Введение к работе
Актуальность темы диссертации.
Актуальность темы нашего исследования продиктована ситуацией,
сложившейся в Республике Беларусь в послеаварийный период, в связи с
драматическим ростом заболеваемости онкопатологией щитовидной железы (ЩЖ) у
детей, подвергшихся радиационному воздействию. Возникла необходимость создания
эффективной программы по раннему выявлению тироидной патологии. Наиболее
удовлетворял требованиям минимальной трудоемкости, достаточной
информативности, а также условию ограничения использования других видов лучевой диагностики метод ультразвукового сканирования ЩЖ.
Для диагностики заболеваний тироидной системы на доклинической стадии их формирования наиболее адекватным на сегодняшний день является ультразвуковой скрининг (И.И. Дедов и др., 1994; R. Gutenkunst et ah, 1986; Т. Olbricht et al., 1983; M.A. Schreiber et al., 1988.). Впервые сообщение о применении сонографии для визуализации патологии ЩЖ было сделано Fujimoto V. et al. (1967). В настоящее время ультразвуковое исследование успешно используется для дифференциальной диагностики различных патологических состояний ЩЖ (И.Б. Воронецкий и др., 1989; Ю.Н. Касаткин и др., 1989; С.А. Бальтер и др., 1989; В. Braun et al., 1990; G. Klima, 1988; R. Maier, 1989; W. Wiedemann., 1993.). Сочетание с диагностической пункцией значительно расширяет возможности этого метода и определяет группу больных для оперативного лечения (СЛ. Внотченко и др., 1989; И.Б. Воронецкий и др., 1992; Ю.Н. Богин и др., 1993; Н.Н. Holm., 1993; P. Pfannenstiel. 1986; Chr. Reiners et al., 1986; G. Spam, 1993).
Многие ученые показали радиоиндуцированный характер возникновения рака и других заболеваний ЩЖ у детей (А.Ф. Маленченко, 1992; Ю.И. Москалев, и др., 1982; А.В. Schneider et al., 1986; С. Reiners, 1993; J. Robbins et al., 1989; R.E. Shore, 1992; A.E. Sierket al., 1990.). Начиная с 1990 г., отмечается значительно опережающий прогнозы 1986 года устойчивьш рост заболеваемости онкопатологией ЩЖ среди детей южных областей Республики Беларусь. Показатель заболеваемости раком ЩЖ в целом по Республике в расчете на 100 000 детского населения увеличился с 0.085 в 1986 г. до 3,5 в 1994 г. Особенно резкий рост заболеваемости наблюдался в Гомельской области (11,8 на 100 000 детского населения в 1994 г.) и в Брестской (6,7 на 100 000 детей в 1993 г.) (Е.П. Демидчик и соавт., 1995).
Задача раннего выявления патологии ЩЖ при проведении массового обследования детей потребовала разработки как методических, так и прикладных аспектов процедуры ультразвукового исследования. Отсутствовали критерии нормы,
гиперплазии и гипоплазии, исходя из местных особенностей физического развития детей и эндемичности региона. Отсутствовала систематизация и стандартизация основных ультразвуковых терминов и понятий. Не разработана нозологическая эхосемиотика и дифференциальная диагностика с учетом современных технических возможностей ультразвуковых аппаратов. Практически не изучены особенности визуализации патологии ЩЖ у детей в процессе ее формирования, а также в зависимости от морфологического варианта и влияния дозовой нагрузки. Не известна истинная распространенность заболеваний ЩЖ, которые длительное время протекают без явной клинической манифестации, что необходимо знать для планирования объема медицинской помощи. Большой научный, а также практический интерес представляет изучение механизмов малигнизации и прогрессирования патолопгческого процесса в ЩЖ.
Для ответа на поставленные вопросы и было предпринято наше исследование, суть которого заключается в разработке комплекса мер по раннему выявлению тироидной патологии от создания собственной методологии до внедрения ее в клиническую практику и получения научнозначимых результатов.
Связь работы с научными программами и темами.
Исследования проводились в рамках Государственной программы по ликвидации в Белорусской ССР последствий аварии на Черяобьиьской АЭС на 1990-1995 (раздел 3.1. Медицинские последствия Черяобьиьской катастрофы и прогноз состояния здоровья населения. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний у различных категорий пострадавших) и соответствовали плану научных исследований НИИ радиационной медицины МЗ Республики Беларусь. Скрининговые исследования 1993-1994 гг. были проведены в рамках Международного проекта ВОЗ (IPHECA) "Щитовидная железа".
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной программы по раннему выявлению патологии ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию на основе совершенствования клинических, ультрасонографических, морфологических критериев топической и нозологической диагностики.
Для достижения намеченной цели бьии поставлены следующие задачи:
1. Разработать методический алгоритм ультразвуковой диагностики патологии ЩЖ на основе количественных и качественных характеристик для создания и внедрения в клишгческую практику программного продукта по автоматизированной диагностике патологии ЩЖ.
-
Оценить распространенность заболеваний ЩЖ в динамике их формирования в связи с фактом предшествующего облучения в течение 5-летнего наблюдения и возможность раннего их выявления методом массового УЗ скрининга.
-
Сформировать группы риска по развитию тнроидной патологии на основании изменений ультразвуковой картины ЩЖ.
-
Уточнить нозологическую эхосемиотику и особенности эхокартины ЩЖ при различной патологии и этапы ее формирования у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов.
-
Изучить закономерности эхографической визуализации карциномы ЩЖ в зависимости от размеров опухоли и морфологического варианта для разработки ультразвуковой систематизации рака ЩЖ.
-
Выявить особенности функционального состояния ЩЖ в зависимости от размеров патолопгческого процесса при карциноме ЩЖ.
-
Разработать критерии ультразвукового контроля состояния ЩЖ у больных карциномой в послеоперационном периоде для раннего выявления признаков возобновления опухолевого роста.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые разработан методический алгоритм ультразвукового исследования ЩЖ для раннего выявления патологии на доклиническом этапе ее формирования. Впервые дано описание эхосимптомов (разновидности эхоструктуры: мелкоячеистая, среднеячеистая, крупноячеистая, ложноузловая, неоднородное снижение эхогенности, подкапсульное снижение эхогенности, снижение эхогенности в дистальных отделах). Впервые предложен способ оценки степени гиперплазии ЩЖ в относительных цифрах и клинически обосновано разделение на стадии: 1-ую - с увеличением объема до 200% и 2-ую - с увеличением более 200%, достоверно отличающуюся от первой повышенной частотой качественных отклонений л эхокартине.
Впервые в Республике Беларусь показана истинная распространенность тнроидной патологии в динамике ее формирования, выявлены факторы риска, влияющие на ее возникновение, установлена дозозависимая связь развития отклонений в эхокартине ЩЖ.
Впервые описаны особенности топической и нозологической эхоснмптоматики при различной патологии ЩЖ у детей и разработаны критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Впервые прослежены особенности ультразвуковой визуализации в процессе роста и формирования карциномы ЩЖ у детей. Дано описание эхокартины
микрокарциномы, выявлена причинно-следственная связь прикапсульного расположения узлов диаметром до 1 см и частоты экстратировдного распространения рака ЩЖ. Впервые описана эхокартнна диффузной формы карциномы ЩЖ. Показано, что наиболее вероятностным ультразвуковым признаком, указывающим на злокачественный характер процесса в ЩЖ может быть выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов (глубокие яремные, паратрахеальные) и имеющих изоэхогенный характер. Впервые показаны особенности визуализации различных морфологических подвидов папиллярной карциномы ЩЖ.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику.
Разработана авторская методика ультразвукового исследования ЩЖ с оценкой качественных и количественных параметров. Предложенный нами стандартизированный протокол ультразвукового исследования ЩЖ, был положен в основу созданного "Программного комплекса для автоматизации диагностики и контроля состояния ЩЖ" на базе УЗ-сканера и ПЭВМ (сертификат-лицензия N 1 от 1 июня 1991 г., выдан Координационно-экспертным советом по ВТ при МЗ Республики Беларусь), который используется в повседневной практике ультразвукового кабинета НИИ радиационной медицины, госпитале Министерства внутренних дел Республики Беларусь, а также в работе экспедиционных бригад при проведении массового скрининга. Стандартизированньш протокол ультразвукового исследования ЩЖ был использован также как основной документ в работе Международного проекта ВОЗ (IPHECA) "Щитовидная железа", на основе которого собрана база данных на 15 тысяч детей и подростков. Полученная информация может служить основой для длительного мониторинга состояния тироидной системы, у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов. Разработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики патологии ЩЖ у детей по данным УЗИ, результаты обобщены в методических рекомендациях "Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов", Минск 1992.- 44 с, предназначенных для врачей эхоскопистов, педиатров и эндокринологов.
Разработана и внедрена методология массового ультразвукового скрининга, позволившая впервые выявить от 50-100% тироидной патологии, протекавшей бессимптомно. При этом повторный скрининг выявлял карциному ЩЖ в более ранних стадиях болезни в сравнении с первичным. Результаты обобщены в методических указаниях "Организация массовых медицинских осмотров детского
населения Белоруссии, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС:", Минск, 1991.- 73 с.
Для улучшения ранней диагностики заболеваний тироидной системы выявлены
факторы повышенного риска развития тнроидных заболеваний: 1. Наличие
гиперплазии ЩЖ более 200%. 2. Наличие качественных отклонений в эхокартине
ЩЖ. 3. Индивидуальная поглощенная доза на ЩЖ 100-200 сГр и более 500 сГр. 4.
Облучение внутриутробно или в первые три года жизни. На основании выше
перечисленных факторов риска можно формировать группы риска детей по
развитию тироидной патологии и рекомендовать проведение УЗИ им 2 и более раз в
год. К группе признаков повышенного риска карциномы ЩЖ можно отнести
следующие ультразвуковые симптомы: неоднородность структуры узла, нечеткость
контура, пшоэхогенный характер, наличие увеличенных лимфоузлов, изоэхогенный
характер лимфоузлов. К эхосимптомам повышенного риска
диффузносклеротического варианта папиллярной карциномы ЩЖ можно отнести: визуализацию распространенного на обе доли патологического очага, размером более 1 см с нечеткими контурами и билатерально увеличенными лимфатическими узлами.
Метод ультразвукового сканирования не может достоверно разграничить малигнизированные узлы ЩЖ от доброкачественных, особенно при их малых размерах, так как в 6,8%-38,9% случаев встречаются общие ультразвуковые симптомы. У детей, подвергшихся радиационному воздействию, для ранней постановки диагноза расширены показания для проведения диагностической пункции под контролем УЗИ как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ (для исключения диффузной формы карциномы).
Разработана методика биометрии при узловой патологии, а также определение остаточной ткани у послеоперационных больных, позволяющая дифференцированно подходить к оценке достаточности оперативного вмешательства и супрессивной L-тироксинотерапии. Высокая частота экстратироидноинвазивных форм (Т4) при микрокарциномах, связанная с их прикапсульным расположением, является основанием для рекомендации радикального удаления всей ткани ЩЖ как потенциального источника рецидивирования. Высокая частота повторных операций по поводу возобновления опухолевого роста выявлена при диффузной форме карциномы (по данным УЗИ) - 57% и диффузносклеротическом варианте папиллярной карциномы (по гистологическим данным) - 43%, а также после операции субтотальной резекции ЩЖ - 37 %.
Выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения систематического сплошного скрининга для раннего выявления рака ЩЖ в стадии ТІ и осуществления более радикального оперативного вмешательства при распространенных формах заболевания.
Экономическая значимость.
Проведение сплошного скрининга позволило определить группы риска по формированию тировднои патологии для проведения в последующем селективного скрининга - значительно более экономичного.
Ультразвуковой скрининг на основе разработанного нами алгоритма с использованием программного продукта позволил выявить тироидную патологию, в том числе и 30% карцином ЩЖ на раннем этапе. Раннее выявление дало возможность дифференцированно подходить к лечению и проводить органосохраняющие операции, избежать инвалидизации детей в связи с возможными осложнениями в виде гипотиреоза, гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва, повторных операций по поводу прогрессирования карциномы и радиойодтерапии.
Разработанная нами программа используется с учебной целью в курсе подготовки врачей-эхоскопистов на базе клиники "Аксаковщина", что позволяет повысить эффективность обучения и в 2 раза сократить время приобретения достаточных навыков.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту:
-
Ультразвуковой метод исследования по предложенной нами методике позволяет проводить раннюю диагностику патологии ЩЖ на доклиническом этапе формирования у 25 - 100% больных, выявлять факторы риска ее развития, осуществлять динамический контроль за больными в процессе лечения. Разработка этого направления является перспективной для улучшения результатов лечения и реабилитации больных.
-
У детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, отмечается повышенная частота как сформированной патологии ЩЖ, так и отдельных эхосимптомов по сравнению с контролем. Прослеживается дозозависимая частота отклонений в эхокартине ЩЖ.
-
Карцинома ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию, протекает с высокой частотой экстратировдной инвазии, что может быть обусловлено как биологическими особенностями опухоли, так и результатом ее прикапсульного расположения и диффузного интратиреоидного распространения.
-
Для визуализации рака ЩЖ характерен ряд ультразвуковых признаков, которые можно отнести к симптомам повышенного риска карциномы: неоднородность структуры узла, нечеткость контура, гипоэхогенный характер, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов, их изоэхогенный характер. Однако для ранней постановки диагноза требуется проведение диагностической пункции как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ.
-
Эхосимптомами повышенного риска диффузносклеротического варианта папиллярной карциномы являются выявление двух и более очагов патологических изменений размером более 1 см, с нечеткими контурами в тканях ЩЖ и билатеральное увеличение регионарных лимфоузлов.
Лнчньгіі вклад соискателя.
Личный вклад автора выражался в конкретном участии во всех этапах обследования больных: от руководства экспедиционными выездными бригадами для массового скрининга в загрязненных радионуклидами районах Гомельской и Мошлевской областей до клинико-инструменталыюго обследования и динамического наблюдения больных в клинике "Аксаковщина"; разработке алгоритма ультразвукового исследования ЩЖ и создания программного продукта; статистической обработке полученных данных и анализе результатов исследований; во внедрении полученных результатов в практику.
Участие других лиц в отдельных частях работы оговорено в соответствующих разделах диссертации и отражено в совместных публикациях.
Апробация результатов диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены на:
1-ой научно-практической конференции НИИ РМ МЗ БССР, Минск, 1989 г.
Республиканской научно-практической конференции по радиобиологии и радиоэкологии. - Минск, 1990.
Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС", Минск, 1991 г.
Конференции "Катастрофа на ЧАЭС и оценка состояния здоровья населения Республики Беларусь. Минск, 1991 г.
Международной конференции "Радиационная эпидемиология после Чернобыля", Нойхерберг, Германия, 1991 г.
- 10-ом съезде хирургов Беларуси, Минск, 1991 г.
Международной конференции "Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших", Минск, 1992 г.
Международной конференции в рамках ВОЗ по проблеме роста заболеваемости раком щитовидной железы у детей, Нойхерберг, Германия, 1992 г.
Республиканской конференции "Результаты научных исследований, вьшолненные в соответствии с государственной программой по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в РБ и задачи по решению комплекса проблем в загрязненных районах", Минск, 1992 г.
Республиканской конференции "Оздоровление лиц, подвергшихся радиационному воздействию", Гомель, 1992 г.
Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС" Гомель, 1992 г.
Международной конференции "Лечение рака щитовидной железы у детей" Бетесда, США, 1992 г.
Клинической конференции дьяконической больницы г. Ротенбург, Германия,
1992 г.
Международном симпозиуме ВОЗ "Щитовидная железа", Минск, 1992 г.
Конференции "Наука и медицина - Чернобылю", Минск, 1993 г.
Международной конференции "Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших", Минск, 1993 г.
YI съезде педиатров Республики Беларусь. "Здоровье детей Беларуси в современных экологических условиях" - Минск, 1993 г.
Школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы", г. Светлогорск Гомельской области, 1993 г.
"Международном конгрессе фонда "Сасакава", Гомель, 1993 г.
- Съезде европейского общества радиационной биологии, Стокгольм, Швеция.
1993 г.
6-ом интернациональном конгрессе по интервенционному ультразвуку, Дания, Копенгаген, 1993 г.
Пленарном заседании общества онкологов земли Нижняя Саксония, г. Ферден, Германия, 1994 г.
Международном семинаре фирмы "Алока" по ультразвуковой диагностике патологии щитовидной железы, Минск, 1995 г.
- 1-ом съезде Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине, 1996 г.
Опубликованность результатов.
По результатам выполненных исследований опубликовано 47 научных работ (в том числе 2 монографии, 15 статей), сделано 2 изобретения, получена 1 сертификат-лицензия на программный продукт.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введеній, общей характеристики работы, обзора литературы, б глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 381 источник, из них 202 иностранных. Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, содержит 49 рисунков и 42 таблицы.
