Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии в связи с неуклонным ростом числа больных как среди взрослого, так и детского населения в большинстве стран мира (Дедов И.И. и соавт., 2005; Patterson, 2007). Значительные экономические потери государства, связанные с расходами на лечение заболевания и его осложнений, ранней инвалидизацией пациентов с утратой трудоспособности, смертностью в трудоспособном возрасте, являются весомым аргументом в определении медико-социальной значимости проблемы СД (Сунцов Ю.И. и соавт., 2006; Дроздова Е.А., 2007). Именно эти обстоятельства обусловливают пристальный интерес исследователей к всестороннему изучению данной патологии.
До настоящего времени эпидемиологическая характеристика СД 1 типа у детей в Удмуртской Республике (УР) ограничивалась данными официальной статистики, не учитывающими распространенность и заболеваемость детского населения в зависимости от территории проживания, тендерные и возрастные особенности, результаты динамического клинического мониторинга пациентов. Вместе с тем, учет региональных закономерностей в динамике основных эпидемиологических показателей и их прогнозирование является практически важным моментом для совершенствования организации медицинской помощи пациентам с СД, обеспечения ее качества и доступности, управления финансовыми потоками, идущими на медицинские программы целевого назначения. Особенности заболеваемости СД 1 типа в зависимости от национальной принадлежности детей в республике не изучены. Интерес к подобной оценке обусловлен тем, что именно в странах с финно-угорским населением уровень заболеваемости СД 1 типа является наиболее высоким (Green et al., 2001).
В наследственной предрасположенности к СД 1 типа ведущая роль отводится генам HLA класса П. Генетическая гетерогенность этнических популяций по частоте встречаемости предрасполагающих и протекторных аллелей и гашютипов HLA класса II в комплексе с факторами окружающей среды определяет особенности заболеваемости и клинического течения СД 1 типа (Кураєва Т.Л, 2005; Дедов И.И. и соавт., 2006). Среди удмуртской популяции единственное исследование касалось изучения аллельных вариантов HLA - гена II класса DRB1* у взрослых пациентов с СД 1 типа (Болдырева М.Н. и соавт., 2005).
Практически важным аспектом научных исследований по эпидемиологии СД является изучение характера и частоты специфических диабетических осложнений. В УР изучение частоты специфических диабетических осложнений среди пациентов детского возраста проводилось в 2000-2002 г.г. на фоне использования традиционных схем базисно-болюсной инсулинотерапии (Коваленко Т.В. и соавт., 2003). Представляет значительный интерес оценка этого вопроса в динамике с учетом внедрения в практику новых режимов лечения с назначением аналогов инсулина.
До настоящего времени являются немногочисленными сведения о распространенности автономной кардиальной нейропатии у пациентов детского воз-
4 раста (Дианов О.А. и соавт., 2007; Лукушкина Е.Ф. и соавт., 2007; Болотова Н.В. и соавт., 2007), что связано с отсутствием клинически значимых проявлений и методологическими трудностями доклинической диагностики этого диабетического осложнения у детей. В популяции больных СД 1 типа детского возраста в УР подобные исследования не проводились.
Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования. На основании изучения клинико-эпидемиологических особенностей СД 1 типа у детей в Удмуртской Республике определить прогноз заболеваемости и основные направления совершенствования медицинской помощи пациентам детского возраста.
Задачи исследования:
-
Изучить основные эпидемиологические показатели (распространенность, заболеваемость, смертность) СД у детей в УР в динамике за период с 1988 по 2006 г.г.
-
Определить прогноз заболеваемости СД 1 типа среди детского населения республики.
-
Провести идентификацию предрасполагающих и протективных по отношению к СД 1 типа аллелей и гашютипов генов HLA класса II DRB1*, DQA1 *, DQB1 * среди пациентов удмуртской национальности.
-
Оценить степень компенсации СД и частоту развития специфических диабетических осложнений у детей на фоне использования современных схем инсулинотерапии.
-
Определить частоту диабетической кардиалыюй автономной нейропа-тии у пациентов детского возраста, факторы, способствующие ее развитию, и пути профилактики.
Научная новизна. Получены новые данные об основных эпидемиологических показателях СД 1 типа среди детского населения УР с учетом территории проживания, возрастных, тендерных и национальных особенностей. Показано, что на фоне неуклонного роста распространенности и заболеваемости СД наиболее высокие показатели регистрируются среди жителей городов центральных территорий республики, у детей пубертатного возраста и подростков. Впервые установлена заболеваемость СД 1 типа детей удмуртской национальности. Определен прогноз заболеваемости детского населения республики СД 1 типа на ближайшие 5 лет, свидетельствующий о сохраняющейся тенденции к дальнейшему нарастанию ее уровня.
Впервые доказан вклад полиморфизма генов HLA класса IIDRB1 *, DQA1 *, DQB1* в риск развития СД 1 типа в этнической группе удмуртов. В группе детей - удмуртов повышенный риск СД 1 типа ассоциирован с аллелями DRB1*04, DRB1*17(03), DQA1*0301, DQB1*0302 и гаплотипами DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRB1*17(03)-DQA1*0501-DQB1*0201 протектив-ными маркерами являются аллели DRB1*07, DQA 1*0201, DQB 1*0303, DQB1+0602-8 и гаплотипы DRB1*07-DQA1*0201-DQB1*0201, DRB1*07-DQ A 1*0201-DQB 1*0303.
При мониторинге специфических диабетических осложнений у пациентов детского возраста отмечена тенденция к снижению их частоты на фоне современных схем лечения с использованием инсулиновых аналогов.
Впервые установлена частота диабетической кардиальной автономной ней-ропатии (ДКАН) у детей с СД 1 типа в республике, выявлены факторы, предрасполагающие к ее развитию, в числе которых - неудовлетворительная метаболическая компенсация, длительное и осложненное течение заболевания. Определены критерии диагностики ДКАН в детском возрасте.
Практическая значимость. Анализ основных эпидемиологических показателей за длительный период времени позволил составить прогноз заболеваемости СД 1 типа среди детского населения УР и определить направления совершенствования медицинской помощи пациентам детского возраста. Прогнозируемый рост заболеваемости, значительная частота специфических диабетических осложнений требуют внедрения современных методов контроля и лечения заболевания, интенсификации диспансерного наблюдения и обучения больных в школе самоконтроля, что следует учитывать при организации медицинского обеспечения, планировании затрат на финансирование республиканской целевой программы "Сахарный диабет".
Результаты изучения полиморфизма генов HLA класса IIDRB1*, DQA1*, DQB1* в этнической группе удмуртов рекомендуется использовать при медико-генетическом консультировании семей больных СД 1 типа для определения индивидуального прогноза риска развития заболевания.
Полученные в ходе выполнения работы данные о характере и частоте специфических диабетических осложнений у детей целесообразно использовать при ведении регионального регистра больных СД и дальнейшего клинического мониторинга за пациентами.
На основании разработанной прогностической таблицы определены показания к проведению специальных методов исследования (анализ вариабельности ритма сердца, кардиоваскулярное тестирование) для своевременной диагностики ДКАН.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность детского эндокринологического отделения ГУЗ "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, детского эндокринолога МУЗ "Детская городская клиническая больница №2" г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" Росздрава.
В соответствии с результатами исследования разработаны 1 информационное письмо для педиатров и эндокринологов, утвержденное коллегией Министерства здравоохранения УР, 1 учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета, утвержденное центральным координационным методическим советом ИГМА.
Результаты работы являются фрагментом регионального регистра больных сахарным диабетом.
Предложения по формированию группы риска и диагностике ДКАН у детей рекомендуются к использованию в педиатрической практике в других регионах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными эпидемиологическими характеристиками СД 1 типа в республике являются неуклонный рост распространенности и заболеваемости детского населения с наиболее высокими показателями у жителей городов, детей пубертатного возраста и подростков, прогнозируемое дальнейшее нарастание уровня заболеваемости.
-
Повышенный риск СД 1 типа в этнической группе удмуртов предопределяют аллели генов HLA класса II DRB1*04, DRB1*17(03), DQA1*0301, DQB1*0302 и гаплотипы DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRBl*17(03)-DQA1*0501-DQBI*0201. Маркерами пониженного риска заболевания являются аллели DRB1*07, DQA1*0201, DQB1*0303, DQBl*0602-8 и гаплотипы DRB1*07-DQA1*0201-DQB1*0201,DRB1*07-DQA1*0201-DQB1*0303.
-
Специфические диабетические осложнения ассоциированы с неудовлетворительной метаболической компенсацией заболевания и длительным его течением. На фоне использования современных схем инсулинотерапии у детей отмечается тенденция к снижению частоты осложнений СД.
-
Частота ДКАН у детей в Удмуртской Республике достигает 16,2 (на 100 обследованных). С целью своевременной ее диагностики нуждаются в проведении специального обследования пациенты с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, длительным и осложненным течением заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме "Экология, демография и здоровье финно-угорских народов" (г. Ижевск, 2006), IV и V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых ИГМА "Актуальные вопросы биологии и медицины" (г. Ижевск, 2007; 2008), IV Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном Округе" (г. Казань, 2007), V Всероссийской научно-практической конференции "Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта "Здоровье"" (г. Москва, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Москва, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 1 главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 28 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы включает 465 источников (163 отечественных и 302 иностранных).
