Введение к работе
Актуальность проблемы
В общей структуре современной острой химической травмы отравления прижигающими веществами составляют 4,6-21,8% [Дербоглав В.К., 1987 Васильков ВТ., Алпатов ЮЛ., 1998; Васильева С.Н., 1998; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1999, 2000].
В Российской Федерации до настоящего времени отравления прижигающими веществами у детей имеют достаточно большой удельный вес, составляя от 9,5 до 14,1% в структуре острой химической травмы [Долгих В.В., Рычкова Л.В., 1996, 1997; Суходолова ГЛ., Таболин В.А., 1999]. По данным зарубежных авторов в США 5000 детей ежегодно получают ожоги пищевода от щелочных продуктов, причем тяжелые ожоговые травмы, приводящие к стенозу составляют 20-30%; тяжелые повреждения пищевода от действия кислот составляют от 6 до 20% [Moore W., 1986; Carvajal H.F., Parks D.H., 1990; ThomaeK.R., 1994; Ellenhom M.J., 1997]
Основным синдромом, отражающим степень тяжести отравления прижигающими веществами является ожоговый эзофагит, развивающийся в 70% случаев поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта едкими химическими веществами [Волков СВ., Лужников Е.А., Галантна И.Е., 1997, 2000; Stojanov V., 1996]. Самым распространенным заболеванием пищевода у детей остаются до настоящего времени химические ожоги. [Згрнов Н.Г., 1988; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1996; Ивашкин В.Т., Трухманова А.С., 2000].
Несмотря на достигнутый п последнее десятилетие прогресс в понимании механизмов местного повреждающего и общего резорбтивного действия прижигающих веществ, разработку новых подходов к лечению, изучение этого патологического процесса сохраняет свою актуальность. Это объясняется высоким процентом развития послеожоговьгх стриктур пищевода, доходящего до 80% [Ванцян Э.Н. и coaem., 1971; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1996; Волков СВ., 1997'-.Лужников Е.А., 1999; Thomae K.R., 1994 Stojanov V., 1997].
В трудах отечественных и зарубежных ученых представлены только эндоскопические критерии формирования послеожоговой стриктуры пищевода [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996; Stojanov V. et ah, 1997]. Однако, исходя из общемедицинской концепции "о единстве реакций иммунитета, воспаления и репарации", становится очевидным, что требуется выявление лабораторных факторов риска формирования рубцового стеноза пищевода. Сохраняется немало спорных моментов, особенно в вопросах клинико-лабораторной диагностики химических ожогов пищевода (ХОП) у детей в токсикогенную фазу отравлений [Ормантаев КС и соавт., 1991; Лужников Е.А. и соавт., 1995; Бочарников Е.С и соавт., 1998, 1999].
Остаются неизвестны изменения иммунного статуса у детей при отравлениях прижигающими веществами, не изучены причинно-следственные связи между иммунными реакциями и степенью поражения пищевода в токсикогенную фазу травмы, а также не установлено влияние иммунологических изменений на исход ХОП. Имеются единичные сообщения, указывающие на то, что острая химическая травма у взрослых, вызванная действием уксусной кислоты приводит к значительному угнетению иммунитета уже в токсикогенную фазу отравления [Радионенко Р.Н., Валук В.А., 1986; Климов И.А. и соавт., 1991; Уразаев Т.Х. и соавш., 1999, 2000]. Изучение клинико-лабораторных изменений в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей создаст условие для возможности разработки патогенетически обоснованных методов лечения ХОП и профилактики формирования послеожоговых стриктур пищевода.
Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель работы:
Выявить критерии клинической и лабораторной диагностики химических ожогов пищевода в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей с последующей разработкой профилактики Рубцовых стриктур пищевода.
Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:
-
Выявить ранние клинические и лабораторные проявления химического ожога пищевода II степени в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами у детей.
-
Установить диагностическое значение изменений иммунного статуса у детей в токсикогенную фазу отравления в зависимости от степеїш химического ожога.
-
Определить факторы риска формирования рубцового стеноза пищевода у детей на основании данных лабораторного обследования.
-
Разработать принципы медикаментозной профилактики рубцового стеноза у детей.
Научная новизна:
Впервые выявлены наиболее значимые ранние клинические проявления химического ожога пищевода II степени;
Установлено, что особенностью токсикогсшюй фазы отравлений прижигающими веществами у детей является возникновение ци-толитического печеночного синдрома, который развивается в первые сутки и характеризуется повышением активности ферментов АлАТ, АсАТ, а так же отсутствием гипербилирубинемии;
Впервые проведено изучение иммунного статуса детей в токсикогенную фазу отравлений прижигающими веществами в зависимо-
сти от степени химического ожога пищевода и его исхода. В результате анализа показано достоверное снижение ТІ, повышение Th, снижение Ts, недостаточность фагоцитарного звена иммунитета. Выявленные изменения более выражены при химических ожогах пищевода II степени с формированием рубцового стеноза пищевода;
Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития послеожоговых стриктур пищевода;
На основании данных лабораторного обследования выявлены прогностически значимые показатели риска развития рубцового стеноза пищевода у детей, которые в токсикогенную фазу отравления позволяют прогнозировать возможный исход травмы пищевода;
С учетом полученных данных предложен дифференцированный подход к лечебно-диагностическим мероприятиям при отравлениях прижигающими ядами у детей.
Теоретическая и практическая значимость работы в том что разработаны диагностически значимые клишпсо-лабораторные критерии химического ожога пищевода II степени в токсикогенную фазу отравлений у детей. Предложены лабораторные критерии риска формирования Рубцовых стриктур пищевода.
Выявленные изменения лабораторных показателей позволяют формировать группы риска детей по развитию постожоговых стриктур пищевода, с последующим дифференцированным подходом медикаментозной терапии.
Предложенная схема медикаментозной терапии в токсикогенную фазу отравлений прижигающими ядами позволит сократить сроки и улучшить результаты лечения ХОП у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Наиболее ранними и характерными клиническими проявлениями ХОП И степени у детей являются: боль за грудиной, повторная рвота, гиперсаливация, дисфагия. Токсикогенная фаза ХОП II степени у детей сопровождается развитием печеночного цитоли-тического синдрома, проявляющегося повышением активности АлАТ, АсАТ и отсутствием гипербилирубипемии, а так же имеет место повышение активности ЛДГ и ЩФ;
-
В токсикогенную фазу в условиях острой химической травмы, вызванной действием прижигающих веществ у детей развиваются иммунологические изменения за счет днзрегуляюрных нарушений, проявляющиеся в виде Т-лимфоцитопении, снижении су-прессорной и повышении хелперной активности ТІ, дисбаланса
гуморального звена иммунитета. Недостаточность фагоцитарного звена иммунитета сопровождается гиперактнвацией клеток, продуцирующих провоспалительные иммуноцитокины на фоне гипо-супрессии у детей с химическими ожогами пищевода П степени.
3. Существенные сдвиги в системе иммунитета вызваны действием стрессорной реакции, которая подтверждается высоким уровнем катехоламинов. Наиболее значимыми лабораторными показателями риска формирования послеожоговых стриктур у детей являются Т-лимфоцитопения, высокие уровни Тп и ЦИК в токсико-генную фазу отравлений прижигающими ядами.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на :
Заседании городского общества педиатров (Иркутск, 1999);
Областной практической конференции "День областного педиатра" (Иркутск, 2000);
Городской научно-практической конференции, посвященной 105-летию ИМДКБ г. Иркутска (Иркутск, 2000).
Результаты исследований внедрены Комитетом здравоохранения Иркутской области в виде методических рекомендаций и используются в работе лечебно-профилактических учреждений, а также в учебном процессе ИГМУ и ВСНЦ СО РАМН.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 259 источников, из них 208 отечественных и 51 иностранных.
