Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких [Электронный ресурс] Назарова Наталья Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Методы обследования и характеристика клинических наблюдений 31

Глава 3. Клинические проявления и течение инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемических условиях 41

Глава 4. Эффективность контролируемой химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких 80

Глава 5. Эффективность химиотерапии в сочетании с индукто-термией надпочечников у больных инфильтративным туберкулезом легких 96

Заключение 105

Выводы 115

Практические рекомендации 117

Список литературы 118

• Методы обследования и характеристика клинических наблюдений
• Клинические проявления и течение инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемических условиях
• Эффективность контролируемой химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких
• Эффективность химиотерапии в сочетании с индукто-термией надпочечников у больных инфильтративным туберкулезом легких

Введение к работе

В последние годы в связи с некоторой стабилизацией экономической ситуации в стране эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной. Однако, анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Северо-Западном регионе за 2000-2002гг. показал, что отмечается некоторая тенденция к стабилизации эпидемиологической обстановки в регионе. Так, начиная с 2000г., территориальная заболеваемость постепенно снижалась с 71,0 на 100 тыс. населения в 2000г. до 64,8 в 2002г. В то же время заболеваемость туберкулезом постоянного населения, практически не изменилась за этот период, составив в 2002г. 48,7 на 100 тыс. постоянного населения [Баласанянц Г.С., Исаева Н.Ю., 2004], тогда как общероссийская заболеваемость в 2002г. составила 86,1 на 100 тыс. населения. Смертность в регионе, будучи более низкой, чем по России, тем не менее продолжает расти: 2000г.-10,6; 2001г.-12,8; 2002г.-13,2 на 100 тыс. населения, тогда как по России показатель смертности составляет в 2002г.-2Г,8 на 100 тыс. населения [Шилова MB.,2003].

В несколько изменившихся социально-экономических условиях, при некоторой стабилизации показателей заболеваемости туберкулезом, и при продолжающемся росте показателей смертности от него, необходимо сосредоточить внимание на инфильтративном туберкулезе легких, так как эта форма туберкулеза является ведущей в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания и составляет 70-60% среди впервые выявленных больных [Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Гавриленко B.C., Хрулева Т.Е., 1997; Генкина И. А.; Гайдукова Н.С, Лобан И. А., 1971; Гильмяров Р.Ф., Аминев Х.К., Глебова В.Б.и соавт., 1997; Худушина Т.А., Маслакова М.Г., 1998; Шайну-ров И.И., Полушкина Е.Е., Газизулина Р.В. 2003; Шилова М.В., 2003].

Несмотря, на то, что инфильтративный процесс наиболее перспективен в плане излечения на этапе химиотерапии, результаты ее неудовлетворительные: прекращение бактериовыделения 72,5%; закрытие полостей 64,8% [Баласа-нянцГ.С, Исаева Н.Ю., 2004].

В доступной нам литературе, за последние 10 лет, встретилось мало данных, посвященных указанной форме туберкулеза легких. Все сведения об его клинических, рентгенологических проявлениях и особенностях химиотерапии приходятся на 70-80 гг. прошлого столетия.

Рядом авторов [Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Хоменко А. Г., 1997,1998] отмечается, что в последние годы меняются проявления туберкулеза в связи с ухудшением эпидемиологической обстановки в стране. Если раньше преобладали ограниченные формы с малосимптомным и бессимптомным течением, то теперь растет удельный вес распространенных процессов с выраженными клиническими проявлениями, среди которых ведущей в структуре впервые выявленного туберкулеза является инфильтративная форма. Кришта-фович А.А. и соавт. [2003] отмечают тенденцию к нарастанию распространенных инфильтративных деструктивных процессов с быстрым переходом в фиброзно-кавернозные формы и резкое сокращение ограниченных инфильтративных процессов. За последние 20 лет наблюдается значительный прогрес в проблеме противотуберкулезной химиотерапии. Одновременно с этим произошла принципиальная эволюция методов специфической химиотерапии, изменились критерии излечения сроки реабилитации больных туберкулезом [Приймак А.А. и соавт., 1996]. При этом существенно возрастает роль патогенетических методов лечения, в том числе коррекция эндокринных нарушений, столь характерных для инфильтративного туберкулеза легких. Этим актуальным задачам фтизиатрии и посвящено настоящее исследование.

6-,-Цель исследования

Изучение особенностей клинических проявлений и эффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

2. Разработать дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

3. Изучить у больных различными типами инфильтративного туберкулеза легких клинические проявления и характер микобактериальной популяции.

4. Изучить у больных инфильтративным туберкулезом легких эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии.

5. Изучить частоту побочных реакций у больных инфильтративным туберкулезом легких при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии.

6. Изучить у больных инфильтративным туберкулезом легких содержание в крови эндогенного кортизола.

7. Изучить у больных инфильтративным туберкулезом легких эффективность химиотерапии в сочетании с индуктотермией надпочечников.

Научная новизна

Впервые изучены клинические проявления, течение и эффективность комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

7 Впервые изучен уровень эндогенного кортизола у больных инфильтративным туберкулезом легких и для коррекции нарушения гормонального статуса применен с высокой эффективностью метод индуктотермии надпочечников.

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила оценить эффективность комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких и предложить для повышения эффективности химиотерапии индуктотермию надпочечников.

Определены и выработаны критерии прогноза течения инфильтративного туберкулеза легких и определены оптимальные методы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

В современных эпидемических условиях инфильтративный туберкулез легких чаще выявляется при обращении больных в лечебные учреждения ОМС.

В структуре инфильтративного туберкулеза легких преобладают распространенные процессы по типу перисциссурита и лобита, с массивным бак-териовыделением и высокой частотой распада легочной ткани.

Дифференциально-диагностическими критериями инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии являются локализация процесса и особенности клинической картины заболевания.

Применение химиотерапии в сочетании с индуктотермией надпочечников у . больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет повысить эффективность комплексного лечения по показателям прекращения бакте-риовыделения и закрытия полостей распада.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу Великолукского противотуберкулезного диспансера, а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на совместной научно-практической конференции врачей Великолукского противотуберкулезного диспансера; VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции: «Туберкулез - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003); на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); на VII Международной конференции МАКМАХ / ESCMID: «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 217 источников, в том числе 167 отечественных и 50

9 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 14 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.

Методы обследования и характеристика клинических наблюдений

Настоящая работа проводилась в Великолукском противотуберкулезном диспансере с 2001-2004 гг.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 202 взрослых пациента с инфильтративным туберкулезом легких. Под наблюдением находилось 156 (77,2%) мужчин и 46 (22,8%) женщины.

Характеристика по полу и возрасту представлена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что преобладали мужчины (77,2%). Наибольшей по численности оказалась возрастная группа 40-49 лет (59 пациентов - 29,2%). В возрасте до 20 лет было 7 пациентов. Подавляющее большинство больных 168 (83,1%) находилось в трудоспособном возрасте (20-59 лет). При оценке социального статуса больных инфильтративным туберкулезом легких обращает на себя внимание, что в настоящее время довольно высок процент лиц, работоспособного возраста, нигде не работающих — 116 (57,4%) и встречается с приблизительно одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Эта категория пациентов привлекает внимание наличием более распространенных процессов. Так, среди неработающих лиц, удельный вес лобулярных инфильтратов невелик 12,6±3,4%, а лобитов значителен - 35,8±4,9% (р 0,01). Это можно объяснить тем, что в этой группе больных, преобладают лица социально неблагополучные, с большим числом отягощающих факторов (низкая материальная обеспеченность, отсутствие санитарной культуры, хронический алкоголизм и др.), что обусловливает у них отсутствие обеспокоенности о своем здоровье.

Следует отметить, что женщин было значительно меньше во всех возрастных группах и это не было связано со специальным отбором больных, а соответствовало общей тенденции поступления больных в клинику.

У основной массы больных инфильтративным туберкулез легких был впервые выявлен, лишь у 26 (13,5%) был рецидив специфического процесса.

До поступления в клинику никто из больных не получал противотуберкулезной терапии.

Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись, как обязательные (многократное исследование мокроты, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализы крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, исследование функции почек, печени, сердечно - сосудистой, дыхательной систем, бронхоскопия).

Общеклиническое обследование больных включало в себя анамнез жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. В анамнезе болезни большое внимание уделялось характеру начала заболевания, первым симптомам, жалобы больного в момент поступления. Симптомы интоксикации (гипе-рэргия, слабость, ознобы, потеря веса, снижение аппетита, адинамия) наблюда лись при поступлении у 47% больных. Обращалось внимание на возможный контакт с бациллярным больным туберкулезом, так 31 больной был из семейного контакта с МБТ+.

В анамнезе жизни большое внимание уделялось перенесенным заболеваниям,, особенно заболеваниям желудочно-кишечного тракта, печени, почек, органов зрения. Тщательно выявлялась сопутствующая патология, которая была выявлена у 70% больных. Учитывались наклонности к аллергическим реакциям, вредные привычки (чрезмерное курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами).

При физикальном обследовании отмечался характер перкуторных и аус-культативных изменений с последующей оценкой их в динамике. Важное место отводилось наличию локальных влажных хрипов в легких, как одному из критериев констатации деструктивных изменений в случае сомнительных рентгенологических признаков деструктивных изменений в легких.

Всем больным при поступлении и затем ежемесячно проводилось исследование общего анализа крови и мочи. По необходимости эти исследования проводились чаще. Изменения гемограммы обнаружены у 180 из 202 больных. Эти изменения проявлялись лейкоцитозом у 65,6% больных с одновременным изменением формулы крови, преимущественно за счет палочкоядерного сдвига и лимфопении, и повышением СОЭ у 94,4% больных.

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения и затем каждые 2 месяца лечения. При поступлении всем больным делали прямую и боковую рентгенограммы, томографическое исследование в прямой и, по необходимости, боковой проекциях.

Рентгенологическое обследование больных в клинике показало, что распространенность инфильтративного туберкулеза легких в пределах 1-2 сегментов встречалась при лобулярном, округлом и облаковидном типах инфильтратов и составила 43,5%, а при перисциссуритах и лобитах процесс локализовался в 1-2 и более долей и составил 87,1% и 30,1%, соответственно. Преимущест венного поражения правого и левого легкого нами не установлено. В правом легком специфический процесс локализовался в 55,3%, в левом в 41,1% случаев.

Признаки распада легочной ткани обнаружены у 140 (69,3%) больных, вошедших в исследование. Небольшие размеры деструкции (до 2 см) отмечались у 56 больных (40,0%). Полости распада от 2 до 4 см выявлены у 62 больных (44,2%). Каверны более 4 см в диаметре у 22 (15,7%) больных. Таким образом, динамический контроль рентгенологических изменений позволял судить о течении инфильтративного туберкулеза легких и служил одним из основных критериев эффективности проводимого лечения.

Особое внимание в соответствии с задачами исследования было уделено изучению микобактериальной популяции. Субстратом бактериологического исследования служила мокрота. Материал собирали в стерильные контейнеры из темного стекла с герметически завинчивающимися крышками.

При поступлении каждому из 202 больных проводилось исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии для выявления микобакоте-рий туберкулеза. Мокроту брали в проветриваемом помещении течении 3 дней подряд до лечения, далее каждые две недели на протяжении интенсивной фазы лечения, затем ежемесячно. Окраска мазка проводилась методом окраски фу-рамином 00 и родамином С согласно приказу МЗ РФ №109 от 21.03.03г.

Клинические проявления и течение инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемических условиях

По данным Великолукского противотуберкулезного диспансера за 2001-2003 гг. инфильтративный туберкулез легких остается ведущей формой туберкулеза органов дыхания и составляет в 2001 г. - 52,3%, 2002 г. — 50%, 2003 г. — 56,5% случаев среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Под наблюдением находилось 202 больных инфильтративным туберкулезом легких, подавляющее большинство больных находилось в трудоспособном возрасте (20-59 лет) - 168 человек (83,1%).

Многообразие патогенетических факторов, полиморфизм и значительная динамичность морфологических реакций обуславливают неоднородную клинико-рентгенологическую картину инфильтративного туберкулеза легких. Известны различные его типы. Среди 202 больных лобулярный тип инфильтрата был у 15 (7,4%), округлый - у 49 (24,3%), облаковидный - у 46 (22,8%), перисциссурит - у 31 (15,3%) и лобит - у 61 (30,2%) (рис. 1).

Следовательно, инфильтративный туберкулез легких в современных эпидемических условиях, в основном, представлен такими типами, как округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит, которые диагностированы у 187 (95,6%) пациентов (р 0,05). В то время как ограниченные лобулярные инфильтраты встречаются только в 7,4% случаев (у 15 больных).

Распределение больных по типам инфильтрата, полу и возрасту представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, ограниченные типы инфильтратов чаще встречались у лиц молодого возраста (р 0,05): лобулярный в 33,3%, округлый в 24,5% случаев. Более распространенные типы инфильтратов чаще встречались у мужчин 40-49 лет, так, облаковидный тип инфильтрата - в 26,1%, перисциссурит - в 41,9%, лобит - в 32,8% случаев (р 0,05).

Таким образом, инфильтративный туберкулез легких чаще встречается у мужчин трудоспособного и репродуктивного возраста (р 0,05).

При оценке социального статуса больных инфильтративным туберкулезом легких обращает на себя внимание, что в настоящее время довольно высок процент лиц работоспособного возраста нигде не работающих (116 (57,4%)) и встречается с приблизительно одинаковой частотой среди мужчин и женщин, соответственно, в 63,2 % и 38,3% случаев.

Эта категория пациентов привлекает внимание наличием более распространенных типов инфильтратов. Так среди неработающих лиц удельный вес бронхолобулярных инфильтратов невелик 12,6±3,4%, а лобитов значителен -35,8±4,9% (р 0,01). Это можно объяснить тем, что в этой группе больных преобладают лица социально неблагополучные, с большим числом отягощающих факторов (низкая материальная обеспеченность, отсутствие санитарной культуры, хронический алкоголизм и т.п.), что обуславливает у них отсутствие обеспокоенности о своем здоровье.

В нашем исследовании 119 человек (58,9%) выявлено при обращении и 83 (41,1%) человека при профилактических осмотрах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, при профилактических осмотрах выявлялись больные с типами инфильтратов ограниченной распространенности: лобу-лярные (100%); округлые (79,6%); несколько реже - облаковидные (63%) (р 0,05). Выявление больных с инфильтративными процессами большей распространенности преобладало при обращении за медицинской помощью: с облаковидными типами инфильтратов 37%, с перисциссуритами и лобитами в 100% случаев.

Как видим, в нашем исследовании преобладают лица социально-неблагополучные с большим числом отягощающих факторов, таких как, низкая материальная обеспеченность, отсутствие материальной культуры, хронический алкоголизм и прочие, что приводит к поздней обращаемости за медицинской помощью.

Туберкулиновая чувствительность определялась с помощью реакции Манту с 2 ТЕ у 103 больных, которая исследовалась через 72 часа. Результаты представлены в табл. 4.

Распространенность процесса соответствовала различным типам инфильтрата. Из табл. 5 видно, что при лобулярных инфильтратах специфический процесс занимал 1-2 сегмента у всех 15 больных, также у всех 49 больных (100%) при округлых инфильтратах и у /4 пациентов при облаковидных типах инфильтратов.

Поражение одной доли характерно для более распространенных инфильтратов, таких как перисциссурит —. у 27 пациентов из 31 (87,0±6,0%) и ло-биты у 27 пациентов из 61 (44,3±6,3%). В то же время облаковидные инфильтраты также занимали 1 долю в 56,2% случаев.

В 55,7±6,3% случаев лобиты характеризовались поражением одной и более долей.

Следует заметить, что, определяя распространенность процесса, мы уч-тывали не только область расположения инфильтрата, но и зоны бронхогенно-го, гематогенного, лимфогенного и смешанного характера обсеменения.

В подтверждение этого положения приводим следующее наблюдение. Наблюдение 1. Больная Е., 27 лет, история болезни №117, поступила в ВПТД 17.01.05г. При поступлении предъявляла жалобы на: умеренновыра женную слабость, повышение температуры тела до 40С, одышку при незнач тельной физической нагрузки, кашель частый со скудной слизисто-гнойной мокротой, периодические боли колющего характера в правой половине груд ной клетки, похудела за 2 месяца на 17,5 кг. Ранее туберкулезом не болела, туб. контакт отрицает. Заболела остро в июле 2005г., когда появились кашель, субфебрильная температура тела, периодические боли в правой половине грудной клетки. Лечилась самостоятельно в течение 2-х недель, к врачам не обращалась. В июле 2005г. состояние больной ухудшилось, усилился кашель, появилась фебрильная температура тела.

Эффективность контролируемой химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких

Согласно задачам исследования всем 202 больным проводилось лечение согласно Приказа МЗ РФ № 109 от 23 марта 2003 г. (Приложение 1.6.). 177 (87,6%) больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в стационарных условиях лечение начинали комбинацией из основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. 4 больных из-за развития побочных реакций на изониазид получали комбинацию: фтивазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, при ежедневном однократном приеме всей дозы лекарств в утренние часы. У 37 пациентов из этой же группы использовались такие комбинированные препараты, как Майрин Р, Рукокс, Комбитуб, что существенно облегчало контроль за их приемом.

25 (12,4%) больных в интенсивную фазу химиотерапии получали 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Это были пациенты с лобитами с множественными и гиганскими полостями распада, выраженными симптомами интоксикации или с осложненным течением специфического процесса, таким как экссудативный плеврит и спонтанный пневмоторакс.

При получении данных о лекарственной устойчивости режим химиотерапии изменялся. Так, при наличии устойчивости к изониазиду в поддерживающей фазе в течение 6 месяцев больные получали 3 противотуберкулезных препарата (рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Такая схема использовалась в двух случаях (0,9%). При выявлении устойчивости к рифампицину в фа зе продолжения лечения использовали комбинацию: изониазид, пиразинамид и этамбутол, также в течение 6 месяцев - в трех случаях (1,4%).

При наличии множественной лекарственной устойчивости пациентов переводили в Областной противотуберкулезный диспансер г. Пскова — в пяти случаях (2,4%).

При оценке эффективности контролируемой химиотерапии у впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулезом легких учитывались частота и сроки прекращения бактериовыделения (по методу микроскопии и методу посева мокроты), рассасывания инфильтративных изменений и закрытия полостей распада в легких.

Все клинические проявления заболевания, такие как синдром интоксикации и бронхолегочные проявления болезни, которые были установлены у 133 (65,8%) больных инфильтративным туберкулезом легких. При проведении химиотерапии были купированы в течение первых трех недель - 1 месяца лечения у больных с лобулярным типом инфильтрата в 26,7%, с округлым - в 24,5%, с облаковидным - в 54,3%, с перисциссуритом - в 83,9%, с лобитом - в 44,3% случаев. Бронхолегочные проявления болезни остались у 5 (16,1%) больных с перисциссуритами и у 12 (19,7%) больных с лобитами.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения по данным микроскопии мокроты представлены на рис.6

Как видно из рис.6, прекращение бактериовыделения по методу микроскопии мокроты было достигнуто у 117 из 123 больных, что составило 95,1% случаев. При лобулярном инфильтрате прекращение бактериовыделения достигнуто в 100% случаев через 1 месяц; при округлом виде инфильтрата - в 47,8% случаев достигнуто через 1 месяц и в 52,2% через 2 месяца; при обла-ковидном - в 2/3 случаев абациллировано больных через 1 месяц и в 1/3 случаев - через 2 месяца; при перисциссуритах после первого месяца лечения прекращение бактериовыделения было достигнуто у 10 (45,4%), после второго месяца - у 7 (31,8%) пациентов; при лобитах - через 1 месяц достигнуто прекращение бацилловыделения в 45,1 %. через 4 месяца - в 11,8% случаев.

Как видно из рис. 7, прекращение бактериовыделения по методу посева через 1 месяц от начала химиотерапии достигнуто у 59 из 144 (40,9%) больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. При лобулярном типе инфильтрата у 6 из 7 (85,7%) больных, при округлом 13 из 30 (43,3%) больных, облаковидном - 12 из 28 (42,9%), перисциссурите - у 10 из 28 (35,7%) больных, при лобите - 18 из 51 (35,3%).

Через 2 месяца прекращение бактериовыделения установлено у 56 (38,9%) пациентов. При лобулярном типе инфильтрата - у 1 (14,3%), округлом - у 13 (43,3%), облаковидном - у 12 (42,9%), перисциссурите - у 10 (37,5%), ло-бите - у 20 (39,2%). Через 3 месяца достигнуто прекращение бактериовыделения у 17 (11,8%) больных. При округлом - у 4 (13,3%), облаковидном - у 4 (14,3%), перисциссурите - у 3 (10,7%), при лобите - у 6 (11,8%). Через 4 месяца прекращение бактериовыделения достигнуто у 7 (4,9%), у 1 с перисциссуритом (3,6%) и у 6 с лобитом (11,8%) пациентов. К концу 4-го месяца химиотерапии удалось добиться у 139 (96,5%) пациентов всех типов инфильтратов прекращения бактериовыделения, определяемое методом посева. Не прекратили бактериовыделение 4 больных с перисциссуритами (14,3%), и 1 пациент с лобитом (1.9%), что обусловлено множественной лекарственной устойчивостью.

Приводим следующее клиническое наблюдение неэффективности химиотерапии больного инфильтративным туберкулезом легких с множествен-., ной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

Наблюдение 4. Больной Ж., 45 лет, история болезни №17. Находился в стационаре ВПТД с 06.01.2002г. с диагнозом: инфильтратавный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ+. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, повышение температуры тела до 38С, одышку в покое, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Ранее туберкулезом не болел, тубконтакт отрицает. Считает себя больным около 3 месяцев, когда в октябре 2001г. появилась одышка, кашель, слабость, субфебрилитет, лечился самостоятельно, за мед. помощью не обращался. В декабре 2001 г состояние ухудшилось, усилились кашель, одышка, появилась фебриль-ная температура тела. С указанными жалобами больной обратился к терапевту, после клинино-рентгенологического дообследования с диагнозом инфильтрата вный туберкулез легких МБТ+ госпитализирован в стационар ВПТД.

Эффективность химиотерапии в сочетании с индукто-термией надпочечников у больных инфильтративным туберкулезом легких

Под наблюдением находилось 70 больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте 20-60 лет.

У всех больных диагноз туберкулеза был подтвержден данными комплексного клинико-рентгенологического и бактериологического исследования. Все пациенты были с распространенным специфическим процессом и выраженной экссудативнои реакцией в легких, которых разделили на 3 группы. 1-я группа, согласно задачам нашего исследования, 20 больным дополнительно назначались курсы индуктотермии надпочечников. Один курс включал в себя 15 процедур. 2-я группа, состоящая из 20 человек - получали преднизолон per os в дозе 20 mg/сутки, с последующим его снижением по 5 mg/неделю. 3-ю группу сравнения составили 30 больных, где применялась, только химиотерапия.

До начала химиотерапии и после курсов индуктотермии надпочечников или преднизолона всем 70 пациентам определялся уровень кортизола в сыворотке крови.

Распределение больных инфильтративным туберкулезом в наблюдаемых группах по полу и возрасту представлено в табл. 32.

Как видно из табл.32, существенных различий по полу и возрасту в наблюдаемых группах отмечено не было. Во всех группах наблюдения преобладали мужчины в возрасте от 20 до 39 лет.

Как видно из табл. 33, распространенность специфического процесса в легких в наблюдаемых группах была одинаковой: в 12,8% случаев инфильтрация легочной ткани занимает 1 сегмент, в 87,1% случаев занимал 2 и более сегментов. Наибольшая протяженность инфильтративных изменений в легких наблюдалась при лобитах (3 и более сегментов) - в 27,1% случаев.

В 1-й группе специфический процесс в легких у 10 (50%) больных занимал 2 сегмента, у 4 у 4 (20%) - 3 сегмента, у 6 больных(30%) - более 3 сегментов. Во 2-й группе у 9 (45%) - 2 сегмента, у 6 (30%) - 3 сегмента, у 5 (25%о) - более 3 сегментов. В 3-й группе у 11 (36,7%) - 2 сегмента, у 10 (33,3%)-3 сегмента, у 9 (30,0%) — более 3 сегментов.

Нормальные значения кортизола колеблются в пределах от 140 до 600 нМоль/л, которые мы условно разделили на низкие, средние и верхние границы нормы.

Показатели уровня кортизола плазмы крови у больных инфильтративным туберкулезом легких при поступлении в стационар представлены в табл. 34.

Как видно из табл. 34, исходный уровень кортизола в крови у подавляющего большинства больных в наблюдаемых группах превышал нормальные значения, что, по-видимому, связано с активацией коры надпочечников у больных активным туберкулезом легких. В 1-й группе уровень кортизола сыворотки крови был повышен у 16 (80,0%), в пределах нормы у - 4 (20,0%) больных; во 2-й группе повышение отмечалось у 15 (75,0%), нормальные значения кортизола были у 5 (25,0%) пациентов; в 3-й, контрольной группе, повышение уровня кортизола сывороки крови было отмечено у 21 (70,0%), а нормальные значения -у 9 (30,0%) больных.

Установлено, что значительное повышение уровня кортизола в плазме крови зависит от длительности заболевания.

В 74,2% случаев контрольных групп, при поступлении кортизол плазмы крови значительно превышал нормальные значения, достигая максимального значения 1689,0 нМоль/л.

Таким образом, по клинико-рентгенологическим данным и показателям исходного уровня кортизола в крови больные в наблюдаемых группах практически не отличались, что позволило объективно оценить влияние патогенетических методов лечения при контролируемой химиотерапии больных инфильтративным туберкулезом легких.

Показатели уровня кортизола плазмы крови у больных инфильтративным туберкулезом легких после 1 месяца лечения в наблюдаемых группах пред- ставлены в табл. 35.

Похожие диссертации на Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких [Электронный ресурс]

Особенности клинических проявлений заболевания и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми микобактериямиБарламов Олег Павлович

Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах.Баронова Ольга Дмитриевна

Течение и эффективность лечения туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией.Шевчук Елена Юрьевна

Течение и эффективность лечения диссеминированного туберкулеза легких в условиях Северного регионаМусатова Наталья Владимировна

Роль патологии трахео-бронхиального дерева в эффективности лечения больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулезаГабараев Артур Сосланович

Особенности течения процесса и эффективность лечения рецидивов туберкулеза легких у больных с различным уровнем генерации оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах кровиКомиссарова Оксана Геннадьевна

Диагностика и эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростковОхорзина Наталия Анатольевна

Повышение эффективности лечения инфильтративного туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекциейРоманцева Наталья Эдуардовна

Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью возбудителяДанилова Елена Владимировна

Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с лекарственно-индуцированным дисбактериозом толстой кишки в условиях специализированного санаторияДугина Наталья Игоревна