Введение к работе
Актуальность проблемы. Большой интерес научных исследователей и' практических врачей к проблеме атопического дерматита обусловлен широкой распространенностью заболевания, сопряженным поражением многих органов и систем, недостаточными успехами терапии [Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н., 1999; Кунгуров Н. В., 2000; Ревякина В. А, 2003; Балаболкин И. И., 2004; Nevot S., 1997; Rupp N. Т., 2000; Hanifm J. М, 2003; Kerkhof М., 2003; Levy R. M., 2003;WerfelT.,2004].
Сопутствующие проявления чаще всего представлены аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, аллергическим конъюнктивитом. Сочетание атопического дерматита и респираторных проявлений аллергии наблюдается у 25,0-75,0% детей с АД [Казначеева Л. Ф. исоавт., 1997,1998; Балаболкин И. И., 2000, 2004; Смирнова Г. И., 2001; Луткова Т. С, 2003; Hofer М. Е, 2000; Capristo С, 2004; Moneret-Vautrin D. А., 2004].
В литературе обсуждаются вопросы о некоторых патогенетических, иммунологических, клинических особенностях аллергопатологии кожи и респираторного тракта [Потемкина А. М., 1998; Торопова Н. П., 1998; Пылкий В. И., 2000; Балаболкин И. И., 2004; KjellmannN. I., 1998;XuanW., 2002; Boulay М. Е., 2003; KangK., 2003; Sampson Н. А., 2003].
Однако несмотря на многообразие исследований, касающихся сочетанных форм аллергии у детей, недостаточное внимание уделяется ранним проявлениям поражения респираторного тракта в виде функциональных нарушений -гиперреактивности бронхиального дерева. Не выделены клинико-диагностические критерии группы риска по формированию аллергических заболеваний органов дыхания у детей с атоническим дерматитом.
В последние годы отмечается тенденция к приоритетному использованию провокационных тестов в ранней диагностике поражения дыхательной системы (гиперреактивности бронхиального дерева), что приобретает особую актуальность у детей с АД [Потемкина A.M. и соавт., 1998; Ширяева И. С, 1999]. Особый интерес представляет изучение бронхиального тонуса при сочетанной аллергической патологии у детей, поскольку наличие как минимум двух органов-мишеней аллергической реакции (кожа, респираторный тракт) значительно определяет функциональные особенности реактивности организма.
Известно, что гиперреактивность бронхиального дерева - гетерогенное состояние, включающее не только гиперчувствительность бронхов к потенциальным бронхоконстрикторам, но и реакции гладкомышечньгх структур бронхов, тканевых элементов, участвующих в формировании аллергического воспаления, реакцию нервной, вегетативной и других систем организма [Гущин И. С, 1998; Пыцкий В. И., 2000, 2004; Кау А, 1997; Boulet L. Р., 2003; О.Вуше Р. М., 2003]. Но в литературе отсутствуют работы, показывающие комплексные, полифункциональные изменения в организме, связанные с феноменом гиперреактивности.
POC. НАЦИОНАЛЬНА*! БИБЛИОТЕКА I
Изучению содержания микроэлементов в биологических средах у пациентов с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой в современной научной литературе посвящены единичные публикации. Проведенные исследования носят констатационный характер, определение содержания микроэлементов проводится преимущественно у больных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой.
Показано, что нарушение металл-лигандного гомеостаза может опосредованно воздействовать на реактивность бронхиального дерева, поскольку определена ключевая роль микроэлементов в процессах сокращения клеток гладкой мускулатуры дыхательных путей, секреции гормонов, нейромедиаторов, реакции хемотаксиса клеток, ответственных за формирование воспалительной реакции [Волков В. Т., Стрелис А К., 1996; Чучалин А Г., 1997; Бабенко Б. А, 2000; Кудрин А. В. и соавт., 2000; Решетова Т. Г., 2001; Findlay D., 1995; Kreft В., 2000; Vural Н., 2000; Kalita В., 2001; Omland О., 2002, Ricliter М., 2003]. Однако не прослежена патогенетическая взаимосвязь между расстройствами обмена микроэлементов, активностью антиоксидантно-прооксидантных процессов, и формированием гиперреактивности бронхиального дерева.
Существует множество биохимических, иммунологических,
функциональных признаков, отражающих индивидуальные особенности реактивности организма, в частности полиморфизм ферментов биотрансформации ксенобиотиков — глутатион S-трансфераз [Fryer А. А, 2000]. Однако комплексных исследований изучения реактивности бронхов не проводилось.
Таким образом, несмотря на значительное число исследований сочетанных форм аллергии у детей, остается ряд нерешенных проблем в патогенетической основе и клинической характеристике гиперреактивности бронхиального дерева и ассоциативных изменений со стороны внутренних органов. Не до конца раскрыты механизмы развития бронхорецепторных нарушений, дисфункции регуляторных систем, участвующих в развитии сочетанных форм аллергии. В литературе не получил отражения единый подход к реабилитации детей, страдающих сочетанными формами атопии, с учетом клинических и функциональных особенностей сопряженных изменений.
Цель исследования:
Изучить клинические и патогенетические особенности реактивности бронхиального дерева для разработки дифференцированных подходов к терапии и реабилитации детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой.
Задачи исследования
1. Оценить состояние чувствительности бронхиального дерева у детей с сочетанными формами аллергии (атопический дерматит, бронхиальная астма) в динамике наблюдения.
2. Изучить полиморфизм ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатион S-трансфераз МІ, ТІ, PI) у больных с сочетанными формами аллергии на фоне пшерреактивности бронхиального дерева.
3.' Определить взаимоотношения реактивности бронхиального дерева, верхнего отдела пищеварительного тракта, вегетативного гомеостаза у детей с сочетанием атопического дерматита и бронхиальной астмы.
-
Оценить взаимосвязи между показателями антиоксидантнои системы сыворотки крови, функциональной активности лейкоцитов периферической крови, нарушением металл-лигандного гомеостаза и степенью бронхиальной чувствительности у обследованного контингента больных.
-
Разработать реабилитационные программы для детей с сочетанными формами аллергии в зависимости от состояния чувствительности рецепторного аппарата бронхов и сопряженных изменений внутренних органов и оценить их клинико-функциональную эффективность.
Научная новизна
Впервые определена реактивность бронхов у детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, в периоде обострения кожного процесса и в динамике наблюдения. Установлено, что повышенная чувствительность бронхов к гистамину определяет тяжесть течения атопического дерматита (выраженность клинических проявлений, субъективных расстройств), а повышенная чувствительность к метахолину — течение респираторной аллергической патологии (раннее начало, выраженность и тяжесть симптомов бронхообструкции). Гиперреактивность бронхов к гистамину характеризуется восстановлением или улучшением показателей чувствительности в динамике наблюдения, к метахолину — стойкими нарушениями бронхиальной проходимости.
Впервые выделены прогностически неблагоприятные генотипы ферментов биотрансформации ксенобиотиков - глутатион S-трансфераз, предрасполагающие к тяжелым вариантам течения сочетанных форм аллергии и стойким нарушениям реактивности бронхиального дерева. Выявлена высокая значимость генотипов GSTT1«-», GSTPlVal105/Val105, гаплотипа М1«+»/Т1«-»/РШе10/Пе105 в формировании гиперреактивности бронхов.
Показано, что функциональная гиперреактивность рецепторного аппарата
бронхов сопряжена с изменениями других органов и систем (пищеварительной,
вегетативной нервной системы) и ассоциирована на клеточном уровне с
гиперреактивностью полиморфноядерных лейкоцитов (активация
кислородзависимого метаболизма, дегрануляция).
Установлено, что высокая чувствительность бронхов формируется на фоне выраженного дефицита селена, цинка в сыворотке крови, активации процессов перекисного окисления липидов и депрессии антиоксидантнои активности.
Результаты проведенных исследований и накопленный практический опыт позволили впервые разработать программы реабилитации больных сочетанными формами аллергии с учетом функциональных изменений
трахеобронхиального дерева, верхнего отдела пищеварительного тракта, вегетативного гомеостаза, обмена микроэлементов. Доказана высокая клиническая эффективность предложенных реабилитационных мероприятий, благотворно сказывающихся на последующем течении атопического дерматита, бронхиальной астмы и сопряженных состояний.
Практическая значимость
Показана необходимость комплексного исследования реактивности бронхов, пищеварительного тракта, вегетативной нервной системы, микроэлементного гомеостаза для оценки клинического течения атопического дерматита в сочетании с бронхиальной астмой.
Установлено важное диагностическое и прогностическое значение выявления характера и степени бронхиальной и гастроинтестинальной реактивности, что позволяет добиться рационального обследования и мониторирования функционального состояния органов дыхания, пищеварения в ходе реабилитации больных с сочетанной аллергией.
Выделена группа риска по формированию сочетанных форм аллергии из числа детей с атопическим дерматитом, симптомами бронхиальной лабильности и гиперреактивности бронхиального дерева.
Доказано, что тяжелое течение сочетанных форм аллергии ассоциировано с органной и клеточной гиперреактивностью, дезадаптивными вариантами расстройств вегетативного гомеостаза, полимикроэлементными нарушениями.
Научно обоснована целесообразность исследования полиморфизма ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатион S-трансфераз МІ, ТІ, PI) для прогностической оценки течения сочетания атопического дерматита и бронхиальной астмы, динамического контроля за состоянием реактивности бронхов.
Практическому здравоохранению предложены программы
реабилитационных мероприятий для детей с сочетанной аллергической патологией, с учетом характера клинического течения атопического дерматита, бронхиальной астмы, функционального реагирования органов дыхания, сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Синдром гиперреактивности бронхиального дерева при сочетанных
формах аллергии у детей определяет тяжесть течения и выраженность
обострений как атопического дерматита (при гиперчувствительности бронхов к гистамину), так и бронхиальной астмы (при гиперчувствительности к метахолину). Стойкие изменения реактивности бронхиального дерева в катамнестическом наблюдении и высокая чувствительность рецепторного аппарата бронхов к гистамину и метахолину отмечаются у лиц с мутантными генотипами глутатион S-трансфераз.
2. Состояние гиперреактивности при сочетании атопического дерматита и
бронхиальной астмы является многокомпонентным, включает органные
(трахеобронхиалыюе дерево, верхний отдел пищеварительного тракта) и
клеточные (полиморфноядерные лейкоциты) структуры, определяя неблагоприятную динамику течения и активность аллергического процесса
3 Тяжелое течение сочетанных форм аллергии отмечается у детей с комбинированной бронхиальной и гастроинтестинальной гиперреактивностью, ассоциировано с микроэлементными нарушениями (дефицитом эссенциальных микроэлементов, накоплением токсических), активацией процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной активности плазмы крови.
4. Предложенные технологии реабилитации детей с сочетанием атонического дерматита и бронхиальной астмы, направленные на восстановление чувствительности бронхов, учитывающие состояние внутренних органов и систем, позволяют добиться значительного регресса основных клинических проявлений кожного и бронхолегочного процессов и удлинить сроки ремиссии заболеваний.
Внедрение результатов работы
Исследование бронхиальной реактивности, а также дифференцированный
подход к диагностике и лечению сочетанных форм аллергии внедрен в
клиническую практику работы Новосибирского областного
аллергодерматологического центра (МУЗ ДГКБ№1). Принципы реабилитации больных с сочетанными формами аллергических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма) используются в повседневной практике врачей -аллергологов, аллергологов — пульмонологов, иммунологов.
Материалы научно-исследовательской работы включены
самостоятельными разделами в монографии «Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами» (Новосибирск, 1999, 2000), «Современные аспекты организации питания детей» (Новосибирск, 2000), методические рекомендации для врачей «Вегетативные дисфункции при атопических дерматитах у детей» (Новосибирск, 1998), «Современные аспекты диагностики и терапии аллергического ринита и бронхиальной астмы» (Новосибирск, 2002).
Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов Новосибирской государственной медицинской академии, в научно-практическую программу «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2000 г.), Российский Национальный согласительный документ «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей», «Атопический дерматит: применение антигистаминных препаратов», «Атопический дерматит: наружная терапия», иллюстрированный атлас, (Москва, 2002 г.), «Диетотерапия при атопическом дерматите» (Москва, 2003 г.), в научно-практическую программу «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004 г.)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XVII Европейском конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (Бирмингем, Англия, 1998), ГХ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), научно-практической конференции «Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации» (Новосибирск, 1998), VI, VIII, ГХ Конгрессах педиатров России (Москва, 2001, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы атопического дерматита» (Новосибирск, 2000), международной конференции «Атопический дерматит - 2000» (Екатеринбург, 2000), I, II Всероссийских конгрессах по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей» (Москва, 2001, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» (Сочи, 2001), IX, X Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003), XIV Российской конференции по использованию синхротронного излучения (Новосибирск, 2002), II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» (Новосибирск, 2003), научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1999-2004), пленарных заседаниях Новосибирского общества детских врачей (1999-2004). В конкурсе научно-практических работ, посвященных терапии аллергических заболеваний, проводимом Российской Ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, работа заняла Ш место (2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 2 монографии (в соавторстве), 2 методических пособия.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит 45 рисунков, 37 таблиц, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 544 источника (196 - отечественных, 348 - зарубежных).
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
