраоперационного материала позволяет в течение суток получить заключение о содержании бактерий в 1г исследуемой ткани с определением их степени - около или меньше 105. Такие ускоренные методы количественного определения возбудителей имеют практическое значение в неотложной хирургии при выработке тактики лечения на ранних этапах после аппендэктомии. Ниже в табл. 2.5 представлены данные общего количества использованных методик у больных с острым аппендицитом.
Особенности клинического течения и лабораторные критерии диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе
Как видно из приведенных данных, у 281 (88,9%) детей установлены деструктивные и осложненные формы острого аппендицита, что само собой свидетельствует о тяжести клинического течения заболевания в современных условиях. Причем эти формы отмечались почти с одинаковой частотой во всех возрастных группах (соответственно 80,0%), 90,9% и 89,9%). Следовательно, даже более ранняя обращаемость детей младшей возрастной группы, не гарантирует их от развития деструктивных и осложненных форм заболевания.
Особенностью клинического течения острого аппендицита у исследованных детей явился высокий процент развития осложнений в виде перитонитов. У 113 (35,8%) пациентов установлено распространение воспалительного процесса, обусловленное ограниченным у 65 (57,5%), диффузным - у 34 (30%) и разлитым - у 14 (12,3%) перитонитом в различных стадиях. В таблице 3.4 представлены стадии перитонита у 113 оперированных больных детей.
Как видно в данной таблице, основной контингент больных детей (92,1%) был прооперирован в реактивной и токсической стадиях перитонита. Дети младшей возрастной группы чаще были прооперированы в реактивной стадии перитонита (35,6%), чем в токсической (15,3%) и терминальной (22,2%). В противоположность этому, дети старших групп оперировались в более запущенных стадиях перитонита. В токсической — соответственно 52,5% и 32,2%, в терминальной - 42,3% и 33,6%. Из них выздоровление без осложнений наблюдалось у 98 (86,7%) больных, с осложнениями - у 15 (13,2%) больных. Летальный исход из 9 терминальных больных наступил у 2-х (1,7%) пациентов контрольной группы. В опытной группе случаев летальности не было. Причиной летального исхода были не только терминальная стадия разлитого гнойно-калового перитонита, но и необратимые дегенеративно-деструктивные изменения со стороны жизненно важных органов и систем. Таким образом, резюмируя полученные данные, следует констатировать, что на современном этапе социально-экономического развития страны отмечается утяжеление клинического течения и рост деструктивных и осложненных форм острого аппендицита у детей. Причем частота заболеваемости зависит от пола ребенка (мальчики) и не зависит от его возраста. С увеличением возраста ребенка достоверно (р 0,001) возрастает поздняя обращаемость детей за медицинской помощью. Группой возрастного риска по поздней госпитализации являются дети школьного возраста. Однако важно подчеркнуть, что даже более ранняя обращаемость детей младшей возрастной группы не гарантирует их от развития деструктивных и осложненных форм заболевания. Особенностью клинического течения острого аппендицита у исследованных детей явился высокий процент осложнений заболевания с развитием перитонита. Причем, поздняя госпитализация коррелирует с частотой развития более запущенных стадий перитонита.
Во многих монографиях и руководствах исчерпывающе изложены многочисленные симптомы и варианты течения острого аппендицита у детей. Однако общепризнано, что особенностью течения острого аппендицита у детей являются высокая вариабельность, многообразие клиники с отклонениями от классических симптомов заболевания. Патология протекает бессимптомно или, наоборот, проявляется в острой форме непривычной симптоматикой. Основой диагноза острого аппендицита до настоящего времени остается клиническая картина. При осмотре ребенка, кроме доверительного контакта, врач должен ответить на ряд важнейших вопросов, среди которых нам хотелось бы выделить следующие: 1) имеются ли у ребенка нарушения со стороны жизненно важных органов и систем (учащение пульса, тахикардия, тахипное, бледность или гиперемия лица, страдальческие гримасы, вынужденное положение, вялость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, вокруг пупка, задержка стула и газов, желудочно-кишечный дискомфорт и др.); 2) когда начались первые признаки подострого или острого ухудшения общего состояния, например, в виде повторной рвоты, появление болей, их характер и интенсивность. В большинстве случаев острый аппендицит у детей начинается подостро, меняется поведение: ребенок может быть беспокойным, раздражительным или вялым и равнодушным; 3) с наступлением осложнений положение ребенка чаще вынужденное, ограничивается подвижность, дети младших возрастов сучат ножками, подводят бедра к животу, просят пить, губы сухие, часто облизывают. Отмечается расхождение между частотой пульса и температурой тела. При наличии известного опыта удается ощутить «остроту» пульса и напряжение пульсовой волны. Измерение температуры каждые 1,5-2 часа позволяет установить пики подъема; 4) необходимо выявить участие брюшной стенки в акте дыхания, установить вздутие и асимметрию живота. Болезненность при перкуссии, сотрясении, кашле и наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга указывают на выраженность воспалительного процесса в брюшной полости, в частности на развитие острого аппендицита; 5) симптомы, связанные с развитием у больного общей тканевой гипоксии и интоксикации. К последней группе симптомов следует отнести бледность кожных покровов, синюшность губ и носа, заострение черт лица. При далеко зашедшем воспалении возможно желтушное окрашивание кожи и склер. Традиционно принято считать, что основными признаками острого аппендицита являются: болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).
Клинико-бактериологическая оценка эффективности жидких пробиотиков в комплексном лечении острого аппендицита у детей
Как уже подчеркивалось в предыдущих главах работы, в развитии до- и послеоперационных осложнений главенствующая роль принадлежит бактериальному инфицированию брюшной полости. При деструктивных и осложненных формах аппендицита у подавляющего большинства больных в экссудате брюшной полости обнаруживается рост патогенной микрофлоры. Инфицирование брюшной полости, дисбактериоз и активация патогенных микроорганизмов при тяжелых формах патологии приводит к увеличению числа осложнений, что чревато опасными последствиями для организма. Попадание бактерий в брюшную полость, как правило, приводит к бактериемии, транслокации патогенных микрофлор в смежные органы, что отражается на показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета в послеоперационном периоде. При изучении динамики изменений показателей клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде были выявлены значительные различия у детей опытной и контрольной групп. Прослеживается следующая закономерность: у больных, получавших в комплексном лечении жидкие биопрепараты внутрикишечно, per орально и в дистальные отделы толстого кишечника, установлено значимое повышение всех показателей клеточного звена иммунитета с первых суток послеоперационного периода, с достижением своего максимума, вплотную приближающихся к показателем здоровых детей на 7-е сутки (табл.4.10).
Установлено, что применение эубиотиков при разлитых формах острого аппендицита у детей оказывает иммуномодулирующий эффект, что характеризуется на 7-е сутки после операции нормализацией их субпопуляций. Для динамики основных . показателей Т- и В-звеньев иммунитета в послеоперационном периоде у основной группы больных, получавших жидкие биопрепараты, было характерным повышение их начиная с первых суток. Однако на 5-7 сутки подавление клеточного иммунитета ещё сохранялось у больных опытной группы с осложненным течением послеоперационного периода (р 0,05). Применение жидких биопрепаратов в комплексном лечении основной группы больных с неосложненным течением послеоперационного периода повышает активность всех субпопуляций Т-лимфоцитов. К 7-ым суткам они практически приближаются к показателям здоровых детей (р 0,05). Остается еще достоверно сниженным только индекс завершенности фагоцитоза (р 0,05). Уровень В-лимфоцитов также доходит до уровня здоровых детей (р 0,05). Достижение абсолютных значений, вплотную приближающихся к уровням нормы, происходило на 7-е сутки. К осложнениям в обеих группах относились не только продолжающийся общий и местный перитонит, инфильтрат органов брюшной полости, межкишечные абсцессы, но и нагноения раны.
В опытной группе с осложненным течением послеоперационного периода депрессия всех популяций клеточного звена иммунитете остается еще достоверно (р 0,05) выраженной по сравнению с показателями здоровых детей и детей опытной группы с неосложненным течением послеоперационного периода. У них показатели Т- и В-лимфоцитов были достоверно ниже (на 50%), чем данные у больных с неосложненным течением послеоперацинного периода, в основном за счет подавления хелпер-супрессорной активности Т-лимфоцитов (р 0,05). Абсолютное число В-лимфоцитов на 1-е и 3-тьи сутки после операции при этом также было депрессированным на 50%.
В этой подгруппе также идет постепенное восстановление показателей клеточного звена иммунитета, но не столь интенсивно. И к 7-му дню они еще остаются достоверно сниженными по сравнению со здоровыми детьми (р 0,05). Аналогичная динамика и уровня В-лимфоцитов.
В контрольной группе больных, где пациенты получали традиционное лечение, динамика показателей Т- системы иммунитета свидетельствует о том, что они остаются подавленными и напряженными до конца сроков выздоровлений, особенно при осложненном течении. При этой форме клеточный иммунный дефицит достоверен как при сравнении с показателями здоровых детей, так и опытной группы (р 0,05). При осложненном течении восстановление более замедленное - на 12-14-е сутки. Перед выпиской у этой группы больных состояние Т- и В-звеньев иммунитета выравнивалось, однако значения нормы не были достигнуты. При гладком течении послеоперационного периода процент фагоцитирующих лейкоцитов, абсолютный фагоцитарный показатель и индекс их завершенности на первые и третьи сутки после операции превышали показатели здоровых, но незначительно (соответственно на 17%, 4% и 2%). При осложненном течении послеоперационного периода эти показатели оставались повышенными до выписки больных из стационара. Резко сниженный в начале заболевания уровень фагоцитирующих нейтрофилов, абсолютный фагоцитарный показатель и индекс завершенности фагоцитоза в послеоперационном периоде повысился, но не доходил до показателей здоровых детей (р 0,05).
Отмечена отрицательна динамика клеточного звена иммунитета у больных контрольной группы с осложненным течением послеоперационного периода. Было характерно дальнейшее снижение всех показателей до минимума в первые 7 суток, с последующей стабилизацией и постепенным приближением абсолютных значений субпопуляций Т- и В-лимфоцитов вплотную к уровням нормы только на 12-14 дни после операции (р 0,05).
Наихудшая динамика показателей Т- и В-звеньев иммунитета отмечена у больных контрольной группы с такими тяжелыми осложнениями как продолжающийся перитонит и межкишечные абсцессы. Угнетение показателей всех субпопуляций Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов достигала пика на 3-7 сутки (в 2,5 раза, при сравнении с исходными данными), с медленным повышением их относительных значений после релапаротомии и устранения основных причин возникших послеоперационных осложнений.
