Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Болезни, обусловленные влиянием факторов природного и антропогенного характера на щитовидную железу 15
1.1. Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний на территории Российской Федерации 15
1.2. Заболевания щитовидной железы, обусловленные воздействием струмогенов природного и антропогенного характера 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Характеристика обследованных детей 54
2.2. Методы лабораторных и инструментальных исследований 58
Глава 3 Природно-климатическая и гигиеническая характеристика территории, загрязненной метилмеркаптаном 65
Глава 4. Токсикологическая характеристика метилмеркаптана 78
Глава 5. Эпидемиологическая и патогетическая характеристика зобной эндемии на территории, загрязненной метилмеркаптаном 85
5.1. Эпидемиология зобной эндемии 85
5.2. Экскреция йода с мочой 93
5.3. Тиреоидный статус детей, подверженных воздействию метилмеркаптана 97
5.4. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант ной системы у детей, экспонированных к метилмеркаптану 101
Глава 6. Мониторинг состояния здоровья детей на территории химической зобной эндемии 107
6.1. Медико-демографические показатели детей на территории химической зобной эндемии 107
6.2. Клинико-диагностическая характеристика детей, подверженных воздействию метилмеркаптана 121
6.2.1. Физическое и психическое развитие детей 122
6.2.2. Структура и частота сопутствующих заболеваний у детей с тиреоидной патологией в условиях химической зобной эндемии 135
Глава 7. Оптимизация профилактических и реабилитационных мероприятий у детей на территории зобной эндемии 148
7.1. Информационно - образовательная программа по профилактике йоддефицитных заболеваний 150
7.2 Диспансеризация детей с факторами риска по патологии щитовидной железы 156
7.3 Мониторинг эффективности методов восполнения йодного дефицита 165
Обсуждение полученных результатов 171
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
Карта скринингового обследования 249
- Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний на территории Российской Федерации
- Природно-климатическая и гигиеническая характеристика территории, загрязненной метилмеркаптаном
- Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант ной системы у детей, экспонированных к метилмеркаптану 101
- Информационно - образовательная программа по профилактике йоддефицитных заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время эндемический зоб является одним из наиболее массовых заболеваний в мире, представляя важную медико-социальную проблему. Наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Недостаток йода (и тиреоидных гормонов) приводит к задержке физического и полового развития, увеличению общей заболеваемости детей - риск развития любого хронического заболевания на территории зобной эндемии повышается на 24 - 45 % (Щеплягина Л.А., 2000; Ан-финогенова О.Б.,2005).
Роль йодной недостаточности в качестве фактора патогенеза эндемического зоба достоверно установлена. Однако накоплено достаточное количество сведений, о роли других природных и антропогенных факторов способных влиять на морфофункциональное состояние ЩЖ. Антитиреоидное действие таких веществ усиливается на фоне йодного дефицита различной степени.
В связи с ухудшением экологических условий во многих регионах страны все большее значение приобретает не только абсолютная, но и относительная йодная недостаточность. Химические загрязнители окружающей среды вызывают в первую очередь недостаточное поступления йода в ЩЖ. Они способны нарушать внутритиреоидный синтез йодтиронинов, блокировать тиреоидине ферменты и, в конечном итоге, приводят к развитию гипотиреоза (Касаткина Э.П., 1998).
В изменившихся условиях среды обитания человека, эндемический зоб представляет собой пирамиду со многими гранями, вершиной которой является сниженное поступление йода в организм, а гранями служат многочисленные факторы вторичного йодного дефицита.
В ходе предварительных исследований сотрудниками Дальневосточного Государственного Медицинского Университета было установлено увеличение
частоты заболевания ЩЖ у жителей, подверженных воздействию метилмер-каптана, входящего в состав промышленных выбросов местного целлюлозно-картонного комбината.
По данным литературы, метилмеркаптан является токсическим веществом с многообразным действием на организм человека и животных. При ингаляции метилмеркаптан поражает верхние дыхательные пути, при более высоких концентрациях вызывает отек легкого и смерть (W. Shults et al, 1970 ; J.Damaret et al., 1983).
Ю.Г. Ковальским (1994; 1999) в процессе экспериментальных исследований установлено, что метилмеркаптан способен ингибировать тиреоидную перок-сидазу, нарушая тем самым синтез тиреодных гормонов.
Это явилось основанием предположить о возможной причинно - следственной связи между воздействием метилмеркаптана и развитием патологии ЩЖ у детей, проживающих в условиях длительного влияния метилмеркаптана.
Таким образом, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы на территории Российской Федерации остаются в центре внимания научной и практической педиатрии изменившиеся экологические условия диктуют необходимость поиска новых патогенетических механизмов развития, патологии щитовидной железы у детей на территории антропоэкогенной зобной эндемии.
Актуален поиск механизмов по своевременному выявлению детей на ранних этапах патологии щитовидной железы и сопутствующих заболеваний, устранение причин, способствующих возникновению хронических заболеваний и своевременной их профилактики.
Важнейшей задачей здравоохранения является совершенствование реабилитационных мероприятий и дифференцированного подхода коррекции выявленных нарушений в организме ребенка на территории экологического неблагополучия.
Выполнение настоящего исследования проведено в рамках программы «влияние метилмеркаптана на тиреидный статус жителей г. Амурска и меры защиты» и в соответствии с запросом правительства Хабаровского края по вы-
полнению постановления губернатора Хабаровского края от 28.06.2002 № 311 «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края 2002-2006 гг.».
Цель исследования.
Изучить состояние щитовидной железы и сопутствующие заболевания у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха метилмер-каптаном и разработать для врачей первичного звена здравоохранения методические рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и информационно-образовательную программу по форме «тиреоидная школа для родителей».
Задачи исследования.
Оценить экологическую ситуацию в районе обследования с учетом степени загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном.
Провести клинико-эпидемиологическое и лабораторное исследование детей на территории загрязненной метилмеркаптаном.
Оценить физическое и нервно-психическое развитие детей в условиях длительного воздействия метилмеркаптана.
Изучить функциональное состояние щитовидной железы путем исследования тиреоидного гомеостаза у детей в зависимости от уровня концентрации метилметилмеркаптана в атмосферном воздухе.
Дать оценку состояния здоровья детей в обследуемых группах и изучить сопутствующие заболевания у лиц с гиперплазией ШЖ, подверженных воздействию метилмеркаптана.
Разработать рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей, угрожаемых по заболеванию щитовидной железы, методику метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам и информационно-образовательную программу по форме «тиреоидная школа для родителей».
Научная новизна
Впервые у детей установлено экологически обусловленное заболевание щитовидной железы под воздействием метилмеркаптана.
Впервые у детей установлена зависимость частоты и тяжести заболеваемости ЩЖ от степени загрязнения метилмеркаптаном атмосферного воздуха.
Впервые на основе изучения физического и нервно-психического развития, структуры заболеваемости у детей установлено отставание в росте и весе и сопутствующие тиреоидной патологии заболевания на территории антропогенного загрязнения воздуха метилмеркаптаном.
Впервые для врачей первичного звена здравоохранения разработан комплекс рекомендаций по оптимизации диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и методика метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам. Разработана информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей».
Практическая значимость работы
В соответствии с рекомендациями, предоставленными администрации территории и руководству лечебных учреждений были реализованы следующие мероприятия:
В районе введена должность детского эндокринолога и открыт специализированный кабинет, оснащенный ультразвуковым аппаратом.
Организовано диспансерное наблюдение детей с патологией щитовидной железы в условиях детской поликлиники.
В городе начато производство йодированного хлеба и использование его для питания детей в образовательных детских учреждениях.
Врачам первичного звена здравоохранения предоставлены рекомендации по раннему выявлению детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и мероприятиям по оптимизации диспансерного наблюдения детей на территории зобной эндемии.
Реализация работы
В ходе выполнения работы разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Хабаровского края методические пособия для врачей первичного звена здравоохранения:
«Клинико-диагностические аспекты и диспансеризация детей с гиперплазией щитовидной железы». Хабаровск, 1997 .
«Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в образовательных детских учреждениях». Хабаровск, 2003.
«Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в системе первичного звена здравоохранения». Хабаровск, 2004.
Материалы полученных исследований используются в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии, на кафедре биологической химии, в учебно-производственной деятельности лаборатории медицинской экологии, кафедре патологической физиологии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Методы профилактики ЙДЗ внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения Хабарове кадетской поликлиники № 1, №, Зи№17, районной детской поликлиники г.Амурска.
Основные положения, выносимые на защиту
Впервые у детей установлено экологически обусловленное заболевание щитовидной железы с нарушением функции по типу субклинического гипотиреоза, частота и тяжесть которого зависит от концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе.
У детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, развивается единый патогенетический механизм нарушения функции щитовидной железы, обусловленный ингибированием активности тиреоидной пероксидазы метил-меркаптаном.
Впервые у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном, установлено отставание в физическом развитии и сопутствующие тиреоидной патологии соматические заболевания.
Рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей, информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей» и метод метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам способствуют повышению эффективности организационных и профилактических мероприятий по заболеванию щитовидной железы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
- 3-й Российской научно-практической конференции «Актуальные во
просы эндокринологии». Пермь, 2000.
Краевой научно-практической конференции по актуальным проблемам сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Хабаровск, 2000.
Всероссийской научной конференции с международным участием, Север-человек: Проблемы сохранения здоровья. Красноярск, 2001.
Региональной научно-практической конференции. Стратегия развития Дальнего Востока: возможности и перспективы. Хабаровск, 2003.
Межрегиональной научно-практической конференции по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии. Биробиджан, 2003.
Заседании краевого научно-практического общества педиатров Хабаровского края. «Актуальные вопросы патологии щитовидной железы». г.Хабаровск, 2003.
- Межрегиональном семинаре «Потребительское образование в рамках
компании по профилактике йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йо
дирования соли». Хабаровск, 2004.
- Научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе». Хабаровск, 2004.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 31 научная работа, из них 4 в изданиях рекомендуемых ВАКом, издано 3 методических пособия по теме диссертации, 27 работ опубликовано в материалах съездов, Международных конгрессов, конференций, в медицинских журналах.
Объем и структура работы
Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний на территории Российской Федерации
Среди природных геохимических эндемий наиболее распространенной является зобная эндемия (Виноградов А.П., 1946). На рубеже уходящего двадцатого столетия проблема йоддефицитных (ИДЗ) заболеваний в России приобрела особые черты, которые характеризуются значительным распространением их среди критических групп населения, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста (Щеплягина Л. А. и соавт., 2001).
Ранние сведения о ИДЗ в России весьма немногочисленны и рассредоточены по специальным журналам и сборникам малодоступны. Поскольку до самого последнего времени (пока существовал СССР) считалось, что ЙДЗ в стране находятся под контролем и практически полностью устранены , последние 10-15 лет эти заболевания не привлекали к себе внимания со стороны медицинской и научной общественности (Герасимов Г.А.,2003). Наряду с этим, в 1986 году Комиссия по ЙДЗ Европейской тиреоидологической ассоциации не смогла получить информацию о состоянии ЙДЗ в СССР (Баранов А.А. и соавт., 1994, GutekunstR.,1993).
В период с 1955-го по 1970 г. в Советском Союзе был достигнут значи-тельный прогресс в области профилактики ИДЗ, чему способствовал ряд мер, включающих крупномасштабное производство йодированной соли и распространение таблетированных препаратов йода в группах населения с высоким риском развития ИДЗ. Однако, так же как и в других странах мира, в России ИДЗ вернулись вновь, как только ослабли мероприятия по их профилактике. К концу 1980-х г. проблема ЙДЗ была забыта, а после того, как в 1991 -1992 гг. рухнул последний барьер, сдерживающий развитие ЙДЗ (прекратилось производство йодированной соли), потребовалось немало времени, прежде чем была осознана опасность йодного дефицита для населения страны (Барышников И.И., 1993; Мельниченко Г.А., 2003).
В сущности, сегодня России приходится вновь решать ту же самую проблему, которая была преодолена к 1970 годам. Правда, многие подходы к ее решению существенно изменились. Так новые данные о реальной распространенности йодного дефицита, полученные сотрудниками ЭНЦ РАМН с использованием новых методов эпидемиологического исследования, рекомендованных ВОЗ и ЮНИСЕФ, свидетельствуют о том, что недостаточность йода в питании характерна для всего населения России, а не только для отдельных «эндемичных по зобу» регионов, как считалось ранее (Дедов И.И. и соавт., 2003).
Часто дефицит йода не имеет выраженных признаков. Поэтому он получил название «скрытый голод». Исследования, проведенные ЭНЦ РАМН и центром по Йодцефицитным заболеваниям МЗ РФ в 1994-2003 гг. и охватившие до 2/3 территории Российской Федерации, показали, что реальное потребление йода у жителей России составляет 40-80 мкг в сутки, что ниже необходимого уровня в 2-3 раза.
Наряду с этим изменилась и вся система представлений о проблеме йод-ного дефицита. На международном симпозиуме по проблеме ИДЗ, состоявшемся в Ташкенте, Б. Хетцел (1994) представил отечественной научной об-щественности новую концепцию ИДЗ. Эндемический зоб и кретинизм более не являются единственйыми последствиями дефицита йода. Спектр проявления йодного дефицита гораздо шире. Он является самой распространенной причиной умственной отсталости, замедленного психомоторного развития детей, глухонемоты, косоглазия.
Йодная недостаточность приводит к поражению репродуктивной системы в результате чего увеличивается число самопроизвольных абортов, мертворождений, врожденных пороков развития, рождения детей с низкой массой тела, растет смертность детей грудного и раннего возраста (Щеплягина Л.А., 2000; Болгова Т.А., 2001; Гончаров Н.П. и соавт., 2004; Matovinovic J., 1983; Joshi J. et al., 1993).
На Всемирной встрече на высшем уровне в ООН (Нью Йорк, 1990 г.) Россия подписала итоговую резолюцию и подтвердила решимость устранить ЙДЗ к 2000 г. На Международной конференции по питанию ФАО ВОЗ, прошедшей в Риме в 1992 г. и на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по вопросам детства в мае 2002 было решено, что ЙДЗ будут оконча-тельно устранены в глобальном масштабе к 2005 г.
До 1991 г. частота зоба при эпидемиологических исследованиях определялась методом пальпации. Появление УЗИ дало возможность определять размеры ЩЖ с большей точностью и объективностью. По определению, ЩЖ считается увеличенной, если ее объем превышает 97 перцентиль нормативного показателя, определенного у населения в регионах, где нет недостатка в йоде. Распространенность зоба у детей школьного возраста там не превышает 5% (Герасимов Г.А. и соавт., 1992, 2002; Малинская Г.С. и соавт., 2002; De-langeF. etal.,1971).
Современным методом для оценки обеспеченности питания йодом, а следовательно и оценки выраженности йодного дефицита стала йодурия (содержание йода в моче). Измерение концентрации йода в разовой порции мочи у детей и взрослых позволяет оценить обеспеченность населения йодом при условии достаточной репрезентативности выборки (Boyages S.C., 1993; WHO, 1993).
Начиная с 1995 года с введения обязательного скрининга неонатального гипотиреоза в России стали использовать расчет частотного распределения уровней ТТГ в крови у новорожденных для мониторинга ЙДЗ.
Среди неинфекционных заболеваний йоддефицитные болезни занимают первое место по территориальной экспансии и по количеству проживающего в этих регионах населения, составляющего поистине гигантскую, устойчивую популяцию людей, подверженных тотальному риску заболеть различными формами дисфункций ЩЖ и связанных прямо или опосредованно с ними многими психосоматическими заболеваниями. (Дедов И.И. и соавт., 1992; Halpern J. P. et al., 1991).
ЙДЗ встречаются во всех странах мира, поскольку, основной этиологический фактор-недостаточность йода в биосфере является стабильным при-родным фактором. Медико-социальные проблемы, порождаемые ИДЗ, вытекающие из них задачи национальных систем здравоохранения носят непреходящий характер. Это положение в равной мере действительно как для развивающихся стран, где диагностируется высокий уровень ЙДЗ, так и для развитых стран, в которых заболеваемость зобом, благодаря хорошо организованной системе профилактики йодной недостаточности, сведена до минимума (Щеплягина Л.А. и соавт., 2002; Paul Т. et al., 1988).
Ранние исследования ЙДЗ в России.
По мнению отечественных и зарубежных исследователей, клиническое проявление, как зоб, признается человечеством на протяжении многих столетий. За последние 60-70 лет ученые изучили и признали фундаментальную роль йода в здоровье человека. Однако, лишь в последнем десятилетии выявилась реальная картина широкого спектра инвалидности, заболеваемости и смертности, а также огромные глобальные масштабы поражения миллионов людей этой формой недостаточности питания. (Герасимов Г.А. и соавт., 1997; Касаткина Э.П., 1997; Белякова Н.А. и соавт., 2004; Steven С, Boyages S.C.,1993; GaitanR, 1975; GlinoerD., 1996).
История изучения ЙДЗ (зобной эндемии) и их профилактика в России может быть разделена на несколько основных этапов (Назаров А.Н.,1992; 1994; Герасимов Г.А., 2003).
Первый этап - ранние исследования, проведенные в конце 19-го века-первой половине 20 века, показали широкое распространение ЙДЗ в России, их значимость и эффективность профилактики с использованием йодированной соли и таблетированных препаратов йода. Второй этап - 1950-1970 гг. Профилактике ЙДЗ уделялось значительное внимание: осуществлено крупномасштабное производство йодированной соли и снабжение групп риска таблетированными прапаратами йода. Эти мероприятия привели к существенному сниженшо распространенности ЙДЗ и полному исчезновению таких тяжелых проявлений йодного дефицита, как кретинизм и гигантский зоб.
Третий этап - 1970-1990 гг. Достигнутые ранее успехи привели к самоуспокоенности, система профилактики ИДЗ начала постепенно разрушаться и окончательно рухнула вместе с развалом Советского Союза.
Четвертый этап - 1991 - 1997 гг. Широкие эпидемиологические исследо-вания ИДЗ с использованием современных технологий (таких как контроль йодурии и ультразвуковое исследования ЩЖ) показали, что ЙДЗ стали национальной проблемой, требующей серьезного внимания.
Природно-климатическая и гигиеническая характеристика территории, загрязненной метилмеркаптаном
Негативные последствия научно-технического прогресса привели к тому, что население планеты оказалось заложником искусственно созданной среды обитания, что, в свою очередь, отрицательно влияет на здоровье чело-века.
В настоящее время доказана тесная связь между состоянием окружающей среды, в том числе многообразными химическими веществами, широко распространенными в биосфере, и здоровьем детей (Вельтищев Ю.Е., 1996).
В Российской Федерации на содержание в атмосфере примесей метил-меркаптана контролируется 14 городов, в которых имеются источники -крупные заводы оргсинтеза и целлюлозно-бумажной промышленности, где при сульфатном методе варки целлюлозы, наряду с другими сернистыми соединениями, образуется побочный продукт - метилмеркаптан. В соответствии с данными за 1991 год по максимальным превышениям ПДК зарегистрированы промышленные предприятия следующих городов (таблица 4).
Таким образом, г. Амурск в числе городов по максимальному зарегист-рированному превышению ПДК за год находился на 6 месте.
Город Амурск - административный центр Амурского района, расположен в 328 км. от Хабаровска и в 60 км от г. Комсомольска-на-Амуре. Площадь городских земель - 14,7 тыс. га. Основан в 1958 году в связи со строительством целлюлозно-картонного комбината и других объектов промышленного назначения. Статус города Амурск получил в 1970 году (Большая Советская Энциклопедия. М., 1987). За 10 лет город Амурск превратился в крупный промышленный центр лесохимии на Дальнем Востоке. В связи с этим следует указать нанесколько важных дат в истории г. Амурска в связи с производством целлюлозы:
- 1967 год-ввод в действие мощностей целлюлозно-картонного комбината по производству 75 тысяч тон не беленой целлюлозы.
- 1969 год амурские лесохимики получили от строителей Мощности еще на 75 тысяч тонн не беленой целлюлозы.
- 1970 год - пуск хлорного завода, завершившего комплекс по выпуску целлюлозы высшего качества - вискозной.
В 80 - 90 годах XX века г. Амурск является центром машиностроения и лесообрабатывающей промышленности. Население в 1992 году в городе составляло более 60 тысяч человек, из них детей до 17 лет более-18 тысяч. Амурск был третьим по объемам производства промышленности центром Хабаровского края с крупными предприятиями машиностроительного и химико-лесного комплексов: «Амурмаш», заводы «Вымпел», «Полимер», Амурский целлюлозно-картонный (АЦКК), производственное объединение «Амурскбумпром», мебельно-деревообрабатывающий комбинат.
К сожалению, 90-годы XX века не самые лучшие в истории г. Амурска, поскольку социально-экономические реформы, проводимые в целом по России, разрушили промышленную инфраструктуру города. Сегодня это муниципальное образование с огромным уровнем безработицы, не имеющее эффективно функционирующих промышленных предприятий и живущих на дотации из краевого и федерального бюджетов.
Гигиенические исследования по загрязнению атмосферного воздуха метилмеркаптаном в г. Амурске были проведены сотрудниками лаборатории медицинской экологии. Исследования проводились на протяжении 3-х лет (1991-1994 гг.). Целью проводимых исследований явилась гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха метилмераптаном в г. Амурске, выявление зависимости между содержанием метилмеркаптаном в атмосферном воздухе и факторами, влияющими на его рассеивание. В программу исследования входили:
- характеристика организованных и неорганизованных источников газовоздушных выбросов по ходу технологических процессов;
- изучение зонального распространения загрязнения в атмосферном воздухе в зависимости от метеорологических условий, сезона года, рельефа местности, размещения городской застройки, расстояния от источников выброса;
- автоматизированная статистическая обработка методов факторного анализа и гигиеническая оценка материалов исследований с разработкой медико-экологических рекомендаций.
Для определения мЬтилмеркаптана в атмосферном воздухе был применены фотоколориметрический и газохроматографический методы. Для повышения надежности определения метилмеркаптана параллельно со среднесуточными пробами отбирались и разовые пробы.
Источником загрязнения окружающей среды метилмеркаптаном Амурска с 1972 по 1995 гг. являлось сульфат-целлюлозное производство (АЦКК). Предприятие находится в черте города в западной части, санитарная зона (1 км) не оборудована, в ней расположены жилые и общественные здания, другие предприятия.
На момент начала исследования в г. Амурске (1991 г.) количество выбросов в атмосферу от стационарных источников 9 промышленных предпри 68 ятий города в среднем составила 35 тыс. тон в год. Доля АЦБК в общегородском валовом выбросе составила 32%, из которых 10% приходилось на ме-тилмеркаптан. Состав специфических загрязняющих веществ в выбросах АЦБК представлены в таблице 5.
Таким образом, г. Амурск в числе городов по максимальному зарегист-рированному превышению ПДК за год находился на 6 месте.
Город Амурск - административный центр Амурского района, расположен в 328 км. от Хабаровска и в 60 км от г. Комсомольска-на-Амуре. Площадь городских земель - 14,7 тыс. га. Основан в 1958 году в связи со строительством целлюлозно-картонного комбината и других объектов промышленного назначения. Статус города Амурск получил в 1970 году (Большая Советская Энциклопедия. М., 1987). За 10 лет город Амурск превратился в крупный промышленный центр лесохимии на Дальнем Востоке. В связи с этим следует указать нанесколько важных дат в истории г. Амурска в связи с производством целлюлозы:
- 1967 год-ввод в действие мощностей целлюлозно-картонного комбината по производству 75 тысяч тон не беленой целлюлозы.
- 1969 год амурские лесохимики получили от строителей Мощности еще на 75 тысяч тонн не беленой целлюлозы.
- 1970 год - пуск хлорного завода, завершившего комплекс по выпуску целлюлозы высшего качества - вискозной.
В 80 - 90 годах XX века г. Амурск является центром машиностроения и лесообрабатывающей промышленности. Население в 1992 году в городе составляло более 60 тысяч человек, из них детей до 17 лет более-18 тысяч. Амурск был третьим по объемам производства промышленности центром Хабаровского края с крупными предприятиями машиностроительного и химико-лесного комплексов: «Амурмаш», заводы «Вымпел», «Полимер», Амурский целлюлозно-картонный (АЦКК), производственное объединение «Амурскбумпром», мебельно-деревообрабатывающий комбинат.
К сожалению, 90-годы XX века не самые лучшие в истории г. Амурска, поскольку социально-экономические реформы, проводимые в целом по России, разрушили промышленную инфраструктуру города. Сегодня это муниципальное образование с огромным уровнем безработицы, не имеющее эффективно функционирующих промышленных предприятий и живущих на дотации из краевого и федерального бюджетов.
Гигиенические исследования по загрязнению атмосферного воздуха метилмеркаптаном в г. Амурске были проведены сотрудниками лаборатории медицинской экологии. Исследования проводились на протяжении 3-х лет (1991-1994 гг.). Целью проводимых исследований явилась гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха метилмераптаном в г. Амурске, выявление зависимости между содержанием метилмеркаптаном в атмосферном воздухе и факторами, влияющими на его рассеивание. В программу исследования входили:
- характеристика организованных и неорганизованных источников газовоздушных выбросов по ходу технологических процессов;
- изучение зонального распространения загрязнения в атмосферном воздухе в зависимости от метеорологических условий, сезона года, рельефа местности, размещения городской застройки, расстояния от источников выброса;
- автоматизированная статистическая обработка методов факторного анализа и гигиеническая оценка материалов исследований с разработкой медико-экологических рекомендаций.
Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант ной системы у детей, экспонированных к метилмеркаптану101
Поскольку имеется тесная связь между поражением ЩЖ, интенсивностью процессов перекисного окисления липидов и состоянием системы антиоксидантной защиты, а метиомеркаптан оказывает влияние на эти процессы (Ковальский Ю.Г. и др., 1994), нам представляется целесообразным изучить показатели перекисного окисления липидов и различных звеньев антиоксидантной защиты у детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, в районах с разной степенью загрязнения воздуха изучаемым токсикантом.
По данным литературы, ингаляционное воздействие метилмеркаптана на подопытных животных вызывает изменения морфологического, гистологического и биохимического характера в ряде внутренних органов, в том числе и печени (Рябкова В.А. и соавт.,1994; Vahkamp T.et al. 1978 ; М. F. Tansy M.F. et al.,1981; ,ieve L. et al.,1974).
Ю.Г.Ковальским и соавт., (1997) установлено, что у женщин, подверженных- влиянию метилмеркаптана, наблюдалось статистически достоверное повышение содержания общих липидов по сравнению с женщинами контрольной группы. Концентрация холестерина была повышена у всех обследованных с увеличенной ЩЖ.
При анализе результатов исследования АОЗ было установлено резкое усиление активности супероксиддисмутазы, которая у женщин с увеличенной ЩЖ в 2,5 раза превышала контрольные показатели. Активность катала-зы, напротив, в 1,2 раза была снижена. Установлено достоверное снижение в 1,3 раза восстановленного глутатиона и снижение в 1,4 раза активности глюкозо-6 фосфат-дегидрогеназы у женщин, проживающих в условиях постоянного воздействия(метилмеркаптана.
Учитывая данные литературы о способности метилмеркаптана ингиби ровать активность одного из антипероксидных ферментов-каталазы (Finkel-stein A.et al.,1986) и принимая во внимание важное значение процессов пе-рекисного окисления липидов в функционировании биомембран клеток как в норме, так и при патологических процессах, мы сочли необходимым исследовать влияние метилмеркаптана на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей, проживающих в условиях длительного воздействия этого токсиканта.
Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты исследовано у 96 детей (58 девочек и у 38 мальчиков). У всех у них установлено увеличение ЩЖ. Возраст детей от 9 до 15 лет. Из этого числа 70 детей (39 девочек и ЗТ мальчик) проживали в районе с высокой степенью загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном (1 группа детей) и 26 детей - 7 мальчиков и 19 девочек (2 группа) проживала в районе с низким содержанием токсиканта. По результатам исследования содержания продуктов ПОЛ в -крови обследованных установлено, что у детей, проживающих в районе сильного загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном, отмечалось увеличение содержания малонового диальдегида -промежуточного продукта ПОЛ - почти в 2 раза по сравнению с таковым у детей, подверженных влиянию метилмеркаптана в низкой концентрации (таблица 24).
При этом достоверных изменений в содержании диеновых коньюгатов и шиффовых оснований, являющихся промежуточными продуктами перекисного окисления жирных кислот, не выявлено.
Следует отметить,- что при сравнении содержания аскорбиновой кислоты в крови обследованных детей основной группы с нормальными значениями (границы нормы 39,7-68,1 мкмоль/л) установлено, что концентрация этого витамина была за пределами нижней границы нормы у всех детей, проживающих в районе сильного загрязнения и у 22 из 26 обследованных детей, проживающих в районе слабого загрязнения. Содержание основного антиоксиданта крови-а- токоферола было снижено (границы нормы 18,6 -27,8 мкмоль/л) практически у всех детей в обеих группах. При этом у детей, проживающих в условиях более высокого содержания метилмеркаптана в атмосферном воздухе, "дефицит этого антиоксиданта был более выражен.
Уровень витамина А (ретинол) (границы нормы 2,4-6,9мкмоль/л) детей из района сильного загрязнения был в 1,3 раза ниже, чем аналогичный показатель у детей из района слабого загрязнения. Вместе с тем было установлено, что у 88 обследованных детей (у 65 детей первой группы и у 23 детей второй) определялся дефицит этого вещества (границы нормы 2,4 — 6,9 мкмоль /л).
Показатели содержание каротиноидов в крови детей обеих групп достоверно не отличались.
Результаты проведенных исследований состояния активности ферментов, участвующих в защите от повреждающего действия перекисных радикалов, в крови детей представлены в таблице 26.
Было установлено, что активность супероксиддисмутазы - фермента, восстанавливающего супероксидный радикал кислорода в пероксид водорода была практически одинакова в обеих обследованных группах детей. Активность каталазы в крови детей, проживающих в районе сильного загрязнения метилмеркаптаном, в 1,3 раза превышало таковую у детей из района слабого загрязнения. Выявлена тенденция к усилению активности глутатионпероксидазы у детей первой группы, что сопровождалось досто-верным снижением содержания восстановленного глутатиона в крови этих детей.
Активность никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФНг) зависимого фермента-глутатионредуктазы, катализирующего реакцию восстановления глутатиона и поддерживающего его высокий пул в клетке, была одинаковой в крови детей обеих групп. Наряду с этим активность глюко зо-6-фосфатдегидрогеназы, поставляющей (НАДФН2 \ для глутатионредук тазной реакции, была снижена у детей 1 группы в 1,3 раза при сравнении с таковой у детей, проживающей в районе слабого загрязнения.
При проведении корреляционного анализа была выявлена корреляционная зависимость между содержанием альфа-токоферола в крови детей, экспонированных к метилмеркаптану, и уровнем свободного тироксина (коэффициент корреляции был равен 0,5 при Р 0, 001).
Следовательно, результаты нашего исследования позволили установить изменения процессов ПОЛ.и состояния АОЗ тканей у детей, проживающих в условиях высокого содержания метилмеркаптана в атмосферном воздухе. Об этом свидетельствовало значительное увеличение содержания малонового диальдегида в крови детей и снижение активности антиокси дантной защиты крови. Так, состояние глутатионового компонента антиок-сидантной защиты у детей была нарушена из-за снижения содержания восстановленного глутатиона.
Наиболее значительные изменения обнаружены при исследовании состояния витаминного звена антиоксидантной защиты, что проявлялось в значительном снижении содержания аскорбиновой кислоты, витаминов А, С и каротиноидов у детей обеих обследованных групп. Дефицит этих биологически важных веществ был максимально выражен у детей, проживающих в районах с более высоким содержанием метилмеркаптана в атмосферном воздухе. Такой дефицит изучавшихся витаминов свидетельствует, во -первых, о недостаточном поступлении их с пищей, и во-вторых, вероятно, о повышенном расходовании их при инактивации активных форм кислорода. В процессе исследования было также установлено, что интенсификация процессов ПОЛ была наиболее выражена у тех детей, у которых наблюдался сочетанный дефицит витаминов.
У детей, проживающих в районе с высокой концентрацией метилмеркаптана, установлено увеличение активности каталазы крови, которое, однако, не компенсировало снижение активности других звеньев антиоксидантной защиты и может быть проявлением адаптационных механизмов.
Информационно - образовательная программа по профилактике йоддефицитных заболеваний
Успешное решение проблемы по ликвидации йодного дефицита во многом зависит от знания и информированности медицинских работников, педагогов, населения, родителей и детей. В основе образовательной программы заложен принцип, направленный на создание необходимой востребованности тех предпосылок, реализация которых способствовала бы устранению йодного дефицита.
Прежде всего, это распространение доступцой, адекватной информации по конкретным вопросам профилактики йоддефицитных заболеваний и вероятным последствиям влияния дефицита йода на состояние здоровья.
Учитывая многолетний перерыв в проведении йодной профилактики в стране, отсутствие необходимой просветительной работы в этой области как со стороны медицинских работников, так и средств массовой информации всех уровней, совершенно очевидно, что начинать работу необходимо с социального маркетинга. Специалисты, которые занимаются распространением информации в области здравоохранения и социальной сферы, показали огромный успех.методов маркетинга в создании спроса на здоровье, профилактические мероприятия, медикаменты и продукты лечебного питания (Щеплягина Л.А., 2000).
Наряду с этим, социальный маркетинг должен помочь определить пути информирования населения, выявить надежные средства по восполнению йодного дефицита в "конкретном регионе и, тем самым, обеспечить экономное расходование средств на востребованную профилактику.
Для проведения социального маркетинга мы воспользовались анкетированием населения. Анкетирование проведено нами в г. Хабаровске и в районах Хабаровского края. В анкете родителям предложено ответить на вопросы, которые позволяют определить уровень осведомленности населения по йоддефицитным заболеванеиям и мерам их профилактики у детей. Текст анкеты представлен в приложении к диссертации.
Анализ анкет выявил, что большая часть респондентов (67%) осведомлены, что на территории Хабаровского края имеется дефицит йода и следствием этого является возникновение зоба. Это же число лиц считают, что для восполнения йода в организме необходимо употреблять в питании рыбу и другие морепродукты.
До 22% родителей, которые страдают сами или имеют родственников с заболеванием ЩЖ, обеспокоены развитием подобного заболевания у детей. Наряду с этим, родители обеспокоены и возможностью передозировки йода в связи с тем, что многие используемые продукты питания обогащаются йодом.
Подавляющая часть родителей не знают о влиянии недостатка йода на развитие умственной способности детей, о влиянии на физическое развитие, на становление репродуктивной функции детей и подростков.
Анкетирование позволило выявить, что лишь 18% родителей в семьях используют йодированную соль, и приобретают ее в большинстве случаев в магазине, реже в аптеках. Еще 12% родителей применяют йодсодержащие препараты. Следовательно, лишь 30% семей используют препараты или йодсодержащие продукты для восполнения йодного дефицита. :
Установлено, что до 40% обследованных детей имеют отягощенную наследственность по заболеванию ЩЖ.
Родители (71%) высказывают мнение о необходимости увеличения информации для населения о влиянии йода на организм и о методах профилактики и лечения йодной недостаточности.
Таким образом, анкетирование подтвердило важность информации для выработки у людей положительного отношения к профилактическим мероприятиям. Большинство респондентов считают, что для эффективной реализации программы необходимо обеспечить доступный уровень информации о йоддефицитных заболеваниях и сформировать на фармацевтическом и продовольственном рынке достаточный и разнообразный ассортимент для восполнения йодного дефицита.
Итак, результаты социального маркетинга свидетельствуют о том, что большинства населения Хабаровского края недостаточно информированы о негативных последствиях йодной недостаточности для здоровья, особенно в детском возрасте. Продовольственный рынок не обеспечивает потребности населения в йодированной соли в востребованном количестве.
Полученные результаты свидетельствуют о важности социального маркетинга как для формирования, программ йодной профилактики, так и для определения мероприятий по повышению их эффективности.
Наряду с этим, подавляющая часть родителей считают, что они готовы быть надежными партнерами врача по восполнению йодного дефицита в своих семьях.
Продовольственный рынок в последние годы предлагает широкий ассортимент продуктов питания, обогащенных йодом, йодсодержащих препаратов, пищевых добавок и в этом многообразии врач первичного звена здравоохранения должен помочь родителям определить эффективность предлагаемых средств и способов профилактики ЙДЗ.
Мы полагаем, что низкая эффективность проводимых профилактических мероприятий порой обусловлена неправильным восприятием той информации, которую представляют для населения. Вероятно, информация подается населению в малодоступной форме, а малознающие о своем состоянии пациенты rie могут адекватно воспринять эту информацию. Наблюдения показывают, что и психологические проблемы мешают населению следовать советам врача. Люди ограничены в возможностях получения информации по своим опасениям, страхам, порой не оправданным надеждам.
В связи с этим во многих странах существуют образовательные программы для больных с отдельными нозологическими формами заболевания.
Целью реализации такой программы должно стать обеспечение пациента, его семьи необходимой информацией о заболевании для того, чтобы больной мог успешно контролировать симптомы болезни и мог бы действовать в соответствии с планом лечения, разработанным врачом.
Однако не меньшее значение имеют и образовательные программы для родителей, учителей и детей, целью которых является приобщение подрастающего поколения к здоровому образу жизни, профилактике фоновых состояний, которые в условиях экологического неблагополучия окружающей среды не позволяют в полной мере реализовать детям свои интеллектуальные и физические возможности.
В условиях отсутствия государственной программы по восполнению йодного дефицита на территории Российской Федерации особую значимость приобретают программы по профилактике йодного дефицита среди детей и подростков, как наиболее рискового возрастного контингента по йоддефицитным заболеваниям.
Одним из вариантов информационно-образовательных программ является программа «тиреоидная школа для родителей». Целью ее является обеспечить адекватной, доступной информацией родителей, подростков, беременных женщин о влиянии гипойодоза на состояние здоровья растущего организма, о ранних признаках проявления дефицита йода в организме, о методах и способах восполнения йодного дефицита.
Методы обучения родителей, беременных, подростков многообразны : непосредственное занятие с родителями в детских образовательных учреждениях, с беременными в женской консуьтации, беседы участкового врача и врача детского образовательного учреждения на приеме детей, выступление перед родителями, учителями в школах, детских садах. Большое значение имеет умение врача, используя визуально-пальпаторныи метод скринингового исследования ЩЖ провести определение размеров ЩЖ у присутствующих, что несомненно повышает роль лектора как специалиста и в тоже время позволяет дать конкретные рекомендации по профилактике ЙДЗ у определенной части аудитории.
Разработанная нами программа представлена в учебно-методических рекомендациях для врачей-педиатров «Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в системе первичного звена здравоохранения», Хабаровск, 2004
