Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях Ерпулева Юлия Владимировна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Ерпулева Юлия Владимировна. Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.09 / Ерпулева Юлия Владимировна; [Место защиты: Научно-исследовательский институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН].- Москва, 2006.- 0 с.: ил.

Содержание к диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ «, 3*4

ВВЕДЕНИЕ- „ 5-12

ГЛАВА I. ii i-!Mi ІВНАЯ ПОДДЕРЖКА IL ЕЕ РО ;|. В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ II

КОГГІ I, СТРЕССОВОГО KAXABCUDXttU У ДЕТЕЙ В

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯМ НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

(ОБЗДР ЛИТЕРАТУРЫ) . . 13-М

I.). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ ОТВЕТЕ НА СИСТЕМНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЯХ 13 -27

1 Z НУ1РИТИННАЯ ПОДДЕРЖКА КАК ВАЖНЫЙ КОМПОНЕНТ

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ 37-21

13. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ 32-#И

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ Й««^ВМЙ Н

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ . ..45-W

2 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХЛРЛК'ТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ

БОЛЬНЫХ 4J.J1

21 КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .-_5Ь53

Z Э. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕ ДОВА ПИЯ JM3

3 4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ S3

ЇІ ДИЕТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ , Si-Si

2.6. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ _ J6

2.6, ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ 5&-5S

3..7. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОДУЧЕННЫХ

ДАННЫХ 39

ГЛАВА 3. >.|.<[.1 КІИІШШ' 11.1П ІІЧ1ГИІШСЩ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ

ДЕТЕЙ С ХИРУРІ ИЧЕХ КОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ „„. „.,„ &r W

J.I- ХЛРАКТЕРИСІИКЛ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ И

СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ .60-70

Э.2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХНРУТГИЧЕСКШ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПлГОЛОГРРЕЙ В

ДООПЕРАЦИСЦПОМ ПЕРИОДЕ НА ОСНОВЕ БИОХИМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ 71-75

3J. ЇФФЕКПШІЮСТЬІІУТ?ЇГГИВНОПіІОіаї:ГЖКК детей с

ХИРУРГИЧЕСКОЙ .і. ПІН lb : ПАТОЛОГИЕЙ В

ПОСЛ ЕОП ЕРА I(ИОННОМ П ЕРНПДЕ .... „ЗД4

3 .3 Л. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА пТРИ-ВОДНОМ* V ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИ ЕЙ.. ._.ТМ(1 3.3.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СМЕШАННОГО ПАРЕНТЕРАТ[ЬНО-Ъ\ ИГРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ

АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ SL-S7

ЇІЗ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕГО ЭНТЕРЛЛЬНОГО ПИТАНИЯ Y

ДїіТЕЙ С ЛВДОМННЛЛЫЮЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ SS-*4

ГЛАВА і. ЭФФЕКТИВНОСТЬ IIУТРНТИВНОЙ ПОДДЕРЖКН у детей с

ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТА ИНОЙ ТРАВМОЙ №113

ГЛАВА ft ЭФФЕКТ!! иность НУ ГРИТНВНОЙ IНИЗДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С

ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМ НЧГСКОЙ ТРАВМОЙ ««, „J14-144

ІД ИНН ЕННЕ „ ш .., -« „„..„„...„.., ИМИ

ВЫВОДЫ „ „.„ ...„„ IST-1S8

ТІ РАКТН Ч : і :,!! 1 РЕКОМЕНДАЦИИ 159-160

УКАЗАТЕЛЬ Л ИТЕРАТУРЫ ^ 161-217

СПИСОК ШКГМЦЕ НИЙ Алб. ;: іі.пу.ціи

ЛЛТ- аланнндоннотрансфераза ACT- аспартатаминоорансфсрнй

a_t-AT- .!.:: ill ;^:iil.!'"

ВВО — величина ocFi(jeno]"fl обмена

ГГТ - глюгачзтлегклрогсниа

ДТП - лорожно-гракспоргпос происшествие

ЖКТ-їКелудочно-кііикчнмГі траит

И МІ - іілеалі-коя масса тела

КЖСТ - ножно-^нровая складка Fr-ад і рипс псом

ДДҐ - лачтатдепидрогеназа

ЛСТ- діганноцетгочечние трнглнцермды

МСТ- срелнецепотсчиыетрнглицернлы

НП - нутрнтнвиал поддержка

OR - общнЛ билирубин

ОМП - окружность мышц плеча

ОП - окружность средней третії плеча

ОНОЗ - орозомукоил

OPfJT- отделенно реанимации и интенсивной терапии

и-я 'Палсчи>яд«рные ыентрофнлы

ПОЯ - полнортанняя недостаточность

SIRS - синдром глоба^ного поспаїскпі (systemic

inflammatory response syndrome)

hi I - парентеральное пчтадке

ПІН t - полное парентеральное ингуше

ИХ- поверхность тела

рис. - рисунок

р-ри - растворы

табл. -таблица

ТТР - транстиретин

Тф- трансферрин

с/я - сегментоядерные нейтрофилы

СКК - синдром короткой кишки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный белок

ст. - степень ожога

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВП- холестерин высокой плотности

ХНП - холестерин низкой плотности

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧПП - частичное парентеральное питание

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЭП - энтеральное питание

ЭФГДС - эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

Ig А - иммуноглобулин А

Ig М - иммуноглобулин М

Ig G - иммуноглобулин G

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛ I-МЫ

Несмотря на достижения в области : !:_'і:- .і- ." -': і. храпни н рсаннмашін,

ЛеТОЛЬНОСТЬ ДЄТЄЙ 9 КрИТИЧЄскНХ СОстОЛННЯц, По-прЄЖнему* йСТЙСТСЛ .її. ... і-.;-: fl_h7,]59-luO) Травызтнгм занимает третье место по чдетите пораження н аінцеіі смертности населення І3,30ь53|. Частота развнлія септических осложнений при i-.iv-MHccKiut состояниях достигает чЧ>-<і[)% [36_b4u_h74,293J. Общая летальность от терчнческой травмы составляет 2,2%, среди дегтей - ],ЗК, [l-5_L N0J6417U7S]. ІІО v:m-\h'!-.-. Єої1ЬШИ1ГСТ.ВД ...ці-.-. :;- ТОЙ A .-.v.- pajaiVTHfl КПОПОІІЙІ У больнчх Ei критических состояниях, лежит стремительное рйШНТНс гнпернстаболнческей рсакшш обмера и полиорган мой недостаточности [54.0?, 123. IE7J. Установлено, что иймьшинстга случаел при тяжелой черелло-

МОЭГОВОЙ ТрЛВМе ЛетаЛьНОСТЬ L-M'Jilirj ИЄ ТОЛЬКО С Лй&рсЖДсннеМ 11 _' г 1^::^: -: >- структур, но н с септической инфекцией, разбившейся на фоле нелнорганнон'

НеДоСТОТОЧИОСТН С ГеЛСріІЦНеІІ ОСТрофаЗНоҐО : 1.1..:.. Н KdK .:... ;. выраженной кдтэбспической реакцией организма [127-12^Л\2Л1$$Щ.

Е-{егатнэные метаболические изменения при тяжелых травма^ ожогад, обширных оперативных вмешательства* снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают рис* развития ннфексинюннцх осложнений, увеличивают показатели легальности [, 15*2 7^83^3 76]- Исходя из этого, исследование основным звеньев патогенеза послсдствнЛ стрессовой реакинн при критических состояниях; а также своевременное предотвращение раївнтич негативных последствий синдрома гнперметаоолнзма с помощью адекватной н своевременно назначенное нутрнтлвной поддержки, способствует выработке алгоритмов лечебных мероприятий, а, также улучшает прогноз и выжнваьле ::!. категории больны*

Вместе с not, назначение и оценка, статуса питания и эффективности

ЛрОвОДПмон Ііуїрііїишкііі ПОДДерЖХН у ЛЄТеЙ а критических состояниях» является одной in актуальны* н нерешенных проблем сегодняшнего дня. '.';.. . і н> to ijjuc критерии ОЦЄМКМ кутІГГШПІога стаїусп & ос кліпом баїнруЛїГил-на многочислен них исследованиях, проведенных но взрослой практике 120,] 10]. Имеющиеся классификации тяжести нутріїшиных расстройств., кик правило. опираются на опенку кличним отклонений фактической массы hi рос Ту г>г стандартных показателей, что зачастую является малоннформатпвным :і условиях интенсивной терапии Отсутствую Г і _ г.-: і! _ рекомендацн Н по показанням п Противопоказаниям, дозировкам, срокам назначения X проведення парентерально или энтсральнога питання у детей в критических СОСТОЯНИЯХ.

Анатомо-фнзчпсіоппесккс особенности леток» оргяннама определяют необходимость подбора специальных. Информативны* методов, которые позволят Б наиболее короткие сроки обье о и ВНй не ТОЛЬКО определить

БЫражеНИОСТЬ Г [рОИ СМОЛЯЩИХ НутріЕТИВІ IЫХ pjfC'ipOHCTB. IIQ И КВЗНЛЧНТЪ Своевременную, ПОЛНОЦеНную нутрНИіВНую Поддержку, ПреДотпрйГИГъ развитие вЬфаЖеннаЙ 1111 ral еТІ ь.] Юн недостаточности Н в Конечном НТОгг лОМОЧь вывести больного ребенка нз крнтитсско СОСТОЯНИЯ.

Вот почему оОсмгнйванне н разработка алгоритмов; назначения н проведения нутрнтнвной поддержки, установление противопоказаний се проведения. j также оценки ее эффективности у детей в критических состояниях является актуальной проблемой современной педиатрии и интенсивной терапии

ЦМЬ ГлЬОТЫг оптимизировать качество леченнл детей в крнтчееккк СОСТОЯНИЯХ (с тяжелой термической и сочетанпой троимой, абдоминальной хирургической патологией) на основе исследования основных закономерностей нарушений

ПИТПТСЛЬНОРО .:.::-..: И И\ своевременной КОррвКЦИН С ПОМОЩЬЮ СрСДСТВ нутритивной поддержки- задачіг иссл вдовам НД Е

1. Установить выраженность нарушение питательного статуса у детей С аСдимнналькон хирургической патсисогисй ь до - н раннем

ПОСЛЄОПЄрОЦНйНИі>.Ч периода* на ОСНОВО ОЦЕНКИ СОМЭТйМетриЧсскнх и бНОХНМИЧеСКНЛ :: і ml 1.11 е. К11

2. Разработать показання и оценить эффективность ЕЕроводнной нутрнтнвной піддержки у детей с абдоминальной хирургической патологией ь раннем послеоперационном периоде.

1. 1-І ^ =: 111:. выраженность нарушении иг :, 3 у ДеТсЙ с тяжелой

СОЧетаННой троимой ц чсрсгшо-МОЗГОйОЙ Трй&МйЙ, Определить оптимальные срогч лля провсленнл нутрнтн&ной поддержан Н ОЦСННТЪ ее эффазявиосп.

4. Сопоставить оиокнмяческне показатели, карахтершующие нутрптнвньїй статус пасінснтоа С глубокой термической ГраьмоЙ (HI AG-'V степени) б зависимости от площади ожога, установить максимально возможные сроки для назначения нутрнтнвной поддержки, дать опенку ее эффективности.

5. Определить показания н противопоказания лля проведения парентеральногон літерального питання у детей а критических состояниях ft. Разработать алгоритмы целенаправленной нутритивной терапии выявленных нарушений питания у летен: в критических состояния*.

IIЛУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервьп: п.- основе результатов - " !і іеКсної - і:-, и ни -ч -.. і .. Сйматонетрнческого її .i;!4ii'h:iwiil4 ііч-ч- ІЄдОнй піці Статуса.: l і-і і - і і і : -. h детей с -1 - ". ..----: і 11.: 11.11. - ^ хирургической ; ml-і і получены дам мыс, указывающие на тяжесть нарушений питательного статуса у большинство детей t95,6K) детей с хронической хирургической патологией до операции.

Отмечено, что для оценки статуса питания пациентов в критических состелнняч [острая абдоминальная хирургическая патология* тяжелая еочетанная н череп но- мозговая травма, термическая травма) н оценки эффектнБностн проводимой нутритеной поддержки необходимо ориентироваться на динамику биохимических показателей:. При утом значимое повышение концентраций: альбумина, трпнстнрепіна, трансферрнна и снижение уровней «острофдоных» белков: СРЬ, ivl-энтнтрнпснпа, орозомукоила являются показателями эффективности проводимое нутрнтнвнай терапии.

Впервые пока»ко_ь что использование комплексного препарата ктрн-в-иднчзм» со сбалансированным составом по основным нуірнентам, по сравнению с традиционным парентеральным питанием у детей с острой хирургической патологией, позволяет достичь положительной' динамики изменении* биохимических показателей на 5-7 дней раньше, о чи сБидетсльсгвуст регрессии С-реактнвного беяка, а также увеличение концентраций іw.i-i о Sen-tea, транстиретана, альЄучиїна

Установлен^ что у всех детей в критически* состояния* наблюдается катаоолнчеекая направленность обмена, начиння с 1-3 суток от травмы ^хирургического ьмешателыпгва), что требует в максимально короткие сроки, назначения адекватной нутрнтнвной поддержки, е преимущественным; использованием раннего :»нтеральноі~й [штапня.

Впервые с целью подготовки веркиих отделов лншеварнтельного тракта к максимально раннему началу зктердльного птанкя у детей в критических состояниях, совместно использован раствор Некпша С решдрокоМ. Доказано, что применение . нііііі.і,' раствора способствует снижению шггокснхацнНп

ВОССТаКОВЛСННН} :,.'! : ЦП- і л- ,;| ;i НТНОГО баланса, благонрНЯТСТВуеТ раннему и .і ч \\-, ;: 11 !і ЭИТерального .и! и и

Установлена высокая клиническая эффективность новых снеиналтнроьлниых нродучіов для литерального питания отечественного н зарубежного производства: <іНутриЄн Юннорн, ^Нутрией Стандарт», «Нутрисн Элсментвль» СНутрнтек, Россия), «ГТептансн Юниор», «Пергамен» Шестое, Швейцария) у детей, находя щи кся в критических состояния*.

Научно обоснованы обратные корреляции между уровнями альбумина. тоЁистнретнна, пштоглобнна, трансферрнна н концентрациями С-реактивного белка, Ы-днтнтрнпснна, орозомукоцда. Установлено, что нрн рациональном проведении нуГрНТнвНОн Лоддержки у летеП в критических состояниях в. Лосттра&матнчсском Іпчмеоїч'і^ііімо.іііччі псрполс повышение :-.- 111 :._ і і |-. і і і і ; - і белков сыворотки крови еопрсвовдвется снижением уровнен белков кострон фаты».

Предложенные Оригинальные алгоритмы назначения \:\ фнщвной поддержки коаноляют оценить статус питания детеИ н критически* состоян нях, а также ол редел нть сроки и вид проводимого питания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен комплекс Информативных кднннко-лдбораторныч и инструментальных критериев для оценки недостаточности! ШГГВКНЯ у больных детей с абдоминальной хирургической патологией, тяжелой сочетай ной и глубокой термической травмой ҐІІІАБ-JV степени). Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных, начиная с лерлых суток л; получения травмы- Снижение мэссо-ростовы* показателей, а также низкое содержание трянстнрепшэ и альбумина в сыворотке крови свидетельствует о неэффективности проводимой нутрнтнвной терапии.

Для опенки статуса питання н эффективности проведення нутрнтнвной поддержки у детей в критически* состояниях следует использовать елслукниле

II биохимические маркеры: траіктиретіїн, альбумин^ С-реактіївньШ Оелон. al- антитригісїіи. орозомукозні. которые являются наиболее диагностически значимыми V детей с хронической хирургической патологией^ наряду с бИйКНММчп км v.: показателями. высокой диагностической значимостью обладают соматомстрнческнс метоли исследовании.

Доказана іцелбхl\міиek [Ei назначений нутрНтНВЫОН' 1 юлдержкн детям в .' фНТИЧсСКЦч состояниях (ПаренТерал ЬНОЄ₄ смешанное ЕЕЛрептералыю-знтеральмос или э-нтерлльнм питание) на начальных сроках после травмы и.їй о[[сраіиішогот»мсі]]ателмггвл(1--суткн1.

Подтверждена ііслссообріпчость еіосгзновки еюнального зонда для энтервЛьМого литлннч у пациентов 0 Глубокими йЖОГаАІН IIIAh-L\ СТДИНН) белес. 30%-60Н п.т., л также паднентвм с тяжелой сочетачной м черепно-: ! - м 11 11" .і п м і і і, с момента 11 - _ і :-_ 111 - ИХ В С і .:. ім і і- і |

ОгмеченОь что применение КомеіЛСКСПОІО Препарата ції ПОЛНОГО парентерального питания «три - в-оДНОи» V ДЄТЄЙ В Критически* СОС]онмі:ч'-.

ГЕОлИОСТЫй Гі««ГТСЧІЕЩМіГ ШХ НИТрсбНОСТН ВО ВСЄК НСОбХОДИмы* І!> : рНСХ І і¹ и нормализует измененные биохимические показатели на 5-7 дней раньше, чем траднішопнйе парентеральное питание,

Установлена ыысокал эффективность совместного использования раствора пектині с регндроном (с первьге суток после травмы или оперативного вмешательства), что позволяет подґотовіггь желудочно-кишечный тракт пациента к раннему введенню энтерального питания и граничить использование синтетических прокннстикав. Подана іаянкв па патент РФ (регистрационный .№2005127091 от 29.08.2005 «Способ ран неге j 11 і >: і : і 'і 11 и і ..і г і м мі ПІЯ ДЄТЄЙ С ТКЖЄЛОЙ термической ] равіМОЙ >).

Внедрение алгоритмов кутрнтивной поддержки у детей в критических состоліпих позволяет уменьшить развитие катвболкчсскоН направленности обмена вс-нісств. сократить сроки пребывания тяжелобольных летен в отделении интенсивной терапии и реанимации. снизить летальность, оптимизировать качество лечения.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты ДнссерГацнйНнОЙ работы внедрены в клнннческукэ практику отделения анестезиологии Н реанимации, отделения ННтИНИЯ і і-.; і. і н больноіо ребенка НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, а также отделения реанимации м интенсивной тералнн, ukuiohoco центра, ожогового отделения, ї і -.: ! - - -. і :: -J- г - - .--.- -.-! отделении, травматологического отделения, реконструктивной хирургической гслдстт.н. отделення тонной хирургии ,'Lh"J! Jfe 9 им. Г.КГперанского г. Москвы н могут быть рекомендованы для широкого применения в педиатрических отделениях, отделения* детской: хирургии н интенсивной терапии к реанимации.

Разработанные алгоритмы назначения нутрнтнвной подлср*~ки детям а критических состояния* включены в программу обучения курсантов сертификационного цикла «Школы по питанию здорового и больного ребенка*. Ііентра обучения ГУ НЩД РАМН.

Материалы днесертаини использованы для разработки инструкции «Оценка кутритивного статуса тяжело больны* детей» длп педиатров, нутрнцноісогов, кнрургов, реаниматологов» врачей широкого профиля (Прэннтелиггво Москвы, Комитет здравоохранения, г. Москва, 2W2); инструкции VI ;Олтралыюе питание тяжело больных летен с хирургической пзтологненп для врачей-педиатров, нутрнцнологов, реаниматологов, летскнх хирургов (Правительство Москвы» Департамент здравоохранения, Москп. 3.0О4"); пособия для врачей «Реабилитация детей" младшего возраста с кншечныин стомадш» (Федеральное агентство по здравоохранению и -: і !. 11 -!:- развитию Московский НИИ педиатрии н детской хирургии, Москва, 2004), D АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положення диссертации доложены 11"- первом, вторам, третьем Российском конгрессах но педиатрической¹ анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва» 2001 _ч 2003, 2005); на международных конгрессах «Парентеральное и энтеральнос питание» (Москва» 2002-2005)» на 1-М международном конгрессе «Transthyretin in Health and Diseases (Страсбург, 2002)' секи и и детского питания Московского городского отделения Союзе педиатров Роняя (Москва^ 2002); на 11-й Региональной, научно-практической конференции «Искусственно* питание н ннфузноннал терапия больных в медицине критических состояниНи (Санкт-Петербург, 2002}; на второй научно-пр&ктмческой конференції» «Безопасность больного в анестезиологи н-реаниматологии?» (Москва, 2004); на 4-й и 7-й сессиях МНОАР (Голицыне. 2004, 2006); на XLI конгрессе детскик і'астрозіггерслогов России («Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» «Детская гастроэнтерологич 2005» .- 2005), на 7-м и S-м. Международник Славяно^Балтнйском научны* форумах гіСаЕііЛ'Петер6ур]^Гастро-2005і» (Санкт-Петербург» 2005, 2006). I ( и >.к комбусткологов России (Москва» 2005); на международной конференции, посвященной бО-летни Ожогового центра 11И11 скорой помошк им. МП Джнннлнлзе «Актуальные проблемы термической травм К» (Ганк~~ Петербург, 2006)

Постерныс доклады были представлены на 17-м конгрессе но пнтсесгныноА терапии и реанимации (European Society of intensive Саге Medicine) - Берлин, Германии, октябрь 20OJ» научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерання в педиатрии» - Москва, Россия» ахтябрь 2005 (3-я премия и костерной сессии конкурса молодых ученых).

ГІЛКА 1. НУТРНТНЫНЛЯ ПОДДЕРЖКА И ЕЕ РОЛЬ В ПРЕДО! ВРАЩЕНИИ И

КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОГО КАТАБОЛШМА у детей В КРИТИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЯХ; НІ ІТИ IE 11111.11 ВОПРОСЫ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ LI, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ ОТВЕТЕ НА

СИСТЕМНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ МнОГОЧНСЛенНЫМН исследованиями установлено. ЧТО/ ПОЛОВИНЫ бйПЬНЬ[К С хирургической ПЗТ0ЛОГНЄЙ И ТШЕКСНТОН, наХОЛЯШИЧСЛ Б критический состояния*, имеется высокий риск развития питательной недостаточности [ 106.141,144,191,196,397]. Волнкая часть пациентов, поступающих в. сшцнйнары, имеет существенные изменения обмена, проявляющиеся у 20/*/* как истощение [195,202,203,287,395,505], у 50% пациентов нарушениями ШйВЩНзт обмена [343,193, 395,458]. 9G% больных с признаками гино- и ;н авптачннози [2<іЛ7.'?2.І42.24Т,344.50І |, у 50% болвнык - изменениями и м мунного статуса [6&_г7б,348,149_Ч24Б ,509,544,563 ].

Доказано, что беа своевременна назначенной нутртнвной. поддержки, у «с к |0-15^му дню пребывания в стационаре у 60% пациентов, перенесшие пералівньге вмешательства, наблюдается снижение массы тела до [2% [15. 18,42,59,145].

Нарушения питання различной степени выраженности предрасполагают к развитию инфекции f 13,23.15S-,20B.335,337,461]. плохому заживлению ран 127.206,209,2 1 0,2БК)_Г увеличению количества тяжелы* осложнении' [L97J9S.2L4.216], обуелввливают более длительные сроки пребывания больниц в стационаре [46,691, увеличивают затраты на медикаменты и .її інтимі - і j-=.- ..:.—.і: = И приводят К увеличению rrotntOCtn /течения ' 3 ':

332, 348,5 39,5 ST].

Развитие пнгательной недостаточности тесно связано с серьсзныцн нарушениями обмена веществ [в,113,166,167,358.363]. Метаболической реакцией на травму, является усиление веек звеньев обмена, в частности, энергетического н белкового [66,95,243,303,312,326]. Детальное исследование

ГсМйДннамнчсскмх .':---.- - -- ї : - - _ - -. м, :.' іи-к..::-. і: акт у Г і її -і. . \ b Критических состояниях показало, 11 - їй іаВНСНМО ОТ причины fccnCKC. травма, ожог). - сни одинаково протекают и управляются одними н теми же медньторамн [95_ч 105,246J93,394,494].

В основе формирования полнарганногс повреждения при критических состояниях лежит стремительное рдовнтпе cuh&po-w їілісрлгетппболиїма -гиперкатаболихма {60,] 28, 129,354,277,325]. Данный синдром вызывается медиаторами системного воспалительного ответа тишкшимн. эйкоээнондамн. продуктами перскненоге окислення} [228,256,273,2^2,239,334].

ОСНОВНЫМИ ПрНЧННаМН ЭТИК. НВруЕЦСНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ «атаболнЧеСкМ ДеЙСТВІїе ИДреЗЮКОрТИКОТТгапНОГО гормона (АКТГ) Н ГЛЮПОКСртикОНдОа, адреналина и вазопрссснна_г повышенный протеолиз в ткакчк. потеря белка, увеличение э-нерготрат с не пользован иен собственны* белков 1250,252,392,339]. Активированные фагоциты высвобождают метаболически активные 11 _.-1 і її. її-:. лейкоцитарный пнроген, нлтерлсПкнн-1, что выбывает накопление простагландини Ej в головном мозіч, печени, мынщак н жировой: тканн, усиленный! распад белка в мышцах, синтез в печени протеинов «острой ;.::!. мобил и зацию жира [3 55,381,3 88,38-9,39 ] ]. І |і\ і.---: .-: внутренней среды (гомеостаз) обеспечивает нормальное течем и* обменных процессов в клетках организма [6 L ,147,211_Ч2 33,234,235]. Нарушения гомеостата, развивающиеся при критических состояниях, являются вторичными [62,71_Ч73,165,18] ,253]. При нарушении сбалансированного поступления веществ в организме в условиях стрессовых ситуациях происходят многочисленные регуляторные реакции, направленные на поддержание жизненно важных функций [225,231.371,372,375,413]. Без своевременного вмешательства возможности нормальних фнчиолоінческііх реакций исто1цаются1105^30,3]4,336_?37В|.

На сегодняшний день под рполнорганпой недостаточностью» (ПОН) понимают тяжедуто нсспецнфнческую стрссс-рсакций йрталнзма. недостаточность двух н более функциональных систем, поражение органов і: агресснвньшн чеянатопамн с ягжченным лрсоблодвнне.ч симптомов тюй ляп иноЯ органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной. ч другие 154,71.84,06,97,172,340].

История исследования, касающихся метаболического ответа на [шярежденне начинается с наблюдения, опубликованного в Лондоне 1794 году Д Хаи терок в статье, посвященной лечению раненых солдат: «Существуют обстоятельства, сопровождающие вн«анную травму, которые напрямую не относятся к самому заболеванию, но во всех случаях влияют на применение средств зичення» [ LS7].

Истинным основшюложннхом современном" теории о метаболических реакциях на повреждение раїличіюй зтиололіи, является шотлацдскнЯ хирург Д.Катберсон. который в 1930 году разработал катаболнческую природу белковой недостаточности |1*7| Впервые клинические проявлений метаболического ответа на стрессовый фактор (травматическое повреждение тканей) был н им описаны в 1932 году и cj-pytinHpoiunLi и две пос іедова ,_.: ,ні\ стадии (схема 1) [35,107,128].

Схема ! Последствия траыютичесхаго йаздейстлня:

I. Стадам плата {EBB}: приходится ыв первые 12-24 часа,

Характet>цтидяcj' сокращением потребления кнепорола, гипотермией : ,: :; .!::-:. шПсрГЛМКемнсй-

2. Стадия расшитом (FLOW)i раївнвается чер« \2-',>. чаейв после i|-:ln4ii До Н--1 дня.

Характеризуемся-, к&рщСТчННем потреблечня КИСЛОродз, мышечным '.:': .'; !.л! ахтнвіцкеЙ снмпвтнко-адрснвЛйвон системы, піпердннамиен, гипертермией, нарастанием выведен нем аіота. что обусловлено распадом пораженной или нскротнзнроынной ткани.

Развитие стадна плота (EBB) большей частью опосредовано нейрйзилокринным ответом [96.127,295,313_L3t 9,327 \. Этот гормональний стресс, связанный to і-іін/ьклііч'м тканевой перфузии и окснгенацнсй. выбросом в системний кровоток свободных радикалов н им і окинов, -запускает стадию ртвптыя (fLOif), во время которой развивается лкчоралка, гнперпроду каїни гормонов коры надпочечников резко усиливает распял банков до аминокислот [9«, 187,258,328.342,4641.

При этом уменьшение утилизации углеводов вследствие ивашш «(малого хирургического диабета» повышает потребление аминокислот как иириариоюго мирим &63&р606111Щ.

В t950 г. Moore F. [97,129,277.417] выделил дополнительно 2 сталий данного процесса у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, разделив статтю развития па игяболическую и анаболическую, добавив четвертую сталлю возобновления формирования жировой прослойки (спустя несколько недель от начала развития 1-й стадии)

В 1953 году Moore F. с соавторами [129,342,391] продемонстрировал к, что а фазе EBB происходит снижение сывороточного инсулина, а а фазе FLOW -его подъем, параллельный пику потерь азота. Азот теряется на тканей кишечника н скелетной йус-кудвтуры, в организме усиливается скорость синтеза глюкозы и протеинов «острой фаіьі воспаления» в печеян [421,427,588].

Многочисленными авторами определено [88,135.360,220.322.338,524,567], что у детей со 2-3-й недели жизни наблюдаются те же периоды послеоперационного течения, как у взрослых, которые был и описаны Moore: t период: увеличение основного обмена н временное повышение энергетических затрат с наибольшими потерчмн массы тела: 2 период' неуклонное понижение основного обмена, снижение суточных энергетических іатрат, когда происходит мобилизация жира ні жирового депо н его окисление^ J период- везрастагаишЙ распял резервного белка, неэкономное расходование. белка.

Последующими роботами \ЧЬ, L 07,265,272 _r40B J установлен ряд законоигрЕюстей между открытыми Катберсоном Д. н Муром Ф. реакциями ' :: -. 111 : I > ИрОТеОЛІІїи, БНутрНПечеНОЧНЫМ СИНТЕЗОМ ЭКСрГОСубстраТОВ. раневыми процессами и реакцией системного воспалительного ответа, что составляет основу современны* представлений о ПЕпермстдболичееком синдроме и патогенезе быстропрсгресснрующей лнтателъной недостаточности в ответ ид травматнчес кое повреждение (схема 2). | . I U1151,1 LLLLTHІLO* КОЛНЧеСТВО 11ч11 Ol-i/i. I ЙЄМ0 і і і . і ! і != ія і-" Б ] « <> 11- І .1 і L' гипермстабсікзмя н вследствие потребностей воспалении* тканей вгдюяаи |

2.І Іовьішеп н м ІЯ уромнг. утилизации белка для обеспечения иммунных реакций н заживления ран

3. Рсвгшнн на фоне действия катехолампнов н кортнкостсрондов, способствующие развитию ninepMera6cuimMa_h глкжонеогенсза и ;:. ич і.-::::-.ї..:,! ;. і:.:..¹. .і:-.м; і

4. Продуинров&нке і- и К'і"! .L-іІ!- їв

5. Усиленный протсопнэ мышечной ткани, кятаболнэ;м, ратьгтне питательной недостаточности

Схема 2. Развитие питательной недостаточности д условиях стресса [342,424,427,433,492]

По данным Moore F.A-, Feliciana D.V., et all. 1992; Edingtort J._b Кол P. Hi all. 1996 [472,34Е| одним ні последствий сшгдрома гнпермстаболтмз является стремительное развитие синдрома острой umiwumfl недостатки іос г и со снижением барирнык свойств кишечной стенки; нарушением кровообращения ^гтерміитоя; трашнторной транс локации патогенных микроорганизмов ні кишечника. Вследствие негативных изменений замыкается порочный круг гиперкатабелтма, приводящий к развитию полиорганной дисфункции [4l_h347_b 353,353,356].

С 1992 года системную усікшім Воспаления, развивающуюся у Пациентов В критическим СиСТОЯннях в ответ на Травматический стресс, илылакм синдром системного воспалительного ответа (SIRS-sy&tcirac tnftiiiHiHfanji response syndrome) [263 _h?.9Q_F3 і 4,500,510,5 45].

В условная SIRS ускоряется Катвуплкчм мышечной ткани [20,323,502,510]. Однако ні: псе мыищы однесвконо интенсивно вовлекаются в этот процесс. Белые мЫШсЧНыс волокна кратКОйрсменного н быстрого сжатий НСпоЛьзуТотси сильнее, ЧЕМ полдержннашщИс .1 им.' мл.- тонус- ! :-.:-. !iii.- цышцы [263_r3l3]. Катаио.тП±м МЬинсчнык И висцеральных протеинов не КОМ і к і к: нр> с: СЯ. ЧТО приводит к отрицательному азотистому балансу [125,323,347]. Аминокислоты ыпбнлнэуются г- скелетной мускулатуры н соединительной ткани (12S,3O9,504_h5l9]_r

Метаболизм поступивших аминокислот происходит главным образом в псчснн_г при этом «судьба» их различна: 57% аминокислот окислаетея до ч =:-„--:::. ,:. 21% поступает в общее кровообрзніеннс_ь 6% используется для ските» белков, плазмы н I4W, временно задерживается: печенью [136_h23]. Устэнонлени. что на лолю протеинов скелетной мускулдтуры приводится 45% обносил пула, протеинов 1136]. С первых суток, нвчннач от момента травмы, устанавливается отрицательный азотистый баланс, нрн зтом распад бедкпв наиболее выражен в скелетной мускулатуре н в печени, наименее - в почках [204,292,294.ОД,

У паинентов с глубокими ожогамк> каруонсния белкового обмена наиболее ярко проявляются в стадии септикогоксении. когда большое івачєпие приобретают потери азота щ обожженных поверхностей ^5,6,7^169,170,240^255,569]. Из-эа елторженон некротических тканей, нк гнойного расплавления происходит потеря а юга с раневым отделяемым

It [3.16. II4,115,279.313], Количество азота, выделяемого с экссудатом ожого^к ран, зависит от степени тяжести термического пораженні, фазы пюйно-аоспалнтсльного процесса и ране, хирургической актннностп лечения Сильных с глубоки нн ожогами [10,50.265,320,333].

В начале катаболнчеСКОЙ Сталин расходование бел к а происходит 10 СЧгт резервов^ ПОэже !-: .: 11 : і- і НСПОЛьзоаатЬСЯ = =:: -.^-n.-11 :-.-.: _ и структурные 5i Ики I3G,l68_rl94J. Протеины, поступающие л организм с различными трансфушоннимн средами. также подвергаются распаду, вследствие чего первичная тпопротенпемнян возникающая на стани ожогаього шока и ожоговой токсемии не только не Уменьшается, но н нарастает f37_n50.5 IJ 65).

СтреМНТЇЛЬНОе уСНЛеНМе КатабОЛНчсСкИх Процессов зафиксирована ВПЛОТЬ яв стадии восетиновленнм утраченіiuk кожник тжровон [50.52,112,134].

Обменные процессы усиливаются а нерНплс Шока И чарзктеріnyeoign повышенным потреблением кислорода и выделением углекислоты, по причине интенсивной потери жидкости черсіожоговую поверхность [50,52,311,569).

В результате ішрушенкя окі^інтельно-восстановитсльньїк процессов, часть 'і- її-., расходуемого н организме при критически* состояниях, нлет на возмещение энергетических потребностей организма (386,419.421,490.553] Существует довольно тесная связь между продувшей энергии в организме и аМННОяНСЛОТНыМ Обеспечением. В ислам ПОЛОжИТСЛЬНЫИ аэотнстнА :'.- может быть достигнут только тогда, когда энергетическое обеспечение раг-чо основному обмену нлн превыизает его уровень [81,92,353,362,369,520]. Прн постоянном ураике энергетического обеспечения азотистый баланс улучшается прн повышении снабжения организма аминокислотами [28fl.283.2^.^00.301]. D нссзеяоышиа последние дет прослеживаются .':>.:-у,- оцтвх интенсивность катаболнЧесКНК процессов а критических состояниях [105,341,343,360,370,388]. Связано это не только с вьіражснЕіьін гннермстаболнзмоч, но и со снижением ноторко-звануаторной функции ЖК і н что особенно важно, отсутствием рационального подхода к назначению питания [25,34,94, 380,420*23.426).

Таким образом, для критических состоянии характерна натаболкческая направленность обмена веществ активизируемая течением «ответа остроП О...І,.- [86,97,154,309.361,390,435]. С этой трчкк треннд, всех больны*, ЕЕВХОЛЯШИХСЯ В ДДЕЕНЫХ ситуациях, рассматривают как кчгеіііС і jjiulki ищх дефицит в .іі-.|-і,:і! н кугрнеіггак [346,381,ЗЙ5,458,5 221. Отмечено, что уже после нсобшнрних оперативных вмешательств значительно увеличивается общий¹оборот белЕса [156.162,166,167,305-308,503,572]. Это евя-ашо с высвобождением большого количества гормонов in. т.ч. катохолвннны

ГЛЮКОКОртнКОИДи), ЧТО ПРИВОДИТ К угнетению ССКрсЦнй ННсуЛННа, ГОННЖСНИЮ чувствительности к иену на клеточном уровне [93, 286,304,58-3]. В результате секреции альдостерона н АДГ в организме задерживаются соли и вола [296,574.577]. Все тто приЕиднт к быстрому распаду бедка в организм^, повынигнию уровня глюкотьг в крови, максимальному окислению жиров [53,282,569,571 _h5 83]. Гнперпродукцня катсколамннов и глюконорти кондов приводит к отиосителыгой и нсул иеговой кслостаточност и н выраженной:

ГНПСрГЛПКеМНН С НеДОСТаТОЧЕЕОЙ уСЕЮЯЄМОСТЬК> ГЛЮКОТЫ ТКЙНЯМН [f>2. 262» 295,305,145,4021

Прн голодании в отсутствии стресса скорость распада бел» остается hl-himl-hhoh. тогда как скорость ^сгв синтеза уменьшается, в результате 4tju ;-!!,-. ..-.: потеря белка ОрганНіМОМ 11 ?.'\221,222,307] По мере, НСТОЩЄНИЛ расходуйте* белковые запасы .Ч-.:.-м _;-_': 11 - - -11 = і-чмі-ш чукулвтуры_т парСНкНМатознык ііртнон), происходит изменение обмен Н ЫК процессий Энергообразовятсльные системы, локализованные Ь мПтО\инлрия\, переводят на экономное фуикчЕЕОнирование [22,62,92,232,311,3791. Итогоч является клгаболнческая направленность обмена веществ, ведущем к быстрому няощввао пластических и энергетаческнк ресурсов организма 1238,255,274,447,451,488]. Синтсі белка не компенсирует возрастаюишй катаболизм мышечнык и висцеральных белков, что приводит к отрицательному азотистому балансу и сопровождается прогрессирующей потерей чнесы тела [403,422,440,442.449,452.474,527]. Потеря функциональных протеинов в организме приводит к снижению сопротивляемости организма и поаышенню риска присоединения инфекшш [470,478-4В7,52В,534].

Дефицит белков наиболее опасен для органніиа детей, так как при и,..нічим определенного ашшя жиров и углеводов депо белка практически отсутствует [453*456,4] ,493.495,502,540].

ЛСГКО МОбнЛНИуСМЫе ПрОТеННЫ С коротким ВреМСНСЧ ПОЛурвсладЗ представляют собой структурные протеины, имеющие ЯЗЯНОС ТНачйМке в обмене веществ [284,503,504,511,519,560,563]. Согласно IngcnbLtck Y., I-_- - --:-:і: L. (1994) для выявления расстронстн питання, а также опенки эффективности назначения нутритивнон поддержки, наиболее информативными являются концентрации кореткожндущнх белков плазмы крови, л именно ретннолсвяіьіваюшсго протеина, транстнретпна [2lJ02,3(i6,4D5-408,439,442_h53l]. Поэтому в последние годы для диагностики белковой недостаточности:, большой" интерес придается белкам крови, обладающим высокой скоростью синтеза и небольшим периодом полужшнн (ябл.1).

ТАКиІНЦлі.ОСНОіїіШККРЛКНПЛАШЬІ, рекомендуемые для ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАТУСА UIIliF \Є%0)&иЗД29т>,ЭМ2М4&|

Благодаря короткому периоду полураспада (2-3 дна) ТТР оказался неожиданной находкой в исследованиях транспорта тироксина Tj и крови человека [278,316,475,537]_г История открытия ТТр датируется 1942 г., когда Kabat и Scibcn [429,475.526, 538]с помотаюілезгтрофорсів улалоеььмделнтъ и описать свойства ТТР. и может быть рахцелеиа на три периода: открытие н опознание ТТР; доказательство тирокснносвязывающсй функшдч: роль ТТР как показателя недостаточности литания,

Детальное описание фнтнко-кнннчсс.ти< свойств ТТР было ..;.-hf^.-uif,- Щульиои с соавторами в \9$6 гощ [7,537,560]. В i$$B году [п|Ъаг [87,405,406ЛL] определял ТТР пак Тгевят-ывающий ,-. н добавление к описанному а -глобулину (TBGJ і: .. :;: ; Было доказано, что ТТР являете* более прочным переносчиком T_Jh чемТНО [87]. Дальнейшей КзуЧНПЯ структуры ТТР имело продолжение л [960 годы, когда ТеТраМСїрнчсекпй структура. ТТР была подтверждена It определена

Комбинация с реТН Оле щзь ::,<;::,:: ::-о СннОм (RBP) В отношении Ш [87.405.407.537, 549J.

Ingcnblcck Y._T її 1972 голу [503,537], в коде исследований ' Нреон і функций, определил чувствительность ТТР к белковой нелрстаточностнг Эта наблюдения прнпс-пн к проведению ряда исследований, в результате которых было доказано, что ТТр является чувствительный индикатором при белкоіо-нстошдюшнх состояниях [503,537,563], Быстрое снижение концентрации данного белка в сыворотке кровн позволяет выявить белковые изменения на ранних стадиях. что делает ТТР пригодным для ранней диагностики недостаточности питания. Нммунокнмнчеекне методы, необходимые : ія лабораторного исследования не сложны а применении и обладают высокой чувствительностью [87,405,406,519,537]. Л коротка период полуАнлнп. б :, -\ .'..і синтеза в печени позволяет рекомендовать ТТР для ранней днашостнки белкоиой недостаточности: J87.503, 551,573]. RobpirtS ее all. [294,511,563] предложили в 1'ЖІ \о:\\ нреальбум нн переименовать в транстнретпн (ТТР).

В ЮТІ ГОЛУ Пианиной Т. [87] била разработана отечественная ткт-.:::.-.: ДОЯ определения :\ :!:; і г ,: і! 11 .: чело&ска, опрслелеНЫ лрслс.тци ::::..,-....... колебаний лтого белка у взрослых. Несмотря на широкую распространенность иопользовоння ТТР в оненке к лнагностике питательной недостаточности м. рубежом, в отечественной практике, данный тест не приобрел широкой популярности.

Трансфернії синтезируется в печени и является тралепортсроч leaned в крови [19,22,581. Большинство исследователей' рекомендует нспольтовать этот показатель для оценки висцерального пула Селяа [ЗДЛ0&.1 ]. По уровню сывороточного трансферрнна можно не только днвгностнровг-ь степень белкового ИСТОЩЕНИЯ, КО И НроГНоэНрОУДГЬ Л С коды іаСмілеваЛІІЯ, выявляя группы больные «повышенного рискам, К HuujiiiiM относятся лицо с уровнен трлнеферрина менее 1,75 г/л [SS, E85J.

В хирургической практике часто наблюдается нарушение всасывании белков [273307]. Исследования, проведенные іруцішЛ ученых по поводу проведения ранней нутрнтнвноії поддержки, гюкаїалн, что у больных, [іо:ії'заі«[[цк нутритн аную поддержку в ранние сроки после операции (2-J-C

СУТКИ), КЄ DQffiUDIXI СНИЖеННЯ МЯССЫ ГСЛЗ, В ОТЛИЧПе ОТ НЄ ПОЛуЧПВШИХ питание [373,307]. Также, больные, получавшие дополнительную зіттсральную поддержку до операции, увеличили нассу тела на ОД4±0,5 кг. tee получавшие потеряли \±&.5хг[167і

Переваривание белков происходит в желудке пол действием пепсина, выделяющегося, гладкими клетками эпителия желудка в виде неактивного профермента - пеленногена [136,233,23-4]. Под влиянием соляной кислоты желудочного сока пепсиноген превращаете я в пепсин. Дальнейшее рлсшепление пептидов н белка происходит в тонкой кишке под действием ферментов - трипсина и кнмотрнпснна> пырабашиаемык клетками поджелудочной железді. Оба фермента выделяются в виде неактивны к проферментов - трипенногена н кимогрнненногена [N,40,233]. Превращение трнпенногела в трипсин происходит под влиянием энте.ропептнда'ш - фермента к > сока, отщепляющего от трнленногена ингибитор- гексанептд Лкпшішіі флисик ciiuCrttk'll Kal,UHJH|Kllsa7l. обранлиние HlHjLIX поршій грнпспла нч трнпенлоітла. Под действием трипсина К.ИМОТ|)ІН1СІІШЛсІІ переходит а .і.: -.wwwпі фермент - кнмотрнлсЕїіі [-40,1 Зй_ь163,233,235J. Действие

24 ТрИЛСШіа Н -. .:--і. 11.111-.: :.і :;: |-.i ш і К г.-\- і ;..,. :. і--' ::ІІі.- : =- М. 10 более низкомолскулярных пептидов II отдельных аминокислот. Дальнейший распад полнпсптндов в кинк-тонкс осуществляется пол действием нсптил-П1дрол:п, нпвеСтньІК ін>л названием псптмлаї. Последовательное деЙСТВке все\ протеоЛмтіІЧесКНХ ферментов приводит К тому, что бслКМ ГНІШН В жедудоЧко-кишечном і|мк а¹ ікі.мч'рі.ііч'ікч полному гидролизу с образованием отдельи jn аминокислот, которые всасываются нэ ітишєч мика ь кровь. Огшеїисенне отдельны* . і :: :^:.':-. і: - ні от бедкої Происходит па а] іредСЛ ЄШІОЙ <про рамме Первоначально отщепляются ароматические аминокислоты н триптофан. В норме существует раїрив между временем отщепления аминокислот н ик всасыванием в кишечнике [21,211.233,235]. При физиологических. у( :::.: -\'і раэрьШ НС Превышает 2 !вейв, ЧТО не Отражается: На НМЛНОКИСлатном составе тканевых белков, так как ПрН ЭТОМ создается ДСПО АМИНОКИСЛОТ, необходимы* для синтеза белков [4Q_r7R,253,234J.

Пріс хирурліческой пвтологнн происходит разрыв между всасыванием аминокислот достигающий 5-6 часов 1122,273,,ДО7] Аминокислоты, которые всасываются мерными уже докидают кровеносное русло [273.307] Замедление процесса переваривания белков н всасывании аминокислот может наблюдаться у больных с любой хирургической патологией, при, которой нарушаются функции ЖКП40, 7в_Р7р, 100,273,307].

Снижение массы і ели у больных в критических состояниях обусловлено расходован нем жирового нуда, з также непосредственной потерей клеточной массы организма, а результате расходования пластического материала - белков [123,223,229,237«2?0,441,444]. Мышцы начинают частично окислять кетоновые тела вместо аминокислот н тем самым -экономят собственные специфические белки | I26J 27,i3G]. Вместе с тем. уровень метаболизма в периоде голодания остается: достаточно высоким и не может быть пол костью покрыт энергией, образующейся при расколе мышечных белков [35,43-46,80,4] 1,4йй].

Эти процессы рассматриваются учеными как адаптация к голоданию [129]. Их. значение - защита от белкового истощения и, в коисчіюм счете, выживание организма [135,162]. Голодание, не осложненное стрессом, ергантм может перенрогтъ пернол определенный период времени в завис чности от коли ч ест вд жир а, накопленного к момезпу ю.юдання [ 136,1 S4].

ПрН : i\lu."UilllL:i бе:і КЛкНХ-ЛКОО СТрСССОрКЫ X БоЗДСнСТПНЙ 11 ^-1-1-:: 11:.- -11 : -.: источником Энергии является протекающий б печени гликолиз и расщепление инсцерачьнык Белков (гране третина. альбумина, трансферрина), что приводит к потере 10-1S г азота и течение первых. 1-2 лнс$(табл,2}.

ТАБЛИЦА1 ПОTEFH АЗОТА ПРИ ПРОСТОМ ГОЛОДАНИИ. НЕ ОСЛОЖНЕННОМ

СТРЕССОМ

У пациентов а критических состояния^ отмечаются выраженные tnuctfcHHt в углеводном обмене [123,174₃302,304]г Нарунгсння углеводного обмена НрЫ ОЖОІ :l\ объясняются рсінстСЕГтНастЬгО организм* к инсулину, избыточной секрецией кдтаболнческнк. гормонов (катс*оламн нов. кортнзола) [170471,173,178^

Нарушение углеводного обмена проявляется ГКПСргліікемнен, которм появляется в первые часы после ожога (51,129,] Однако продолжительность гипсрглинемнн носит нестойкий характер- Если в первые диое суток ат полученного ожога глюкоза крови превышает нормальный уровень ы 1,5-2 рала, ТО В последующи* сутках уровень ГЛЮКОЗЫ находится на всрЮЧЦЙ границе нормы. Однако к концу 2-fl_r началу 3-й неделе возможно падение глюкозы ниже нормы tl29J7o]. Гннсрглнкечню в первые дни после ожоговой травмы связывают с пніерадреналинсмнем¹ и ліпсркорпщиімом: [[72,[ 73,2б_ч 447,45Г]. что усиливает глнкогенолнэ и глюконеогенсз. Снижение глюкозы спустя 3 n недели от традми свидетельствует об истощении функциональных резервов мозгового и корконоі-п кпи надпочечников І ] 36,2681.

Запас углеводов, а основном в виде гликогена, не достаточен лля покрытия основного обмена. После того, как организм в начале голодвкнч исчерпает

КЄ1НаЧНТСЛЬННЄ ПОСТОЯННЫе ЗаПЗСМ СВОИХ уГЛСРОЛОРь Р ЧСТТіболизм икЛЮЧВЮТСы запасы жиров, которые довольно длительно покрынакУг до В5-90% энергетических потребностей [262..269.33-ЧІ]- Катаболизм а жировых депо начинается уже в 1-е сутхн после агрессин [260,329]. В результате распада жиров в кровп появляется большое количество триглннерчдов. определяем их в платне как свободные жирные кислоты, н глнцерел. которые после превращения в глюкозу (глюконеогенеэ) окисляется в клетках []36,2fi2_h524]. Окпсленке жиров может в значительной степени покрыть энергетические потребности организма. Энергетическая цєеіность В* довольно высока н составляет 9J кквл/г(39 кДжУг) [187,199,201,261].

В организме имеются большие депо этого высокоэнсргеткчсского субстрата, однако полный цикл включения жиров в метаболизм весьма сложен н требует длительного времени []87,253_h259_h262.322I.

Замечено, тто метаболизм жиров тесно связан с метаболизмом углеводов, запасы которых в ностагрессивиых условиях истощаются всего за несколько часов, катаболизм лнпндоа в безугледодпых условия» быстро пркволнт к образованию кетоновых тел и кетоаіщдозу [lB7_hl9u_h2O0]. Для обеспечения резко возрастающих пластических и энергетических потребностей в этих условняк вступает а действие важнейший¹ приспособительный меканнзм -мобилизация запасов углеводов, жиров н интенсивное расщепление белка до аминокислот, с последующим превращением их п углеводы (глюконеогенеэ) Г 187,207].

Таким обрвтом. рациональны: использование эапасои лнпидов в организме возможно лишь в первые часы после агрессии, дальнейший их зм требует обязательного назначения углеводов. Если а 'здоровом организме мышечные белки являются. естестненным резервом пластических MisiL-pHii-hiK то при голодании сити становятся частично -энергетическим субстратом 1207,404_ч419].

Становится очевидным, что уел ієиньіН распад протеинов, расстройства углеводного, жирового обмелел греоуют скорейшей¹ заместительной нутрнтнвной тсрасінн с построением современных схем ндонвчегия искусственного лечебного ::ііі,ііі::мИ.'іїі і І.2. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА КАК ВАЖНЫЙ КОМІКШЕНТ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

По данным литературы {9,81.9 3,(26,130,142}_r современные технологии литерального и парентерального питания наряду с антибактериальной терапией. респираторной н нкотропноя. поддержкой, рациональней инфузнонной терапией сегодня рассматриваются как обязательный комплекс лечебник мероприятий, проводимым у пацнентин Я крншчесКИХ СОСТОЯНИЯХ с реакциями системного воспалительного ответа инфекционного н травматического генем H\>i\;-\i!;\\i'i4v!h паддаржко ЩЩ ОТНОСИТСЯ к категории высокоэффективных методой l 11 ,;: 111 11 терапии у ..mi 'liii.-i, в критических состоянии* и направлена иё предотвращение потери массы тсіа, дефнцнга і > і- ї : -j-11 = -- =- В щвненмостн От клинической СІґГуаДНН МОЇ \ і Г^:і їм. нспоЛьЗОВїіНьІ различные вилы НИ [&1,82^3.^9,90,109,125,28] J: поднос или частичное иренкральнмі"ітаіі]іе;-ит

,.^: '- ,'-'" - питание {ЇІЩ - это назначение л поставка необходимых организму путрнеитоа. минуя ЖКТ. непосредственно в кровь, путем катетернзаїшн магистральных с ос удод и периферических вен [9,83,91,109,441].

Под ^итсралшылх питанием "/}! ПОНИМаЮТ введение пнтвтеКьН ЫК смесей . і'1-ііі.і іького заданного состава непосредственно и ЖКТ [а 1,89,90.] 08 Л 10,118,231].

В практике ПП применяют: рромрр парентеральное питание (ГІПП), которое подразумевает введение всех питательных ингредиентов в

КОЛНЧеСТааХ, ПОЛНОСТЬЮ ПОКрЬТВЭЮЩнХ. ПОТребшхтЧ ОргаНИЗМй, И осуществляется тонЪКО через нейтральные ВЄНЬІі частичное naj\')iPti'{>arb"

Отсутствие н резкое нарушение двигательной и всасывательной функции Щ неукротимая рвота, кишечные кровотечения, ЩЯКИКЯ противопоказаниями к проведению ЭП и тем самым оставляют прсрогвтнпу и ЛТТП fJ09,150,226,3 54,357,3 73,401). В дпштых саучтк выбор ПП остается основным, л иногда м единственным средством спасения жшпн больных. Исследования ряда авторов {273,307,324,347^50,357,374,523] свидетельствуют об успешном применении ill ill у пациентов с кишечными свищами, пороками ралвітШ !.:._::-:- -ч. :: 111 - 11 -.:-. :\М . В ТОКЖЄ ПОСЛС рКОНСТріуКТ1ІВНьІ X. операция я на кНШЄЧНИК«.

Однако, при всех --_--:::_-1 е і 111 л положительных сторона I'll, следует

1\тттъ, -по JHIJtaxoe С&алаИснрОМННОе ПО ОСНОВНЫМ шрітзелрргнтаи ППП не может полностью обеспечить органнім ребенка необходимым |]ЛПСТНЧ«КИМ материалам, что приводит к |мшм11К1 дефицита субстратов, требующихся для регенерации кишечного аНцтсліпг глутвмпна, кеТОНОВЫХ ТСЛ, ацстоаЦегатй И бетапілрокенбуткрата. обраіую[инчся в кишечнике при физколотчееком пніїкваренни [75,90,415,418]. Кроме того, сощщмне полного покоя кишечнику приводит к снижению активности веек пищеварительных ферментов, прекращении, а шпаной циркули инк фермгнтоы в системе «пнщейарнтелып 'й :|'' м-' - ::;-'.-!і - TfcakH Организма» И атрофиЧеСКИМ Изменениям В СЛНЗНС/ГОИ [97.106,110,166].

Таким образом, как любое нивдінякос вмешательство, ППП, имеет свои негативные стороны: механические, асептнчеекие. метаболические осложнения [109,116,465].

У больных, находящихся на ИВЛ, может стать проблемой гипокшшия [258,420,430]. Для оиенкн дыхательного коэффициента (ДК> (отношение образовавшейся углекислоты к потребленному кислороду) применяются истоды непрямой калориметрии [555]. Для детей с тяжелой ЧМТ характерно развитие острой дыхательной недостаточности, при которой увеличение

ГТОСТуплеННя уттіевбЛОВ П0БЫШ2М>Т ЛрОЛуКЦНЮ уГЛеКНСЛОГО і;-. 1,1. лнпиды изменяют ганус легочным сосудов реакцию системного воспалігтеліїното ответа как предшественники эйкоэаноидов, аинионіслош увеличивают потребление кислорода, тем самым стимулируя гннервентиляпиш' [425.452]. Лоявленис гнлеркаппнн у детей других групп, возможно свячено С негтатыаваннем высококонпентрированнпй глюкозы (40%). Это объясняется тем, что утилизация глюкозы сопровождается образованием COj и воды. Чей выше концентрация глюкозы, тем выше образование COj В связи с чем нарастает потребление кислорода, увеличивается дыхательный коэффициент и нарастает лыхднльная недостаточность [469],

Включение и парентеральное питание лнпнлов снижает осложнсн"я, святанные е большой глюкозной нагрузкой, такие как гнперглнкемин, легочная гнгтервенткллцмя» отложение жира в печени [498J

Окисление літидоа сопровождаете* более лиіклії дыхятсл&ным ко>ффі і пне111 \.-у.. чем окисление глюкозы [258.259]-

Чрсзмерное введение питательным весисств способно прнвесш к "синдрому перекармливанил", заключающемуся в нарушениях. злектролнлюго состава крови, объемной перегрузке и застойной сердечной недостаточноеlи t430_h*52].

В научной литературе ПП н ЭП часто противопоставляются друг другу, хотя каждое имеет своп показания и противопоказания для применения в практике интенсивной терапии [34,133,315.329.446,498,5541. Считается, что предпочтение следует отдавать тому методу питания, который ближе к естественному, а именно літеральному [297,324,339,351,376,523].

Исследования последних лет показали, что в процессе метаболических изменений при критических состояниях в организме происходит [юстененная ишемия и атрофия СЛИ1ИСТОН кишечника flZ2J 23,125^31,164,186.205,533].

Порадеемте желудочно-кишечного тракта - ведущая. «запускающая» органная дисфункция у пациен гоеі при критических СОСТОЯНИЯХ [45„ 121,186,205+Д 19Д21 _ч247]. Стремительное ралвитне пшершетаболювд с увеличением энергопотребностей. часто сочетается С НСВДЗДржкОстый проведения естественного питання в связи с проведением искусственной

ВСКПГЛЯШ1Н Л1ГГКІ131 :і ПВрСЗОМ ЖСЛуЛ0ЧНО-КНІ1]ЄЧНО]-0 тріІкТЦ, а ТЯК1КЄ наличием стрессовых яів [63.77,146,171,173.279].

Так, у 80% пораженных детей с термической траЁмой при проведении гастродупделоскопни отмечаются стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, [65,153,161,164.172,173,749]. Первое описание яів принадлежит Swan (1Й23 г.) [47], который обнаружил ил слизистой оболочке желудка детей, умерших от обширных к глубоких ожогов, «пятна и полоски. похожие на струит, очень глубокие и совершенно черные». Позднее, в 1843 голу Curling [47,77] описал гастродуодскальные там у больных с ожогами, котормс п последствии были названы «язвы Курлннгэ», которые, кок правило, осложняются кровотечением, перфорацией к являются причиной гибели бОЛЬНЫХ. ГнпоКСКЧеСКОС ЯйНрСЖДИЙн! СДНЭНСТОД MCJCT ггрнводчт (г перемещению эндотоксинов и бактерий в иезентермшьные лимфатические узлы_г а -{едем в кровеносные сосуды, что может привести К развнтт-'О септического состоянии [77,183,205,213,221]. AEexander и соавт. (1480) [263] установили, что у ттгжелеюбоженнык детей, получавших эитсральнос питание, в сооан ко і орлії нходило 20% высококачественных белков с добавлением сывороточного белка молока, <- по ..і :, - более высокий кооффнЕшснт выживаемости и реже развивался сепсис, чем у больных не получавших питания

Ребенку в критическом состоянии в большей степени, чем здоровому, необходим материал для построения новых клеток шывзВ, поддержания жизненно важных функций организма (лыкання, кровообращения, пищеварения) н участия, в регуляции обмена веществ, в связи с тем, что рост и развитие больного ребенка продолжается а момент болезни

117.12-і,2 j 5.2~>А.333.350,365 J. При этом выбор формы питания у деген в фгаЕЧКНП состояния* определяется гяжестыо состоять наличием или отсутствий сознания, состоянием актов глотания, сосания, уровнем сознания, клиническими проявлениями ожоговой' энцефалопатии, вырютскнветыл' Н степенью таксиком [I0I-I04J 18,133,338,376.379].

Энтеральное питание в условиях интенсивной _:- і: : н реанимации. как правило, осуїнсствляїот через зонд, введенные в ЖИДОК, - в постпнлорнческую зону двенадцатиперстной кишки. а также в тонкую кишку [436.443.446,56 [].

По .юштчашт аведемия эвнда оапичают [18,1 10,217,473,476.556]: ннтрагастральнос- пнтрадуоденальнос (транспмлорнчсскос) зонловос питание. Традиционные зонды с широким внутренним диаметром могут создавать значительный дискомфорт пациенту, а узкие - часто становятся негтрохолнмы. Более ннваїивние методики выполнения энтеральиога литания подразумевают наложение гастро- и еюностом, что редко используется ка практике.

Виды уанеежьив&приюпилИЮМЪ 161,166,]67,5461: полное энтералъЕЕое питание с введением isuc.4 необходимык ингредиентов через зонд; сочетал ное литеральное питание через зонд и парентеральним путем, дополнительное знтеральное лимит.-, когда через зонд вводят отдельные ингредиенты нищи* недостающие при естестве ином вскармливании.

Как н ГТП, ЭЗП может Сыть полным или частичным. В первом случае? -ЭЭЛ обеспечивает полностью бс.чково-инері'етические потребности больного, повтором случае -дополняетГТП 18, 12,28,31,93,N7,119,586].

ЭП в настоящее время приінается более физиологичным способом ввелеиия нутрнснтоБ а ОршНнзч пациента в критическом Состоянии [568,537], способствует сохранению ферментативной актив Hoc In И МнкрофтЮрЫ ЖКТ, снижает выраженность ностагрссснвнон стрессовой реакции, уменьшает риск зі развития инфекционных осложнений » пплнарганной дисфункции 1106,119,125.361,167_h26fi_h2691. ІЛ.СОа^ГМРЛІІЬІР СРЕДСТВА НУТРНТИВНОП ПОДДЕРЖКИ При ріа1лнчм]>іх 11 ;l [ lvio і ичрс к.ц* состояниях нмеьо/гСЯ особенное! II В Проявлении ТгпТТТМИІТ нлрушенкй\ хврвктерньК Для данного М бо Л Є ВАН Н Я [75,85 _г 174„ 179. ] S5_n2^S-]. Соответственно меняется величественная к качественная лотреоность в нутриентая [ [25,1 10 ,J 96,200.576,583 J. В связи с тім для патогенетически напрлвлйннси-о метаболического ЛСЧЄННЯ н парентерального питання были разработаны и широко применяются в

КЛНН11ЧЄСКОЙ "Ліи/Кі.- епеЦнЛЛ1.НЫе рЗСТИОрЦ амімі.ю-1- ... [90,207 J10,529.530,554,585]. і:.іі:.".. 1,-l.- Перспективным. аИДШМИЧтаМ -еіг-.иі --і способом проведення І 111. и настоящее время является применение препаратов "ntpu-6 - і ' >: ' і м.і м йвСс-л-ОДНОМ»), содержащим в оДгійм Плкстй амн НОКИСЛОТЫ,

ЖНрОВЬІС Онул ЬСН И у раСТВОрЫ ГЛЮКОЗЫ ИлСЯСНЄСН «ТріІ-В-ОДНОМ^ ] ф111 ІІ1Д. \ЧІ л.. м проф. Солйссолу [104,185}, когда в 70-л годах по Франции впеоаые были НСЛОЛЬЗОваны а одном пакете аминокислоты. жировые ЗМуВСП к растворы глюкозы у взрослил пациентов с различной патологией, ллнтелмзпетып до )& месяцев. До 1080 года, наиболее часто применяемое в Европе составы смеси мрН'Еі-одном» были. смеен ыеществ кз отдельных растворов аминокислот, жировых эмульсий и растворов глюкозы. В последующем. с развитием фармакологических технологий» били разработаны стандартные препараты «все-а-одном», содержащие в трехкаыерном мешке все три нсобхолнмых компонента В настоящий момент выпускаются трехкамерные пакеты «рде-н-одноми и в ряде клиник данная технология является уже рутинным методом [] 85,207].

Во многих публикация* отмечается, что ЭП в практике интенсивной герални должно, па крайней мере, удовлетворять трем критериям [69,81, 332151];

I, быть безопасным; полностью удовлетворять органнім пациента вмакро^имикропутр^ти; в зависимости от преобладания ведущего симптома допускать і. ; і і :| «л каци и в составе, касающиеся основных ншрелнентав.

К сожалел ню, часто используемые во многих клиниках лечебные дніли

Ев на основе стандартных чпрурі кческик рационов (бульоны, к . пюре, творог, кефир, соки) у пациентов в критических состояниях, не решают Проблему госпитального голодания. Данные рационы являются резко лефкштэымн н несбалансированными по основным нутрнентам* микроэлементам н витаминам [26-2-Є, 16*„ІВЙ_h46S.575J, могут использоваться только при наличии зондов для энтсральногчэ питании с широким внутренним диаметром, что не всегда возможно применить в условиях интенсивной терапии 1369,376,378]. К тому же, у пациентов і, крнпіческнк состояниях отмечается выраженная дисфункция ЖК'Е". часто проявляющаяся резким сниженном переваривающей и всасывательной способностей желулкв н кишечника, что объясняет использование специализированны* ечесеїі [379,506_h5 77,580,532].

Переход на ЭП после длительного парентерального введения питательных растворов должен осуществляться постепенно, так кал форсированное назначение ннщн на фоне частично атрофированного эпителия тонкой кишки может привести я нарушению расщепления н всасывания нутриеитов [31,117,120,195. 264,534}

Необходимо нтосгвть недокармливания С ПОМОЩЬЮ постоянного контроля доставляемых нутрнентов. Избегать перекармливания для предотвращения ненужного увеличения образования СОїх тик как

НевсосаВШЕїеСЛ ферментированные углеводы CTHMyaHpVKJT ііСсорбЦНК) жирных кислот с короткой цепью, а невсосавншеел жирные К>[СЛОТЫ с длинной иепью и соли желчных кислот вызывают водную диарею, увеличивают абсорбцию оксаіатов в толстой кишке с развитием гнпероксалурни [Зб4,Эб7,370_ч37&,5Сч,517]_г І'.-.:.і,- Современных ПрОМЫШЛСННЫХ ТЄКНОЛОГНЙ, наясІІЛСИПЧС тнанвія В области нутрнииологин и медицины ПОЗВОЛИЛИ ЛПСТНЧЬ ЗНЗЧНТСЛЬНПІВ прогресса и р&эработкс н производстве специализированны* пвітатедьньїх смесей, Сегодш медицина критичееклх состояний лредостзвляет для литанля бо п.:;.:>. нее необходимые дли питання вещества в. форме хорошо усаливаемых шмручнтшых растворов или эондовых смесей для эптералыюго питания ВДЗДОДІ і0.24^,464.5IB].

ПОЛ nil I»tk-.TE.lIOJ1 СМЄСИО ПОННМЁЮТ ГШЩЄВМЄ ПРОДУКТЫ нх компоненты. подвергнутые Предварительном [Наработке (механической, термической, -J«рмснтаткЕнной) С целью обеспечения ВЫСОКОЙ уСвОЛОМОСТН Л пнщевзрвітеЛЬНОЙ системе D ЕіастОЛЩее время На российском рынке имеется достаточно широкий ассортимент специализированных СМССЄЙ для ЭП И ряд -.; -- -_ і і: _ _ і і (рудного MOJtOku, которые можізо вісЛОЛЬЗОВазт. :ч ЭП у больных детей как раннего, гак и старшего возраста.

II I'M ЛСпользаваЕЕИИ СМССЄЙ дли ЭЭП діжііі'і соблюдаться следующие, правила ^,91,103,110,217,562]:

Легкое иеренарвЕванвЕС ei всасЫпанпс смеси при Нарушенном н несЯСТйЯтел&ком пищеварении; обеспечение і .:! '.-ч небелковых ккал на і газета: смесь должна быть полноценной по пнгреднентнону составу: содержать заменимые и незаменимые нутрнсЕГТы п колнчсстенл, удОцлСТьйрДгошнх суточную потребность орпнінімабольного ребенка: смесь не ДРЛЖНД вызывать вюЬЫшснного газообразоШния, КЕНцечнай моторики анакуэторной активности толстой і.ііімкії (осмалярнОСТЬ смеси иеныше300мОсмоль/л)^ не содержать лахтозу; плотен; б обладять низкой вязкостью. гомогенной консистенцией, чтобы обеспечивать СВОбоДНОС ПОСТупДСІШе СМеСИ НСреЗ ЗОНД.

Желательно, чтобы при использовании зитсральны/л смесей у детей Б критических состояниях использовать протеины, чем свободные аминокислоты, ft пептиды лучше, чем цельный белок. В последние ГОДЫ в такне СМЙСЯ стали обогашать МЮТЭЧНЧОИ, арТЧИИНОНь [.- карнитиноы, w-3-!-.-.іі|чіі .4!! к 11 ^. и : .1 -: і- . что способствует улучшению Проницаемости кишечной стенки л отношении энтеральных смесей [89,108_г219,223,444,?Щ

При проведении ЭЗП необходимо проводить адекватный контроль баланса жидкости и электролитов, и особенности иачрнЯь калия, магния и цинка; регулярный биохимический контроль кровн, мочи; периодический: расчет потребностей в энергии и основных нутриентак.

Современные смеси для ЭП выпускаются б виде пакетированных или г;- рок ых готовых к применению растворов, а также сухих смесей, которые требуют предварительного разведения.

Жидкие формы имеют ряд преимуществ по сравнению с сук нмн смесями, продукт приготовлен с соблюдением правил асептики и антисептики, имеет герметичную упаковку, исключающую микробную контомннацню. В то же время, сукне смеси позволяют менять концентрация продукта, в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта. Кроме того, они более удобны при транспортировке и яиляются более дешевыми,

В зависимости от состава* степени биодостунностн основных питательных веществ, современные смесн для ' >11 можно разделить на ряд груп н {табл.Э У

ТАБЛИЦА 3. К-ТАССНФИКАЦИЯСИЕСРЙДЛЯ ЇНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

СМЕСИ; . ПОЛИМЕРНЫЕ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ - ПОРОШОК

СМЕСИ

Монамерные электролитные cuecv - используются ДЛЯ приготовления долевых растворов для энтеральнога введення н предназначены для; воп-твиовлення [омеоетазирующен; функции тонкой кишки н поддержания водпо^лекгролиткого баланса организма. Эти смеси являются стартовыми растворами и используются в первые сутки после операпчлныл вмешательств, при выраженных расстройству функции лнщеварення и всасывания. В Н состав входят натрия хлорид, калня хлорид, натрия бикарбонат, нагнил ХДОркд нлн сульфат, натрия ілгтрат, глюкоза.

Зялментныа м полуэясментные смеси составленье из нутркентоа, требующих минимального персварндання н являются почти полностью всасываемыми.

Поскольку прн критических состояниях часто наблюдается недостаточность ферментативного гидролиза полимеров а тонкой кишке, для Ііи.р.1 -- ч. ІНТаННЯ быЛИ ;\ і ІработДНЬІ ТИК Называемые ЗЛЄМЄНТНЬІЄ ДНСТЫ, содержащие основные питательные вещества в виде гидрат изатов и мономерных продуктов 1445,446,454,455,518]. Одномерные составы, прошводнмые с использованием белкового гидролиза, содержат ш>, три- н олигопептнды и: некоторое количество свободных аминокислот. По сравнению с злементпымн составами полуэлементные емсен обладают низкой осмол нрностью и лучшей всасываемостью J245,344,432.558,559].

Впервые элементные диеты были разработаны в 60-е годы для космонавтов, в связи с чем к называли «космическими»* а но мере применения па Земле стали называть «элементными» нлн химически определенными. Прн :-.. 4-і " -' элементных. диет положено представление ,.. том, что мономерно- оЛнгоМсрНЫс ДНеТЫ, НЄ ТребуЮЩЫе ДЛЯ усВОСННЧ предварительного ГНДроЛНза, всасываются легче, чем полимерные [247,432,467,525,536,546].

Проведение физиологического питания, нередко у детей в крнтнчеекгч состояниях осложняется бессознательным состояниям больного, птюлеленнем искусственной вентиляции легких, парезом желудочно-кннгечного тракта, в также нередко наличием стрессовых язв [521,5Э9,542,543₃54в]. Наличие сывороточных протеинов и среднсиспочечнъгк трнглиисрнло& повышает усвояемость смесей при критических состояния* [^ 55.2-61_П4Э1 „5 5 S]. ii'i'i'iri'/NiMc 'Питы наноблсе ширйко прннскявттея в к. : 111 і:. -. --і: Практике, различают стандартные гі обогащенные сбои j] 1С і: pi і>; і -.і і!. ІЄ диеты. В :і .:. составе содержат: ь качестве источника азота. казеннат кальнії^, казеннат натрия, молочный белок, концентрат сывороточныч Белкой, изолят соевого белка. реже яичный белок; в качестве источника углеводов - иаіЬтОДЄКстрнн, L'a\Bp, ГЛЮКОІНІ.ІН СНрОП₄ АрахмОл, іі рДД СЬеЬеЙ G . LOGaB ІкНп ШгЩеВЫе волокна; в качестве Источника лиипДаё рДстрртеЛьНЫе MaC.ia, среднецегточечные фШлНцсрнДЫ, СЄ-Ї, Ш-fi Жирные КИСЛО ТЫ

Говоря ,-.!; ;!!. !!:-.,! белке, который ВХО мм в состав многих специализированных смесей длд лечебного питэнна, следует шме что

ЭТОТ белок является її-. 1-м,.,- :'.;: ..:.-! ii-i^vi-ii ценным Продуктом с шИрОКчм 11.: -" - : " --: АМИНОКИСЛОТ^ у Бедка ОТМеЧасТСИ ОГГТНМаЛЫ|ЫЛ КОїффнЦиснт белковом эффекта я ноет и серосодержащие aMHHnKHc.noTM.-'fl.MHmiiiiicjicrrbi с рз-иствлсцкой нелыо = ЗД; белок способствует восстановлению двигательной¹ активности желудка н кишечника. что важно у критических больных при нарушениях двигательной функции ЖгСТь сывороточнмй белок содержит 20-25% альфа-лактоальбумина - содержащегося в женском молоке, что важно дли детей до 1-го года, белок не переваривается в желудке, а усваивается в кншеч ннке [270.345,557,55_н5е1.570].

Различные участки желудочію-кншсчиогсі тракта а разной степени заселены бактериями [40,120.122_ч236]. В наибольшем количестве; н разнообразии микроорганизмы присутствуют и ободочной кишке [40,237,23⁴}. Онн находятся в состоянии устойчивого н постоянно поддержи ваемоги равновесия с организмом хозяина и играют большую роль в его жизнедеятельности, участвуя в переваривании [[ищи, вырабатывая ряд необходимых витаминов и биологически активных веществ [4\,219,236,271]>

В условиях здорового организма существует ряд факторов. с одной сторони, сгтособствуЕОЩнх нодлержанпю нормального состоянии н состава микрофлоры кишечники, а с другой стороны, препятствующих

НЄКО№ТрОЛНруеМОМу РОСТУ баКТСрКН Н »К ГГрОЧНККОВеННнз ЧерСЗ Gapbep желудочно-кишечного тракта [4+6,454,4551- Прн нормальних, условиях бактерии н гоКСины играют важную роль и поддержании УСТОЙЧИВОГО равновесие* с организмом коэякнв, участвуют а перевариваіінн лиши [40.41,45.166].

Н критически* СОСТОЯНИЯХ и дру 11 іястсч адекватная окспгенащія кНпіечннка, что приводит к перемещению токсинов н бактерий в шдйятрюяшънлимфатические узлы н в кровеносные сосуды [l2t.]22,184,|flo,457,459;dG0,4o2] Исследования последних лет убедительно показывают [457_н4'59,4о04'о2>ч'оЗ), <гто нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слнінстой и нарушении: проницаемости, у критических, больных развиваются достаточно рано и быяают выражены УЯЛ к 4-н суткам от травмы. Для исследования проницаемости использует растворимые вешестаа, ллл которых ы норме кишечный барьер иепроннцаем₁ например лактулозо-манннтолоаый тест [409.4E4,4S9].

I ).'blL"'!l"IИ". ЧТО Нчіі'і.ІУ цсіггралнївння кровообращения ПроНСХОдНТ в первую очередь за счет уменьшения перфузии кишечники и паренхиматозных органов [54,10,192,204,212]. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием алрсномнчсггкчсскнх препаратов для поддержания системной гемодинамики [130,137], По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстаноалснпА нормальной перфузии жизненно лажных органов [I73.230,239,240,4S4.4S7].

Известно, что ограничение питания в, раннем поеіиїонерациоином периоде на протяжении одних суток, не влнчет на структуру кишечного эпителия [47|, 473,4S2,4fi4.565]. Однако более длительное голодание приводит к атрофии слюногон оболочки, снижению активности пищеварительных ферментов тонкой кишки [44_ч52і,564,56б^в4]г и При отсутствии інтсрлиіьнлго питання более 3-х суток происходит ев только атрофия слизистой кишечника, і и» м атрофия таг называемой; ассоциированной с кишечником лнмфондной ткани (^ut'aasDcialcd Lymphoid tissue - ПА1_Т)_Н которая играет ключевую роль в защите от проникновения чикроорсанизмов кишечника в системный кровоток \ I fO,4 В2.512,543]. Это

ГІЄЙЄрОВьІ бЛЯШКН, ЧСЭСНТСркалЬИЫС ЛИМфоуЗЛЫ, ЛНыфоцнТЫ ЗПНТСЛНЧ II базальной мембраны- Именно здесь происходит выработка лкмфоиЕгтов, секретнрующнх IgA и отвечающих -за защиту слизистых всего организма. В настоящее время считается доказанным, что возможность осуществления нормального питання через кишечник способствует поддержанию иммунитета

П:\'\\> ЩіІіНППМчІ И Нормальном СОСТОЯНИИ, Ла*С ОСЛН НС принимать ВО BHHMBHFte нарушение выработки иммуноглобулинов и лсйкоеінтов при белковом голодании (] 57

Отсутствне своевременного литерального питания приводит к [470,482,586]: I атрофии слизистой >

КЗбЬІТОЧКОЇІ КОЛОНИіаииН ТОНКОЙ :- тракслокацнн бактерий и эндотоксинов в портальные кровоток: атрофии ассоциированной с кишечником лнмфондной тквнн (GALT); У ишемии а релерфузнонным поражениям кишечника.

В экспериментах на животных убеднтельеео доказано, что раннее

ЭЕЕТераЛЬНОе ПНТаЛНе, ОСОбеННО ПОСЛе ГЛубоКОГО ТСрМНЧССКОГО ПОраЖсП!'Ч, іначнтельно снижает гнпермстаболнческне и катаболнчеекке проявлен ьія ответной реакции на травму flS&,4M_h55S_b5B3j. Mochizulu сі а!1_ч 1^*4 [470.558J в опыты ил евнньлк обнаружил, что жіеральное пнтаЕПіе, начатое через 2 часа после получения /0% ожога, подделало гинерметобопическукі ответную реакцию и поддерживало нормальное состояние слизистой ккикчЕшка и массу тела [558 j.

В целом доказательства эффективности раннего энтеральноЕО питания достаточно убедительны» однако а вопросе о сроках назначения до настоящего времени нет полной лености [404_F4OB,409_h4LQ_h412,436]. При использовании ранлего эитеральчого литания после получения тяжелой травмы доказано снижение частоты воцшкиопспкя септически* осложнений в период и:.! ідоровлсння по СПЯШІ Ю с к-мм оацнеНТамн_ч :-: і гар ы с ИЛЧалн отсрочено Питаться энтсралмю либо получали ППП [4 E2,414_h4lp.425,559].

Среди осложнений энтсрального гііі і .li-еііч выделяют диаргкг, аспирацию :, назокоыиалънук/ пневмонию [3S4_h476_b477.4B2,486.5 32_Ч5С4]. Точной причины диареи мс установлено, однако она может разлиться в результате многих факторов. ЛнТНбИотпкотерапНя, ИЫПОДBJSHM на фен 1С ЭНТерольНОго пнипик. .:!!. из . ..-.' -. возмпж-ных причин изменений в составе нормальной флоры ! ечннкв [44Э,489,,4ЭД] Перемещению ЖИДКОСТИ tio кишечнику н развитию дегидратации часто спойзбетьует гнпаальбумннемня 1387,443.488.574]. Инфицирование мм .її.- П.НЫХ смесей во '- іЖНО 11 рн in- : іс і а 04 ; > качественном ух але за нкоднымп воротами, через которые установлен юнд. комнатная Температура н коїІТомННДцня флори отделения интенсивной терапии Н лмні"!.:: ,іім l і і і л идеальные услоння і :н инфицирования смеси [445.ч8о,4В8.499,565,570].

При непрерывном питании через: желудочный зонд повышается pN желудочного содержимого и продукция буферных соединений кислот желудка, которые в корме выполняют антибактериальную защиту кишечника [395*399, 482 і>'-.^^:7] Многие критические пациенты в критических состояниях получают антагонисты Н_:-рецспторов для профилактики возникновения стрессоьик язв, особенно пациенты с глубокими ожогами |2B0J!B,32O.333_L4S4,582]. В совокупности эти обстоятельства приводя! к колонизации жедудка бактериями, а иногда дыхательных путей и легких с развитием и.-, гахомнв 11 -: і- 11 пневмонии [334,333.400,499,512]. Такая колонизация не обязательно коррелирует с чистотой возникновения диареи [512]. Jacobs, et all. (1990) установили [410], что а группе из, 13 пациентов на ИВ Л с высоким утренним р11 желудочного содержимого ірії > 3.5) у 12 развились НаЗОКОЧнэтьцая еінЄВмОННЯ. Но второй нССЛедуемон группе, где рН было < 3_h5_b такое осложнение развелось талько у I из II пациентов.

Моліесако cc all- (t992) отнетилн 1471 ], что у пвцнеыггов, получавших питание Череї : .Li- .ччіилі.кміі зонд, нанятом и ильная ГінЄбМоНИй разлилась Я 10,5% случаев, я то яремв как нн у одного и питавшихся через натолуодснальный -зонд, этого не наблюдалось. В результате пш наблюдений появились ptfKOMCFUiaiiHH по проведению назогастрального питании: его необходимо выполнить с перерывами на несколько часов в суткн для того, чтобы восстанавливалась кислотность желудка. Hcyland cl all. (1992) |39S,39^D,400_h4l0] добавлял я питательные смесн соляную кислоту, чтобы рН содержимого становилось < З_ч5, в результате чего отмстил значительное СИНЖЄИИЄ колонизации жскудКа.

Напнчне остаточного объема введенной смеси п желудке у критического больного опасно возникновением рвоты, рс-іЛ-рїітаїцш я аспирации [4S5.50S.5 LSt Причем у особо тяжелых. больным am и ранню не удается предотвратить даже при постановке ищ.и млн гастростомнческой трубки за привратник 1409,41245:5.506,5] В]. Аспирация наиболее серьезное потенциальное осложнение знтершіьного питання і J I6,477_h506j По отдельным сведениям частота возникновения аспирации составляет 4% [414.463,476,47 j]. Спонтанна* зяакуяиня желудочного содержимого в кншечннк может быть нарушена і-;.--.! критическом состоянии. а также при нснользованнн с целью ннотропнон поддержки функции почек и миокарда дипл-мнна, который гормоани перистальтику жслулка [04.485.486]. Установлено, что использование широких зонлов для питания может способствовать регургнтвннн из-за нарушении функции лннеснодиыя сфинктеров [485486]. В качестве мер Профилактики ре*?ур?ипгоцнн и аспирации Необходимо проводить цокнторнні: остаточных объемов, контролировать правильную постановку зонда и еп? положения, польем изголовья кровати на 35—40Л избежание. ПОЗИЦИИ ничком.

Остаточный ийы±и это объем содержимого, которое остается в желудке (кшикс) во время проведення энтералького гштанни. Остаточный обьем используют как критерий толерантности к проводимому пнтанр"0

4 [484,490,533]. Оеі зависит главным обраюм от состояния мотори км желудка {КНШСЧННКа), У В критическом СОСТОіШШІч С черсГЕНО-мОЗГОВОЙ травмой, на HI3JU получающих седатттные препараты, моторика жеиудка часто ЕПЯЭиткА сниженной. [449J. Критический остаточный объем» лрн получении которого следует ||р;к^1111ль ритеральное питание^ часто определяют как 200 мл 1546] При наличии таких остаточных объемов некоторые авторы предлагают прекращать знтеральнос питание н черст б часов пытаться возобковнтъ его [552]. другие же предпочитают назпаненЕіс проки нетиков. Если ни удастся наладить питание в течение 24—3& часов череї желуллк> то необходима уетанаалнаать зонд за привратник или за связку Трейца.

I I: -. ЄН НС ЮПОра МОЖНО OGLJICHHTt : : i:-|ii..|iii!.:-.lh\-i;.|,i 1~ Н ееєдосгд точным введением жидкости у больных в критических состояниям. К тому же смеси для литерального питания in,- содержат пнщевой клетчатки» '\-.:: :>.: : ч нормального функционирования толстого кишечника [125]. Вздутие живота может быть обусловлено парезом кишечника, н тої ,іл ЭП било прекращеЕсо да выяснения причин пареза. В таком случае «видимое вздутие» сочетаете* с высокими остаточными объемами и оттутствнсы перистальтики [134]-

Другал ситуация, когда «видимое вздутие» присутствовало иа фоне активной перистальтики и при ввквх остаточных объемах [145]. Ситуация достаточно неприятная у больных с дыхательной недостаточностью, которая наблюдается при использовании etiпероснолЛрных смесей и натуральных продуктов, а также наруЕпсЕЕнем соотношения гаэопродуинрующик и пчопоглашаюшнх бактерий на фоне длительной лнтибнотикатсрапин. Известно, что обраіуюнЕаясд при атом а нрОСиете кишечника слнтИстаД пена нэруЕпиет пристеночное пні[[еваренне, снижает активность ферментов» нарушает усвоение питательных веществ [5 86,247.264].

Таким, образом, а евдзн с наличием потенциальных осложнений знтсральное питаете у больных э критически* состояниях может оказаться весьма проблематичным из-за случайного удаления зонда, возникновения аспирации, а также механической непроходимости юн дои, пареза желудочное кишечного тракта или диареи.

Раннее энтервльное питание. на сегодняшний день рассматривается как Один XI физиологически* Способов нрелОтврапЕСНЕЕЯ развития гвіпсркатабол н чсгкоіі рсакцЕсві, позволяющее компенсировать физиологические И возросшие потребности I'ifii .імміч.і В її} ;!>: И яверГЦИ. ОДЕЕйКО МІІОгпЄ і:;:.;-.' ..чс- гн іі._: сйГйДНЧШННЙ ДСКЬ Прн м.інуї іі:.чі.- _- = = ::_' :;.;-1 ІьЕЕоі питання к.ік малОЕіннйЗЕЕВную нанкнуЛяЦНіо [126,133,506]- І 'читается:, чі.- в предупреждении осложнений CO сторони нутрнтпвной. ппддержнн важное место Занимает об/чемне мі-;\у.іті:коі -л персонала, особенно ИйДНЦШСКшк сестер, так как на шел ложнтсп большая часть (техническое обеспсченне> р^ітш/лсНІІс смесей, н т.д.) рсЕпення Необходимых задач при обеспечении клинического питання у детей в критических состояниях.

В целом доказательства полны раннего энтерального и парентерального питания достаточно убсдігтельньї. однако вопросы, касающиеся ерокоа, объема, назначения нялентсрального ч энтсралыюго питания, а также мониторинга проводимого питання у летен и критических СОСТОЯЩИХ до настоящего времени продолжают дискутироваться.

ИСХОДЯ НА ЭТОГО, ИЛ СС1\1ДНЯШ1ЕПЛ ЛСНЬ ОСтаКІТСЯ ІИ-'р-ЧІІ-Л^: El !V.! следующие напроси: ]) КІЇКНЇ Существуют OfofrlMUCTJJ путрптиОнЫХ. трушений у дегей Я КрНТнЧеСКНХ СОСТОЯНИЯХ?

1) е чего н когда необходимо начинать проведение нуіршішюі

ПОДДСрЖКИ у ДЄТЄЙ В крНТНЧЙСКНЛ СОСТОЯНИЯХ? в какие сроки и как долго необходимо нсполъэогэать парентеральное Пнтвнне у детей? какие дозы Еісіійльзусмих препаратов для парентерального питання Необходимо применять с целью обеспечения в необходимых Нутрнснтах и энергии ребенка в крЕгти чссхи ч ситуациях? в некие сроки, какой тнп введенні смеем нсполыовап-(нагагистрэльнын или еюнлльный)? гак долго необходимо проводить энтералъное питание. какими лечебным» смесями и в каком объеме и концентрации? какие критерии НСНОлновать :.:л оценки зффеїґгНЬНОСТН ЕіроводнмйП нугрнтіївний' поддержки у детей ь критическик состояниях?

ЭД оправдано ли применение парентерального і! раннего JHTCpLLtbHUrO пнтиннИ с ЗпеЄДОМО LhMmotkkmmh осложнениями И ЕірактпЧссКИМи трудностями а ііггСкиЙ 111 --.-..-. : - -. l- "'

Необходимость ответа на нерешенные вопросы определила: цель н зила:Н настоящего исследования, налрайлекного ОПТИМИЗАЦИЮ качества лечения летеА в критически* состояниям, Хочется полагать, что полученная: ИнфорирЕШЯ гроіволит более Подробно ! ріДі":.ііш 11. ОСНОВИНО нвруЕисння питательного статуса :-кі: Ms фоне травматического, ожогового Н Хирургического стресса* которые ВОЗМОЖНО СВОСврСНСННО преЛОТТфатнть ИЛЬЕ своевременно ликвидировать с ееомощью средств нутрнтинной ПОЛДСрНЕКН. і і ч-а ^ 2. ОБЩЛЯ ХіЬГЛЯХВгаСПОиісаВННЯККШІ НАВДЮДЕННКН МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованные лети находились под наблюдением в ГУ Научный неіггр здоровья детей РЛМН (директор - академик РАМН,д.м.н., профессор Баранов. А.АК я отделении плисовой хирургии (руководитель - лм-Нг, профессор

ГІЄНЮШКШІ Л 11 I. В ОТДелеННН >|"': л. ц;> (рукОВОДНТеЛЬ - Л.М.Н., Профессор

Зорких СНК ФГУ Московском НИИ педиатрии н детской кнрургин Росилра» (директор - д.м.н.. профессор Царегородцев АД), отделе анестезиологии и терапии критических состояний (руководитель - д.м.н-, профессор Лекманов A.Y.>, отделетермических поражений (руководитель-д.м.н. Нудкевнч Л.И.), в отделе сочетал пой травмы. (руководитель - д.м.н,., профессор Роэннов В.М.) на !.-. отделения реанимации и интенсивной терапии ДК'.і № 9 нм. Г-Н-Спервнского г. Москвы (главный врач - К.М.Н. заслуженный і!-р:іч РФ Пршісус П.П.).

1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Работа проводилась в периоде 2000 'ЗООбтт- н основана на результатах клинического наблюдения и обследования у 429 детей с абдоминальной хирургической патологией, тяжелыми соче .ищымп травмами н глубокими ожогами (ЕПАБ-IV степени} в возрасте от 3-Я месяцев ло 15 лет, из которых была 276 мальчиков (64,4%) и 153 девочки (35,6%) Но ведущей нозологии дети были разделены натри Группы.

Первую группу составили 90 (20_г9%) больны* с острой и хронической абдоминальной патологией, ро вторую группу SotiLIO 209 (48,7%} паипеїгта С множественной сочетанной травмой, третью группу составили J 30 t.30/%) детей с глубокими ожогами кожных покровов l![AB-IV степени на [їлощадн более 15% поверхности тела. Распределение групп по патологии, полу представлено в таблице 4.

ТЛЕЛНЦЛ*. ХЛГЛК1 KPHtTtlKA КЛИНИЧКСКИХ НлКЛЮЛЕІШЙ m«4»]

ПРОЦЕНТ ОТ ОБЩЕГО КОЛ.НА

1HF.I1

ВТОРлК

МНОИРСТШЇНлЯ

СОЧЕТАЛИ АЛ

ТРАПМА n-209

ТРЕТЬЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ

ПОРАЖЕННЯ її ->.=-- rv t ;! і м і іі : і г-4К»

Под ii.'.i ' :і,- :-. 111! l- і находилось 50 (З 5 ?'' і ua,^JJi4l[lft>B іі 40 : -М > \-: девочек: ПфКФфНЯШ С «трой Н чранмчсїксін аодоминД1І.НОН НіїТоЛогнсЙ в розраєте от У*. J*ecsij;oB ЛО ІЗ ЛСТ. Пациенты были :\іі -". .і ляс полфунпы а тависнмоет» отпатолопш (.табл.?).

ТАБЛИЦА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИАБЛВШЕМЫ*

ПАЦИЕНТОВ НЕРВУЙ П'УІШЫ С АЩЦОМННАЛЫЮЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ (п^ЭД)

В подгруппу с хронической патологией толстой кишки вошли 45 {ЪЬУУь) больных в возрасте от Э-* месяцев до 13 лет, из которых ]& (40%} пациентов с болезнью Гнршпрунге, 14 (31,1%) е атрезней прямой кншхн ц ]? (28_ЧР%) е диффузным поллнпозоы: толстой кишки. Среди наблюдаемы* детей с хронической патологией толстой кишки 23 (51,]%) мальчиков И 22 (4 8_Ч9%) девочек.

В подгруппу і острой абдоминальной хирургической патологией вошли 45(50%) її.-.:. ^ :-- 11 = і.-1 = в возрасте от 4-к месяцев. до 14 лет с острой абдоминальной патологией, ;:' которых 35 Г⁷ 8%) .!_--1_-:Н с кишечной нньлгннацией заворотом

ПШ1І KHUIKH. СОрОЙ КНШеЧНОЙ НЄ[троХОДНМОСТЬН>. Ср«ДН Детей ЛіІНЛоії подгруппы - 27 (60%> мальчиков и 18 (40%) девочек. Дня полного

КЛИННЧеСКОГО ПОЛТВСрждеНЙЯ КИШечНОЙ ИНВЯ.Щ нации НСНОЛЬ'ИУІЮЛІІСЬ результаты УЗИ. покалывающие такне признаки, как симптом ^мпілснн» нлн «пссалопоч/кн» [24].

С ксиндроион хоритэшЯ кишки» СКК обследовано 10 (22,2%) НнрурІ ИческНХ бо |ыг.-.!\ а вОЗристе о і 4-а; чесяцсн лО 13 лет. м-. которых 4 мальчика м о .I-JL4.IIJK. 11 :і й. і к'і.і hlm і.:о дстц перенесли .." 111 і 11" 11 > ; ' резекцию TOMKdU КНшКН ПО ПОВОДУ Тромбоэмболии, воспалительного Процесса л ми;- огиеТіклі>ноганр<шнкаійщегораненнятонкоГі к к і і

В ;.-.;! сравнении нОІШІН 14 ребенка и возрад ге Or 1-ГО ГОДА ДО 12 пет. і ісренеСіипе «ииЛьЫгв Хирургические вм еннітельства Що поводу аномалий раЗаНїНЯ наружных ПОЛОЬЫЧ органов, паковой и пупочной грыжи, варнкоцеле И ;;" LOBO О фимоза, КСЄЄ ;:;: .!.:;;: і- ;.... !; . .. м платині уретры), о:-..' :;і которые 2 L мальчик (61.В%) и ЩЗЯ>2%) девочки.

В/гк>/ую группу составили 209 (4S,7%> детей с тяжелой сочетвнной транмоіі л возрасте от 2-а до 15 лет, среди которых 136 (65,1'/*) мальчиков и 73 (34*9%) девочек (твбдб),

В рк>Лїл«р)У е fu*rcJflf№ibUrt травмами вашлн 152 (72.7%) пациента а возрасте от 2,5 до IS лет с множественными переломами костей туловища, [... с повреждением паренкнматдомык органов (печені» селезенка) вследствие -закрытых травм брюшиий полости, in которых 101 (66,5%) мальчик i: 51 і ї.¹:.:¹-¹- -і ДЄайЧЄК. СостоліНіе ...ч..іі \.і:інаЙ подгруЧльї :;:-.; ГСостуїМеННИ расценивалось как крайне тяжелое (60_h5%) н тяжелое (39,5%).

Пе&фуппу с глялтшай ЧЕрепко-мозговой ЯіряґОІРН составили 57 (27,3%) детей в возрасте от 1,5 года до ІЗ лет. Срелн пострадавших лаптой поді-руппьі 35 (61,4%) мальчиков її 22 (3E,fi%) девочек (тебя.). Состояние пацкен-тзв расценняалось как крайне тяжелое (87%) и тяжелое (13%) случаев,

ГЛЕЛІГиЛбгКЛИНИЧ^ГКЛЯХЛРЛКТЕРИГПІіСАНЛБЛЮДЛГЧЕахДКІЬП ВТОРОЙ ГТИШЫ С ГЯЖКДЫИЯ ООФЫННЫМВ ТРАВМАМИ {п-Я»>.

Группу- cpatit&rwt (архив) составили 97 тяжело травмированных детей в

ВОЗрОсте ОТ -=.' - J JI МЄсЛЦЄВ ДО IS .IL'I. надодннш ккел на печении Л ДГКБ № 9 Им. Г Н.Саранского ла период с I99&-2QQ3 гг. (до начали данного исследования). R третью группу bohlIH 130 ЗО_ч4%) детей И возрасте ОТ 4-К месяцев до 15 лет с термическими пораженками III VI,-Л степени. Б зависимости от ПЛошалн термического поражения Ии&,иодаемые пациенты білій. рййделени на три подгруппы от [5% до 3№й.отЗЛ-б0 %v\ более 60% гс.т (табл.7.1.

ТАБЛИЦА 7. КЛНЕГИЧЕСКАН ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ПАДОР-Н ГОВ ТРЕТЬЕЙ 1ТУППЫ С І . ІУПОКОІІ |ШлЕ-]\ СТЕПЕНИ) ТЕРМИЧЕСКОЙ TPAUMOH (n-1 JCn,

1-ю подгруппу пациентов (с площадью термического поражения ло 30% п і і. составили 79 {60 _h8%) детей в возрасте от 4-я месяцев до И лет, ні ігатарих. 48 мальчиков н ЗІ девочка, /to ^жчйдоетлуІотЗІ-бУ % пт-} вошло 43 (33,1%) пациента б возрасте от 1,5 года дп 15 лет (34 мальчике л 9 девочек), J-w nejd^p>wr>' (более 60% п.т.> составили 6(6Д5Н) ниьчнков от 1 года до 13 лет. Bee наблюдаемые пациента третьей группу поступали в стило нар в состояннн ожогового щока. В крайне тяжелом састояннк находилось 37 (В6%) детей с площадью ожоге (мясе 31% п.т. т все дет с площадью ожога более 6|% п-т. (табл. Б).

ТЛЕЛ ИЦЛ Л. ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПАІШЕНТОВ ТРЕТЬЕЙ ГРУППЫ С ГЛУБОКОЙ < IИАЕ-IV СТЕПГ.Н И> ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ІИИ 1М[ II IIMHiii ііч-

С целью обоскпвлЯвтЛ и разработки назначения нутрнтивнон поддеожх.: м оценки ее эффективности были пооаналншрои.ши нсторнн dcic 107 больным от 5-тн месяцев до IS лет с термическими поражениями ШЛЬ-IV степени (с плоивлью поражения От 15% ДО 61% П-Т. и более) НВМОДНВШНКСЯ НВ лечении вДКБ№9нм. ПШісралскогота периоде 199S до 2№3 т-ода> которые составили групп» сравнения (архив}.

Основными причинами, выбывавшими ожопн у пациентов в раннем возрасте горячие жидкости (77%?, соприкосновение с горячими предметами или квотоотни жидкостями (23%). у детей старше 3-Я лет - пламя (56%)_ь ожог горячей жидкостью (44%)_ч элсктротравпи (21%) ZA КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические обследование н специальные биохимические методы обсЛСДОВЭНИЯ V ДетеА В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ проволнЛнСь. FiLl-Cll Ц.1 Ц. с момент поступлення а отделение интенсивной терапии н реанимации на 1-3, 5-7, 7-14 сутян после травмы ИЛИ оперативного вмешательства- Эффективность нутрнтнвнои поддержки оценивалась по ДИВВЛК клинических, лабораторных н инструментальных результатов обследования.

Клиническое наблюдение панченхое с хронической патологией толстой потаи включало оценку анамнеза жизни. семейного анамнеза, общего

СОСТОЯНИЙ И фіПНЧеСКОГО раЗВИТЧЧ На ОСН0ИЄ .Л!.;.. .-.. -:-.:.. V ИХ (антропометрических) методов. V детей с хронической патологией толстой; кнцерїн определяли: рост, массу тела* проводили измерение окружностей средней трети плеча, толншну !-=-:—-11 .-г-: 11 j : -і --. складок [Э6в_ч513,497,514.532]. Рост детей определялся по обикпрнпятому методу о помощью ростомера Взвешивание производилось натошак, при динамическом контроле в одно и то же время ил медицинских весах. Все намерения производились в утренние часы [55,56.468,544.

Ллл расчета дефицита массы тела использовали показатель идеальной масса тела (ИМТ) выраженный в процентах, путем деления фактического веса ребенка на долженствующий (рекомендуемый) вес для данного роста н умножением результата на 100 (ИМТ (%) = Фактический рост :.. -і . ;.-.!м:::і::і рост к. L00) [317,393,396]. Измерение окружности плеча. і'ІІ- (см) проводилось обычной саїтіметровой лентой на уровне средней трети плеча (нерабочей) левой согнутой руки J276,285,359,550}.

Окружность мыши плена (ОМП) определяли по формуле: ОМП (см) » ОП (см) - Otf14 к КЖСТ (мм) [27ft. 285.5 50].

Калнперомстрнч проводилась по общепринятой методике ь 4-а стандартных точках: Fta уровне средней трети плеча над бицепсом н трицепсом, на уровне нижнего угла правой лопатки н в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки 155.56]

Показатель толщины кожной складни трнисгтсв (КЖСТ) в. сочетании с величиной окружности середины плеча н расчета показателя мыши окружност плеча характеризовали белковые резервы тела, в, следовательно, и белковый путрнтнаный статус ребенка [578J.

Для оценки физического развития детей нсполыцйалн процегггнлькыс таблицы. разработанные с учетом половой принадлежности [L55_h578]_r При этом нормальные показатели соответствовали диапазону 25-75 процентедл Происнтсдн выше н ниже этих пределов * юны риска серьезных отклонений, показатели. находящиеся за пределами 5-го и 95 працентеля указывали на явную патологию | Л3-2.4S0.-JУ11

IX БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Комплекс биохимических. исследовании выполнен в лаборатории клинической биохимии (руководитель - профессор, л-ы.н. Баканов M-H.J ГУ НШД PAMHl в лаборатории клинической йнп^кнни ДКБ N? 9 нм_г Г.Н-Сперанского г, Москвы (заведующая лабораторией - Галеева Ё.В.).

Концентрацию транстнрепиіа {мг/л). сывороточных иммуноглобулинов (tg А, М, G,) определялн турбоднметркческим методом с использованием реактивов фирмы л И -. : і (США)

Концентрацию альбумина (г/л)_ч трансферрнна (г/л>, гаптоглобнна (rfri), ороэомуконда (г/л), а-антнтринсина (г/д), триглиперидоа (ммоль/л), холестерина высокой плотности (ХВП. ммоль/л), холестерина низкой

ПЛОТНОСТИ [ХНП, ммоль/л), общего -.1 рубила (ОБ_ч мкчрЛЬ .:i. ЦИНка {кмоль/л) определялн фотометрическим методом по конечной точки с iiL-iiiviEi-n4iiiiiiiL'M полностью автоматического анализатора фирмы «Architect» (Германия) н реактивов фирмы «Abbott* (США). Общий сделок (г/д)

НфЭДЯЯМС йкуретовым методом, С - рсактирлмй белок (мг/л) методом латекс-агглютинации.

Концентрация АЛТ (сд/л}, ACT (ел/л), ЩФ (ед/л), амкпазы (ел/л), ГГТ (ед/л}, ЛДГ (ел/л) Определялась оптимизированным УФ тестом а соответствии с рекомендациями 1Г-СС (Международная Федерация клинической кнмнн н лабораторной медицины) [22,7].

ЭлеКТрОпТИТЫ КрОЙН (квДНІЇ, НЭТрНН, кадьЦНЙ, фОСфор, хлор) (ммоль/л) определялись noHocwjcxninFruH методом гл. инструментальные методы исследования Среди инструментальных методов обследования больным проводилось эаофагагастдодуоденос копня (ЭФГДС), ультразвуковое исследование (УЭИ) органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, эхокарднограмма, мониторинг важных показателей гомеостаза (їмсктракїірлнограмчз ^Э(СГ). контроль сердечны* сокращений, частота дыхания, артериальное дакяен не, температура).

1І ДИЕТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При назначении hjгрнтнинои поддержки использовались основные принципиальные подколы: раннее начало нутрнгивной поддерагкн, адекватность нутрнептов сю необходимым потребностям в нутриентак н jinjMU» оптимальный доступ і > > 11 --і! і: 11:! 11 поддержки; корригированная состав ннфу-зноННЫя сред и смесей Для эНТераЛЬНОГО ННТання-

КоличественныП состав и энергетическая ценность рассчитывалась в соответствии с таблицами «Химический состав пищевых сіродуктов» [4&, і '--.'і:..!42] Учет и корреютю фактического питання детей, не : і -_-111: і:- -! і-. . і.: -. стрсссориыя воздействий. проводили :--.- і .-...= і: с нормами потребления энергии, белков, жнров. углеводов для детей разных возрастных групп [56,101-104,182,183,579].

В тайлнис прсдставлслы количество энергии, необходимо* для ПОД г---, ::,;„; ц -,_- і :: =. - -. і/.;. ! к :. 11 (ГЛі.ті.: в \ <..../ і і .- \ поКйЛ II ГОЛОДДІ (ЇМ ..,-,. нормальной температуре окруяіаюш.іП среды [237].

ТЛЕ.1ШІ..Л t. ВСЛІІЧ НИЛ ОСНОВНОГО ОБМГІІЛ В ІЛН..СІЛМОСТІІ ОТНЛССЫ ТЫЛ ред. MoccuTtu. кг

Для детей, подвергшихся стрессорньїм воэдсДсте;илм> количество энергии (кил/еут) определялась с учетом величним основного обмена [257,535}, і^лальздванисм нсоояоднммк поправочных коїффгШнентон на продолжающийся pocr_h физическую активность 1г :щйолсмнке{тдбп.ЕО.] 5). -..! і:п і' . > ч 11 v і и і і і :! .і! і," ІФФИ и! і к ШіЛЬЗУЗ ЧЫ1 і і ї і ї

ОІІІ'І..П-.lt.lNllLlHMEl.MHiMJIon \МИ5ММ! ЛЕІІЧ МИ

СУМЖ1КЛІОТСЯ НА ВСМНЧШНГ ОСНОВНОГО ОВШ1А)

ТАБЛИЦА 1L-ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ ПРИ I Е1'МНЧСКОЙ ТРАВМЕ % [ФОРЧУ-1А К w г киї _r ]SK|.

МАЛЬЧИКИ

ДЕНЧКН

И ыбнснмости от плошали плогл. необходимо умножить физиологические потребности (ккал/хг) на коэффициент (стресс):

10% пт- 1.1

10-20% п.т. I.I-U

10.30%-и. ОМ

30JO%n.r. 1АІ.І

6олк40% 1.5-1.7

56 ZA ХАРАКТЕРИСТИК* СРЕДСТВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ Мнфуэомат фмС НВ/Вгаїді», Германия) соответствует EC/EN бОоОЫ, IEC/EN 6060.-2-24. как амюмстрнчсскнй

ПЛфуЗНОНгІЬІІі Нас<К ДЛЯ ВВЕДЕННЯ мели* Ч ЁольшН* объемов С високий

СТеПеНЬЮ ТОЧНОСТИ ДЛЯ НІіу фИВСННОГО МИ ГВННЯ

Источник» азота - ТОЛЬКО аминокислотные растворы {кристаллические) б'3%йМ!1КОКН ИНфзнт_L ВМНКОСТернл Kb 10%, ВМНТЮП ,.:..;:. -"'.. LQ% , меонутрнн 5, 10, h 15%.

Жировые эмульсин - высокая энергетическая ценность {9 ккал/г) - 10% лнповеноз, 10-20%лнпофундинМСТ/ЛСТ.

Раствори углеводов ^ 10-20% раствор глюкозы.

Дій проведения полного парентерального питання использование препарата атри^в-однон» - Оликлиномель №7'1000Е (Е0% раствор аминокислот с электролитами; 4№Ъ глюкоэа; 20% лнпнднзл эмульсия (рафинированное соевое масло, рафинированное отннконое мйсло)). гл. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРаЛЬНПГП питаний

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Насос щпрнцевйК ДТП 07 (СП нЭкСирессСрвНСПЛЮСк Ч V ' Россия) jc-lh Ьлсдсння ")'i[[ с Заданной СКОрОСГъю, при нснолЫОвашш ШПріШСв ВМКОСШО 10,0 нл (ТУ 64-2-506-91, длима шкалы L=50,0 мм); 20,0 ил (ТУ 64-2-506-91_т длина шкалы L=4,0 мы); 50.0 мл (ГОСТ 24S6E-9), L=32,0 мч> Насос предназначен для работы в стационарных усдовняя. По устойчивости н кл ннашческнм вотяейстрнчм Hitcoc соответствует УХЛ 4.2 но ГОСТ 15150-69.

Зонды ні полиуретанандч силикона для энтсрального питания (Fo-12).

Питательные смеем вводили в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальные отделы тонкой кишки с помощью эанда, установленного чазогастрально или на-зоеюнально.

Назогастральный тоид подбирали ею диаметру гик, чтобы он свободно проходил черсі нижний носовой ход. Зонд перед введением смазывали :і.і-і-- !:.: імі- м mkjTom. НазвдуаденйЛЬНі ш зонд ПрОБОДИЛСЛ с помощью эндоскопа (ЭФГДС).

Совмсстцое исгтольтоваїнія раствора В0ПЯП с реГндроном (с первых суток после травмы или оперативного вмігкЕзтсльства) гтоэbdl'IіеЛО ПОДГОТОВИТЬ желудочно-кишечный тракт пациент к раннему введению энтерального питання. Подана заявка на патент РФ (регистрационный №2005127091 от 29.OS.20O5 «(Способ раннего энтерального пнтаннч лстей с тижелий термической травмой»).

Пекто: - порошок яблочного и свекловичного пектинов (нмеюшнк регистрацию фармакопейного государственного комитета ВФС J2-3J33-99, регистрационное удостоверение МЗ РФ Nq99/3o3VJ0)_h приготовленного по оригинальной технологии.

Регндрон: содержимое I пакетика :'<> г) - З_ь5 г натрия клорида_ь 2,5 калня хлорнда_ь цитрата натрия 2,9 г, глюкозы 10 г. Содержимое растворяют в I

Л ВОДЫ.

Прн выборе смесей учитывали возраст пациентов! в возрасте до 1-го года, назначшінсь смеси ни основе гндролиэатод молочного белка уАльфаре^ ^Нестлею. ШЕйнЦаркл) н «ПссгтіМ-ІутріиЕОН ТСЦ» («Нутрищи^ Голландия). Детям от 1-года -ю 7 лет назначали ЕЕОлузлсмеытные смеси «Пептамсн Юниор» («Нктлв», Швей царил).

У летен старше 3-х лет, в качестве інте-рішьііОіи ПнТйннЛ, НСЛОДЬЗОВаЛИ пелумементгиые снеен «Пептамек» («Нсстле», Швейцария), «НутрНс-н-Элеменпль» («Нутрнтск», Россия).

СМССМ. НИ DCtEOBS цс.чъНПГО белки и. -- і,: ДСТЙМ ОТ ;:. до 1С лет: «Клннутреи Юниор* (фирма «Е{*стл*н> Швейидрил) «Нутрией Юниора («Нутрнтскя, Россия); с 3-к лет - «Кллнутрсн» (фирма «Нсстлс^ Швс&иирня^ «НутргПон>» («Нутриши?^ «Нутрией Стандарту («Нутрнтек», Россия) fnfin.12).

ТАБЛИЦА 13 . СОСТАВ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ |2Dl_tlU|

ХЛ. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОДУЧЕННЫХ ДАННЫХ Статистическую оБработху получен нык ланнык провалини с исполыоааннсч персонального кошіиотера, методами нарамстрнческоЯ И непаранстркчсскоЙ статне ліки с лрмошыо программы t(Stalisn'ca ЬЛ» (Статсофт, Россия) ДЛЯ ИСДИЦННСКИн; приложений [29,139]. Достоверность рЮШРПЙ между пнвВПШ и поизетслей, полученных на этапам исследования. о-ценнвали по Мфнтсряю Стъюдентн <0,05. По коэффициенту корреляции Пирсона оцепи шли силу связи между переменными {29]_L

Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях Ерпулева Юлия Владимировна

Похожие диссертации на Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях