Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизмы развития и принципы терапии поллинозов (обзор литературы) 8
Глава 2. Объем и методы исследований 32
Глава 3. Особенности развития и течения поллинозов у подростков . 36
3.1. Факторы риска и предрасполагающие факторы развития пыльцевой сенсибилизации у подростков 36
3.2. Клиника поллинозов у подростков . 41
3.3. Спектр пыльцевой сенсибилизации у подростков 49
3.4. Возрастные особенности клиники поллинозов у подростков. 53
Глава.4. Особенности иммунологических показателей у подростков с поллинозами 59
4.1. Оценка цитокинового статуса у подростков с поллинозами 59
4.2. Оценка содержания сывороточных иммуноглобулинов у подростков с поллинозами 81
4.3 возрастные особенности показателей гуморального иммунитета у подростков с поллинозами 87
Глава 5. Аллерген-специфическая иммунотерапия при поллинозах у подростков . 93
5.1. Клиническая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у подростков . 93
5.2. Влияние аллерген-специфической иммунотерапии на иммунологические показатели у подростков с поллинозами. 100
Глава 6. Обсуждение полученных результатов исследования. 106
Выводы. 120
Практические рекомендации. 122
Список литературы 123
- Факторы риска и предрасполагающие факторы развития пыльцевой сенсибилизации у подростков
- Клиника поллинозов у подростков
- Оценка цитокинового статуса у подростков с поллинозами
- Клиническая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у подростков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поллинозы t являются весьма распространенной аллергической патологией у детей и подростков. По данным, выполненных в России и за рубежом эпидемиологических исследований ими страдает от 5 % до 15 % детского населения (И.В. Лысикова, 1998; М.К. Ермакова 2000; Taylor РЕ et al., 2007; Broide DH., 2007). Пыльцевая сенсибилизация нередко является причинно-значимой в развитии аллергического ринита, аллергического коньюнктивита, бронхиальной астмы; у ряда больных она вызывает обострение других аллергических процессов (атопического дерматита, крапивницы, рецидивирующего ларинготрахеита). Значителен удельный вес поллинозов и в структуре аллергической патологии у подростков. В то же время следует отметить, что изучение патогенетических и терапевтических аспектов болезней, обусловленных пыльцевой сенсибилизацией, за последние годы в основном проводилось у детей и взрослых и мало исследовались особенности этой патологии у подростков. Известно, что патогенетическую основу поллинозов составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, свидетельством чего являются обнаруживаемые у таких больных высокие уровни общего и специфических Ig Е (В.В. Ботвиньева, Е.Д. Кувшинова, 2000; И.И. Балаболкин, 2004; Halkel S, 2004; Kjaer HF et al., 2008; Niggemann В et al., 2008). Характер клинических проявлений поллинозов и тяжесть их течения в значительной мере определяются уровнем гиперпродукции* IgE. В связи с этим большую актуальность представляет выяснение особенностей формирования поллинозов как проявления атопии у подростков.
Развитие атопических болезней связано с изменением баланса цитокинов, продуцируемых Thl и Th2 лимфоцитами. Атопия в целом характеризуется преобладанием Th2 цитокинового профиля, что нашло
5 подтверждение при его исследовании у больных атопической бронхиальной астмой (Н.А. Геппе, 1999; Л.С. Намазова, 2000; В.В. Ботвиньева, 2000; О.В. Зайцева, 2001; В.А. Булгакова, 2002; Е.Г. Филянская, 2003; И.В. Рылеева, 2004), атопическим дерматитом (И.И. Балаболкин, 1999; Е.С. Феденко, 2000, Т.Н. Короткова, 2006; Н.И. Пенкина, 2006; О.А. Сидоренко, 2007). Указанный аспект патогенеза аллергического воспаления остается мало исследованным при поллинозах у подростков.
Для поллиноза у детей и взрослых характерно вовлечение в аллергический процесс глаз, дыхательных путей, реже кожи и внутренних органов. В настоящее время остается неясным, насколько влияет препубертатный и пубертатный периоды на структуру причинных факторов, клинические проявления и течение поллинозов у подростков.
Современные подходы к терапии поллинозов базируются на проведении фармакотерапии и аллерговакцинации. Получены доказательства эффективности проведения превентивной фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у детей и взрослых. В то же время вопросы, касающиеся использования аллерген-специфической иммунотерапии в лечении поллинозов у подростков, являются недостаточно изученными.
Цель исследования
Определить особенности клинических и иммунологических проявлений поллинозов у подростков и эффективность проводимой при них аллерген-специфической иммунотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить структуру причинно-значимой сенсибилизации при
поллинозах у подростков.
2. Выявить особенности формирования, клинических проявлений и
течения поллинозов у подростков.
3. Дать оценку состояния гуморального звена иммунитета у
подростков, страдающих поллинозами.
4. Определить содержание IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13,
TNF-a, IFN-y, IL-2R в сыворотке крови у подростков с различными
клиническими формами поллинозов.
5. Изучить клинико-иммунологическую эффективность
парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у
подростков.
Научная новизна
Впервые проведен комплекс клинико-иммунологических
исследований, позволивший установить особенности развития, клинических проявлений и течения поллинозов у подростков в возрасте от 10 до 17 лет.
Впервые исследована структура причинно-значимой сенсибилизации при поллинозах у подростков и установлено преобладание поливалентной пыльцевой сенсибилизации при них.
Показано существенное влияние предшествующей атопии на формирование поллинозов у подростков, что нашло выражение в выявленной наследственной предрасположенности к аллергии у 75 % и повышении уровня общего IgE в сыворотке крови у 77 % больных.
Впервые выявлено изменение спектра ТЫ и Th2 цитокинового профиля у подростков с поллинозами в виде повышения уровней IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, sIL-2R и снижения содержания IL-6, IL-8, TNF-a в сыворотке крови.
Впервые установлено, что проведение у подростков с поллинозами парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии ускоренным методом сопровождается позитивным влиянием на течение болезни и снижением продукции IL-5, IL-10 и общего IgE.
7 Практическая значимость
Выполнение работы позволило установить этиологическую структуру, особенности клинических проявлений поллинозов у подростков.
Показана высокая эффективность ускоренного метода парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии у подростков и целесообразность его широкого использования с целью достижения длительной и устойчивой ремиссии заболевания.
Установлена возможность определения уровня общего IgE и исследования показателей Th2 цитокинового профиля в целях оценки эффективности парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии у больных поллинозами.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации обсуждены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2006), на заседании аллергологической секции Московского общества детских врачей (2006).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 292 источников, в том числе 188 отечественных и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 30 таблицами.
Факторы риска и предрасполагающие факторы развития пыльцевой сенсибилизации у подростков
Под наблюдением находилось 87 подростков в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих поллинозом. Среди обследованных больных преобладали мальчики: мальчики - 61 (70,1 %), девочки - 26 (29,9 %).
Продолжительность заболевания у 19 (21,8 %) подростков составила от 1 года до 4 лет, у 38 (43,7 %) - от 5 до 8 лет, и у 30 (34,5 %) подростков длительность заболевания была более 8 лет (табл. З.1.1.).
По данным анамнеза, наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена у 66 (75,9 %) подростков: причем у 35 (40,2 %) больных - по материнской линии, у 16 (18,4 %) - по отцовской, и у 15 (17,3 %) подростков - по обеим линиям.
При этом у родственников обследованных больных отмечены следующие заболевания: поллиноз (у 19 больных), бронхиальная астма (у 27 больных), круглогодичный аллергический ринит (у 9 больных), атопический дерматит (у 11 больных), пищевая (у 13) и лекарственная (у 22 больных) аллергия, реже была отмечена инсектная аллергия, крапивница и отек Квинке (у 2, 7 и 7 больных, соответственно).
У 58 (66,7 %) наблюдаемых нами подростков отмечалась перенесенная анте- и интранатальная гипоксия. В. 47 % случаев ее развитие было обусловлено токсикозом беременности: в 16 % случаев отмечен гестоз всей беременности, а в 23 % и 8 % случаев гестоз только I или II половины беременности, соответственно. Угроза прерывания беременности отмечена в анамнезе у 21 матери, анемия у 22, несовместимость по резус-фактору у 2 матерей. Указание на осложненное течение родов имело место у 15 матерей наблюдаемых больных. Слабость родовой деятельности, требующая медикаментозной стимуляции, отмечена у 9 матерей, оперативные роды (кесарево сечение) проводились 10 матерям.
Известно, что одной из причин развития внутриутробной сенсибилизации плода является использование во время беременности лекарственных препаратов, а также злоупотребление аллергенными продуктами. По полученным в ходе обследования данным, 11 (12,6 %) матерям в период беременности проводилась медикаментозная терапия (антибиотики, поливитамины, нестероидные противовоспалительные препараты). У большинства матерей - 52 (60 %) в обследованной группе отмечалось нерациональное питание с включением в рацион продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью (молоко, яйцо, рыба, орехи, мед, шоколад, цитрусовые).
По данным литературы дополнительным фактором риска развития аллергических заболеваний, в том числе поллинозов, являются острые респираторные инфекции, перенесенные матерями во время беременности. Известно, что воздействие респираторных вирусов на плод приводит к изменению соотношения ТЫ/Тп2-иммунного ответа [55]. По данным проведенного исследования 10 (11,5 %) матерей во время беременности перенесли острую респираторную инфекцию.
Согласно данным многочисленных исследований, значительное влияние на формирование аллергической реактивности оказывает характер вскармливания на первом году жизни. Известно, что грудное вскармливание является важным этапом профилактики аллергических болезней, так как способствует уменьшению экспозиции к этиологически значимым аллергенам и способствует снижению сенсибилизации у детей, генетически предрасположенных к аллергии [45, 67]. У половины больных (49 %) нами был выявлен ранний перевод на смешанное или искусственное вскармливание.
На основании проведенного исследования отмечено, что у 49 (56,3 %) обследованных подростков имело место наличие в квартирах коллекторов пыли (ковры, старая мебель, мягкие игрушки, открытые книжные полки), повышенной влажности в помещении, плесени на стенах, наличие цветущих растений и животных. По данным проведенного опроса, 12 (13,8 %) подростков проживали в экологически неблагоприятных условиях (крупные автомагистрали, промышленные предприятия).
Очаги хронической инфекции (тонзиллит, синуситы, бронхит, пиодермия) становятся существенным фактором риска по развитию сенсибилизации к различным аллергенам, в том числе пыльцевым [55]. Указания в анамнезе на острые респираторные инфекции отмечены-у 62 (71,3 %) подростков, ангины у 23 (26,4 %), повторные пневмонии у 9 (10,3 %),
рецидивирующие отиты у 9 (10,3 %), кишечную инфекцию у 9 (2,3 %) пациентов. По частоте хронической патологии носоглотки у 9 (10,3 %) подростков лидировал хронический тонзиллит, реже встречался хронический гайморит у 2 (2,3 %). Дискинезия желчевыводящих путей диагностирована у 72 (82,8 %) подростков, хронический гастродуоденит у 21 (24,1 %), язвенная болезнь у 2 (2,3 %) подростков.
Многие исследователи отмечают, что пищевая аллергия предшествует клиническим проявлениям поллиноза или же сопутствует ему, причем растительным пищевым продуктам отводится существенная роль в этиологии аллергических реакций у больных с повышенной сенсибилизацией к пыльце деревьев и трав. Это явление, возможно, связано с феноменом аллергической перекрестной реактивности и формированием пыльцевой сенсибилизации [144, 173]. В наших наблюдениях у 70 (80,5 %) подростков в анамнезе отмечались эпизоды аллергии к пищевым продуктам, причем у 60 (68,9 %) - регистрировались реакции к продуктам растительного происхождения: цитрусовым у 30 (34,5 %) подростков, яблоку у 19 (21,8 %), орехам у 15 (17,2 %), моркови у 14 (16,1 %), клубнике у 9 (10,3 %), меду у 9 (10,3 %), банану у 8 (9,2 %), вишне у 6 (6,9 %), персику у 5 (5,7 %), киви у 5 (5,7 %), пищевым злакам у 5 (5,7 %), бобовым у 4 (4,6 %), халве у 4 (4,6 %), свекле у 4 (4,6 %), бахчевым у 3 (3,4 %), малине у 2 (2,3 %), груше у 2 (2,3 %), томату у 2 (2,3 %), сельдерею у 1 (1,2 %), винограду у 1 (1,2 %), капусте у 1 (1,2 %).
Клиническими проявлениями пищевой аллергии к продуктам растительного происхождения у подростков чаще всего были кожные изменения (обострение атопического дерматита, крапивница, отек Квинке) и оральный аллергический синдром, реже отмечались приступы удушья, явления ринита, гастроинтестинальные проявления аллергии.
Клиника поллинозов у подростков
Клинические проявления поллинозов у обследованных больных характеризовались сезонностью обострений в период цветения причинно-значимых растений. Вне сезона пыления растений отмечалась ремиссия основного заболевания. Ухудшение состояния больных наступало в сухую, жаркую, ветреную погоду (период повышенного образования пыльцы), тогда как в дождливую и прохладную погоду состояние несколько улучшалось.
Клинические формы поллинозов у наблюдаемых нами пациентов представлены в таблице 3.2.1.
Таким образом, наиболее частыми клиническими проявления поллиноза у обследованных больных были аллергический ринит (95,4 %), аллергический конъюнктивит (83,9 %) и бронхиальнаяастма (71,3 %).
Сезонный аллергический ринит у подростков характеризовался затруднением носового дыхания, приступами чихания, зудом в носу, появлением обильного отделяемого из носовых ходов. Помимо классических симптомов аллергического ринита нередко отмечалось снижение обоняния, храпящее дыхание в ночные часы. У части подростков имелись указания на повторные носовые кровотечения.
Как единственное проявление поллиноза, аллергический ринит отмечен у 4 (4,6 %) подростков.
Согласно современным представлениям о течении аллергического ринита с учетом выраженности симптомов и их влияния на качество жизни, выделено три степени тяжести данного заболевания.
Аллергический ринит легкой степени тяжести, протекающий с умеренно выраженными симптомами, при сохраненном нормальном сне и повседневной активности, диагностирован у 35 (40,2 %) обследованных подростков. Средняя тяжесть аллергического ринита, характеризующаяся более выраженными клиническими проявлениями, с нарушениями сна, отрицательно влияющими на нормальную учебу в школе и занятия спортом, наблюдалась у 37 (42,5 %) подростков. При тяжелом аллергическом рините, выявленном у 10 (11,5 %) подростков, отмечались выраженные симптомы болезни со значительным снижением качества жизни.
В случае развития аллергического конъюнктивита, отмеченного нами у у 73 (83,9 %) подростков, появлялись жалобы на зуд и жжение в глазах, отечность век, отмечалась гиперемия склер, слезотечение, светобоязнь. Обострение сезонного аллергического конъюнктивита всегда сочеталось с проявлениями аллергического ринита. Приводим пример развития пыльцевого аллергического ринита и конъюнктивита. Дамла Ш., 13 лет . Наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена - у мамы атопический дерматит.
Anamnesis vitae: Девочка от 1 беременности, протекавшей до 6 месяцев нормально, в 6 мес- у мамы инфекция мочевыводящих путей,- получала АБ: пенициллинового ряда, фитопрепараты. Во время беременности отмечались пищевые пристрастия к: шоколадным конфетам, яблокам, цитрусовым.. Роды своевременные путем кесарева сечения (слабость родовой деятельности). Вес при рождении 2750, длина 50 см.. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание доі мес, затем искусственное. Отмечалась реакций на продукты прикорма в 3-4 мес. в виде появление пятен гиперемии и щелушения на лице. Профилактические прививки по индивидуальному графику, реакций не отмечалось. Реакция Манту отрицательная. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ, в 5 лет очаговая пневмония, подтвержденная рентгенологически. Пищевая аллергия: на яблоки, груши, все косточковые, миндаль- отек Квинке лица, пергиение в горле (с 11 лет). Лекарственной аллергии нет. Реакции на животных, укусы насекомых нет. Жилищно-бытовые условия: дом панельный, новый, есть ковры, мягкая мебель, животные - 3 собаки, растения в горшках, книги не за стеклом. Родители курят (не дома). Рядом с домом лес, водоем. Anamnesis morbi: С 11-ти лет в весеннее время (с конца марта- до мая) беспокоят заложенность носа, ринорея, зуд, покраснение глаз, отек век. Получала местно: в глаза Сперсаллерг, в нос Кромогексал с положительным эффектом. Аллергологическое обследование девочки, проведенное в декабре методом скарификационных кожных проб с пыльцевыми аллергенами выявило повышенную сенсибилизацию к аллергенам: березы (++++), лещины (++), ольхи (++++), одуванчика (+++).
Наиболее тяжелые клинические проявления поллинозов у подростков наблюдались в случае вовлечения в патологический процесс нижних дыхательных путей. Клинические проявления бронхиальной астмы, связанные с экспозицией к пыльцевым аллергенам, отмечены нами у 62 (71,3 %) подростков.
Клиническая картина пыльцевой бронхиальной астмы характеризовалась типичными приступами удушья, возникающими в период цветения причинно-значимых растений, и проявлялась эпизодами затрудненного дыхания, нарастающей одышкой экспираторного характера, дистанционными хрипами. К обострению заболевания приводило пребывание в местах пыления растений: в сельской местности, в лесу, в парках, в поле, на лугу. При уменьшении количества пыльцевых зерен в атмосферном воздухе частота приступов затрудненного дыхания, как правило, снижалась.
При изучении анамнеза выявлено, что у 24 (38,7 %) подростков первый приступ бронхиальной астмы был связан с экспозицией к пыльцевым аллергенам. У большей части больных (32 пациента), со слов родителей, первый приступ бронхиальной астмы отмечался на фоне острой респираторной инфекции. Реже триггерами первого приступа бронхиальной астмы являлись: домашняя пыль, повышенная физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, прием пищевых продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью.
Оценка цитокинового статуса у подростков с поллинозами
Среди вопросов патогенеза поллинозов у подростков особый интерес представляет изучение механизмов аллергического воспаления. Важная роль в регуляции иммунных и воспалительных реакций отводится растворимым медиаторам-цитокинам.
Исходя из особенностей структуры цитокинов и их рецепторов, они объединены в группы, основные из которых составляют интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли, хемокины и др. [169].
По данным ряда исследователей известно, что в процесс аллергического воспаления вовлекается ряд клеток, взаимодействие которых регулируется каскадом цитокинов [168]. Практически все известные цитокины участвуют в развитии состояния аллергии и аллергических реакциях [107]. Разные стадии течения аллергического процесса характеризуются различным цитокиновым профилем, определяющим направленность действия иммунокомпетентных и эффекторных клеток-лимфоцитов, моноцитов/макрофагов, натуральных киллеров, гранулоцитов, дендритных клеток. Влияние цитокинов на IgE-опосредованную аллергию, имеющую место при поллинозе, может осуществляться на уровне образования антител класса IgE, на уровне роста и дифференцировки эффекторных клеток аллергии, на уровне синтеза этими клетками медиаторов аллергии [105].
При исследовании иммунопатогенеза атопии, многими авторами были получены убедительные данные в пользу концепции о связи аллергических заболеваний с доминированием ответа Т-лимфоцитов хелперов 2 типа (Th2) [55, 130, 169].
Регуляция иммунного ответа Th2 лимфоцитами осуществляется путем синтеза и секреции определенного набора цитокинов, характерного для этого типа Т-хелперов - IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13.
IL-4 направляет дифференцировку предшественников лимфоцитов в Т-хелперы 2-го типа; контролирует синтез антител класса IgE, играющего решающую роль в развитии аллергических реакций. Необходимо отметить, что переключение В-клеток на синтез IgE изотипа контролируется IL-4 в сочетании с сигналами, получаемыми за счет межклеточного взаимодействия мембранных молекул - CD40 лиганда Т- лимфоцита с CD40 рецептором В-клетки и лиганда CD28 Т-клеток с молекулой CD80/CD86, экспрессированной на В-лимфоцитах [83, 147, 187].
Известно, что IL-13 вызывает гиперреактивность бронхов, усиление секреции и эозинофилию в легких, а также продукцию эотаксина - члена суперсемейства хемокинов, ответственного за привлечение эозинофилов в ткани [187, 247]. В регуляции синтеза IgE, помимо IL-4, важное значение играет IL-2, так как он является фактором, определяющим созревание всех В предшественников и покоящихся В-лимфоцитов, ко-стимулятором синтеза IgE и способствует дифференцировке В-клеток в плазматические, секретирующие IgE [65]. Усилению синтеза IgE способствуют цитокины- IL-5, IL-6, IL-13, продуцируемые, в основном, Т-хелперами 2-го типа [83].
IL-5 обеспечивает мобилизацию эозинофилов из костного мозга и, синергично с эотаксином, привлекает эти клетки в ткань легких [290]. IL-5 является главным ростовым и дифференцировочным фактором эозинофилов, выступающих в качестве активаторов развития и поддержания аллергического воспаления [168].
IL-10 считается иммуносупрессивным цитокином, подавляющим пролиферацию и активность Т-клеток, продукцию синтеза ряда провоспалительных цитокинов, снижающим активность макрофагов и моноцитов. В то же время IL-10 выступает в качестве кофактора IL-2 в отношении пролиферации тимоцитов, служит синергистом IL-4, усиливает пролиферацию В-клеток, защищает их от апоптоза, повышает синтез IgM и IgA. В результате IL-10 способствует развитию гуморальной составляющей иммунного ответа, обуславливая аллергическую реактивность организма [187].
IL-6, IL8, IL-12, TNF-a относятся к провоспалительным цитокинам. В формировании различных форм иммунного ответа им принадлежит одно из центральных мест. Так IL-6 и IL-8 в процессе аллергического воспаления способствуют выделению гистамина из базофилов; IL-2 и TNF-a регулируют выработку хемокинов (IL-8), которые, в свою очередь, активируют хемотаксис эозинофилов, базофилов и лимфоцитов в зону воспаления; IL-8 и IL-12 участвуют в регуляции синтеза IgE, подавляя его [106,136].
Преобладание Th2 цитокинового профиля при атопии у детей нашло подтверждение при исследованиях у больных атопической бронхиальной астмой (Л. С. Намазова, 2000; В. А. Булгакова, 2002; Е. Г. Филянская, 2003; И. В. Рылеева, 2004; Ю. Г. Левина 2005) и атопическим дерматитом (Е. С. Феденко, 2000; Т. Н. Короткова, 2006; О. А. Сидоренко, 2007).
В последние годы рядом исследователей предприняты попытки изучить также роль Т-лимфоцитов хелперов 1-го типа (ТЫ) и синтезируемых ими цитокинов в иммунопатогенезе аллергии. В некоторых работах, посвященных исследованию цитокиновои системы при атопических заболеваниях выявлено, наряду с увеличением содержания цитокинов Th2 -IL-4, IL-5, IL-13, повышение в периферической крови уровня продукта Thl-IFN-y, в отдельных случаях, коррелировавшего с тяжестью заболевания [74, 117, 225, 238]. В результате анализа данных исследований возникли противоречивые выводы. С одной стороны, результаты исследований взаимосвязи аллергии и уровня продукции IFN-y свидетельствуют о возможном протективном значении повышенного синтеза цитокинов Thl для развития аллергических заболеваний. С другой стороны, эти данные свидетельствуют о возможном участии IFN-y в поддержании хронического аллергического воспаления в тканях, когда он действует совместно с цитокинами ТЫ: IL-4, IL-5 и IL-13 [83,147].
Таким образом, доказано участие про- и противовоспалительных цитокинов в иммунопатогенезе аллергии, но этот аспект при поллинозах у подростков остается недостаточно изученным.
Целью данной части работы явилось исследование уровней интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-5 (IL-5), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), интерлейкина-10 (IL-10), интерлейкина-12 (IL-12), интерлейкина-13 (IL-13), фактора некроза опухолей-альфа (TNF-a), интерферона-гамма (IFN-y) и растворимого рецептора интерлейкина-2 (sIL-2R) у 45 подростков с поллинозами в период ремиссии заболевания.
Клиническая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при поллинозах у подростков
Нами изучена эффективность аллерген-специфической иммунотерапии у 44 подростков в возрасте от 10 до 17 лет с разными клиническими вариантами поллиноза.
Аллерген-специфическую иммунотерапию проводили в условиях стационара вне периода цветения растений стандартными водно-солевыми растворами пыльцевых аллергенов парентеральным (подкожным) способом.
Аллерген-специфическая иммунотерапия назначалась по ускоренному методу. Аллергены в разведениях 1:1000000, 1:100000, 1:10000 и 1000 вводились 3 раза в день с интервалом 1-2 часа (при условии хорошей переносимости) по схеме 0,1; 0,2; 0,4, 0,6 ,0,8 мл. Аллергены в разведениях 1:100 и 1:10 вводились 1 раз в день в более медленном темпе повышения доз-0,1; 0,2, 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8 мл (табл. 5.1.1.).
Предсезонную аллерген-специфическую иммунотерапию начинали за 3-6 месяцев до периода паллинации. После окончания основного курса лечения переходили на введение поддерживающей дозы до периода цветения-причинно-значимых растений. Она часто составляла 0,5 мл в разведении 1:10.
Перед проведением терапии подросткам проводилось клиническое и аллергологическое обследование с целью определения показаний и противопоказаний для.аллерген-специфической-иммунотерапии.
Показаниями для проведения аллерген-специфической иммунотерапии являлось наличие: соответствующей клинической картины в период цветения растений, четкое совпадение данных анамнеза-и результатов специфической аллергодиагностики, период стойкой клинической ремиссии заболевания.
Условиями проведения терапии растворами пыльцевых аллергенов у подростков являлось отсутствие противопоказаний, общепринятых для аллерген-специфической-иммунотерапии [19, 52, 84].
В процессе лечения при возникновении острых респираторных заболеваний или обострения воспалительных изменений ЛОР-органов, аллерген-специфическая иммунотерапия временно прекращалась до полного клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей.
Эффективность от проводимой аллерген-специфической иммунотерапии экстрактами пыльцевых аллергенов оценивалась через 6-12 месяцев в сезон цветения причинно-значимых растений по четырехбальной системе. Результат рассматривался как отличный (4 балла) в тех случаях, когда после проведенного лечения в сезон цветения не отмечалось обострения заболевания, и отсутствовала необходимость в применении медикаментозной терапии. Терапевтический эффект расценивался как хороший (3 балла) при возникновении незначительных признаков болезни, быстро исчезавших после назначения симптоматических средств. При удовлетворительных результатах (2 балла) типичные клинические проявления поллиноза сохранялись, но были выражены несколько слабее. В случае отсутствия положительных сдвигов в клиническом течении болезни результат аллерген-специфической иммунотерапии расценивался как неудовлетворительный (1 балл).
Повторные курсы аллерген-специфической иммунотерапии проводили через год тем подросткам, у которых был получен положительный эффект поле первого курса. Рис. 5.1.1. Клиническая эффективность парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии у подростков с поллинозами
В результате проведенного исследования эффективности предсезонной аллерген-специфической иммунотерапии у подростков с поллинозами выявлено, что положительный эффект отмечен у 36 человек (82 %), из них отличный в 10 % случаев, хороший и удовлетворительный - в 52 % и 20 % случаев соответственно. У 8 подростков (18 %) позитивных изменений после проведенной аллерген-специфической иммунотерапии не зафиксировано (рис. 5.1.1.).
При выяснении зависимости эффективности аллерген-специфической иммунотерапии от клинических проявлений поллиноза, обнаружено, что у подростков с клиническими явлениями сезонного аллергического ринита (или риноконъюнктивита) в период цветения растений положительный результат лечения отмечен чаще, чем у подростков с одновременным поражением верхних и нижних дыхательных путей пыльцевого генеза (риноконъюнктивальный синдром и бронхиальная астма) (85 % и 66 % случаев соответственно, р 0,05).
При сравнительном анализе отмечены различия в эффективности аллерген-специфической иммунотерапии у подростков с поллинозами в зависимости от количества проведенных курсов. Так после первого курса аллерген-специфической иммунотерапии положительный эффект отмечен в 82 % случаев, после второго - в 91 % случаев, после третьего курса клиническое улучшение зафиксировано у всех подростков с поллинозами (р 0,05). При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая
корреляция между клинической эффективностью и количеством курсов аллерген-специфической иммунотерапии (г=0,34, р 0,001).
При изучении влияния на эффективность аллерген-специфической иммунотерапии таких факторов как: пол; возраст начала и длительность поллиноза; характер (спектр, валентность и уровень) пыльцевой сенсибилизации; вид и состав вводимой смеси аллергенов статистически значимых различий вьывлено не было. Однако некоторые особенности отметить необходимо.
При изучении эффективности аллерген-специфической иммунотерапии у подростков разного пола выявлено, что у девочек положительный эффект отмечался в 1,2 раза чаще, чем у мальчиков.
При сравнении результатов аллерген-специфической иммунотерапии в зависимости от времени возникновения первых признаков поллиноза, замечено, что у подростков с ранним началом заболевания (до 10 лет) клиническая эффективность несколько выше (83 %), чем у подростков с поздним дебютом заболевания (80 %).
Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии у подростков была исследована в зависимости от характера сенсибилизации, выявленной при кожном тестировании.
Если эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при сенсибилизации к пыльцевым и другим видам аллергенов (включая бытовые и/или эпидермальные и/или пищевые) составила 79 %, то у подростков с сенсибилизацией только к пыльцевым аллергенам она была несколько выше-87 %.
Аллерген-специфическая иммунотерапия была более эффективной у подростков с невысоким уровнем сенсибилизации к пыльцевым аллергенам (на 2+), чем у подростков с уровнем сенсибилизации на 3+ и 4+ (85 % и 76 % соответственно).
При проведении корреляционного анализа выявлена обратная связь между эффективностью аллерген-специфической иммунотерапии и
количеством причиннозначимых пыльцевых аллергенов у подростков с поллинозами (г=-0,19, р 0,05).
Также была проанализирована зависимость клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии у подростков с поллинозами от качественного и количественного состава вводимых аллергенов. Обнаружено, что наибольшее число положительных результатов зарегистрировано при проведении лечения экстрактами аллергенов трав-(89 %). У подростков с поллинозами, получавшими иммунотерапию водно-солевыми экстрактами аллергенов деревьев и экстрактами аллергенов деревьев и трав, положительный результат лечения достигался в 73 % и 83 % случаев соответственно. Анализ влияния на эффективность иммунотерапии количества парентерально вводимых пыльцевых аллергенов показал, что у обследованных нами подростков наиболее оптимальной была терапия смесью- из трех пыльцевых аллергенов (положительный результат в 92 % случаев).
У 15 подростков с поллинозами и сопутствующей аллергией к аэроаллергенам жилищ (домашняя пыль, микроклещи домашней пыли, эпидермальные аллергены) одновременно с предсезонной аллерген-специфической терапией проводилось лечение другими аллергенами. Позитивная динамика клинических проявлений поллиноза у этих подростков отмечалась достаточно часто - в 93 % случаев.
![Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4352/205967.png "Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс] Шанова Оксана Владимировна")
