Введение к работе
Актуальность исследования.
Атопические заболевания являются одними из самых распространенных хронических аллергических заболеваний, социально значимых как" для детей, так и для взрослых. За последние 20 лет распространенность атопии существенно возросла, особенно среди детей (Н.А.Геппе, 2002; СЮ.Каганов, 2002; И.И. Балаболкин, 2003; Burney Р., 2000; Peroni D. et а!., 2003; Viegi G. et al., 2003).
Ведущая роль среди IgE-зависимых заболеваний, кроме аллергического ринита и атопического дерматита, принадлежит атопической бронхиальной астме, которая представляет серьезную социальную проблему в связи с большой распространенностью, тяжелым клиническим течением, а также ранней инвалидизацией и риском смерти.
Бронхиальная астма, по заключению экспертов ВОЗ, относится к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. Среди взрослого населения распространенность бронхиальной астмы превышает 5%, среди детей ее удельный вес более 10% (А.Г. Чучалин, 1998; И.И. Балаболкин, 1999; В.К. Таточенко, 2000; Л.М. Огородова, 2002). В регионах России с экологически неблагоприятной обстановкой распространенность астмы за последние 15 лет возросла в 3,1 раза (Н.С. Антонов, 2002). Аллергический ринит встречается у 15%-20% населения (И.С. Гущин, 2002, Н.И. Ильина, 2004; Corne J.M. et. al.,1998) атопический дерматит в разных возрастных группах - до 20% и более (В.Н. Гребенюк, 1999; Е.С. Феденко, Н.И Ильина, 2002; Ellis С, 2003) Таким образом, суммарная частота атопиче-ских заболеваний в популяции достигает 40%-50% (P.M. Хаитов, 2002).
В настоящее время в России, несмотря на многочисленные публикации, имеются лишь единичные сообщения о распространенности атопи-ческих заболеваний и влиянии на них многочисленных факторов риска, подтвержденные хорошо организованными эпидемиологическими исследованиями (Б.А.Черняк, 1999; И.Н. Дрожжев, 2002). В отдельных отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи, клиническим исходом и уровнем распространенности аллергических заболеваний (ИВ. Лещенко 1999; Е.Г. Кондюрина. 1999; Е.В. Просекова 2000; М.К. Ермакова, 2000).
Причины увеличения частоты атопических заболеваний среди детей недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. В этой связи исследования по международной программе ISAAC, проведенные во многих регионах РФ и странах СНГ для оценки симптомов астмы и аллергии у детей, нуждаются в анализе, так как полученные результаты не всегда верно трактуются как показатели частоты ответов о симптомах аллергии (Е.Г. Кондюрина, 1999; Т.Н. Елкина, 2000; М.К. Ермакова, 2000, ТА. Филатова, 2001,
Т.Г. Маланичева, 2001, С.Н. Буйнова, 2002). Это может привести к тому, что, существовавшая в России незначительная гиподиагностика атонических заболеваний, напротив, сменится неоправданной гипердиагностикой.
Оценка основных эпидемиологических показателей в совокупности (заболеваемость, распространенность, инвалидность, смертность) среди детей, подростков, взрослых с атопическими заболеваниями в России не представлена. Дискутабельным остается вопрос по исходам астмы и аллергии у детей и взрослых. Сведения о возможности и частоте перехода детской астмы во «взрослую» достаточно противоречивы.
Среди различных аспектов атопических заболеваний важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются вопросы о влиянии ряда перинатальных факторов (степень доношенности, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания), а также изучение связи между респираторной инфекцией и бронхиальной астмой (Lewis S. et. al., 1995; Burney P., 2000; Martinez F.D., 2002; Custovic A. et. al, 2003).
Таким образом, социальная значимость проблемы бронхиальной астмы, аллергического, ринита, атопического дерматита и материальный ущерб от этих заболеваний диктуют необходимость проведения популя-ционных клинико-эпидемиологических исследований. Знание причин астмы и аллергии, возрастной эволюции заболеваний позволит планировать программы, направленные на раннюю профилактику и устранение, по возможности, причинно-значимых факторов, что позволило бы существенно снизить частоту аллергических заболеваний.
Изучению клинико-эпидемиологических особенностей атопических заболеваний, а также влиянию на них некоторых факторов риска и посвящена данная работа.
Цель исследования.
Определить во всех возрастных группах населения г. Новокузнецка заболеваемость, распространенность, возрастную эволюцию и исходы атопических заболеваний, а также установить влияние некоторых факторов риска, их взаимосвязь на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей.
Задачи исследования.
1.Оценить (по данным обращаемости) заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита среди населения за четырнадцатилетний период.
2. Провести сравнительную оценку уровней заболеваемости и распространенности астмы, ринита и дерматита по районам города, имеющим разную степень антропогенного загрязнения.
Проанализировать истинные клинические исходы бронхиальной астмы (инвалидность и смертность), а также атопического дерматита (инвалидность)
Установить распространенность симптомов астмы, ринита и экземы в выборочном популяционном исследовании, проводимом по стандартизированной программе ISAAC (Международное исследование астмы и аллергии у детей)
Осуществить верификацию диагноза бронхиальной астмы среди детей, положительно ответивших на вопросы анкеты ISAAC
Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей до 18 лет
Определить влияние ряда перинатальных факторов (гестационный возраст, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания), а также респираторных инфекций на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита
Установить роль ранних предикторов, оказывающих влияние на развитие бронхиальной астмы у детей
Научная новизна
Впервые на модели крупного промышленного центра, каким является город Новокузнецк, с позиции доказательной медицины, проведено комплексное изучение и представлена полная панорама эпидемиологических и медико-демографических показателей трех атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит)
Впервые представлены многолетние данные по >ровню и структуре заболеваемости, динамике распространенности, а также инвалидности и смертности, основных атопических заболеваний среди всех возрастных групп населения
Детальный анализ динамики эпидемиологических показателей среди детей и подростков выявил зависимость роста первичной заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита от организации медицинского обслуживания и внедрение в практическое здравоохранение национальных программ по их диагностике, лечению и профилактике
Среди детей до 18 лет, проживающих в районах города, с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха, не установлено взаимосвязи между степенью антропогенного загрязнения и показателями распространенности астмы и ринита Однако, среди взрослого населения такие различия оказались статистически значимыми самые высокие показатели общей заболеваемости астмой зарегистрированы в районе с максимальным уровнем загрязнения атмосферного воздуха
Впервые проведен всесторонний анализ результатов исследований с использованием программы ISAAC и продемонстрирована структура положительных ответов об астмаподобных симптомах, которые у большинства респондентов оказались несвязанными с бронхиальной астмой.
Показано, что распространенность бронхиальной астмы, установленная в ходе клинико-аллергологического обследования лиц, выявленных по анкете ISAAC, и данные официальной статистики несущественно отличаются и свидетельствуют об отсутствии значимой гиподиагностики бронхиальной астмы в регионе.
В исследовании случай-контроль не установлена взаимосвязь между рядом перинатальных факторов (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г, длина тела более 56 см, окружность головы более 37 см при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) и развитием бронхиальной астмы. Респираторные инфекции (особенно на первом году жизни) имели статистически значимую связь с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
Впервые в ретроспективном исследовании (у лиц женского пола) выявлены ранние предикторы бронхиальной астмы: сочетание аллерголо-гической отягошенности анамнеза и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.
Практическая значимость.
Проведенный научный анализ клинико-эпидемиологических и медико-демографических показателей атонических заболеваний позволяет объективно планировать потребности в медицинской помощи, разрабатывать лечебные и профилактические программы, как на индивидуальном, так и популя-ционном уровнях, определять приоритетные направления развития детской аллергологии, а также сократить необоснованные экономические затраты.
Полученная в стандартизированном исследовании уточненная информация о динамике общей заболеваемости дает возможность проводить сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы в различных популяциях, а также сравнивать показатели заболеваемости в России и других странах.
Эпидемиологическое исследование с использованием анкеты ISAAC информативно только для оценки распространенности симптомов аллергических заболеваний. Для верификации диагноза необходим дополнительный этап клинико-аллергологического обследования, который целесообразнее проводить среди респондентов, указавших на наличие астма-подобных симптомов за последние 12 месяцев.
Результаты популяционного исследования случай - контроль позволили определить ряд клинических маркеров, информативных для более ранней диагностики атопических заболеваний, а также выделить прогностически значимые факторы риска развития бронхиальной астмы и аллер-
гического ринита Разработка и внедрение в группах высокого риска превентивных мероприятий, направленных на профилактику, позволят снизить заболеваемость в детском возрасте.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы и клинические рекомендации внедрены в лечебную практику детской аллергопульмонологической службы г. Новокузнецка, а также используются в работе детских врачей-аллергологов муниципальной детской клинической больницы № 4, центральной городской больницы г. Междуреченска, детской городской больницы г. Прокопьевска Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекций проведении семинаров на кафедре педиатрии с курсом неона-тологии и кафедре фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленуме Межведомственного Научного совета по педиатрии РАМН и МЗ РФ (Иваново, июнь 2001); заседании Новокузнецкого научного общества педиатров (Новокузнецк, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, февраль 2003), итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, октябрь 2003), II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (Москва, декабрь 2003). IV Всемирном конгрессе по астме (Бангкок, февраль 2004), XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения», (Новокузнецк, май 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, сентябрь 2004) Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей 23 11 04 г.; на межкафедральной научной конференции кафедры детских болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии имени И М. Сеченова 03 12 04 г.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Одной из причин роста распространенности атонических заболеваний (по данным обращаемости) в популяции детей до 18 лет города Новокузнецка является использование критериев Национальных программ по диагностике, лечению и профилактики этих заболеваний, а также совершенствование деятельности службы здравоохранения, ее доступность
2 Рост распространенности бронхиальной астмы у детей до 18 лет Новокузнецка и превышение общероссийских показателей идет за счет увеличения нетяжелых вариантов болезни и не сопровождается ростом смертности
Результаты анкетирования по Международной программе «ISAAC» свидетельствуют о распространенности лишь симптомов аллергии в изучаемой популяции; для оценки распространенности аллергических заболеваний необходим дополнительный этап углубленного обследования.
Распространенность перинатальных факторов в исследовании случай-контроль (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г, длина тела более 56 см и окружность головы более 37 см при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) одинаково часто встречалась в группе больных астмой и ринитом, а также в группе контроля.
Ранним предиктором атопического фенотипа у девочек является сочетание наследственной предрасположенности к аллергии и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них 20 в центральной печати, в т.ч. 10 - в рецензируемых журналах и 2 - в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации.
