Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные аспекты клиники и лечения туберкулеза женских гениталий 11
1.2. Иммунный статус при туберкулезе женских половых органов 18
1.3. Современные иммунотропные препараты в лечение туберкулеза 23
Глава 2. Материалы и методы 30
2. 1. Общая характеристика обследуемых больных 30
2. 2. Методы исследования 37
2.3. Методы лечения 41
2.4. Статистическая обработка данных 42
Глава 3. Иммунологический статус больных туберкулезом женских половых органов 43
3.1. Иммунный статус больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий 43
3.1.1. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и их пролифера-тивного ответа у больных активным туберкулезом женских гениталий 43
3.1.2. Показатели гуморального иммунитета у больных активным, впервые выявленным туберкулезом женских гениталий 46
3.1.3..Цитокиновый статус больных активным туберкулезом женских генииталий по уровню выработки IL-lp, IL-8 и IL-2 мононуклеарами крови 47
3.1.4. Состояние фагоцитов периферической крови и макрофагов перитонеальной жидкости у больных активным туберкулезом женских половых органов 49
3.2. Иммунологический статус больных с затихающим туберкулезом женских половых органов 51
3.2.1. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и их пролиферативного ответа у больных с затихающим туберкулезом женских половых органов 51
3.2.2. Состояние гуморального иммунитета у женщин с затихающим туберкулезом половых органов 54
3.2.3. Цитокиновый статус женщин с затихающим туберкулезом половых органов по уровню выработки IL-1J3, IL-8, IL-2
мононуклеарами крови 55
3.2.4. Состояние фагоцитов периферической крови у женщин с затихающим туберкулезом половых органов 57
Глава 4. Эффективность беталейкина в лечении активного впервые выявленного туберкулеза женских гениталий 60
4. 1. Характеристика иммунологического статуса больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий при использовании беталейкина в терапии 60
4. 2. Клиническая эффективность беталейкина в терапии активного туберкулеза гениталий 74
Обсуждение результатов 86
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Современные аспекты клиники и лечения туберкулеза женских гениталий
- Иммунный статус больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий
- Состояние фагоцитов периферической крови и макрофагов перитонеальной жидкости у больных активным туберкулезом женских половых органов
- Характеристика иммунологического статуса больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий при использовании беталейкина в терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Туберкулез женских половых органов занимает особое место среди вне-легочных форм туберкулеза, так как он поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, вызывая бесплодие. Показатель удельного веса этой локализации заболевания среди всех случаев туберкулеза составляет 2,5 %. При этом среди внелегочных форм - 12,9 %, а среди мочеполового - 22-25% (Кола-чевская Е.Н., 1975, 1996; Малыхина Р.К. и др, 1976; Гарбуз А.Е., 1998; Гришко А.Н., Гращенкова О.В., 2001).
Современной особенностью туберкулеза женских половых органов является преобладание длительного, латентного течения со стертой клинической картиной и преимущественно продуктивными формами заболевания (Семеновский А. В. и др., 1995; Колачевская Е.Н., 1996; De Vynck W.E. et al., 1990). Наиболее часто туберкулезом поражаются фаллопиевы трубы, что вызывает их сужение и облитерацию (Беллендир Э.Н. и др., 1983; Реккель Ю.И., 1991). Деформация морфологических структур ухудшает кровообращение в органах малого таза и отрицательно сказывается на течении и исходе туберкулезного воспаления (Струков А.И., Соловьева И.П., 1980; Lloyd-Davies R.W. et al., 1983). Клиническое излечение от туберкулеза гениталий после проведения стандартных схем терапии по данным Колачевской Е. Н. (1996) составляет 78,3%, восстановление проходимости маточных труб - 12,6 %.
Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению туберкулеза женских половых органов.
Особенности развития, течения и исход туберкулезного процесса во многом зависят от состояния иммунной системы (Ариэль Б.М. и др., 2002; Кетлинский С.А., 2001; Кноринг Б.Е. и др., 2001). Современные исследования показали, что ключевыми изменениями иммунитета при туберкулезе являются расстройства системы взаимодействия Т-клеток и цитокинового звена (Оппе V.M. et al., 1993; Di Piro J.T., 1997).
Цитокиновый статус при различных формах туберкулезного процесса имеет свои характерные особенности (Арчакова ЛИ, 2001; Кноринг Б.Е. и др., 2001). В немногочисленных работах по изучению иммунитета у больных туберкулезом женских половых органов рассматривается в основном состояние гуморального звена иммунитета и функциональной активности Т-системы (Не-здатный М.М. и др., 1982; Вахидова Г.А. и др., 1983; Бакрадзе Г.А. и др., 1985; Кочорова М.Н., 1989; Шендерова Р.И. и др., 1997; Базарова А.Б., 1999). Работ, посвященных анализу изменения клеточного ответа, цитокинового статуса в процессе инфекции, нами не обнаружено. Изучение характера изменений клеточного звена иммунитета и продукции цитокинов в ходе развития заболевания и в зависимости от тяжести его течения позволит обосновать адекватную иммунотерапию данной инфекции.
Применяемые ранее с целью повышения эффективности лечения туберкулеза женских половых органов иммуноактивные препараты - продигиозан, левамизол, спленин (Гнатко Е.П., 1979; Бакрадзе Г.А. и др., 1983) имели ограниченное применение и являются поликлональными стимуляторами системы иммунитета, что может привести к стимуляции Th-2 ответа, являющегося не-протективным при туберкулезе.
Достижения последнего десятилетия позволили получить методом генной инженерии рекомбинантный IL-ip (беталейкин), полностью соответствующий природному. Препарат разработан в Государственном научном центре НИИ особочистых биопрепаратов, зарегистрирован в Фармакологическом комитете МЗ РФ (97/51/6) и разрешен к применению при лечении вторичных иммуноде-фицитов. В экспериментальных условиях показано, что беталейкин повышает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, индукцию диффе-ренцировки предшественников Т-лимфоцитов, усиление IL-2 зависимой пролиферации иммунокомпетентных клеток, стимуляцию костномозгового кроветворения и нейроэндокронний системы (Симбирцев А.С., 1993).
В Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии впервые проведено изучение действия рекомбинантных интерлейкинов при туберкулезе. Установлено, что при включении в терапию беталейкина значительно снижается тяжесть течения экспериментального туберкулеза, уменьшается распространенность фибропластических реакций и появляются признаки их обратимости в легочной ткани (Заболотных Н. В., 2003). В отделе терапии туберкулеза легких СПбНИИФ показано, что применение беталейкина в комплексной терапии больных инфильтративным туберкулезом легких с продуктивным характером воспаления в легочной ткани повышает эффективность лечения, увеличивает количество Тп клеток и уровень индуцированной продукции IL-2 (Арчакова Л. И., 2001).
В доступной литературе сведения о применения беталейкина во фтизиоги-некологии отсутствуют. Цель работы.
Повышение эффективности лечения туберкулеза женских гениталий за счет включения в комплексную терапию рекомбинантного IL-ip (беталейкина).
Задачи исследования.
Изучить особенности и степень изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе уровней IL-1(3, IL-2, IL-8, хемилюминес-ценции нейтрофилов крови и перитонеальных макрофагов при активном, впервые выявленном и затихающем туберкулезе женских половых органов.
Определить возможность комплексного применения беталейкина и противотуберкулезных препаратов.
Исследовать эффективность беталейкина в комплексной химиотерапии туберкулеза женских половых органов и определить показания для его применения.
Научная новизна
Получены новые данные, характеризующие состояние клеточного иммунитета при туберкулезе женских гениталий и его изменения в ходе специфической терапии.
Выявлены сдвиги статуса цитокинов IL-ip, IL-2, IL-8, особенности хеми-люминесценции нейтрофилов и перитонеальных макрофагов при туберкулезе женских гениталий.
Сформулированы показания для проведения иммунокоррекции беталей-кином при активном, впервые выявленном туберкулезе женских половых органов.
Показана эффективность отечественного препарата IL-1 р - беталейкина в лечении активного туберкулеза женских гениталий. Под влиянием включения в комплексную терапию беталейкина установлено снижение тяжести течения туберкулеза женских половых органов и уменьшение выраженности фиброзных изменений в органах малого таза. Показан иммунокорригирующим эффект беталейкина на продукцию IL-1J3, IL-2 и IL-8 мононуклеарами крови и хемилю-минесценцию нейтрофилов периферической крови.
Практическая значимость работы
Определен комплекс клинико-иммунологических нарушений при туберкулезе женских гениталий, требующий иммунокоррекции. Установлены изменения иммунологического статуса в ходе терапии туберкулеза женских репродуктивных органов.
Обосновано применение беталейкина в комплексном лечении активного туберкулеза женских гениталий. Беталейкин, корригируя продукцию IL-1(3, IL-2 и IL-8 мононуклеарами крови и хемилюминесценцию нейтрофилов периферической крови, существенно измененных у больных впервые выявленным туберкулезом женских гениталий, способствует снижению тяжести течения ин-
фекции и уменьшению выраженности спаечных процессов в репродуктивных органах.
Для повышения эффективности диагностики туберкулеза гениталий разработан способ его диагностики, основанный на определении уровня хемилю-минисценции макрофагов перитонеальной жидкости на фоне туберкулиновых проб.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Активный, впервые выявленный туберкулез женских половых органов при латентном течении характеризуется слабой выраженностью сдвигов суб-популяционного состава лимфоцитов, дисбалансом продукции IL-1J3, IL-2 и IL-8 и значительным повышением хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов.
При затихающем туберкулезе женских половых органов по окончании основного курса специфической терапии (в течение года) сохраняется угнетение клеточного иммунитета, дисбаланс продукции IL-ip, IL-2 и повышенный уровень хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови.
Беталейкин способствует коррекции продукции IL-ip, IL-2 и IL-8 мо-нонуклеарами крови и хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови, существенно измененных у больных впервые выявленным туберкулезом женских гениталий.
Включение беталейкина в комплексную терапию туберкулеза женских гениталий позволяет добиться повышения ее эффективности, снижая показатели остроты течения инфекции и выраженность фиброзных изменений в органах малого таза.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения туберкулеза для больных урогенитальным туберкулезом Санкт-
Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, отделения гинекологии Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы №2, внелегочного отделения Вологодского ОПТД, а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПб МАПО.
В ходе исследований иммунного статуса больных активным туберкулезом женских половых органов подана заявка на изобретение «Способ диагностики туберкулеза гениталий у женщин», регистрационный № 2004115157 от 19.05 2004.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области (Иркутск, 2003); VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003); VII и VIII конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2003, 2004); По результатам исследования опубликовано 10 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, указателя литературы, включающего 250 источников, в том числе 184 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 33 таблицами.
Современные аспекты клиники и лечения туберкулеза женских гениталий
В настоящее время удельный вес туберкулеза женских половых органов среди всех случаев туберкулеза составляет 2,5 %, среди внелегочных форм -12,9 %, а среди поражений мочеполового тракта - 22-25% (Колачевская Е.Н., 1975, 1996; Малыхина Р. К. и др., 1976; Гарбуз А. Е., 1998; Гришко А.Н., Гра-щенкова О.В., 2001). У женщин с воспалением внутренних половых органов туберкулез диагностируется в 10 - 15% случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием - в 15 - 25% случаев (Ермина М.С., 1964; Колачевская Е. Н., 1975; Малыхина Р.К. и др., 1976; Мамедова М. Д., 1995). Наибольший риск специфического поражения гениталий отмечен у женщин, имевших контакт с больными туберкулезом различных локализаций (Абасова Е.Ф., 1996). В группу риска для обследования на генитальный туберкулез входят женщины, состоящие на учете по поводу туберкулеза любой локализации; страдающие длительным воспалением придатков матки; бесплодием и нарушением менструальной функции; с объемными образованиями малого таза (Жученко О.Г. и др., 1997).
Чаще всего возникновение туберкулеза женских гениталий происходит в детском или подростковом возрасте в ходе первичной диссеминиции гематогенным, реже лимфогенным путем из очага в легких (Беллендир Э.Н. 1986, 1997; Беллендир Э.Н. и др., 1983). По-видимому, период полового созревания, характеризующийся становлением функциональной активности эндокринной системы, создает благоприятные условия для возникновения и активизации очагов специфического воспаления во внутренних гениталиях (Колачевская Е.Н., 1983; Жученко О.Г. и др., 1997).
Современной особенностью туберкулеза женских половых органов является преобладание длительного, латентного течения со стертой клинической картиной (Долгушина Л.М., 1987; Козьякова Е.С., Бережная Т.Ю., 1995; Коче-рова М.Н. и др., 1995; Жученко О.Г. и др., 1997; Колачевская Е.Н. и др., 1994; Олейник А.Н. и др., 2003; Sutherland A.M., 1985; De Vynck W.E. et al., 1990). В последнее время появляются сообщения об утяжелении клинических проявлений туберкулеза женских половых органов и частом сочетании с экстрагени-тальными локализациями. Отмечается увеличение удельного веса больных пред - и пубертатного возраста (Крайненко Е.В., Соловьева И.П., 2003; Калиева Л.К. и др., 2003; Никанорова У.Е., Филиппова А.А., 2003).
В 80 — 100% случаев туберкулезом поражаются маточные трубы, в 15 -30% - яичники, в 40 - 50%) - тело матки, в 3 - 5% - шейка матки (Ермина Н. С, 1964; Колачевская Е.Н., 1996). Наибольшая частота развития туберкулеза в маточных трубах объясняется особенностями их кровоснабжения и строения, способствующими задержке микобактерий (Беллендир Э.Н., 1983, 1986; Струков А.И, Соловьева И. П., 1980; Реккель Ю.И., 1988, 1991).
Ведущей и часто единственной жалобой у женщин, больных гениталь-ным туберкулезом, является бесплодие, встречающееся в 40,4 - 98% случаев. Нарушение менструальной функции наблюдается по данным разных авторов в 39 - 55,2%о (Жученко О.Г. и др., 1999; Berndtsen Н., 1983; Schenker J.G., 1996; Bukulmez О. et al., 1999). Для поражения придатков матки характерны боли внизу живота, нарушение менструального цикла, повышение температуры, слабость, снижение аппетита. Упорные, постоянные боли в нижней части живота и области поясницы, обусловленные обширными спайками, отмечаются в 58,8% случаев (Алимбекова О.А. и др., 1983; Долгушина Л.М., 1990; Крайненко Е. В., 2002).
При объективном исследовании в области придатков матки определяются спайки, яичники уплотнены, придатки утолщены либо увеличены. Иногда могут отмечаться симптомы раздражения брюшины (Колачевская Е.Н., 1997; Schenker J.G., 1996). Признаки выраженной туберкулезной интоксикации наблюдаются у 23%) больных. Увеличение СОЭ отмечается в 31,7 % случаев, по вышение палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитоз, лимфопения установлены у половины пациенток (Кочорова М.Н. и др., 1995).
При длительно текущем процессе маточные трубы представляются особенно деформированными и плотными. Вокруг них с образованием карманов и кист формируются спайки между серозным покровом тела матки, яичниками, кишечником, мочевым пузырем, в предпузырном пространстве. Деформации морфологических структур являются фактором, ухудшающим кровообращение и лимфоотток в органах малого таза, что отрицательно сказывается на течении и исходе туберкулезного воспаления (Струков А.И., Соловьева И.П., 1980; Lloyd- Davies R.W. et al., 1983).
В большинстве случаев вместе с трубами оказывается пораженной матка, где туберкулезные очаги носят преимущественно продуктивный характер. Иногда развивается миллиарный процесс с поражением всего эндометрия. Среди функциональных нарушений эндометрия при туберкулезе преобладает выраженная гиперплазия. Для этой формы инфекции характерными являются нарушение менструального цикла в виде аменореи или гипоменореи, иногда возникают меноррагии.
В некоторых случаях вместе с маточными трубами туберкулезом поражаются яичники, которые инфицируются как со стороны маточных труб, так и со стороны брюшины, а также гематогенно. Микроскопическое исследование яичников выявляет туберкулезные бугорки в корковом слое, часто с явлениями казеифекации. Клиническая картина поражения яичников сходна с таковой при туберкулезе маточных труб (Ермина М.С., 1964; Малыхина Р.К. и др., 1976; Соловьева И.П. 1989; Goddijn М., et al., 1997; SinhaP., Johnon A. N. 2000).
Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы встречаются чаще у пожилых женщин и не имеют характерной клинической симптоматики. Иногда при этих поражениях единственным признаком могут быть длительные бели (Brenner B.N., 1976; Tang L.C., 1986).
Иммунный статус больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий
При анализе результатов исследования не выявлено достоверных изменений в содержании субпопуляций лимфоцитов и в величине индекса CD4 /CD8 , что скорее всего обусловлено латентным течением специфического воспаления и мелкоочаговым характером поражения ной группы имело тенденцию к снижению по сравнению с донорами (1,7±1,2 млн/мкл и 70,2±3,4% соответственно). Абсолютное (1,05 ± 0,3 млн/мкл) и относительное (45,4 ± 1,3%) число CD4+ лимфоцитов у женщин с активным впервые установленным туберкулезом гениталий не отличалось от показателей нормы (1,0 ± 0,1 млн/мкл и 45,04 ± 2,1%). Количество цитоток-сических лимфоцитов CD8+ в первой группе (0,6 ±0,1 млн/мкл и 25,4 ± 1,4%) соответствовало уровню доноров (0,7 ± 0,1 млн/мкл и 28,3±2,2 %). Индекс CD47CD8 у больных активным туберкулезом не отличался от показателя здоровых женщин. При этом показатели составили 1,9 ± 0,7 и 1,7 ± 0,1 соответственно.
Исследование у больных активным туберкулезом женских половых органов (табл. 8) относительного содержания Т-клеток, несущих CD25 (2,9 ± 0,6 %) и HLA-DR+ маркер (11,0 ± 1,5%), не выявило их отличия от показателей доноров (3,1 ± 0,7% и 11,4 ± 3,1%) соответственно). Количество натуральных киллеров (CD16+) в группе женщин с активным туберкулезом половых органов (14,1 ± 1,6%) также не отличалось от контроля (13,2 ± 2,9 %). Распределение больных в данной группе по частоте уменьшения CD25+ и HLA-DR+ (табл. 8), показало снижение числа CD25+ клеток у 55,7%) женщин, клеток с HLA-DR+ маркером - у 68,4% женщин. Количество натуральных киллеров в I группе было ниже показателя нормы у 47,6% пациенток.
Изучение пролиферативного ответа лимфоцитов (табл. 9) выявило, что средний показатель специфической пролиферации лимфоцитов на ППД у больных I группы (5,5 ±1,2 % ) несколько превышал уровень нормы (5%). Внутри группы повышение показателя ответа клеток на ППД обнаружено у 35,7% больных активным туберкулезом женских половых органов. Функциональная активность Т-лимфоцитов женщин с активным туберкулезом гениталий (РБТЛ на ФГА) по средним показателям была несколько ниже нормы (50%) и составила 48,4 ± 3,0%. При этом снижение ответа лимфоцитов на ФГА наблюдалось у 60% пациенток.
Изучение концентрации противотуберкулезных антител методом РПК и РПГ (табл.11) показало увеличение их титра у больных активным туберкулезом гениталий. При этом уровень ПТАТ методом РПК составил 20,5 ± 2,7 у.е. (норма-17у.е. ), методом РПГ 10,6 ±3,2 у.е. (норма-7 у.е). Средний показатель содержания ПТАТ у пациенток данной группы методом ИФА (0,2 ± 0,03 опт. ед.) не отличался от уровня нормы (0,2 опт. ед.). Внутри группы женщин с активным туберкулезом гениталий положительные серологические реакции выявлено по показателям РПК и РПГ в 57,1% случаев, по данным ИФА - в 26,3% случаев.
Наиболее отчетливые сдвиги иммунного статуса у больных, вошедших в исследование, выявлены нами в системе цитокинов. Оценка уровня IL-ip (табл. 12) у больных активным туберкулезом половых органов обнаружила достоверное повышение его спонтанной продукции мононуклеарами крови (129,9±30,9 пг/мл против 44,9±16,2 пкг/мл в группе доноров, р 0,01), отражающее наличие воспалительного процесса в организме.
Состояние фагоцитов периферической крови и макрофагов перитонеальной жидкости у больных активным туберкулезом женских половых органов
Изучение функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных активном туберкулезом половых органов (табл. 15) показало достоверное повышение уровня их спонтанной хемилюминесценции до 6,4 ± 0,4 имп/сек против 4,77 ± 0,21 имп/сек у доноров (р 0,05), возможно, обусловленное предстимуляцией фагоцитов за счет внутриклеточной локализации микобактерий. Зимозаниндуцированная хемилюминесценция у пациенток I группы также была увеличена и составила 34,4±4,4 имп/сек против 16,19±1,6 имп/сек у здоровых (р 0,05).
Анализ хемилюминесцентной активности перитонеальных макрофагов, полученных при пункции заднего свода влагалища, выявил значимое повышение уровня активности клеток у больных активным туберкулезом женских половых органов в ответ на туберкулин. Через 72 часа после постановки сегментарных проб достоверно увеличилась как спонтанная (с 4,7±0,1 имп/сек. до 6,7±0,4 имп/сек, р 0,01), так и зимозаниндуцированная (с 38,9±8,8 имп/сек до 149,6±39,4 имп/сек, р 0.01) хемилюминесцентная активность макрофагов. При хронических неспецифических заболеваниях гениталий туберкулиновые пробы не влияют на величину показателя. Спонтанная хемилюминесценция до и после туберкулиновых проб составила 6,1±0,2 имп/сек и 5,8±0,1имп/сек соответственно, зимозаниндуцированная - 76,9±27,2 имп/сек и 73,5 ± 5,6 имп/сек.
Таким образом, оценка иммунного статуса больных активным туберкулезом показала: - тенденцию к снижению содержания CD3+ лимфоцитов; - высокая частота регистрации случаев снижения числа CD8 лимфоцитов ниже уровня нормы; - тенденцию к снижению функциональной активности Т-лимфоцитов по РБТЛ на ФГА; - повышение специфической пролиферации лимфоцитов на ППД; - некоторое повышение титра ПТАТ по реакциям РПК и РПГ; - повышение спонтанной и снижение индуцированной продукции IL-1J3:, - увеличение спонтанной и индуцированной продукции, IL-8 и его содержания в сыворотке крови; - снижение индуцированной продукции IL-2.; - повышение спонтанной и зимозаниндуцированной хеми-люминесценции фагоцитов периферической крови; - увеличение хемилюминесцентной активности перитоне-альных макрофагов в ответ на сегментарные туберкулиновые пробы.
Анализ результатов исследования абсолютного и относительного количества CD3 лимфоцитов у пациенток II группы (табл. 16) не выявил различий с донорами (1,5 ± 0,2 млн/мкл и 75±1,3% при 1,7 ± 1,2 млн/мкл и 70,2 ± 3,4% у доноров).
Однако, по отношению к данным больных I группы (табл. 6) у женщин с затихающим туберкулезом гениталий наблюдалось достоверное повышение относительного содержания клеток с маркером CD3+ (р 0,05), что является признаком активизации иммунитета. Число клеток с маркером CD4 во II группе (0,9 ± ОДмлн/мкл и 48,9 ± 1,8%) также было на уровне показателей доноров (1,0 ± ОДмлн/мкл и 45,04 ± 2,1%). Количество CD8+ лимфоцитов в анализируемых группах также не различалось. Индекс CD4+/CD8+ при затихании туберкулеза женских гениталий (2Д±0,2) имел тенденцию к повышению как по отношению к данным I группы (табл. 6), так и по сравнению со здоровыми донорами.
Специфический пролиферативный ответ лимфоцитов на ППД при затихании инфекции (табл. 19) имел тенденцию к нормализации (4,0±1,3 % против 5,5 ± 1,2% при активном туберкулезе, табл. 9). РБТЛ на ФГА у женщин с затихающим туберкулезом гениталий (38,3 ± 3,4%) была ниже уровня нормы (в 100% случаев) и показателей пациенток I группы (р 0,01).
Изучение среднего уровня ПТАТ у женщин II группы (табл. 21) методом РПК (16,8 ± 3,1 у.е.) и РПГ (6,3 ± 3,8 у.е.) установило некоторое снижение их содержания по сравнению с больными I группы (табл. 11). Содержание специфических антител методом ИФА по сравнению с данными при активной инфекции также несколько уменьшилось (0,09 ± 0,02 опт. ед.). Положительные серологические реакции у женщин с затихающим процессом методом РПК выявлены в 40%о случаев, методом РПГ - в 30% против 57,1% случаев в обеих реакциях у больных активным туберкулезом. Метод ИФА во II группе ни в одном случае не выявил положительных серологических реакций, в то время как в I группе повышенный уровень антител наблюдался в 26,3%о случаев.
Характеристика иммунологического статуса больных активным впервые выявленным туберкулезом женских гениталий при использовании беталейкина в терапии
Влияние терапии беталейкином на состояние системы иммунитета при туберкулезе женских гениталий оценивалось при сравнении результатов лечения основной подгруппы больных (IA), леченных беталейкином на фоне противотуберкулезных препаратов, с данными контрольной подгруппы (ІБ), где больные получали только стандартную химиотерапию.
Анализ действия противотуберкулезной терапии на содержание лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+, CD8+ и соотношения CD4+/CD8+ (табл. 26) проведен через 1,5 и 2 месяца лечения, что соответствовало срокам «2 недели» и «1 месяц после курса беталейкина» в подгруппе IA. Полученные данные демонстрируют, что химиотерапия на этих сроках привела к снижению относительного содержания CD8+ клеток. При этом тенденция к снижению показателя отмечена через 1,5 месяца (до 23 ± 1,8 % при 25,6 ± 3,5% исходно), а к двум месяцам лечения различия со здоровыми донорами стали достоверны (20,9 ± 1,4 % против 28,3 ± 2,2% у доноров, р 0,001). Следствием уменьшения числа CD8+ лимфоцитов у больных ІБ подгруппы явилось некоторое повышение индекса CD4+/CD8+Ha обоих контрольных сроках (до 2,1 ± 0,2% и 2,1 ± 0,1% соответственно при 1,8 ± 0,3 % исходно).
Введение беталейкина в комплексную терапию через две недели после его курса привело, в отличие от подгруппы ІБ, к повышению содержания CD8+ лимфоцитов (до 27,2 ± 2,5 % при с 25,3 ± 1,3% исходно) практически до уровня здоровых доноров (28,3 ± 2,2%). На этом сроке отмечена также тенденция к повышению числа CD3+ (до 73,7 ± 2,5 % при 71,2 ± 1,4 % исходно), CD4+ лимфоцитов (до 49,8 ± 2,8 % при 47,2 ± 1,9 % исходно) и индекса CD4+/CD8+ (до 2,4 ± 0,3 при 1,99 ± 0,2 исходно), которая, однако, не привела к появлению достоверных отличий с группой ІБ и донорами.
На втором контрольном сроке (через месяц после курса беталейкина) различия по содержанию клеток данных субпопуляций в опытной и контрольной подгруппах сгладились.
Динамика содержания лимфоцитов с поверхностными маркерами их активации (HLA-DR+ и CD25+) и естественных киллеров (CD16+) в ходе лечения в сравниваемых подгруппах существенно не различалась (табл. 27). Таблица 27
Динамика относительного содержания HLA-DR+, CD 25+, CD1 б лимфоцитов после курса беталейкина
У всех больных наблюдались небольшие колебания числа HLA- DR+ клеток, некоторое повышение количества CD25+ лимфоцитов ко второму сроку наблюдения (до 4,3 ± 1,2% в подгруппе IA и 3,7± 0,98% в группе ІБ при 3,1 ± 0,7% у доноров) и появление тенденции к снижению содержания клеток с фенотипом CD16+ (до 10 ± 1,2 % группе IA и 10,9 ± 1,9% в группе ІБ при 13,2 ± 2,9% у доноров).
Специфическая пролиферация лимфоцитов на ППД (табл. 28) у больных, получавших только химиотерапию, повысилась на первом сроке наблюдения в 60% случаев и составила 7,2 ±1,8 % при 4,4 ± 0,7%) исходно. На втором контрольном сроке она осталась на том же уровне (6,6 ± 4,9%).
В подгруппе IA ответ лимфоцитов на ППД после некоторого повышения через две недели после применения беталейкина (до 7,7 ± 1,4 % при 6,6 ± 1,9 % исходно) снизился до 5,3 ± 1,6% к концу наблюдения, то есть имел тенденцию к нормализации. Следует отметить также, что в этой подгруппе больных под влиянием иммунокоррегирующей терапии через месяц после окончания ее курса в 2 раза реже, чем перед ее использованием, регистрировали повышенный (более 5%) уровень бластобразования на ППД (25,0% при 50% исходно), в то время как в подгруппе ІБ он стал встречаться несколько чаще (33,3 % при 20%) исходно).
Ответ Т-лимфоцитов на ФГА (табл. 29) у больных подгруппы контроля терапии через 1,5 месяца лечения снизился у 100 % пациенток (до 42,3 ± 2,9 % при 48,3 ± 1,7% исходно), а через 2 месяца терапии составил 33,3 ± 8,4%, что в 100% случаев было ниже нормы.
В подгруппе IA через две недели после курса беталейкина бластообразо-вание клеток на ФГА несколько снизилось (до 45 ± 1,4 % при 47,7 ± 5,9% исходно), хотя и в меньшей степени, чем в подгруппе ІБ. Через месяц после им-мунокоррекции пролиферативная активность лимфоцитов на ФГА у этих боль 64 ных вернулась к исходному уровню. При этом у 75% больных показатель был ниже уровня нормы, то есть значительно реже, чем в ІБ подгруппе.
Противотуберкулезная терапия у больных подгруппы ІБ способствовала постепенному повышению относительного количества В-лимфоцитов на обоих сроках наблюдения (табл. 30). При этом показатели составили: исходное -7,9 ± 1,5% , через 1,5 месяцев терапии - 10,7 ± 1,2 % , через 2- 11,1 ± 1,6 % при 8,3 ± 0,1 у здоровых доноров.
Использование в терапии беталейкина через две недели после его курса снизило содержание В-лимфоцитов до достоверно более низкого уровня, чем у больных контроля лечения (6,8 ± 0,8%) против 10,7 ± 1,2 % в группе ІБ, р 0,01). На втором контрольном сроке оно вновь повысилось (до 9,6 ± 0,9% ), и хотя значения показателя были несколько ниже, чем в группе ІБ, различия между ними сгладились.
