Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вирусный гепатит- одна из ведущих проблем современной педиатрии (обзор литературы ).
1.1 Современные представления об этиологии и эпидемиологии вирусных гепатитов 12
1.2 Клинические и патогенетические аспекты хронических гепатитов у детей 17
1.3 Влияние эндотоксикоза на состояние белкового обмена при хронических гепатитах 31
1.4 Дисбактериоз при хронических гепатитах у детей 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика групп наблюдения 48
2.2 Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Особенности течения хронических гепатитов у детей в современных условиях (клинические наблюдения)
3.1 Характеристика клинической картины хронического гепатита В у детей 59
3.2Характеристика клинической картины хронического гепатита С у детей 71
3.3 Характеристика клинической картины хронического гепатита В+С у детей 79
ГЛАВА 4. Оценка формирования эндотоксикоза у детей с хроническими гепатитами на основе анализа функционального состояния сывороточного альбумина
4.1 Функциональное состояние сывороточного альбумина при хронических гепатитах у детей 92
4.2 Корреляционный и многофакторный анализ состояния сывороточного альбумина при хронических гепатита у детей .99
ГЛАВА 5. Оценка формирования эндотоксикоза у детей с хроническими гепатитами на основе анализа патогенетической роли дисбактериоза кишечника
5.1 Состояние микробиоценоза кишечника у детей с хроническими гепатитами 110
5.2 Количественный состав микрофлоры у детей с хроническими гепатитами 114
5.3 Влияние нарушений микробиоценоза кишечника на клинические проявления при хронических гепатитах у детей 118
Заключение 127
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Современные представления об этиологии и эпидемиологии вирусных гепатитов
- Клинические и патогенетические аспекты хронических гепатитов у детей
- Характеристика клинической картины хронического гепатита В у детей
- Функциональное состояние сывороточного альбумина при хронических гепатитах у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты остаются одной из важнейших медико-социальных проблем в современном мире (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Рейзис А.Р., соавт., 2006; Учайкин В.Ф., Чуелов СБ., 2006, Шахгильдян ,И.В., соавт., 2007). По данным всемирной организации здравоохранения, более трети населения земли уже инфицировано вирусом гепатита и страдает различными формами этого заболевания. В настоящее время 5% из них, то есть более 350 миллионов человек, являются носителями этой инфекции.
Настораживает тот факт, что вирусные гепатиты все больше становятся педиатрической проблемой, так как 70-80% инфицированных вирусами В1 и С - дети и подростки (Рейзис А.Р., соавт., 2006). Центр тяжести проблемы сдвинулся в сторону хронических гепатитов В и С (ХГВ и ХГС), поскольку истоки хронического вирусного гепатита (ХВГ) у взрослых более чем в половине случаев обнаруживаются в детском возрасте (Рейзис А.Р., 2007).
В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов у детей из года в год возрастает доля ХГС: до 51% - в 2005г.; тогда как доля ХГВ неуклонно снижается до 44% - в 2005г (Учайкин В.Ф., Чуелов СБ., 2006), нарастает число гепатитов сочетанной этиологии - микст-гепатита XT В+С Наличие одновременно нескольких вирусов в организме значительно увеличивает вероятность неблагоприятных последствий и исходов вирусных гепатитов (Арямкина О.Л., соавт., 2004; Белозеров Е.С, Иоанниди Е.А, 2004).
Заметную роль в формировании патогенетических основ вирусного повреждения печени играют как защитные, так и повреждающие факторы эндогенной природы, в том числе и эндогенная интоксикация организма (РимарчукГ.В., соавт., 2000).
Понимание механизмов взаимодействия эндотоксинов с печенью позволяет уяснить процесс развития воспаления в органе, который имеет
много общих черт вне зависимости от вызвавшего его этиологического фактора (Ивашкин В.Т, 1998). В исследованиях, посвященных изучению интоксикационного синдрома при различных заболеваниях, показано, что состояние молекулы сывороточного альбумина, характеризующее ее связывающую способность, достоверно отражает течение синдрома эндогенной интоксикации, и может быть использовано в качестве критерия прогноза, тяжести течения и исхода заболевания, а также эффективности проводимой терапии (Кузнецов П.Л., 2005; Горелова СВ., 2002).
Вклад в эндотоксемию вносит дисбактериоз, который наблюдается у 80-90% больных хроническими гепатитами детей. Нарушение состава кишечной микрофлоры создают неблагоприятный фон для течения заболевания, затрудняют диагностический поиск и лечение (Митрохин С.Д., 2000; Шендеров Б. А., 2001; Бляхер М.С., 2002;), а также сопровождается транслокацией токсинов внутрь организма и усугубляя эндогенную интоксикацию. Учитывая патогенетическую роль интоксикации в апоптозе печеночных клеток (Рейзис А.Р., 2007), нам представляется важным изучение механизмов формирования эндотоксикоза и его прогностической роли при ХГ у детей, как фактора, определяющего в определенной степени течение и исход заболевания.
Цель исследования
Определить механизм формирования и прогностическое значение эндогенной интоксикации у детей с хроническими гепатитами В, С, В+С.
Задачи исследования
1. Изучить клиническую характеристику хронического гепатита В, С, B+G у детей и дать оценку особенностям его течения на современном этапе эволюции болезни.
Исследовать показатели1 функционального состояния альбумина сыворотки крови, как основного маркера эндогенной интоксикации у детей с хроническим гепатитом В, С, В+С.
Разработать многофакторные модели формирования синдрома эндогенной интоксикации в разные фазы хронического гепатита.
Описать особенности микробиоценоза кишечника и оценить роль дисбиоза в формировании эндотоксикоза у детей с хроническими гепатитами В, С, В+С.
Выявить закономерности формирования синдрома эндогенной интоксикации у детей с хроническими гепатитами В, С, В+С и оценить прогностическую роль показателей эндотоксикоза.
Объект исследований
Дети, больные хроническими гепатитами В, С, В+С, находились на лечении и на диспансерном учете в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра, ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. С 2005 по 2007г.г. под нашим наблюдением,находилось 143 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 18 лет.
Научная новизна
Впервые показана патогенетическая и прогностическая роль сочетанных нарушений функционального состояния альбумина и микробиоценоза кишечника в формировании эндотоксикоза при хронических гепатитах В, С, В+С у детей, разработана схема патогенетического взаимодействия.
В работе показана динамика показателей функционального состояния альбумина при всех типах хронического вирусного гепатита у детей, оценена роль в формировании синдрома эндотоксикоза.
Впервые сформулирована гипотеза о невозможности идентификации фазы интеграции и полной клинико-лабораторной ремиссии при
8 хроническом гепатите у детей, подтвержденная на основании разработанных многофакторных моделей функционального состояния системы сывороточного альбумина.
Уточнены клинико-эпидемиологические особенности хронического гепатита у детей на современном этапе эволюции болезни. Показано снижение заболеваемости хронического гепатита В на фоне повышения уровня хронического гепатита С и микст-инфекции, стертость и малосимптомность клиники.
Установлена взаимосвязь степени нарушения микробиоценоза кишечника с типом и фазой хронических гепатитов у детей.
Практическая значимость
На основе результатов исследования возможно построение рационального алгоритма обследования детей- с хроническими гепатитами В, С, В+С с учетом оценки степени эндогенной интоксикации и прогнозирования течения заболевания в условиях инфекционных стационаров и специализированных центров.
Метод системного многофакторного анализа и разработанную компьютерную программу моделирования функционального состояния сывороточной системы альбумина у детей с ХВГ можно использовать для оценки полноты ремиссии в фазу интеграции в лечебных учреждениях соответствующего профиля.
Результаты работы могут быть использованы в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Исследование параметров, характеризующих эндогенную интоксикацию у детей с ХГ (показатели функционального состояния альбумина и
9 нарушение микробиоценоза кишечника) позволяет судить о выраженности эндоткосикоза и содержит в себе прогностический сценарий развития и исхода болезни.
Синдром эндогенной интоксикации у детей с ХГ формируется в результате нарушения детоксикационной функции печени, которое возникает вследствие хронического воспалительного процесса вирусной этиологии* и процессов, обусловленных транслокацией токсинов кишечной флоры во внутреннюю среду организма, которая усиливает развитие патологических процессов в печени, замыкая «порочный круг».
Многофакторное моделирование функционального состояния сывороточного альбумина крови у детей с ХГ позволило обосновать гипотетическое предположение о невозможности полной идентификации фазы интеграции и клинико-лабораторной ремиссии.
Внедрение в практику
Материалы данной диссертации внедрены в работу детского инфекционного ГКБ №2 им. Н.А.Семашко г. Самары, а также в учебный процесс кафедры детских инфекций Самарского государственного медицинского университета.
Апробация результатов диссертации
Материалы работы доложены и обсуждены на областных научно-
практических конференциях «День инфекциониста» (Самара: 2005-2007); на
XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством
здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005), на X
Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), на IV Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2005), на
10 III Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская^ хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2006), на межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых: на Международном семинаре, посвященном вопросам доказательной медицины «Международные стандарты, основанные на принципах доказательной медицины в проведении научных исследований в здравоохранении» (Самара, 2007), на I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), на 65-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Волгоград, 2007), на II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (опубликовано- 2 статьи) (С.-Пб., 2007), на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология; в педиатрии» (Москва:, 2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на юбилейной, всероссийской научно-практической конференции, «Актуальные* проблемы смешанных инфекций у детей» (к 80-летию НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург, 2007), на VI Российском конгрессе детских инфекционистов (Москва, 2007), на IV Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007).
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 - в, журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах (без списка литературы) и состоит из введения, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 325 наименований работ, в том числе 243 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 18 таблицами, 1 схемой, приведено 3 клинических примера.
Современные представления об этиологии и эпидемиологии вирусных гепатитов
В настоящее время известны восемь вирусов, возбудителей заболеваний печени, которые принято обозначать буквами латинского алфавита А, В, D, С, Е, G, F, TTV (Учайкин В Ф. и соавт., 2003, Михайлов М.И., 2004; Суздальцев А.А. и соавт., 2003).
HBV (частица Дейна) - сферическая частица диаметром 42 нм, состоит из ядра-нуклеотида, внутри которого находится двухцепочечная- ДНК-полимераза. В состав нуклеотидного белка НВс Ag входит HBeAg. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном - HBs Ag (Апросина ЗХ., 2004, Баранов А.А., 2002, Учайкин В.Ф. и соавт., 2003). Отличительная особенность HBV — высокая устойчивость к физико-химическим воздействиям и высокая контагиозность (Михайлов М.И., 2004).
По данным ВОЗ 1/3 населения всего мира уже инфицирована вирусом гепатита В, из которых 5% являются носителями, а инфицированность гепатитом С составляет 10% взрослого населения (Ершов Ф.И., Григорян C.G., 2007). Из работ Баранова А.А. (2002), Учайкина В.Ф: (2001) до 2002 года происходил рост регистрируемой заболеваемости ХГВ практически, на всех территориях страны. Удельный вес гепатита В у детей среди всех расшифрованных острых вирусных заболеваний печени составлял около 15% (Учайкин В.Ф. и соавт., 2003).
Считается; что в России проживает более 5млн бессимптомных хронических носителей (HBsAg) и больных ХГВ (Запруднов A.M. и соавт., 2006). Высокий уровень хронизации наблюдается при HBV-инфекции, приобретенный перинатально и раннем детском возрасте. По данным Учайкина В.Ф. и соавт. (2003) у 55,7% детей ХГВ сформировался в раннем возрасте. Об этом свидетельствует то, что у 16,3% обследованных матерей Детей С ХГВ быЛО ВЫЯВЛеНО НОСИТеЛЬСТВО HbsAg, ЧТО позволило предположить-возможность перинатальной передачи HBV в этих случаях.
В последние годы в Российской Федерации имеет место существенное изменение эпидемической ситуации с гепатитами В. (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003). С 2001г. наметилась стойкая, тенденция к снижению заболеваемости гепатитом ОВГ: в 2004г. этот показатель составил 10,43 на ЮОтыс. населения, тогда как в 1999г. и 2000г. регистрировались более высокие показатели 43,3 и 42,5 (Соловьева И.Л. и соавт., 2006, Шахгильдян И.В и соавт., 2003; Сб. стат. и аналит. мат., 2004). Представленные выше современные эпидемиологические особенности гепатита В позволили обосновать ведущую роль, которую в настоящее время играет вакцинопрофилактика в борьбе-с этой инфекцией (Шахгильдян И:В. и соавт., 2005; Черняева Е.В., 2007).
HCV - вирус, который содержит РНК, относится по международной классификации к семейству Flaviviridae, имеет средний диаметр 30-38 нм и покрыт липидной оболочкой (Учайкин В.Ф. и соавт., 2003; Баранов А.А., 2002, Шахгильдян И.В. и соавт., 2003, Francki R.I.B., Fauquet CM:, Knudson D.L., Brown F., 1991, Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al., 1989 ).
По определению Крель П. и соавт. (2004), Михайлов М;И. (2004) особенностями вируса гепатита С (HCV) являются свойственная, уникальная генетическая- гетерогенность (способность к образованию квазивидов) и высокая скорость репродукции.
Острая ВГС-инфекция ассоциируется с последующей персистирующей вирусной репликацией примерно в 85-90% случаев, в результате расширяется спектр хронических заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (Горячева Л.Г. и соавт., 2003 , National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel Statement: Management of Hepatitis C, 1997; Серов В: и соавт., 2002; Редькин Ю.В. и соавт., 2005; Соринсон С.Н., 1997). Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV — инфекция ответственна за развитие 70%) случаев хронического гепатита (Семененко Т.А., 2000, Лопаткина Т.Н., 2000). Вирусом гепатита С инфицировано в мире 500 млн. человек —это 10% всего населения планеты.
В России средний уровень обнаружения антител к вирусу гепатита С в популяции колеблется от 0,3 до 0,7 % и увеличивается с возрастом, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5-4 % (Баранов А.А.,2002). Большинство из них является скрытыми носителями HCV (Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004). В России, по данным эпидемиологов, количество инфицированных НВС составляет от 3 до 4млн человек, причем ВОЗ прогнозирует утроение показателя заболеваемости вирусным гепатитом С к 2010т. (Запруднов A.M. и соавт., 2006). Согласно данным литературы, у 60-84% больных ХГ-С в анамнезе имеются факторы риска инфицирования HCV, при этом преобладают следующие пути инфицирования: гемотрансфузии (27-45%), хирургические и другие парентеральные вмешательства (15-31%) и инъекционная наркомания (16-25%); у 16-40% больных пути трансмиссии установить не удается (Апросина З.Г., 2004; Roudothoraval F. et.al., 1997, Seeff L.B., 1997, Gordon S.C. etal., 1998).
Клинические и патогенетические аспекты хронических гепатитов у детей
Характер течения ХГ-В и его клинические проявления в значительной степени зависят от активности вируса.
Можно выделить несколько принципиальных позиций, определяющих развитие болезни: репликация вируса HBV (как в печени, так и вне ее), иммуногенетический статус макроорганизма, гетерогенность генотипов HBV и мутации его генома, индуцированные HBV иммунные нарушения, отсутствие цитопатического эффекта самого вируса (Баранов А.А., 2002).
При гепатите В основными маркерами инфицирования являются: антигены вируса, антитела, направленные, против этих антигенов, представленные иммуноглобулинами класса М и G а также ДНК HBV (Михайлов М.И., 2002). Репликация HBV, о которой свидетельствует обнаружение в сыворотке крови НВе Ag, НВс Ab IgM, HBV DNA, сочетается с более выраженной активностью печеночного процесса и/или внепеченочных проявлений. Прекращение репликации HBV, спонтанное или в результате терапии (сероконверсия «НВе Ag — НВе АЬ», исчезновение НВс АВ IgM и HBV DNA) способствует уменьшению активности болезни и достижению ремиссии ХГ-В (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999, Fattovich G. et al., 1986, Апросина З.Г. и соавт., 2004).
При ХГВ реализуется иммуноопосредованное поражение печени и ряда других органов, поддерживаемое персистенцией вируса. Важным патогенетическим звеном и одним из механизмов элиминации возбудителя являются активированные печеночные макрофаги. Длительность каждой фазы достигает несколько лет, после наступления сероконверсии может происходить реактивация процесса с возвратом к стадии виремии. У части больных наступает стойкая ремиссия (неактивный ХГ, нередко стадия цирроза печени (ЦП); отсутствие НВс Ag-содержащих гепатоцитов), сопровождающаяся сероконверсией HBs Ag в анти-HBs. Возможно так называемое «здоровое» носительство HBV, при котором фаза интеграции достигается без портальных некрозов (лобулярный. гепатит) и развитие фиброза (Апросина З.Г. и соавт., 2004; Hadziyannis S.J., Vassilopulos D., 2000).
У больных ХГВ прослеживается две стадии инфекционного процесса. Первая, или начальная, стадия - период интенсивной вирусной репликации, маркируемый выявлением в сыворотке крови ДНК HBV (Подымова С.Д., 1998). Преимущественно вирус реплицируется в клетках печени. Установлено, что помимо гепатоцитов репликация HBV может происходить и в других органах организма (в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, лимфоцитах), но при значительно более низкой интенсивности (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003, Yen T.S;B., 1996, Omata М., 1990. Апросина З.Г. и соавт. (2004), Yoffe В., et.al. (1990); Mason A. et al. (1993), Nayersin К., et al. (1993) установили, что репликация вируса доказана не только в поджелудочной железе и почках, но также и в надпочечниках, кишечнике, коже.
Первая стадия HBV-хронической инфекции обусловливает становление и прогрессирование патологического процесса в. печени; при значительной продолжительности этой фазы могут возникнуть тяжелые изменения в паренхиме печени вплоть до цирроза печени (Подымова С.Д., 1998). В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. Развитие заболевания зависит от изменений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и выраженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных механизмов; активизации соединительной ткани в печени и процессов активации перекисного окисления липидов (Окороков А.Н., 2000).
Наличие в сыворотке крови. HBeAg и/или ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания при отсутствии ДНК HBV (Подымова С.Д:, 1998).
С наступлением второй фазы воспалительный, процесс в печени стихает (Учайкин В.Ф., 2004). В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg (Окороков А.Н., 2000).
С точки зрения Бондаренко А.Л. (2005) у больных гепатитом В, так и С установлена прямая зависимость высоты иммунного ответа от их генетической принадлежности. Оптимальный, иммунный ответ на внедрение вируса гепатита В" приводит к полной элиминации возбудителя и выздоровлению: Чрезмерный- (ассоциированный с HLA-B8, DR-3) - к развитию острого некроза печени и фульминантной форме гепатита. Чрезмерная иммунная реакция приводит к развитию тяжелой формы острого гепатита, при отсутствии реакции человек становится носителем вируса. При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается хронический, гепатит с минимальной- активностью или тяжелый хронический, гепатит (Подымова С.Д., 1998, Баранов А.А., 2002, Бондаренко А.Л., 2005). Отдельные исследователи полагают, что в деструктивный процесс, ведущий к прогрессированию фиброза и циррозу печени (а иногда и к клиренсу HBV), вовлечены цитолитические механизмы и цитокинопосредованные механизмы (Апросина З.Г. и соавт., 2004; Hadziyannis SJ., Vassilopulos D., 2000.). В патогенезе ХГВ играет роль и гетерогенность аллелей мононуклеарной системы (Баранов А.А., 2002).
Применительно к особенностям течения хронических вирусных заболеваний, явившихся следствием желтушной формы ОВГ, установлены два , варианта. хронизации: 1) раннее возникновение хронического прогрессирующего поражения печени в результате непосредственного исхода остро начавшейся инфекции, 2) позднее развитие хронического вирусного гепатита (ХГВ) после латентного периода разной продолжительности (Тареев Е.М. и соавт., 1970; Апросина З.Г. и соавт., 1985; Апросина З.Г. и соавт., 2004). По мнению Котовича М.М. (2003) клиническое течение и морфологические изменения при ХГВ различны в зависимости от пути инфицирования.
Инфицирование HBV лимфоцитов и моноцитов нарушает иммунную функцию, которая играет важную роль в патогенезе поражения печени и других органов, обусловленного этим вирусом (Апросина З.Г. и соавт., 2004). Дарджания Р.А., Распопина О.В. (2003)- установили, что в- патогенезе хронической HBV-инфекции рассматриваются- иммунологические нарушения и изменения всех звеньев гемостаза, обуславливающие тяжесть патологических процессов в печени.
В связи с тем, что печень осуществляет регуляцию метаболических процессов; затрагивая при этом все виды обмена, ее роль в организме велика (Титов В.Н., 1996). По оценке Железовой И.В. с соавт. (2003, 2005), в развитии патологического процесса при хронических гепатитах активное участие принимает соединительная ткань печени.
Характеристика клинической картины хронического гепатита В у детей
Под нашим наблюдением находилось 143 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 18-лет с хроническим вирусным гепатитом. Давность.заболевания составила от 6 месяцев до-14 лет.
Рассматривая условия, при которых выявлено хроническое заболевание печени у наших пациентов, обращает на себя внимание во- многом «случайный» характер установления диагноза. Часто причиной обращения больных в стационар были результаты лабораторного исследования (повышения. АЛаТ, маркеры активности вирусов гепатита). Основными обстоятельствами, при которых выявлялись больные: обследования для оперативного лечения; при оформлении в. детские дошкольные учреждения, обследования во время призыва на военную службу.
Следует отметить, что у большинства больных с клинико-лабораторными признаками ХВГ в анамнезе указаний на перенесенный когда-либо-в прошлом острый вирусный гепатит не было.- В1 »то-же время-вирусную природу ХВГ можно доказать (кроме серологических тестов) при его формировании вслед за острым гепатитом (Chang М.Н., 2000).
В детском возрасте возможно развитие так называемого «первично-хронического вирусного гепатита», поэтому важна ранняя диагностика вирусных гепатитов.
Среди болеющих ХВГ детей большинство составляли подростки от 13 до 18 лет - 80 (55,9%). Среди пациентов преобладали мальчики - 102 (71,3%).
Можно предположить, что нарушение- целостности кожных покровов- и слизистых оболочек, а значит, и возможность инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным механизмом, передачи чаще отмечался у лиц мужского пола. Наблюдается возрастание интенсивности эпидемиологического процесса, особенно по гепатиту С, преимущественно среди подростков, что обусловлено ситуацией с наркоманией и последствиями гемо-и плазмотрансфузии. Не исключено, что среди наблюдаемых больных были принимающие наркотики, так как из 143 больных 40,5% мальчиков были в возрасте от 13-18 лет, которые входят в группу риска.
Характеристика клинической картины хронического гепатита В у детей Под нашим наблюдением находились 62 ребенка с ХГВ в возрасте от 4 до 18 лет. Клинические проявления ХГВ у больных были неспецифичны и малосимптомны у 31 больного (50,0%). Именно этим можно объяснить тот факт, что большинство больных были выявлены «случайно» при обследовании по поводу сопутствующего заболевания.
При ХГВ тяжесть состояния варьировала от удовлетворительного до тяжелого. В более половине случаев констатировали состояние средней тяжести.
У половины больных ХВГ протекал без выраженных жалоб. Можно предположить, что «малочисленность» жалоб у этих детей связана со степенью компенсации патологического процесса или длительностью течения заболевания, а оттого и «привычным» состоянием больного. Это объясняется и длительной скрытой субклинической фазой ХГВ, что-согласуется с данными многих исследователей (Б.С.Каганов, 1991; С.Н .Соринсон, 1997; Учайкин В.Ф., 1998;DiBisceglieA.M., 1995).
Анализируя жалобы, наших пациентов, можно увидеть, что чаще предъявлялись жалобы на боли в животе (43,6% в фазу репликации и 39,1% в фазу интеграции), жалобы астенического характера (слабость, утомляемость, недомогание чаще после нагрузки): в репликативную фазу — у 35,9%, в интегративную фазу — у 17,4% больных. На наличие тошноты и горечи во рту жаловались 25,6% детей в репликативную фазу и 17,4% - в интегративную. Другие жалобы встречались значительно реже (таблица 2).
При осмотре у половины детей отмечалась гепатомегалия, частота выявления которой уменьшалась в интегративную фазу до 34,8%. Желтуха кожи и склер зарегистрирована у детей в фазу репликации (15,4%) и фазу интеграции (4,3%). Визуальные маркеры хронизации: кожные телеангиоэктазии, пальмарная эритема встречалась у больных редко: в репликативную фазу - 5,1%, в интегративную фазу — 4,3%. Спленомегалия, характеризующая генерализованную реакцию ретикуло-эндотелиальнои системы наблюдалась - у 7,7% в репликативную фазу.
Среди основных клинических синдромов наблюдались: астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия, геморрагический. Астеновегетативный синдром встречался в наших наблюдениях в репликативную фазу — у 35,9% пациентов, в интегративную фазу - у 17,4% больных.
Диспепсические (тошнота, горечь во рту, нарушения стула) симптомы встречались у четверти больных в фазу репликации и у 17,4% пациентов в интегративную фазу.
Боли в животе чаще возникали, в основном, после нагрузки, локализировались в эпигастральной области и в правом подреберье, наиболее ярко были выражены в репликативную фазу (43,6%). Не исключено, что болевой и диспепсический синдром у части детей были связаны с наличием сопутствующей патологии (87,1%): с дискинезией желчевыводящих путей (64,5%), гастродуоденитом (56,5%), панкреатитом (6,5%), лямблиозом (1,6%). Болевые ощущения, прежде всего, можно объяснить выявленными изменениями со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии, панкреатита, холецистита.
Увеличение печени в репликативную фазу на 1-3 см наблюдалось в 43,6%, в интегративную фазу в 26,1%; на 3-5см в репликативную фазу - в 10,3%, в интегративную фазу - 8,7%. Геморрагический синдром не относился к частым клиническим проявлениям. Так, носовые кровотечения отмечались у 12,8 % больных в фазу репликации и у 13% в фазу интеграции.
Таким образом, гепатомегалия, внепеченочные сосудистые знаки, астеновегетативный и болевой абдоминальный синдром относятся к наиболее характерным проявлениям ХГ у детей, что совпадает с литературными данными (Горячева Л.Г, соавт., 2000; Чередниченко Т.В., 2000; Matsuoka S., 1994). Именно их наличие в совокупности с данными анамнеза заболевания дает возможность предполагать диагноз хронического гепатита, после чего необходимо проводить дополнительные обследования для уточнения и дополнения диагноза (Kesson A.M., 2002).
Функциональное состояние сывороточного альбумина при хронических гепатитах у детей
Важным механизмом компенсации увеличения концентрации продуктов метаболизма, характерного для- интоксикации, является образование комплексов различных соединений с белками плазмы крови. Уникальной способностью- к комплексобразованию обладает сывороточный альбумин, выполняющий1 весьма важные функции в организме: поддержание осмотического давления, связывания амфифильных низкомолекулярных веществ - жирных кислот, билирубина, токсинов и ксенобиотиков и перенос их к органам дектоксикации и утилизации (Грызунов Ю.А., соавт., 1994; Цвиренко СВ., соавт., 2000; Кузнецов,П.Л., 2005; Dobretsov G.E., 1995).
Относительно высокая скорость обновления/ пула альбумина обуславливает зависимость его содержания от сбалансированности обменных процессов в организме и функционального состояния печени (Грызунов Ю.А., соавт., 1994; Цвиренко СВ., соавт., 1999). При тяжелом эндотокикозе в организме создаются условия для образования форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированного лигандами, что препятствует обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам дектосикации - биотрансформации (Андреева О.Л., соавт., 1999; Hoffman J., al., 1992). Выраженная» связь динамики плазменного альбумина с проницаемостью сосудистой стенки делает закономерным изменениям его концентрации в крови при многих патологических процессах.
Нами проведено исследование функционального состояния альбумина при хронических гепатитах у 74 детей с определением ОКА, ЭКА, резерва связывания альбумина и индекса токсичности, которые характеризуют долю свободных центров альбумина, незаблокированных метаболитами и токсинами, а также степень выраженности эндогенной интоксикации. Показатель индекса токсичности является величиной суммарной и включает токсины различной природы (Закс И.О., 1997).
Исследование состояния альбумина было проведено у 28 детей с ХГВ, из них у 18 была репликативная фаза, у остальных интегративная; у 38 детей с ХГС, 23 из которых были с репликативной фазой и у 18 детей с ХГ В+С, соотношение репликативной и интегративной фаз было равно. Рис. 11 Показатель общей концентрации альбумина у детей с хроническими гепатитами в репликативную и интегративную фазы Те же тенденции прослеживались при анализе уровня эффективной концентрации альбумина. Наиболее глубокие нарушения функционального состояния альбумина были у пациентов с ХГ В+С, ЭКА которого определялась на уровне 14,8±0,07г/л (разность достоверна, таблица 11). Выраженное снижение ЭКА означает, что, при наличии гипоальбуминемии, из оставшегося альбумина нормально функционирует у детей с ХГ В+С -31,1%, с ХГС - 35,7%, с ХГВ - 40,4%, что говорит о снижении транспортной и связывающей способности альбумина в репликативную фазу хронического гепатита у детей и нарушение функций белка по транспортировке веществ, связыванию метаболитов, переносу лекарственных препаратов в организме (рис. 12). в с в+с Рис. 12 Показатель эффективной концентрации альбумина у детей с хроническими гепатитами в репликативную фазу и интегративную фазы
Нами установлено, что у больных хроническими гепатитами снижен уровень РСА и составляет: у детей с ХГВ - 51,79±0,48%, с ХГС - 50,88±0,49%, ХГ В+С - 50,34±0,27%, что соответствует данным Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова (1994). Однако следует отметить, что достоверной разности в уровне резерва связывания при разных типах хронического гепатита мы не выявили (таблица 11). Это свидетельствовало об отсутствии зависимости между степенью конформационной перестройки белковой глобулы и типом возбудителя. Таким образом, разная выраженность интоксикации в репликативную фазу определяется количественными различиями по уровню эффективной концентрации альбумина, а не качественными изменениями последнего. Конформационные изменения молекул белка выражены в одинаковой степени, так как уровень резерва связывания не имеет значимых различий при разных типах ХГ.
Наибольший показатель индекса токсичности в репликативную фазу был обнаружен у детей с ХГ В+С (0,99±0,01) и ХГС (0,97±0,2) (разность статистически не достоверна, таблица 11). В меньшей степени интоксикация была выражена у больных с ХГВ (ИТ=0,93±0,02) (разность статистически достоверна, таблица 11). О значительной интоксикации и неспособности альбумина выполнить детоксикационную функцию говорит увеличение индекса токсичности более чем в 8 раз по сравнению с контрольной группой. Это связано с нарушением элиминации токсинов путем сорбции на альбумине и отсутствием свободных мест связывания в глобуле белка. Полученные данные показывают более значимое нарушение белковосинтетической функции при ХГС и микст-инфекции по сравнению с таковым при XFB.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое значение эндогенной интоксикации при хронических гепатитах В, С, В+С у детей
![Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс]](/i/i/4473/205136.png "Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс] Идрисова Айшат Султановна")