Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-37
1.1. Современная тактика химиотерапии туберкулеза легких.
1.2. Особенности клиники и химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом .
1.3. Побочные реакции и переносимость противотуберкулезной химиотерапии больными сахарным диабетом .
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и химиотерапия 38-56
Глава 3. Оценка возможности проведения интенсивной химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом 57-76
Глава 4. STRONG Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза легких у больных
сахарным диабетом STRONG 77-109
Глава 5. Побочные реакции на интенсивном этапе химиотерапии туберкулеза легких у больных с сопутствующим сахарным диабетом 110-159
Заключение 160-180
Выводы 181-183
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Особенности клиники и химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
- Побочные реакции и переносимость противотуберкулезной химиотерапии больными сахарным диабетом
- Оценка возможности проведения интенсивной химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
- Побочные реакции на интенсивном этапе химиотерапии туберкулеза легких у больных с сопутствующим сахарным диабетом
Особенности клиники и химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
Неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию в связи с ростом первичной полирезистентности в мире отмечают Rastogi N. (1993), O Brien R.J. (1994), Rieder H.L. (1994), Murray J.F. (1994),Yew W.W., Chau C.H. (1995), Tereci H., Turner O. et. al. (2003), Sagebiel D., Loddenkemper R., HauerB.(2003).
Рост первичной лекарственной резистентности МБТ вынуждает разрабатывать наиболее эффективные схемы лечения впервые выявленных больных туберкулезом, т.к. терапевтический успех достигается при правильном сочетании химиопрепаратов (Хоменко А.Г., 1998).
Нарастание неблагоприятных тенденций в эпидемиологических показателях туберкулеза и реальная угроза его эпидемии в некоторых регионах мира послужили основой для пересмотра тактики противотуберкулезных мероприятий. Основная роль при этом отводится интенсификации лечения больных, направленному на возможно более быстрое прекращение бакте-риовыделения. Вместо многомесячной непрерывной и монотонной химиотерапии, практиковавшейся до последних десятилетий XX века, предложены современные режимы интенсивной химиотерапии, разработанные и испытанные во многих странах мира под координацией ВОЗ (228). В настоящее время интенсивная химиотерапия завоевала всеобщее признание во всем мире. ВОЗ рассматривает её как базисную рекомендацию, к которой подводятся и с которой сравниваются другие лечебные режимы (228).
Лечение больных туберкулёзом, как подчёркивал А.Г. Хоменко, имеет 2 аспекта: первый затрагивает интересы больного и проводится для восстановления его здоровья, второй имеет эпидемиологическое значение: прекращение туберкулёзной инфекции, а также предупреждение появления эпидемиологической опасности у больных без бактериовыделения за счёт их излечения. В лечении больных туберкулезом решающее значение имеет химиотерапия — этиотропный метод, приводящий к уменьшению бактериальной популяции в организме больного за счёт подавления репликаций микобактерий и их разрушения.
Начиная с 1970 г., проведены многочисленные исследования для изучения эффективности краткосрочной химиотерапии. Основной задачей этих исследований было найти наиболее оптимальное сочетание химиоп-репаратов для более быстрого абациллирования больных туберкулёзом и предотвращения рецидивов (Bronet G., 1974, 1977; Dubra F.A., 1976; Angel J.A. et al., 1976; Fox W., 1977, 1981; Grosset J., 1978, 1981; RBaba et al., 1978, 1979; Toman K., 1979; Viswanaman R., 1979; Sosnowski W. et al., 1980; L. Gonzales - Montaner et al., 1982).
Результаты изучения эффективности 5 режимов химиотерапии продолжительностью 6 месяцев, проведённые Британским научным советом (162, 170) показали, что схемы с применением изониазида, рифамгащина, пиразинамида и этамбутола или стрептомицина наиболее эффективны: сроки абациллирования короче, чем при других режимах, а частота рецидивов составила 1 -2 %.Болыпе всего бактериологических рецидивов — 8%, через год отмечалось при режиме химиотерапии без включения пиразинамида.
Результаты исследования И.Б.Блинк, М.Т. Клименко, Т.С. Гинзбург (1991) показали, что химиотерапия изониазидом, рифампицином, пирази-намидом, этамбутолом иди стрептомицином обеспечивает высокую бакте-риостатическую активность крови (БАК), которая превосходит таковую при режиме из 3 препаратов, как по величинам лекарственных концентраций, так и по общему уровню БАК на протяжении суток. Прекращение бактериовыделения наблюдалось в 90% случаев, а заживление полостей распада в 74,5% при химиотерапии 4 препаратами в сравнении с 77% абациллирования и 60% закрытия каверны при лечении 3 химиопрепара-тами.
В России режимы интенсивной химиотерапии в современных условиях апробировались лишь в отдельных областях - Ивановской (Хоменко А.Г., Пунга В.В., Гришина Т.А. и соавт., 1996) и Томской (А.К. Стрелке и соавт., 1995). Было показано, что данная тактика лечения не сопровождается снижением эффективности, позволяет избежать преждевременного прекращения приёма химиопрепаратов, снижает частоту развития вторичной лекарственной устойчивости и упрощает организацию контролируемого приёма химиопрепаратов.
Проведенные И. А. Васильевой (1997) в ЦНИИТ РАМН наблюдения за больными без сопутствующей патологии, химиотерапия которым проводилась согласно рекомендациям ВОЗ, доказывают высокую эффективность интенсивного лечения на начальном этапе. По ее данным применение у впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыде-лением комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола обеспечивает прекращение бактериовыделения у 78,6% через 2 месяца лечения и у 92,2% через 3 месяца по результатам микроскопии и соответственно у 79,3% и у 92,9% больных по результатам посева. При этом первичная лекарственная устойчивость МБТ к любому одному химиопрепарату или комбинации химиопрепаратов, за исключением комбинации изониазида и рифампицина, не оказывала существенного отрицательного влияния на сроки прекращения бактериовыделения: через 2 месяца лечения установлено прекращение бактериовыделения у 67,7% больных по данным микроскопического исследования и у 69,2% -по данным посева мокроты на МБТ. При лекарственной устойчивости МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину применение стандартной методики химиотерапии не позволяло добиться прекращения бактериовыделения. При двухэтапной стандартной методике интенсивной химиотерапии туберкулеза легких закрытие полостей распада наблюдалось в 67,1% . Частота и сроки заживления деструктивных изменений зависели от клинической формы туберкулеза, протяженности легочных поражений, характера каверны и ее размеров, применения патогенетической терапии и сроков прекращения бактериовыделения. Стандартный режим химиотерапии был изменен в 24,6% случаев по причинам первичной лекарственной устойчивости МБТ к 2-м и более химиопрепаратам (38%), неустранимых побочных реакций (38%), противопоказаний к назначению какого-либо препарата из-за сопутствующей патологии (6%), отсутствия необходимого хими-опрепарата (8%), нарушения больными лечебного режима (10%). Несоблюдение стандартного режима химиотерапии на 1-м интенсивном этапе значительно снижало эффективность лечения в целом: прекращение бактериовыделения через 2 месяца было установлено лишь в 35%, закрытие полостей распада через 6 месяцев лечения - в 42,1% наблюдений.
Аналогичные показатели получены Мишиным В.Ю., Вылегжаниным СВ. и соавторами (2001, 2002) при изучении эффективности стандартных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких. У 74,5% впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких режим химиотерапии, включающий изониазид, рифамлицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол, позволяет через 6 месяцев добиться прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких. У 19,5% - только прекращения бактериовыделения, а у 6,0% - сохраняется выделение МБТ и каверны в легких.
Многие авторы отмечают, что назначение к комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида четвёртого препарата (стрептомицина или этамбутола) целесообразно в районах с высоким уровнем начальной лекарственной устойчивости МБТ (Хоменко А.Г., 1996; Васильева И.А., 1997; O Braien R.J., 1994; Murrey J.F., 1994; Коо D., Royce S., Rutherford G.W., 1995; Raviglione M.C., 2002; Talevski S. et. al, 2003).
Побочные реакции и переносимость противотуберкулезной химиотерапии больными сахарным диабетом
Диабетическая микро- и макроангиопатия ( ИБС, гипертоническая болезнь и пр.) наблюдались у 1 б-ного (1,9%) 1-ой группы и у 2 б-ных (3,4%) 2-ой группы; полинейропатия и/или энцефалопатия - у 9 б-ных (17,3%) 1-ой группы и у 6 б-ных (10,3%) 2-ой группы; ангиоретинопатия — у 6 б-ных (11,5%) 1-ой группы и у 5 б-ных (8,6%) 2-ой группы; нефропатия - у 5 б-ных (9,6%) 1-ой группы и у 4 б-ных (6,9%) 2-ой группы. У 15 б-ных sn (28,9%) 1-ой группы и у 9 б-ных (15,5%) 2-ой группы имелись множественные осложнения сахарного диабета в различных сочетаниях.
Обращает на себя внимание группа больных, у которых, помимо множественных осложнений сахарного диабета, имелись тяжелые самостоятельные нарушения со стороны ряда систем и органов. К их числу относились перенесенные ранее оперативные вмешательства по удалению внутренних органов (частичная или полная гастроэктомия, спленэктомия, нефроэктомия, операции на сердце и щитовидной железе), заболевания соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, ревматизм), перенесенные инсульты и обширные инфаркты миокарда, злокачественная гипертония, онкологические заболевания (доброкачественные и злокачественные новообразования, по поводу чего больные получали курсы полихимио- и лучевой терапии) и больные с первичными иммунодефицитами. В 1-ой группе таких больных было 8 (15,4%), во 2-ой - 11 (19,0%). При последующем наблюдении именно у данной категории пациентов возникли проблемы с подбором химиотерапии (подробно это изложено в 3-ей и 4-ой главах работы). si Положительная реакция с одинаковой частотой определялась в обеих группах, а гиперергическая — была более характерна для пациентов с сахарным диабетом I типа (t=l,416, Р 0,1). Подобная тенденция распределения больных вполне закономерна и в некоторой степени отражала патогенез туберкулеза легких в исследуемых группах больных. Так, у молодых больных сахарным диабетом I типа чаще можно было предполагать экзогенное инфицирование, в том числе и первичную туберкулезную инфекцию. Возникновение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом II типа имело все признаки эндогенной реактивации, произошедшей на фоне нарушений углеводного обмена. В пользу данного предположения говорило и частое обнаружение на рентгенограммах легких у больных с СД11 типа кальцинатов, рубцов и фиброза. Примечательно, что у всех этих больных факт первичного заражения остался незамеченным, специфическое лечение не проводилось, что и позволило расценивать процесс как впервые выявленный и рассматривать в проводимом исследовании.
Показаниями для его проведения служили, помимо обычного обследования, также необходимость получения диагностического материала при отсутствии МБТ в мокроте или при невозможности собрать мокроту обычным методом. Среди обследованных больных отмечалась тенденция к более частому выявлению активных изменений в бронхах специфического характера у больных 1-ой группы. У 5 больных (14,3%) 1-ой и у 2 (5,6%) 2-ой группы (t= 1,243, Р 0,1). Интерес представляет то, что достаточно часто у больных 2-ой группы в бронхах находили изменения, характерные для перенесенного в прошлом туберкулеза бронхов (рубцовый стеноз, деформации бронхов и пр.). Изменения подобного характера обнаружены у 9 (25%) больных 2-ой группы и только у 2 (5,7%) больных 1-ой группы (t=2,354, Р 0,05). Неспецифические изменения в виде локального или диффузного эндобронхита одинаково часто встречались в обеих группах. Патологические изменения отсутствовали у 12 пациентов (27,3%) I и у 8 (17,0%) больных II группы.
Регионарный капиллярный кровоток в легких изучался с помощью ТС-99М, который вводился внутривенно из расчета 6-8 мкКи/кг. Это исследование было проведено у 64 больных (25 и 39 больных I и II групп соответственно). У всех обследованных больных обеих групп были выявлены нарушения капиллярного кровотока с наибольшей степенью выраженности в тех отделах легких, где рентгенологически определялись изменения инфильтративного и/или деструктивного характера. Чаще всего отмечалось снижение, а иногда и полное отсутствие капиллярного кровотока в зоне поражения. В обеих группах результаты оказались идентичными.
Для определения степени активности туберкулезного процесса в ткани легкого и лимфатических узлах 67 больным (35 и 32 пациента в I и II группах соответственно) было проведено сканирование с цитратом Ga или технетрилом (таблица 16). Как видно из таблицы, высокая степень активности патологического процесса в лимфоузлах и легких обнаруживалась значительно чаще у больных с сахарным диабетом II типа (t=2,656, Р 0,02), что также подтверждает теорию эндогенной реактивации туберкулеза легких в этой группе
Оценка возможности проведения интенсивной химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
Побочное действие противотуберкулезных препаратов ограничивает возможность проведения химиотерапии туберкулеза у больных с сахарным диабетом и снижает ее эффективность. По данным разных авторов, частота развития побочных реакций у этой группы пациентов на фоне проведения обычной химиотерапии туберкулеза легких составляла от 34% до 51% (Ламперт И.В., 1970; Алексеев ЮЛ., 1978; Нерсесян О.Н., 1985; Смурова Т.Ф., 1989 и др.).
При современных интенсивных режимах химиотерапии, предусматривающих применение четырех или пяти противотуберкулезных препаратов, вопрос о частоте и характере побочных реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом остается открытым и практически неизученным. Основной задачей наших исследований, представленных в данной главе, было изучение переносимости интенсивной химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом и уточнение характера возникающих у них побочных реакций.
Как уже указывалось, было проведено динамическое наблюдение за 110 больными с сочетанной патологией, лечившимися по стандартным схемам ВОЗ с использованием на первом этапе химиотерапии четырех или пяти основных противотуберкулезных препаратов. При распознавании побочного действия противотуберкулезных препаратов учитывались данные клинического наблюдения, общих анализов крови и мочи, результаты биохимических исследований.
Основная роль в выявлении побочного действия противотуберкулезных препаратов отводилась клиническим данным. Нами тщательно учи Ill тывались жалобы больных, наличие температурных реакций и кожных проявлений, сроки возникновения побочных реакций, зависимость их от дозы, а также реакция на отмену и повторное назначение того или иного химиопрепарата. Проводили также сопоставление ішиники возникшей реакции со специфическими признаками токсического действия каждого препарата, как рекомендовали многие авторы (Северова ЕЛ., 1977; Клебанов М.А., 1967 и др.).
Побочные реакции учитывались нами в течение всего интенсивного этапа лечения и были выявлены у 65 из 110 (59,1%) пациентов, лечившихся по поводу туберкулеза легких и сахарного диабета. В большинстве случаев (у 41 больного или у 37,3% от общего числа лечившихся) побочные реакции на противотуберкулезные препараты оказались устранимыми и не потребовали изменения стандартных схем лечения. Побочные явления, наблюдавшиеся у остальных 24 пациентов (у 21,8%), были расценены как неустранимые, что послужило причиной изменения стандартных режимов химиотерапии и продолжения ее по менее интенсивным, индивидуально подобранным схемам.
В главе 3 дана подробная характеристика групп больных, которым удалось провести интенсивную химиотерапию по стандартным или модифицированным режимам (1А группа - 86 больных), и пациентов, у которых в силу неустранимых побочных реакций проведена менее интенсивная терапия с использованием индивидуальных режимов (2А группа — 24 больных).
В рамках данной главы рассматриваются только больные с развившимися в процессе лечения устранимыми и неустранимыми побочными реакциями, поэтому их деление на группы отличается от такового в предыдущих (2, 3 и 4) главах. Поскольку неустранимые побочные реакции имели место у всех 24 больных 2А группы, то они в полном составе анализируются в данной главе. В отличие от этого, из 1А группы в данной главе исключены больные, у которых в течение интенсивного этапа химиотера 112 пий побочные реакции на химиотерапию не наблюдались, и рассматриваются материалы в отношение только 41 пациента с устранимыми побочными реакциями (1Б группа).
Представлялся интересным вопрос о возможном влиянии типа сахарного диабета на возникновение реакций непереносимости и их обратимость. Для этого вначале данной главы мы решили сопоставить между собой группы больных с устранимыми и неустранимыми побочными реакциями (таблица 51).
Из приведенных в таблице данных отчетливо видно, что пол больных и тип диабета не оказывали существенного влияния на возможность устранения побочных эффектов от химиопрепаратов. Отмечена лишь тенденция к более частому выявлению сахарного диабета 1 типа у больных с устранимыми побочными реакциями (53,7% против 41,7% во 2А группе; Р 0,05). Напротив, в группе больных с неустранимыми реакциями незначительно преобладали пациенты с сахарным диабетом 2 типа (58,3% про из тив 46,3% в 1Б группе; Р 0,05). Очевидным объяснением подобной тенденции были возрастные отличия больных с разными типами сахарного диабета. Действительно, по возрастному составу группы имели достоверные различия (Р 0,0Д что четко коррелировало с типом сахарного диабета. В 1Б группе значительно чаще встречались пациенты в возрасте от 17 до 49 лет - 35 больных, из них 21 с СД1 и 14 с СД2. Только 6 больных были старше 50 лет, из них 5 с СД2 и лишь 1 с СД1. Во 2А группе явно преобладали лица пожилого возраста -16 больных (66,7% против 14,6% в 1Б группе; Р 0,01), из них 3 с СД1 и 13 с СД2. Пациентов моложе 20 лет в этой группе не было вообще. Из больных среднего возраста лишь у 1 был СД2,ау7-СДЬ
Наши данные об отсутствии непосредственного влияния типа сахарного диабета на переносимость химиопрепаратов совпадают с результатами более ранних исследований (М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Ю.Е. Коссий, 2001). Поэтому при дальнейшем анализе мы рассматривали 2 группы больных - с устранимыми и неустранимыми побочными реакциями без акцента на типы сахарного диабета. Вместе с тем, нами было отмечено, что степень компенсации сахарного диабета перед началом комплексного лечения оказывала отчетливое влияние на характер возникавших побочных реакций.
В таблице 52 представлены данные о компенсации сахарного диабета у больных сравниваемых групп до начала химиотерапии. Под термином «удовлетворительная компенсация» подразумевались пациенты, имевшие компенсированный СД по всем основным показателям (гликемия, глюко-зурия, уровень гликозилированного гемоглобина). Соответственно, «неудовлетворительная компенсация» применима к больным с субкомпенси-рованным и декомленсированным СД (более подробно это изложено далее).
Побочные реакции на интенсивном этапе химиотерапии туберкулеза легких у больных с сопутствующим сахарным диабетом
Соответственно этому и осложнения, присущие сахарному диабету, встречались с различной часто гой в исследуемых группах. Среди больных с хорошей переносимостью осложнения СД либо отсутствовали (32,6% против 4,2% во 2А группе; Р 0,01), либо проявлялись со стороны одной системы органов (43% против 4,2% во 2А группе; Р 0,01). У больных с плохой переносимостью препаратов, наоборот, .значительно чаще встречались множественные осложнения СД.
Кроме того, другая сопутствующая патология достоверно чаще имела месго у больных 2А группы (у 91,6% против 24,4% в 1А группе; Р 0,01). Так, у больных 2А группы заболевания сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани (ревматизм, СКВ и др.) встречались достоверно чаще, чем в і А группе больных (4І,7% против 22,1%; Р 0,05). Онкологические заболевания в стадии ремиссии и/или хирургические вмешательства с полным или частичным удалением органов также чаще отмечались у больных с плохой переносимостью стандартной химиотерапии (у 33,3% против 12,3%; Р 0,05). Это позволило предположить, что данная сопутствующая патология, наряду с серьезными осложнениями СД, сыграла отрицательную роль в переносимости интенсивной химиотерапии.
Четкие различия имелись в возрастном составе больных выделенных групп. Гак, в 1А группе преобладали больные в возрасте до 45 лет (67,4% против 33,3%; Р 0,05). Во 2А группе, наоборот, около 70% больных оказались старше 50 лет (66,7% против 32,6%; Р 0,05). Это указывало на четкую взаимосвязь между переносимостью интенсивной фазы химио 166 терапии и возрастом больных: чем старше возраст пациента, тем хуже переносимость препаратов. В значительной степени это было связано с тем, что больные старше 50-ти лет имели различную сопутствующую патологию, свойственную этому возрасту, лрежде всего, со стороны сердечнососудистой системы.
Важное значение имели особенности клинической симптоматики туберкулезного процесса у больных двух выделенных групп. Острое начало заболевания с выраженной клинической симптоматикой достоверно чаще наблюдалось среди больных IA ірушші (34,9% против 12,5%; Р 0,05). Напротив, почти у половины больных 2А группы начало заболевания было латентным (58,3% против 31,4%;Р 0,05). Соответственно и по методам выявления заболевания обе группы больных оказались различными. Большинство больных J А группы (77,9% против 33,3%; Р 0,05) было выявлено при обращении за медицинской помощью. В группе больных с плохой переносимостью у основной массы больных туберкулез легких был выявлен при профилактическом осмогре (66,7% против 22,1%; Р 0,05).
Различия в характере начала заболевания отразились и на сроках установления дтагноза туберкулеза легких. В течение первых трех месяцев после появления жалоб было выявлено 45,3% больных 1А и 4,2% больных 2А группы (Р 0,01), в срок от четырех до шести месяцев — 30,2% и 16,7% соответственно {Р 0,05), а в срок свыше семи месяцев — 24,5% и 79,1% соответственно (Р 0,01). Таким образом» у больных с неудовлетворительной переносимостью химиотерапии на интенсивном этапе значительно чаще имела место лоздняя диагностика туберкулеза.
Более позднее выявление туберкулеза у больных 2Л группы в значительной степени было связано с особенностями клинической симптоматики. Наличие выраженных симптомов туберкулезной интоксикации было характерно для пациентов 1А группы (83,7% против 45,8%; Р 0,05). Во 2А группе начало заболевания значительно чаще было бессимптомным
167 {54,2% против 16,3%; Р 0,02). Однако такие симптомы туберкулеза легких, как кашель сухой или с мокротой (83,7% и 83,3% в 1А и 2А группах соответственно), кровохарканье (24,2% и 25%) и боліт в грудной клетке (22, J % и 25%) практически с одинаковой частотой встречались в обеих группах (Р 0,1).
Сравнительный анализ результатов физикального исследования не выявил различий между выделенными группами больных Изменения при перкуссии (48,8% против 41,7%) и/или аускультации (59,3% против 54,2%) имели лишь тенденцию к более часгой регистрации в IA группе (РХ ,1).
Сдвиги в гемограмме у больных с различной переносимостью хи-штопрспаратов вьгражались, прежде всего, в повышении СОЭ, лейкощгго-зе, палочкоядерном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и лимфопении. Данные отклонения имели место у большинства больных обеих групп, однако обращала на себя внимание тенденция к более частому выявлению этих нарушений у больных 1А грушіьі (Р 0,1). Действительно, отсутствие изменений в картине крови достоверно чаще определялось во 2А группе (29 2% против 12,8%; Р 0,02Х Однако наряду с этим для 2А группы боль-пых было характерно более частое (Р 0,05) выявление эозинофилии (25% против 12,8%) и лимфоцитоза (20,8% против 10,5%). Отмеченные изменения гемограммы и, прежде всего большая частота сдвигов у больных 1А группы, отражали остроту течения туберкулезного процесса и относительно высокие реактивные возможности у больных с удовлетворительной переносимостью химиотерапии на интенсивном этапе.
Сравнение рентгенологической картины в исследуемых группах до почала химпотерапии не выявило существенных различий между ними. Преобладающими формами оставались инфильтративный туберкулез (60,5% и 41,6% в 1А и во 2А группах соответственно) и туберкулемы {16,3% и 20,8%). Распространенность туберкулезного процесса, частота выявления деструктивных изменений и характер каверн были одинаковы 168 ми у больных 1А и 2А групп. Следовательно, характер рентгенологических изменении в легочной ткани не мог служить критерием в прогнозировании переносимости интенсивного этапа химиотерапии.
Результаты комплексного микробиологического исследования не выявили значительных отличий между обслсдовашгыми группами. Для больных обеих групп были характерными высокая частота и обильный характер бактериовыделения., а также значительная частота лекарственной устойчивости. Первичная лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам до начала химиотерапии была установлена в целом у 49,1% обследованных больных. Столь высокая ее частота среди лиц с сопутствующим сахарным диабетом могла свидетельствовать о возрастающей роли экзогенной супсрішфскцші в патогенезе туберкулеза легких у данной категории пациентов. Однако характер лекарственной устойчивости у больных исследуемых групп был различным. Так, монорезистент-ность чаще наблюдалась у больных 1А группы (48,8% против 27,3%; Р 0,05), а мулыирезисгенгноегь — у больных 2А ірушіьі (54,5% против 25,6%; Р 0,05). Полирезистентность с одинаковой частотой регистрировалась в обеих группах (25,6% и 1&Д% в 1А и 2А группах соответственно; Р 0,1).
