Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы муковисцидоза и фармако-экономические аспекты (обзор литературы) 11
1.1. Современные аспекты муковисцидоза 11
1.1.1. История 11
1.1.2. Генетика 12
1.1.3. Клиника 16
1.1.4. Диагностика 22
1.1.5. Терапия 23
1.2. Фармакоэкономика муковисцидоза в современных условиях 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы оценки клинико-функциональных показателей 42
2.2.1. Антропометрические методы 42
2.2.2. Определение уровня хлоридов пота (лотовый тест) 43
2.2.3. Измерение разности электрических потенциалов на эпителии носа 43
2.2.4. ДНК-зондовая диагностика мутаций в гене муковисцидоза 44
2.2.5. Исследование функции внешнего дыхания 44
2.2.6. Микробиологические методы исследования мокроты 45
2.2.7. Фармако-экономические методы 46
2.2.8. Статистическая обработка материала 48
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика больных в изучаемые периоды времени 50
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных муковисцидозом г. Москвы в различные периоды наблюдения: 1993-1994,1998-1999, 2003-2004 г.г. 50
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от возраста 53
3.1.2. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от пола 56
3.1.3. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от типа мутации 58
3.1.4. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от общей тяжести заболевания (оценка по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда) 60
3.1.5. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от физического статуса 63
3.1.6. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от тяжести поражения бронхолегочной системы 66
3.1.7. Определение корреляционной связи между клиническими показателями 72
3.1.8. Клинико-функциональная характеристика больных MB в зависимости от микробиологической картины мокроты 72
3.2. Изменение продолжительности жизни больных MB 77
3.2.1. Продолжительность жизни больных MB и доля взрослых среди них в г. Москве в исследуемые периоды: 1993-1994, 1998-1999, 2003-2004 г.г. 77
3.3. Сравнительная характеристика течения MB у больных, проживающих в г. Москве и других регионах России 79
Глава 4. Сравнительная стоимость лечения больных муковисцидозом в изучаемые периоды времени 82
4.1. Характеристика терапии и стоимость препаратов в разные периоды исследования: 1993-1994, 1998-1999,2003 2004 г.г. 82
4.2. Взаимосвязь стоимости лечения и клинико-функциональных показателей у больных MB 85
4.2.1. Сравнительная стоимость лечения больных MB в различные периоды наблюдения: 1993-1994, 1998-1999,2003 2004 г.г. 85
4.2.2. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от возраста 85
4.2.3. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от пола 87
4.2.4. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от типа мутаций 88
4.2.5. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от тяжести течения заболевания (оценка по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда) 89
4.2.6. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от физического статуса 91
4.2.7. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от степени нарушения дыхательной функции 91
4.2.8. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от наличия или отсутствия хронической синегнойной инфекции 93
4.2.9. Сравнительная стоимость лечения больных MB в зависимости от периода бронхолегочного процесса 95
4.3. Корреляционные зависимости стоимости терапии и продолжительности жизни больных MB 98
Глава 5. Сравнительная стоимость лечения больных MB в стационаре и в амбулаторных условиях 100
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Приложения 139
- Клиника
- Клинико-функциональная характеристика больных муковисцидозом г. Москвы в различные периоды наблюдения: 1993-1994,1998-1999, 2003-2004 г.г.
- Характеристика терапии и стоимость препаратов в разные периоды исследования: 1993-1994, 1998-1999,2003 2004 г.г.
- Сравнительная стоимость лечения больных MB в стационаре и в амбулаторных условиях
Клиника
Муковисцидоз протекает с сочетанным нарушением функции органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, билиарной и мочеполовой систем, слюнных желез. Возникновение большинства клинических проявлений заболевания связано с продукцией секретов повышенной вязкости и с измененными физико-химическими свойствами: увеличением концентрации электролитов и белков в различных секретах при уменьшении водной фазы [1, 29, 75]. Этот механизм лежит в основе двух секреторных аномалий, характерных для MB, - высокой концентрации электролитов (натрия, хлора и т.д.) в потовой жидкости и секрете ряда других систем и выделении очень вязкого секрета всеми слизистыми железами организма. Затруднение оттока последнего ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом [133, 138, 143].
Патоморфологические изменения при MB наиболее выражены в поджелудочной железе, бронхолегочной системе, кишечнике, печени, и репродуктивном тракте [43, 116, 121].
Выделяют 3 основные формы заболевания: смешанную, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%); преимущественно легочную (15-20%); преимущественно кишечную (5%). Некоторые авторы выделяют также печеночную с явлениями цирроза, портальной гипертензией и асцитом; изолированную электролитную (псевдо-Барттер синдром) форму; мекониальный илеус; атипичные и стертые формы MB [23, 31, 34, 99].
В планируемой к изданию новой МКБ-11 классификация MB будет изменена:
- классический MB с панкреатической недостаточностью (PI);
- классический MB с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS);
- атипичный MB;
- изолированная обструктивная азооспермия ;
- хронический панкреатит ;
- аллергический бронхолегочный аспергиллез (АВРА);
- диссеминированные бронхоэктазы ;
- диффузный панбронхиолит ;
- склерозирующий холангит ;
- неонатальная гипертрипсиногенемия.
Одним из наиболее частых проявлений MB является поражение бронхолегочной системы. Респираторный синдром манифестирует преимущественно на первом году жизни (до 80%), проявляется повторными обструктивними гнойными бронхитами, пневмониями, с характерным навязчивым коклюшеподобным малопродуктивным кашлем с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного или гнойного характера [16, 30, 63]. Процесс в легких всегда носит двусторонний характер. Прогрессирующая обструкция бронхов и задержка воздуха может сопровождаться образованием ателектазов и эмфизем. По мере нарастания тяжести заболевания выявляются распространенные бронхоэктатические изменения и признаки разрушения паренхимы легких, нарастает гипоксемия, развивается легочная гипертензия и «легочное» сердце. В этом периоде формируются деформации грудной клетки: бочкообразная (77%) — при эмфиземе легких и килевидная (21%) — при тяжелом течении и формировании «легочного» сердца. Признаки хронической гипоксии и гипоксемии, такие, как деформация концевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол» также коррелируют с тяжестью и длительностью поражения бронхолегочной системы и сердечнососудистых нарушений [8, 36, 37, 48, 78]. При бронхоскопии выявляется повышенная вязкость бронхиального секрета, его стекловидный характер, обтурация секретом сегментарных или долевых бронхов, «отложение» секрета на стенках главных бронхов и трахеи, а также наличие гнойных пробок в периферических отделах. У всех детей отмечаются диффузные воспалительные изменения слизистой бронхов, у 1/3 они сочетаются с выраженным ее отеком и у части больных с гипертрофией.
Легкие здорового человека стерильны ниже первого бронхиального деления. Стерильность поддерживается, несмотря на постоянное присутствие бактерий и вирусов в воздухе. Клетки, выстилающие дыхательные пути, покрыты тонким слоем (30 р.м) жидкости, состоящей из протеаз/антипротеаз, оксидантов/антиоксидантов, естественных антибиотиков и антител. Эта система биологически активных веществ работает согласованно, инактивируя или разрушая патогены, попадающие в легкие. Кроме того, координированная работа циллиарного аппарата обеспечивает механическое удаление патогенов и инородных частиц с поверхности дыхательных путей [77]. Неспецифические механизмы защиты дополняются иммунными механизмами. При этом сигнальные молекулы, содержащиеся в поверхностной легочной жидкости, участвуют в регуляции активности клеток иммунной системы [13, 90].
Нарушенное функционирование МВТР в эпителии подслизистых желез при MB приводит к патологическому синтезу муцинов, что в большей степени, чем нарушение ионного транспорта, способствует утолщению перицилиарного слоя, развитию респираторных нарушений и бактериального воспаления [31, 141]. У больных MB также развивается многофакторная цилиарная дисфункция - «усталость ресничек» (снижение частоты замаха, дискоординация биения), что в совокупности создает благоприятные условия для колонизации в нижних дыхательных путях патогенных микроорганизмов [28].
Для больных MB характерна полиморфность патогенов и определенная возрастная закономерность колонизации ими бронхов: из мокроты у детей первых лет жизни обычно высевается Staphylococcus aureus, с возрастом увеличивается частота высева Haemophilus influenzae, утяжеляющей течение бронхолегочного процесса в результате выработки муцина и изменения реологии мокроты, а также Pseudomonas aeruginosa (немукоидные и мукоидные штаммы), которая обнаруживается у 80% взрослых больных MB и вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение болезни [22, 32, 35, 131]. В последнее время возросла также роль патогенов, относящихся к семейству Pseudomonadacae: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia, Flavimonas oryzohabitans, а также Alcaligenes xylosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. и ряда других микробных агентов, отличающихся трудно предсказуемым клиническим течением и полирезистентностью к антибиотикам [22, 32, 33].
Возникающее в результате колонизации микроорганизмов воспаление приводит в свою очередь к отеку слизистой, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, а также к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета, который накапливается вследствие замедленного оттока и вызывает закупорку бронхов слизисто-гнойными пробками. Таким образом, мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается и возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции. При отсутствии адекватной терапии у больных развивается хронический, с частыми рецидивами бронхолегочный процесс с постепенным развитием дыхательной и сердечной недостаточности [32, 161].
Клинико-функциональная характеристика больных муковисцидозом г. Москвы в различные периоды наблюдения: 1993-1994,1998-1999, 2003-2004 г.г.
Нами были подробно изучены анамнестические данные и клинический статус 105 детей и подростков г. Москвы, больных MB, наблюдаемых в Московском центре муковисцидоза (амбулаторно и стационарно) с 1993 по 2004 г.г. При этом клиническое состояние больных оценивалось в трех периодах: I период - 1993-1994 г.г., II период - 1998-1999 г.г., III период - 2003-2004 г.г., как это уже указывалось ранее (Рис.2).
Общее количество больных MB, включенных в исследование, в разные периоды наблюдения По анамнестическим данным особенностей течения беременности и родов у матерей, родивших детей с MB, выявлено не было.
У всех обследованных детей была диагностирована смешанная форма MB.
Изменения со стороны бронхолегочной системы на первом году жизни появились у 83% детей. Первым проявлением респираторного синдрома было покашливание с постепенным нарастанием типичной клинической картины поражения легких при MB: приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой гнойной мокротой, влажные хрипы в легких, сохраняющиеся после ликвидации острых респираторных эпизодов.
Кишечный синдром на первом году жизни развился у 89,3% детей. Первые нарушения со стороны пищеварительной системы в основном проявлялись в виде характерного синдрома мальабсорбции: вздутие и увеличение размеров живота, учащение стула, полифекалия, резко зловонный, блестящий, светло-серый замазкообразный стул, иногда с видимой стеатореей, плохая прибавка массы тела при хорошем уходе и нормальном, а часто и повышенном аппетите. У 3,3% детей был диагностирован мекониальный илеус, обусловленный скоплением в петлях тонкой и подвздошной кишок густой массы мекония, обтурирующей просвет кишки. В старшем возрасте у 7,8% детей имелся синдром дистальной интестинальной обструкции, с частичной или полной кишечной непроходимостью.
У 36% больных тяжесть течения заболевания усугублялась присоединением грозных осложнений муковисцидоза: спонтанный пневмоторакс (0,92%), легочное кровотечение (2,7%), легочное сердце в стадии субкомпенсации (8,3%), билиарный цирроз печени (4,6%), сахарный диабет (2,7%), аллергический бронхолегочный аспергиллез (2,7%), полипоз носа (4,6%), синдром псевдо-Барттера (0,9%). На плановом (вне обострения бронхолегочного процесса) приеме жалобы были на периодический кашель в течение дня (78,6%), умеренное отхождение мокроты (44%), чаще после эффективной кинезитерапии, периодические боли в животе (29%), редко метеоризм (18%), сухость кожных покровов (22,4%).
При поступлении в клинику в период обострения бронхолегочного процесса больные жаловались на мучительный кашель, особенно ночью, усиливающийся по утрам и после активных физических упражнений или кинезитерапии, с трудно отделяемой, вязкой мокротой желто-зеленого, реже серого цвета; одышку при нагрузке или в покое; слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потерю веса, гипертермию.
При осмотре отмечались симптомы интоксикации разной степени выраженности: раздражительность, утомляемость; бледность и сухость кожных покровов, часто с серовато-землистым или мраморным рисунком; цианоз носогубного треугольника и видимых слизистых, «синева под глазами»; акроцианоз; снижение тургора тканей; ломкость ногтей и волос; сниженный мышечный тонус.
Перкуторный звук над легкими у больных имел, как правило, коробочный оттенок, иногда с участками притупления над зоной пневмосклероза или ателектаза, хотя из-за выраженности эмфиземы не всегда удавалось выявить укорочение перкуторного звука.
Аускультативная картина у наблюдавшихся больных была разнообразной. В большинстве случаев (83%) на фоне жесткого дыхания, местами ослабленного, выслушивалась масса разнокалиберных, преимущественно средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов над всей поверхностью легких, иногда в сочетании с сухими хрипами. В некоторых случаях, по нашему мнению, бедная аускультативная картина не отражала истинных изменений в легких из-за закупорки множества мелких бронхов вязким секретом. На фоне ослабленного дыхания выслушивались крепитация и небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Отсутствие хрипов в активной фазе обострения мы считали прогностически неблагоприятным фактором.
Рентгенологическая картина легких зависела от длительности болезни, тяжести состояния и фазы заболевания. Наиболее характерным рентгенологическим признаком была гиперинфляция (83%), а также сочетание мелко-буллезных вздутий с утолщением стенок бронхов, кольцевидных и линейных образований, кист на фоне двухстороннего диффузного усиления легочного рисунка. Усиление и деформация легочного рисунка наблюдались у 53,8% детей в возрасте до одного года и в 100% случаев старше 15 лет. Частота выявления инфильтративных изменений мало различалась по возрасту и, в среднем инфильтративные тени встречались у 58% больных. Ателектазы чаще возникали у детей первого года жизни, однако, встречались и в более позднем возрасте.
Характеристика терапии и стоимость препаратов в разные периоды исследования: 1993-1994, 1998-1999,2003 2004 г.г.
Как указывалось выше, разделение больных, обследованных за период 1993-2004 г.г., не было случайным. До 1993 года больные MB в России (в т.ч. в г. Москве) получали лечение, существенно отличающееся от такового в других странах (в частности, в Англии, как показало исследование, проведенное Н.Ю.Каширской и З.А.Блистиновой, 2001), что отрицательно сказывалось на клиническом состоянии, течении заболевания и отягощало прогноз больных MB. С 1993 г. в г.Москве, а с 1995 г. — в России, в качестве заместительных панкреатических ферментных препаратов используются микросферические с рН-чувствительной оболочкой (Креон 10000 и 25000) в капсулах. Имея удобную форму и размер микросфер, препарат легко дозируется и в максимально необходимом количестве начинает действовать непосредственно в двенадцатиперстной кишке. Основное действие Креона проявлялось в нормализации кишечного синдрома у больных муковисцидозом, уменьшении или даже нормализации мальдигестии и, соответственно, в улучшении физического статуса (значения МРИ), и, как следствие, общего состояния больных, что привело к увеличению продолжительности жизни и доли взрослых больных MB в последующем периоде исследования. В 1998 г. в терапию больных MB был включен современный, не имеющий аналогов муколитический и противовоспалительный препарат Дорназа-альфа (Пульмозим), действие которого направлено на гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных со значительным снижением ее вязкоэластических свойств и улучшением мукоцилиарного клиренса. В тот же период в качестве антибактериального препарата для лечения обострений бронхолегочного процесса и плановых антисинегнойных курсов у больных MB начал применяться цефалоспориновый антибиотик III поколения - цефтазидим. Исследования, проведенные ранее и направленные на изучение эффективности данных препаратов, показали высокую клиническую эффективность каждого из них. Это проявлялось в уменьшении частоты обострений бронхолегочного процесса, улучшении показателей, характеризующих его течение (ФЖЕЛ, ОФВ] и рентгенологический индекс Криспина-Нормана), снижении частоты высева синегнойной палочки, и, как следствие, увеличении продолжительности и улучшении качества жизни больных MB к 2004 г.
Учитывая снижение чувствительности синегнойной инфекции к антибактериальным препаратам, в том числе и к цефтазидиму, с 2003 года для лечения тяжелых обострений хронического бронхолегочного процесса у больных MB, высевавших из бронхиального секрета Ps.aeruginosa, начали применяться новые антибиотики: цефепим (Максипим) -цефалоспориновый антибиотик IV поколения и меропенем (Меронем) -антибиотик класса карбапенемов.
Помимо «основных» препаратов, определивших этапность нашего исследования и долевую характеристику стоимости лечения больных MB, все больные получали в качестве базовой терапии витамины, включая жирорастворимые (витамины Е, А и Д), муколитики (N-ацетилцистеин и амброксола-гидрохлорид) и бронхолитики (сальбутамол, фенотерола гидробромид/ипратропия бромид и др.), гепатопротекторы (эссенциале форте, а с 1998 года — урсодезоксихолевая кислота), довольно большая группа больных получала еще и противовоспалительную терапию (НПВС, глюкокортикостероиды). Все эти препараты были объединены нами в группу «Другие» (Рис.5).
Стоимость препаратов, не вошедших в исследование (на рисунке -группа «Другие»), была просчитана аналогично «основной» группе по данным стоимости таковых на год исследования.
После введения в 1993-1994 г.г. в терапию микросферических панкреатических ферментов их стоимость стала занимать значительную часть тратящихся на терапию средств (83,4%). С 1998-1999 г.г. вклад в стоимость лечения панкреатическими ферментами все еще был достаточно высок - 34,7%. В этот же период времени дорогостоящие антибиотики противосинегнойного ряда составили 21,7%, другие симптоматические препараты - 13,2% от общей стоимости. Пульмозим в то время только начал применяться больными (15 человек), но его стоимость уже составила 30,2% от общей. С 2003-2004 г.г. доля средств, затрачиваемых на Пульмозим, повышается до 72,2%, в то время как доля средств, затраченных на антисинегнойные препараты, снижается до 16,0%, на панкреатические ферменты - до 9,4%, а на другие необходимые препараты тратится всего 2,4%.
Сравнительная стоимость лечения больных MB в стационаре и в амбулаторных условиях
В последние годы все больший интерес в сфере здравоохранения направлен на стационарозамещающие технологии, которые являются как наиболее приемлемыми и психологически более комфортными для больных и их семей, так и менее затратными для государства. Для больных MB в г. Москве одним из направлений лечения стал «стационар на дому», когда больные получают внутривенную антибактериальную терапию в привычных для них условиях, иногда даже без отрыва от учебы. Нами (совместно с И.А.Осиповой) был проведен анализ клинической и фармакоэкономической эффективности в/в антибактериальной терапии в амбулаторных (44 больных получили 80 курсов в/в антибактериальной терапии на дому) и стационарных условиях, который показал равноценное клиническое улучшение со стороны бронхолегочной системы после обоих видов лечения (табл.39). При этом мы выявили отсутствие перекрестной инфекции в группе детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении и получавших лечение в амбулаторных условиях (высев Ps.aerugmosa снизился до 36 %, в то время, как у стационарных больных высев Ps.aeruginosa вырос до 74%). Также было отмечено, что прибавка массы тела в амбулаторной группе больных оказалась несколько выше по сравнению с группой больных, лечившихся в стационаре (р 0,05). Таким образом, очевидно клиническое преимущество лечения больных на дому, нежели в стационаре.
Для анализа фармако-экономической целесообразности переноса части медицинской помощи из стационара в амбулаторно-поликлиническую сеть (на дому или в условиях дневного стационара) нами были использованы нормативные документы Комитета здравоохранения совместно с Московским Фондом обязательного медицинского страхования, которыми утверждены тарифы ОМС на оказываемые медицинские услуги и медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболеваний (совместный приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда ОМС от 12.07.2002 г. №352/75 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС»). Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, утверждены приказом Комитета здравоохранения от 31.12.97 г. №741 «Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения», медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболевания утверждены приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. №413 «О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению». При этом тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС складываются из:
1. Действующих тарифов по городской программе ОМС.
2. Затрат лечебно-профилактических учреждений, связанных с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью и составляющих следующие повышающие коэффициенты на медицинские услуги (утверждены приказом Комитета здравоохранения от 21.10.1998 г. №576 «О введении коэффициентов к ценам прейскурантов на платные медицинские услуги, утвержденные приказами Комитета здравоохранения от 31.12.97 г. №741, от 12.01.98 г. №7 и от 27.05.98 г. №285»:
- 3,8 к тарифу за медицинские амбулаторно-поликлинические услуги детскому населению (кроме стоматологии);
- 4,8 к тарифу на услуги детских стационарных учреждений (без параклиники и патологоанатомии).
3. Затрат стационара, связанных с превышением нормативного срока пребывания пациента по медико-экономическому стандарту, определяемых по стоимости 1 койко-дня нормативного срока лечения (сумма п.п. 1 и 2) за каждый койко-день сверх нормативного пребывания.
4. При оказании платных медицинских услуг вводятся надбавки, устанавливаемые в процентном отношении к сумме затрат, указанных в п.п. 1, 2, 3 за условия повышенной комфортности, предоставляемые по желаншо пациента:
а) одноместная палата - 25 % (К - 0,25)
б) двухместная палата - 15 % (К - 0,15)
в) туалет в палате - 15 % (К - 0,15)
г) телефон - 10 % (К - 0,1)
д) телевизор - 10% (К - 0,1)
е) предоставление удобного для пациента времени получения медицинской услуги (для амбулаторно-поликлинических учреждений) 25% (К -0,25).
Кроме того, учитывается коэффициент норматива рентабельности лечебно-профилактического учреждения, разрешенного в системе здравоохранения - К = 15 % (К - 1,15).
С учетом проведенных расчетов дополнительный коэффициент при расчете тарифов медицинских услуг в условиях стационара равен К - 6,67; в амбулаторно-поликлинических условиях К - 5,52. Кроме того, учитывается коэффициент интенсивности лечения в условиях стационара - 15-20 %% (К -1,2; 1,15).
При этом тариф медицинской услуги, оказываемой больному с диагнозом «Муковисцидоз» (код услуги «Муковисцидоз» 188070) в соответствии с Московской городской программой ОМС - 11505,05 рублей. В соответствии с приказом Департамента здравоохранения от 01.07.96 г. №413 «О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению» длительность лечения больного муковисцидозом -60 дней (табл. 40).
