Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. Контроль качества оказания специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями (обзор литературы).
Популяционный контроль злокачественных 18 новообразований у детей и подростков.
Злокачественные новообразования у детей. Медико- 27 частотные характеристики и возрастные особенности
Онкогематологические заболевания в детском возрасте 36
Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) у детей. 50
Солидные экстракраниальные злокачественные 53 новообразования в детском возрасте.
1.3 Роль доказательной медицины в лечении злокачественных 72
новообразований у детей в разрезе терапевтических
программ
Глава 2. Клинические характеристики больных, методов исследования и 82
лечения детей со злокачественными новообразованиями
Детский популяционный канцер-регистр Московской 82 области
Методика сбора информации в детском популяционном 85 канцер-регистре
Проспективная оценка эффективности внедрения в 90 практику международных и национальных протоколов
лечения больных со ЗН.
Использование методов доказательной медицины в 108 лечении больных детей и подростков со ЗН.
Расчет основных медико-статистических показателей. 118
Глава 3. Анализ демографических и медицинских показателей ЗН у детей 122
и подростков.
Лонгитудинальный контроль накопления данных. 122
Анализ распределения потоков пациентов 130
Анализ медико-частотных характеристик ЗН у лиц 131 различных половозрастных групп.
3.4 Популяционный анализ отдельных групп злокачественных 146
опухолей в МО
Глава 4. Онкогематологические заболевания у детей и подростков. 149
Популяционный контроль.
4.1. Дескриптивная эпидемиология онкогематологических 149
заболеваний. Сравнительный анализ показателей с
данными РФ и зарубежных стран
Острый лимфобластный лейкоз у детей и подростков 156 (О Л Л): медико-частотные характеристики
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ): медико-частотные 161 характеристики
Лимфома Ходжкина (ЛХ) медико-частотные 163 характеристики
Неходжкинские лимфомы (НХЛ): медико-частотные 166 характеристики
Хронический миелолейкоз (ХМЛ): медико-частотные 168 характеристики
Глава 5. Опухоли ЦНС заболевания у детей и подростков. 169
Популяционный контроль.
Эпидемиологические характеристики опухолей ЦНС 169 детей и подростков МО. Сравнительный анализ с данными зарубежных КР
Распределение больных с опухолями ЦНС по локализации 173 и гистологическому варианту опухоли. Сравнительный
анализ с данными РФ и зарубежных стран.
Глава 6. Экстракраниальные солидные злокачественные новообразования 178
у детей и подростков
6.1. Экстракраниальные солидные ЗН. Отдельные 178
нозологические формы. Медико-частотные характеристики
Злокачественные новообразования почек: медико- 189 частотные характеристики
Саркомы мягких тканей детей и подростков МО: медико- 192 частотные характеристики
Злокачественными новообразованиями костей детей и 197 подростков МО: медико-частотные характеристики
Опухоли симпатической нервной системы: медико- 200 частотные характеристики
Ретинобластома: медико-частотные характеристики. 203
Герминогенные, трофобластические и другие 206 новообразования гонад: медико-частотные
характеристики.
6.1.7. Злокачественные новообразования печени: медико- 209
частотные характеристики
Глава 7. Результаты внедрения высокотехнологичных программ лечения 213
ЗН в практику регионального центра
7.1. Результаты внедрения высокотехнологичных программ 213
лечения онкогематологических заболеваний и солидных
ЗН в практику регионального стационара.
7.1.1. Результаты внедрения высокотехнологичных программ 214
лечения острых лейкозов
7.1.2. Результаты внедрения высокотехнологичных программ 219
лечения лимфом
7.1.3 Результаты внедрения высокотехнологичных программ 224
лечения экстракраниальных солидных злокачественных
новообразований.
7.2. Анализ внедрения высокотехнологичных программ 239
лечения ЗН у детей в МО.
Глава 8. Оценка эффективности участия регионального центра в 240
мультицентровых клинических исследованиях. Контроль инфекционных осложнений
Результаты участия в МКИ по изучению лечения ОЛЛ. 240
Контроль инфекционных осложнений у детей со 254 злокачественными новообразованиями.
ВЫВОДЫ 261
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 265
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 269
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 292
Введение к работе
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Эффективный контроль злокачественных новообразований (ЗН) у детей и подростков обеспечивается совместными усилиями врачей - педиатров, детских онкологов, гематологов, детских хирургов, организаторов здравоохранения, специалистов лабораторной диагностики и медицинской статистики. Очевидно, что отдельные составляющие этого процесса не могут быть эффективными без четкого определения зоны функциональной ответственности каждого элемента, образующего систему междисциплинарного взаимодействия. Контроль ЗН у детей и подростков основан на разработке и внедрении популяционного территориального/регионального детского канцер-регистра (КР), который позволяет оценить реальные потребности в различных видах специализированной помощи. Объем и качество специализированной помощи может быть проконтролировано инструментами клинического анализа (КА). КА может быть как вертикальным, что хорошо реализуется в крупных мультицентровых исследованиях (сравнение эффективности внедрения терапевтических подходов в регионе по сравнению со всей группой пациентов исследования) и/или горизонтальным, что подразумевает сравнение эффективности внедрения технологий учета/регистрации и лечения по сравнению с другими регионами РФ. Система организации специализированной онкологической помощи в России претерпела значительные изменения на рубеже 90-х годов XX века. В последние 15 лет дети, страдающие ЗН, были сконцентрированы в специализированных гематологических отделениях многопрофильных детских больниц, где последовательно были отработаны методы лечения и диспансеризации пациентов с гемобластозами, опухолями центральной нервной системы (ЦНС), солидными экстракраниальными ЗН. Необходимость этих преобразований была обусловлена неудовлетворительными результатами лечения ЗН у детей в Российской Федерации (РФ) по
сравнению с развитыми странами (Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б., 1995, 1997, Карачунский А.И., 1999).
Внедрение современных программ терапии ЗН, в первую очередь, острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) (Румянцев А.Г., Самочатова, 1991; Reiter А., 1994) привело к значительным изменениям в исходах заболевания. Выживаемость детей с этой патологией увеличилась с 7% до 75% (Карачунский А.И. и со авт. 1997; Чернов В.М. и соавт., 1997; Румянцев А.Г., 2000). Революционными стали результаты лечения злокачественных лимфом (Самочатова Е.В. и соавт., 2007), опухолей ЦНС (Желудкова О.Г., 2007) и других солидных злокачественных новообразований (Алиев М.Д., Поляков В.Г., 2008) у детей. Вместе с тем, стало очевидным, что достижение высокачественных результатов лечения в каждой отдельной клинике сопряжено с необходимостью реорганизации оказания специализированной помощи на нескольких взаимосвязанных уровнях: общая педиатрическая сеть - специализированный стационар - специализированный кабинет детской поликлиники - служба реабилитации детей-инвалидов - социальная адаптация выздоравливающих пациентов и членов их семей. Прежде всего, это касается новой организации региональной службы, основанной на междисциплинарном и межведомственном взаимодействии врачей-специалистов нескольких специальностей, психологов и социальных работников, и разработки эффективной системы контроля функционирования этой службы, основанной на региональном учете и терапевтическом мониторинге больных. До настоящего времени в РФ отсутствует концепция развития и управления онкологической помощью детям на региональном уровне и лечение больных проводится по различным, не всегда адекватно адаптированным для использования международным протоколам лечения. В связи с этим невозможен системный подход к анализу данных, полученных в процессе оказания помощи из разных клиник, и, следовательно, оценка эффективности функционирования службы лишена объективности.
В целом за последние годы произошла существенная стратификация населения по уровню потребления медицинских услуг. О ее масштабах наглядно свидетельствуют 4-5 кратные различия между расходами регионов на здравоохранение в пересчете на душу населения (Найговзина Н.Б., Ковалевский М А., 2004). В связи с этим организация специализированной помощи на региональном уровне должна решать задачу увеличения доступности качественной специализированной помощи для каждого пациента с онкологическим заболеванием. В нашей стране используются различные модели организации онкологической помощи детям, как в условиях многопрофильной детской больницы - специализированного кабинета детской поликлиники, так и в условиях специализированного регионального онкологического диспансера (центра). Однако в настоящее время не разработаны единые организационно-методические принципы и стандарты оказания специализированной помощи вне зависимости от типа учреждения, что обусловливает существенную разницу в результатах и объемах проводимого лечения в различных клиниках.
Ключевой составляющей организации специализированной помощи является создание и поддержание функционирования регионального популяционного канцер-регистра (КР). Необходимость контроля качества специализированной помощи, определение потребности в материально-технической базе и объеме такого вида помощи, проведение эпидемиологических исследований для выделения факторов, влияющих на здоровье популяции (Савва Н.Н., 2007) требуют организации территориальных/популяционных КР. Использование госпитальных (больничных) КР неизбежно приводит к тому, что утрачивается часть информации о пациентах, получавших лечение в других стационарах, изменивших место жительства, и/или умерших в других стационарах, в том числе до момента установления диагноза ЗН.
Принципиальным условием повышения эффективности качества лечения больных ЗН являются внедрение в медицинскую практику международных и/или национальных
протоколов лечения больных ЗН, основанных на междисциплинарной (детский онколог, гематолог, патолог, хирург, радиолог, педиатр и др.) интеграции и статистике отдаленных результатов. Важной частью комплексного подхода к повышению качества помощи является использование принципов доказательной медицины, что, учитывая редкость данного вида патологии (14-15 на 100 тыс. детского населения), может быть реализовано только при организации мультицентровьгх клинических исследований (МКИ). При небольшом количестве пациентов могут нивелироваться или оказываться ложно значимыми различные факторы прогноза и риска заболеваний. Объединение клиник в мультицентровые исследовательские группы позволяет региональным специализированным службам улучшить контроль качества онкопедиатрической помощи.
Решение задач, стоящих перед региональными центрами, диктует необходимость интенсивной интеграции специализированной онкологической/онкогематологической службы в структуру общепедиатрической службы региона.
Таким образом, до настоящего момента на региональном уровне отсутствует единая система, позволяющая эффективно, оперативно и всеобъемлюще решать вопросы оказания специализированной помощи детям, имеющим ЗН. Разработка и внедрение в медицинскую практику современных методов регистрации и мониторинга состояния детей со ЗН, а также включение региональных отделений/центров в мультицентровые исследования имеют ключевое значение для оптимизации работы региональной онкопедиатрической службы и повышения эффективности лечения ЗН у детей. Это в свою очередь позволит создать модель единой стратегии управлением качеством и эффективностью специализированной помощи населению отдельных регионов РФ. Следствием внедрения технологии является снижение летальности и инвалидизации населения, повышение управляемости учреждениями здравоохранения, разработка ресурсосберегающих технологий.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в практику региональную систему контроля злокачественных новообразований у детей с использованием системы учета, персонифицированного мониторинга больных детей и подростков (детский популяционный канцер-регистр), внедрения стандартизованных протоколов комбинированного лечения больных и участия региональных отделений (центров) в мультицентровых клинических исследованиях.
Задачи исследования:
Разработать, апробировать и внедрить в практику региональный популяционный детский КР с целью изучения медико-частотных характеристик ЗН у детей и подростков и контроля качества лечения и исходов заболевания.
Разработать и внедрить в практику здравоохранения Московской области (МО) форму для регистрации пациентов с впервые выявленными случаями ЗН и персонифицированного мониторинга пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу ЗН.
Оценить заболеваемость и смертность детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями у детей и подростков МО за период 1990-2006 гг. в зависимости от пола, возраста, гистологического типа опухоли.
Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) злокачественных новообразований у детей и подростков МО с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения ЗН у детей и подростков в региональном центре с использованием модифицированных международных протоколов лечения.
Изучить эффективность оказания специализированной помощи детям с различными видами злокачественных новообразований (на примере ОЛЛ) в
условиях проведения мультицентровых клинических исследований (МКИ) с использованием методов доказательной медицины. 7. Обосновать принципы контроля ЗН у детей и подростков на уровне субъекта РФ, значимость стандартизации и научно-обоснованных принципов в оптимизации оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями вне зависимости от типа лечебного учреждения.
Научная новизна Впервые на основании проспективно собираемых данных территориального популяционного детского КР получены дескриптивные эпидемиологические данные ЗН у детей и подростков и проведена оценка эффективности оказания специализированной помощи детям со ЗН на территории МО. Показано, что при проспективном характере сбора информации удается получить полную информацию о всех случаях ЗН у детей и подростков в регионе, при этом полученные показатели заболеваемости превышают аналогичные показатели других регионов РФ. В работе уточнена структура ЗН у детей, выяснен маршрут пациентов и возможности оказания специализированной помощи на уровне региона (в связи с тем, что ряд терапевтических технологий не проводится на клинических базах МО). Выживаемость пациентов с рядом злокачественных новообразований ниже, чем в странах Европы за счет поздней диагностики, недостаточной материально-технической базы.
Впервые на основании собственных исследований продемонстрированы особенности медико-частотных характеристик ЗН у детей первого года жизни в МО (преобладание эмбриональных солидных экстракраниальных форм ЗН, отсутствие в структуре заболеваемости ЗН у детей данной возрастной группы ЗН костей и лимфом). Проведен анализ выявляемое различных форм ЗН в различные временные субкогорты, выявлено, что до 2000 г. (ретроспективная группа) зарегистрировано значительно меньше случаев заболевания детей агрессивными формами ЗН (лейкозы, гепатобластомы). Получены данные о различиях в качестве оказания помощи детям разных возрастных групп, прежде всего
детям раннего возраста и пациентам с врожденными опухолями. Показано, что, несмотря на удовлетворительные результаты лечения данной группы детей в целом (общая выживаемость - 63%), результаты лечения детей первого года жизни хуже по сравнению с пациентами группы старшего возраста (общая выживаемость в которой составила 74% (р=0,04). Показано, что стандартизация оказания помощи, использование принципов доказательной медицины позволяют улучшить качество оказываемой помощи, а также выделить сложные в методологическом плане этапы оказания этой помощи.
Показана эффективность внедрения международных протоколов в лечении ЗН в условиях регионального детского центра и предложены дополнительные методы ранней диагностики инфекционных осложнений у детей со ЗН (определение концентрации прокальцитонина), внедрение которых позволяет своевременно начинать адаптированную противомикробную терапию и избегать развития жизнеугрожающих осложнений.
В работе показано, что оценка прогностического значения факторов риска ЗН не подлежит анализу в небольшой группе пациентов (моноцентровых исследованиях) и возможна только в рамках МКИ. Несмотря на улучшение госпитального этапа терапии на примере ОЛЛ показано, что отсутствие улучшения качества медицинской помощи на амбулаторном этапе приводит к снижению результатов лечения у детей.
Обоснована необходимость создания двухкомпонентной системы контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН на уровне субъекта РФ. Данная система включает функционирование популяционного детского канцер-регистра, обеспечивающего контроль качества специализированной онкопедиатрической помощи в регионе (доступность, охват, и изучение основных медико-частотных характеристик ЗН), эффективность работы лечебно-профилактичекого учреждения (ЛПУ) (диагностика, эффективность терапии и качество жизни излеченных больных) с одной стороны, с другой -проведение КА, основанного на оптимизации стандартов лечения больных и участия регионального центра в МКИ (дополнительный критерий эффективности).
Практическая значимость
Практическое значение работы заключается в создании детского популяционного КР, что позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей со ЗН на территории МО, а также эффективность диагностики ЗН и применения различных методов лечения. На основании популяционных эпидемиологических исследований представлены дескриптивные эпидемиологические характеристики и оценка результатов лечения ЗН у детей первого года жизни. Разработана специальная/персонифицированная анкета больного со ЗН (регистрационная форма), которая используется в качестве обязательного документа ежегодной отчетности муниципальными органами управлении здравоохранения МО. Данные по изучению ОЛЛ были положены в основу создания методических рекомендаций для врачей первичного звена здравоохранения МО, позволили выделить наиболее сложновыполнимые этапы лечения, обосновать необходимость использования дополнительных способов диагностики инфекций. Созданная модель популяционного детского КР может использоваться на территориях с различными условиями проживания и плотности населения.
Проведенное исследование обосновывает необходимость обязательного участия региональных клиник в многоцентровых клинических исследованиях, что позволяет использовать дополнительные возможности контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН.
Проведенные исследования позволили оценить качество оказания специализированной помощи детям со ЗН в МО, выделить факторы риска неблагоприятных исходов ЗН у детей, разработать и внедрить в практику методы улучшения оказания помощи больным и образовательные программы для врачей общей практики/врачей-педиатров по вопросам детской онкологии.
Положения, выносимые на защиту
Контроль ЗН у детей и подростков на уровне субъекта РФ неэффективен без разработки и внедрения в практику популяционного детского канцер-регистра, персонифицированной карты учета пациентов (анкеты больного со ЗН) и системы амбулаторного мониторинга больных, внедрения специализированных высокотехнологичных протоколов лечения в отделениях/центрах детской онкологии региона, участия региональных отделений/центров в многоцентровых клинических исследованиях.
Детские популяционные канцер-регистры в отличие от госпитальных и научно-исследовательских регистров должны быть построены по территориальному принципу, что позволяет получать информацию о всех детях - жителях региона, страдающих злокачественными новообразованиями вне зависимости от места проведения лечения и/или смерти пациентов. Преимущественным способом сбора информации о больном является распределенный (децентрализованный), что позволяет увеличить охват детского населения региона.
Условием получения достоверной информации о детях со ЗН в проспективном режиме служит использование стандартизированной анкеты больного со ЗН (регистрационной формы), разработанной для заполнения врачами педиатрами первичной сети, а также применение экспедиционного метода получения информации, как одной из форм функционирования регистра.
Объективизация показателей системы учета и мониторинга пациентов детского возраста со ЗН на уровне субъекта РФ возможна только при сравнении результатов с данными других субъектов РФ (горизонтальный уровень клинического анализа) и в сравнении с данными мультицентровых клинических исследований в рамках изучения эффективности лечения отдельных нозологических форм ЗН (вертикальный уровень клинического анализа). При изучении медико-частотных характеристик и проведении
медико-экономического планирования используются данные, полученные в проспективных исследованиях, так как при ретроспективном сборе информации утрачивается большой объем данных.
Анализ дескриптивных эпидемиологических показателей в различных половозрастных группах позволил выделить группы детей, в отношении которых необходимо усовершенствование методов диагностики и лечения. В первую очередь это относится к детям первого года и подросткам, заболеваемость которых ЗН существенно ниже в РФ по сравнению с данными зарубежных канцер-регистров, кроме того, диагностика ЗН в группе детей первого года жизни в РФ проводится в старшем возрасте по сравнению с данными зарубежных стран. Расчет эффективности лечения должен проводиться не только в рамках отдельных нозологических форм, но в рамках отдельных возрастных субкогорт, что позволяет выделять группы пациентов с наименее качественными результатами лечения. Так, изучение детей первого года жизни в отдельной группе, продемонстрировало, что, несмотря на существенные положительные сдвиги в диагностике и результатах лечения, показатели выживаемости в этой группе пациентов ниже, чем в группе детей старшего возраста (общая выживаемость (OS), включая все нозологические формы ЗН, у детей первого года -63%, против OS у детей старшего возраста 74%), и в дальнейшем позволило разработать программы, направленные на улучшение качества медицинского обслуживания в отдельных возрастных субкогортах.
Внедрение высокотехнологичных подходов к лечению больных с ЗН позволяет улучшить результаты лечения в данной группе пациентов, не только за счет улучшения комбинированной/комплексной терапии, но и счет улучшения функционирования отделений в регионах, повышения уровня системного контроля. Так общая выживаемость больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ) составляет 92%, неходжкинской лимфомой (НХЛ) -82%, нейробластомой- 84%.
7. Участие региональных центров детской гематологии/онкологии в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ) (использование принципов и методов доказательной медицины) позволяет улучшать качество диагностики и специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями. Так, на примере ОЛЛ в МО показано, что OS у детей с ОЛЛ до участия регионального отделения в МКИ составляла 49%, после внедрения современных системных подходов в лечении и контроля инфекционных осложнений OS составила 73%.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Московского областного онкологического диспансера (МООД). Основные положения диссертации используются в подготовке специалистов гематологов, онкологов, педиатров на кафедре клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ РГМУ. Материалы диссертации использованы при подготовке проекта приказа по детской гематологии/онкологии Минздравсоцразвития РФ, при подготовке Коллегий министерства здравоохранения Московской области по вопросам развития детской онкологической службы в 2001 и 2006 гг., при подготовке руководств по детской онкологии/сопроводительной терапии в детской гематологии/онкологии. По теме диссертации опубликована 61 работа. Детский популяционный канцер-регистр МО с 2008г. является ассоциированным членом Международной ассоциации канцер-регистров (МАКР). На основании результатов исследования и практических рекомендаций разработан постоянно действующий выездной семинар для врачей педиатров первичного звена здравоохранения МО (2007, 2008 гг.).
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на рабочих совещаниях руководителей отделений (центров) детской гематологии и онкологии РФ (Москва, 2004-2007), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, Минск, 2004), на III съезде детских онкологов России (Москва, 2004), на IV областной научно-практической конференции по детской онкологии (Московская область, 2006), на региональной конференции по детской онкологии (г. Оренбург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной открытию ГУЗ "Калужская областная детская больница", (г. Калуга, 2007), на семинарах "Актуальные вопросы в детской онкологии" (г. Новосибирск, 2007, г. Якутск, 2007), на X Международной научно-пратической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии» (Беларусь, г. Минск, 2007), на конференции "Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии" (г. Пермь, 2007), на VIII рабочем совещании руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов, (г. Москва, 2007), на международной конференции «Прогресс в детской гематологии, вопросы международного сотрудничества» (Молдова, г. Кишинев, 2007), на I Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», (г. Москва, 2008), на IV съезде детских онкологов РФ с международным участием, (г. Москва, 2008), на Московской областной конференции, посвященной году семьи, (г. Москва, 2008), на XX всемирном противораковом конгрессе (Швейцария, г. Женева, 2008), съездах МАКР (Словения, г. Любляна, 2007, Австралия, г. Сидней, 2008).
Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больницы и Московского областного онкологического диспансера (МООД) 29 апреля 2008 г.
Выполнение работы
Работа выполнена на базе ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор А.Г. Румянцев), на базе Московского областного онкологического диспансера (МООД) (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат мед. наук Р.Ф.Савкова) в сотрудничестве с министерством здравоохранения Правительства Московской области (министр здравоохранения Правительства Московской области доктор мед. наук, профессор В.Ю. Семенов, заместитель министра здравоохранения, кмн. - Г.В. Тамазян).
![Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4352/205967.png "Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс] Шанова Оксана Владимировна")
