Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность аллергического ринита 12
1.2. Воздействие экологических и климатогеографических особенностей региона на развитие сезонного аллергического ринита у детей 14
1.3. Региональные особенности спектра сенсибилизации при сезонном аллергическом рините 19
1.4. Аллерген-специфическая иммунотерапия 23
1.5. Использование антигистаминных препаратов в процессе АСИТ... 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Определение спектра сенсибилизации при САР у детей 37
2.2. Определение изменений иммунологических показателей у детей, страдающих САР, в процессе АСИТ 38
2.3. Оценка степени тяжести риноконъюнктивального синдрома 39
2.4. Иммунологические методы исследования 39
2.5. Постановка кожных скарификационных проб 41
2.6. Схема АСИТ, используемая в исследовании 42
2.7. Обоснованность сроков оценки иммунного статуса пациентов, получающих АСИТ 47
2.8. Группа сравнения 48
2.9. Определение эффективности назначения антигистаминного препарата «Фенкарол» в процессе АСИТ 48
2.9.1. Статистические методы 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Спектр сенсибилизации при САР у детей Волгоградской области 52
3.2. Основные показатели иммунного статуса здоровых детей 59
3.3. Критерии подбора пациентов для участия в исследовании 62
3.4. Динамика показателей иммунограммы у детей в процессе АСИТ 63
3.5. Динамика изменений клеточного иммунитета в процессе АСИТ... 73
3.6. Динамика изменений иммуноглобулинов в процессе АСИТ 74
3.7. Динамика изменений фагоцитарного звена иммунитета в процессе АСИТ 75
3.8. Результаты использования антигистаминного препарата «Фенкарол» в процессе АСИТ 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 81
Заключение 97
Практические рекомендации 98
Приложение 1 100
Приложение 2 104
Литературный указатель 107
- Воздействие экологических и климатогеографических особенностей региона на развитие сезонного аллергического ринита у детей
- Иммунологические методы исследования
- Спектр сенсибилизации при САР у детей Волгоградской области
- Динамика показателей иммунограммы у детей в процессе АСИТ
Введение к работе
Аллергические заболевания широко распространены повсеместно во всех странах мира, независимо от экономического благополучия, экологической ситуации и климатогеографических условий [5, 13, 19, 44]. Отмечается ежегодный рост аллергопатологии. Около 20 % населения планеты страдает аллергическими заболеваниями и, как показывают исследования, на протяжении последних 30 лет распространенность аллергических заболеваний удваивается каждые 10 лет [12, 44, 69, 74, 125]. В процессе развития цивилизации происходит неуклонный рост городского населения, которое в начале 21-го века достигнет половины всего населения земного шара [93, 94, 95, 101]. Явления урбанизации приводят к высокой концентрации в крупных городах различных промышленных предприятий, транспортных систем, химических производств. Качественно меняется среда обитания большинства населения. [44, 101, 106, 107, 108] Климат и биотические компоненты городской среды резко отличаются от природных экосистем. Город представляет собой «остров тепла», имеющий купол пыли. [ПО, 112, 113, 154, 155] Естественно предположить, что дети наиболее подвержены бурно меняющимся условиям окружающей среды и именно в этой социальной группе стремительно растет аллерго-заболеваемость. Климатические условия региона Волгоградской области таковы, что теплый, сухой и ветреный период длится до 6-ти месяцев в году [57, 58, 63, 64], что способствует длительному периоду пыления аллергенных растений. Самым распространенным среди детского населения аллергическим заболеванием является сезонный аллергический ринит. [74, 75, 125, 127] В настоящее время не определен спектр пыльцевых аллергенов, нет календаря пыления наиболее аллергенных растений региона, что не может не сказываться на своевременности профилактических и лечебных мероприятий.
Поздняя диагностика и лечение аллергического ринита способствуют повышению риска развития бронхиальной астмы [6, 13, 17, 20, 24, 36, 49, 50, 127]. Поэтому, чем раньше ребенок получает лечение, тем оно эффективнее и
тем меньше вероятность развития бронхиальной астмы [75, 86, 87, 153]. Лечение САР рассматривается с двух позиций: фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) [31, 36, 43, 46, 49, 70]. Комбинированная фармакотерапия подразумевает использование антигистаминных препаратов и интраназальных кортикостероидов, обуславливает временный эффект, не воздействует на иммунологические механизмы развития аллергического заболевания [15, 137, 143]. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) — это метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям [86, 87, 135, 179, 181, 189, 208, 215]. АСИТ - это единственный вид терапии, который оказывает положительное влияние на естественное течение аллергических заболеваний и предупреждает развитие астмы у пациентов с аллергическим ринитом, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах, а так же увеличивает сроки ремиссии аллергических болезней [38, 43, 86, 87, 239, 243, 244]. Иммунологические изменения в процессе иммунотерапии комплексны. АСИТ является патогенетическим методом лечения и оказывает действие на все фазы аллергического процесса [233, 239, 243, 241]. Патофизиологические эффекты АСИТ при САР заключаются в снижении специфической и неспецифической гиперреактивности тканей и уменьшении выраженности аллергического воспаления [36, 208, 210, 215, 217, 225]. Механизмы действия АСИТ изучены недостаточно и полученные результаты часто противоречивы [190]. До сих пор остаются не исследованными изменения иммунных показателей в ранние и поздние сроки проведения АСИТ при САР именно у детей, поскольку характер иммунологической реактивности у детей отличается от таковой у взрослых.
АСИТ представляет собой метод, заключающийся во введении в организм больного постепенно возрастающих доз аллергена, к которому у него выявлена IgE-зависимая гиперчувствительность. Целью АСИТ является
формирование клинической толерантности пациента к этиологически значимому аллергену, которая проявляется уменьшением или полным отсутствием симптомов заболевания при естественной экспозиции аллергена, а также уменьшении потребности в фармакологической терапии антиаллергическими препаратами [196, 198, 225, 235, 239].
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии по круглогодичной схеме, подвергает больных в период активного пыления причинно-значимых аллергенных растений повышенной антигенной нагрузке: дозированное подкожное введение аллергена и неконтролируемое вдыхание пыльцы из окружающей среды. Это ведет к риску возникновения обострения основного заболевания. В этой ситуации необходимо использование антигистаминных препаратов [15, 137, 143]. Исследований, посвященных антигистаминному сопровождению при АСИТ у детей так же недостаточно [46, 49, 101, 243]. Поэтому наши исследования в этой области должны решить задачи снижения и предотвращения местных и общих аллергических реакций на введение аллергена, что может способствовать повышению безопасности и комплаентности АСИТ.
Цель исследования: повышение качества диагностики, лечения и профилактики сезонного аллергического ринита у детей на основе оценки особенностей формирования иммунологического ответа в процессе аллерген-специфической иммунотерапии.
Задачи исследования:
Составить календарь пыления наиболее аллергенных растений региона и определить спектр причинно-значимых аллергенов, способствующих развитию сезонного аллергического ринита у детей.
Определить динамические особенности иммунного ответа в ранние и поздние сроки проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Оценить изменения иммунологических показателей у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, на фоне естественной экспозиции аллергена в период специфической аллерговакцинации.
Определить эффективность антигистаминного препарата фенкарол в
процессе проведения аллерген-специфической иммунотерапии в период активного пыления причинно-значимого растения.
5. Усовершенствовать алгоритм диагностики и лечения сезонного аллергического ринита, позволяющий, используя минимум диагностических тестов, определить тактику лечения пациентов.
Научная новизна
В работе впервые описаны комплексные изменения иммунологических показателей у детей, страдающих САР в ранние и поздние сроки проведения АСИТ.
Впервые выявлено, что в процессе АСИТ при САР у детей происходят незначительные изменения показателей фагоцитарного звена иммунитета, количества CD3+,CD4+,CD8+ клеток и уровня иммуноглобулинов А, М, G на протяжении всего наблюдения. Наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества CD 16+, CD22+ клеток и снижением уровня IgE.
Установлено, что использование антигистаминного препарата «Фенка-рол» в процессе проведения АСИТ у детей в летний период, сокращает количество местных реакций на введение аллергена, снижает частоту обострений САР.
Впервые составлен календарь пыления растений Волгоградской области.
Практическая значимость
Получены данные о причинно-значимых аллергенах, вызывающих САР у детей, проживающих в регионе Волгоградской области, определены сроки пыления основных аллергенных растений и составлен календарь пыления растений, позволяющий прогнозировать обострения САР и разрабатывать рекомендации по их профилактике.
Представлены нормативы иммунологических показателей для здоровых детей в возрастной группе 7-17 лет.
Комплексное исследование иммунного статуса у детей, страдающих се-
зонным аллергическим ринитом, в процессе АСИТ в ранние и поздние сроки лечения позволяет более полно понять механизмы эффективности метода.
Разработаны и опубликованы учебно-методические пособия: «Аллергический ринит» под ред. академика РАМН, В. И. Петрова (УМО - 428 от 20.06.2005 г.); «Аллергические риниты у детей» под ред. академика РАМН, В. И. Петрова (УМО - 40 от 29.01.2008 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
В результате проведенного анализа выявлено, что основным этиологическим фактором, приводящим к развитию САР у детей в Волгоградской области, является пыльца полыни.
Комплексное исследование иммунного статуса у детей с САР в процессе аллерген-специфической иммунотерапии в ранние и поздние сроки лечения позволяет оценить состояние иммунной системы в организме больного на фоне высоких доз аллергена и естественной антигенной стимуляции.
Изменения иммунных показателей в процессе АСИТ затрагивают практически все звенья иммунитета, но наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества В-лимфоцитов, NK-клеток и снижением уровня IgE.
Использование в процессе АСИТ антигистаминного препарата фен-карол позволяет снизить частоту возникновения местных и системных аллергических реакций на введение аллергена в период естественной экспозиции аллергена.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на XIII Научно-практической конференции врачей Юга России (г. Краснодар, г. Новороссийск 2005 г.), на заседании Волгоградского общества аллергологов и клинических иммунологов (2005-2009 гг.). Разработаны и опубликованы учебно-методические пособия «Аллергический ринит» и «Аллергические риниты у детей». По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 243 источника, из них 172 — отечественные, 71 - зарубежные авторы.
Воздействие экологических и климатогеографических особенностей региона на развитие сезонного аллергического ринита у детей
По результатам эпидемиологических исследований, 75 % пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, проживают в городе и лишь 25% - в селе [3, 12, 14, 23, ПО]. Анализ причинных факторов распространенности аллергических болезней свидетельствует о существенном влиянии на ее показатели и внешнесредовых факторов, среди которых выделяют кли-матогеографические и экологические [2, 4, 5, 10, 19, 59, 62, 91, 92, ПО]. Наибольшая распространенность аллергических болезней наблюдается среди детей, проживающих в городах, при этом самые высокие показатели регистрируются в районах с массивным загрязнением воздушной среды отходами промышленного производства и выхлопами автомобильного транспорта [20, 62,78,91,92,107,115,121].
Воздействие токсических химических веществ на человека драматически возросло в течение последнего столетия, когда были синтезированы миллионы соединений, около 70000 из которых находят применение в производстве [59, 145, 152, 154, 155, 163, 169]. Почему необходимо учитывать условия проживания пациентов? Потому что, чем более загрязнена воздушная среда, тем меньшее количество аллергена требуется для возникновения аллергического заболевания [17,20,21,22,24,91].
Напомним, что Волгоградская область является частью крупного индустриального региона страны с развитой промышленностью и сельским хозяйством. По классификации института географии РАН, регион Нижнего Поволжья относится к 7-му рангу, оценивающему степень экологической напряжённости на территории как очень высокую [56, 63, 64]. Для области актуальны экологические проблемы чёрной и цветной металлургии машиностроения, нефте- и газодобычи, химической, нефтехимической промышленности и транспорта, энергетического и агропромышленного комплексов, состояние которых далеко не отвечает современным ограничениям и требованиям хозяйственной ёмкости экосистем [32, 57, 63, 64]. Изменение качества окружающей среды региона связано с воздействием загрязняющих веществ, поступающих от промышленных предприятий и автотранспорта. Объёмы (масса) выбросов загрязняющих веществ, определяется режимом и интенсивностью работы предприятий, их технологическими особенностями, количеством и состоянием автотранспортных средств, интенсивностью их движения по автомагистралям, качеством и составом используемого топлива и пр. [57, 78, 156,165, 166].
В окружающую среду городских территорий поступает порядка 80 % всех загрязняющих веществ от двух источников: стационарных (промышленных предприятий) и передвижных (автомобильный транспорт). К числу токсических компонентов отработавших газов, оказывающих непосредственное воздействие на окружающую среду, относится окись углерода, углеводороды, окислы азота, сажа и соединения свинца [32, 57, 64].
Промышленные химические аллергены чаще всего являются низкомолекулярными веществами - гаптенами, приобретающими свойства полноценных антигенов после конъюгации с белками организма [59, 77, 81, 82, 91, 106, 107, 115]. Подобные взаимодействия обусловливают возможность развития аллергических реакций, в частности, к металлам-сенсибилизаторам, среди которых широко распространены в воздухе, воде, почве - свинец, ртуть, кадмий, а также никель и хром [56, 59, 62, 78]. Эти металлы присутствуют в атмосферном воздухе промышленных городов с развитой металлургической, машиностроительной, металлообрабатывающей, цементной промышленностью, в том числе и в городе Волгограде [32, 57, 63, 64, 78, 168]. В 2006 году в городе Волгограде отмечалось повышенное содержание диоксида азота-1,5 ПДК, фторида водорода 1,2 ПДК, формальдегида 5,0 ПДК, фенола 1,3 ПДК, хлорида водорода 1,4 ПДК, бензапирена до 4,0 ПДК. Максимальные концентрации достигали: Пыли 3,2 ПДК Диоксида азота 2,7 ПДК Фторида водорода 1,7 ПДК Хлорида водорода 3,95 ПДК Фенола 1,9 ПДК Формальдегида 1,7 ПДК [57, 129, 117, 156, 166]. Таким образом, город представляет собой «остров тепла» с куполом пыли. Городская среда разительно отличается от природной экосистемы и проживание в городской среде значительно повышает риск возникновения аллергического заболевания верхних дыхательных путей. Немаловажное значение для развития сезонного аллергического ринита имеют климатические особенности региона. Волгоградская область расположена в южной половине умеренного климатического пояса. По общепринятой классификации территория области относится к континентальной Восточно-Европейской климатической провинции [116,118]. Ее площадь 112,9 тыс. кв. км. Рекой Волгой она делится на возвышенное Правобережье (высотой до 358 м) и низменное Заволжье. Правобережная часть области характеризуется континентальным, недостаточно влажным и тёплым климатом со степными ландшафтами. Левобережная часть континентальным умеренно сухим и очень теплым климатом сухой степи и полупустыни [118]. Континентальность климата выражается в суточных и годовых амплитудах температуры воздуха, количестве и годовом ходе осадков, запылённости воздуха, режиме других метеорологических величин [118, 119]. На территории области континентальность увеличивается с северо-запада на юго-восток. Это отражается в увеличении годовой амплитуды температуры воздуха, колебании годовой суммы осадков, частой повторяемостью пыльных бурь и большой запылённости воздуха в летний период. Характерной особенностью климата области является активный ветровой режим в течение всего года. Помимо засух и суховеев отмечаются ураганы, шквалы, бури и метели, продолжительные туманы и др. [32, 57, 63, 64, 119, 168]. На территории региона выделяются 3 природные зоны: лесостепная, степная, полупустынная и интразональные ландшафты. Лесостепная зона занимает очень небольшую площадь и располагается на севере области. Леса области располагаются крайне неравномерно и имеют большей частью ярко выраженный островной характер [26, 27, 130, 131]. Лесистость территории области составляет 4,3 %. В пределах административных районов колеблется от 0,8 до 11,5 %. Лесообразующими породами являются: дуб, сосна, ясень, вяз, клен, береза, осина, ольха, липа, тополь, ива [57, 64, 118, 119,130]. Древесные породы лесхозов области составляют: Дуб - 175793 га Клён - 9584 га Ольха — 8002 га Акация - 6886 га Берёза - 4102 га Тополь - 29525га В Заволжье зона пустынь, естественных лесов практически не имеется. Исключением является зеленый оазис — междуречье Волги и ее притока Ах-тубы, где произрастают дубовые и тополево-ветловые леса.
Иммунологические методы исследования
Иммунный статус был охарактеризован целым комплексом исследований, которые представляют информацию о функционировании разных звеньев иммунологической защиты. Исследование иммунного статуса проводились общепринятыми методами [Фримель И. С, 1987, Гумилевский Б. Ю., 2003 г.]. Все иммунологические исследования выполнялись в утренние часы, изучаемые показатели неоднократно сопоставлялись с клинической картиной заболевания.
Забор крови был осуществлен из кубитальной вены в утренние часы в условиях процедурного кабинета. Материалом для исследования служили кровь и сыворотка крови. Забранная кровь стабилизировалась гепарином. Выполнены следующие исследования: 1. Посредством иммунофенотипирования лимфоцитов (принцип метода основан на флуоресценции определенных субпопуляций лимфоцитов при до бавлений к ним моноклональных меченных флуорохромом антител) было оценено количество циркулирующих в переферической крови субклассов лимфоцитов — CD3+,CD4+,CD8+,CD16+,CD22+. 2. Определение основных классов иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM проведено методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. 3. Определение общего иммуноглобулина Е выполнено методом твердофазного иммуноферментного анализа. 4. Определение циркулирующих иммунных комплексов проведено методом осаждения в ПЭГе. 5. Оценка функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета определялась по поглотительной и переваривающей способности ней-трофилов (в основе метода инкубация лейкоцитов и взвеси пекарских дрожжей, после чего подсчет процента фагоцитирующих клеток и среднего числа поглощенных объектов одним фагоцитом). Фагоцитарное число (ФЧ) определяют путем деления поглощенных дрожжевых клеток на число «активных» нейтрофилов через 30 минут инкубации с дрожжами. Фагоцитарный показатель (ФП) - среднее число микробов на 1 фагоцит через 30 мин и 2 часа инкубации. 6. Определение активности нейтрофильных гранулоцитов проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия. Тест ставили в двух вариантах: спонтанном и стимулированном. Принцип метода основан на способности нейтрофилов поглощать нит-росиний тетразолий и восстанавливать его в гранулы синего цвета нерастворимого диформазана. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами окислительно-восстановительных реакций «метаболического взрыва», сопровождающего процесс фагоцитоза, а также повышенного метаболизма активированного нейтрофила. 2.5. Постановка кожных скарификационных проб Постановка кожных скарификационных проб (КСП) проводилась в специально оборудованном аллергологическом кабинете, оснащенном сред ствами противошоковой терапии [122]. Все исследования проводились с использованием только стандартизированных аллергенов (производство ФГУП «Аллерген» (Ставрополь). Пробы ставили на коже внутренней поверхности предплечья, место аппликации протирали 70%-м этиловым спиртом. В стерильные маркированные шприцы набирали с соблюдением всех правил асептики 0,01%-й раствор гис-тамина, тест-контрольную жидкость и аллерген. Наносили препараты по 1 капле (0,1 мл) на дезинфецированную кожу на расстоянии 30-40 мм друг от друга. Затем стерильными скарификаторами индивидуальными для каждого больного и для каждого препарата, наносили через капли препаратов по одной царапине длиной до 5 мм. Оценка проб осуществлялась через 20 минут по установленной методике, разработанной Н. Д. Беклемишевым и В. С. Мошкевичем (1974). Иммунотерепия проводится пациентам с положительными результатами кожных скарификационных проб и положительными тестами на опреде ление специфических IgE к причинно-значимому аллергену. Данные КСП и специфических IgE должны коррелировать с клинической симптоматикой и временем пыления причинно-значимого аллергена. Терапия таких сложных патологических состояний, как сезонный аллергический ринит должна включать тщательную оценку возможных терапевтических подходов. Для проведения АСИТ подбираются только те пациенты, для которых невозможно разобщение с аллергеном. В нашем исследовании мы использовали схему введения аллергена по Н. Melam (1980 г.) в соответствии с рекомендациями И. С. Гущина и О. М. Курбачевой [36, 38, 86, 87, 90] (табл. 1). Иммунотерапия имеет две фазы: начальную возрастающая, когда дозы и концентрации медленно повышаются, и поддерживающую фаза, когда пациент получает эффективную терапевтическую дозу в течение определенного временного промежутка. Стартовую дозу начинают подбирать с учетом результатов кожных проб. Традиционной стартовой дозой является 0,1 мл 10"6 степени. Стадия наращивания дозы аллергена. Начало АСИТ и наращивание дозы аллергена до оптимальной осуществляется амбулаторно, по ускоренной схеме. Использование «классической» схемы АСИТ в амбулаторных условиях позволяет достигнуть оптимальной дозы аллергена только спустя 5,0-5,5 мес. Если прибавить к этому несколько месяцев поддерживающей терапии оптимальными дозами аллерговакцин, что необходимо для достижения клинического эффекта, становится очевидным, что данная схема АСИТ мало удобна для использования.
Клиническими аллергологами Консультативно-диагностической поликлиники № 2 с 2000 г. используется схема АСИТ по Н. Melam в модифицированном варианте. В работе нами так же использовалась данная схема.
Достоинством предложенного нами варианта лечения являлась возможность достижения оптимальной дозы аллергена в амбулаторных условиях за 8-9 нед., т.е. в 3 раза быстрее по сравнению с традиционным методом.
Положительной стороной приводимой схемы АСИТ являлось и то, что наращивание дозы только до 0,5 мл позволяло уменьшить количество местных реакций, так как объем аллергена от 0,6 до 0,9 мл значительно чаще вызывает локальные побочные эффекты. Дублирование дозы при переходе на следующее разведение аллергена (например, 0,5 мл аллергена в разведении 10"5 равно 0,05 мл в разведении 10"4 ) уменьшало риск развития системных побочных реакций.
Спектр сенсибилизации при САР у детей Волгоградской области
Волгоградская область является частью крупного индустриального региона страны с развитой промышленностью и сельским хозяйством. По классификации института географии РАН, регион Нижнего Поволжья относится к 7-му рангу, оценивающему степень экологической напряжённости на территории как очень высокую [32, 56, 57]. Для области актуальны экологические проблемы чёрной и цветной металлургии машиностроения, нефте- и газодобычи, химической, нефтехимической промышленности и транспорта, энергетического и агропромышленного комплексов, состояние которых далеко не отвечает современным ограничениям и требованиям хозяйственной ёмкости экосистем. Изменение качества окружающей среды города Волгограда связано с воздействием загрязняющих веществ, поступающих от промышленных предприятий и автотранспорта. Объёмы (масса) выбросов загрязняющих веществ, определяется режимом и интенсивностью работы предприятий, их технологическими особенностями, количеством и состоянием автотранспортных средств, интенсивностью их движения по автомагистралям, качеством и составом используемого топлива и пр. В окружающую среду городских территорий поступает порядка 80 % всех загрязняющих веществ от двух источников: стационарных (промышленных предприятий) и передвижных (автомобильный транспорт) [32, 57, 64, 91, 106, 119].
К числу токсических компонентов, оказывающих непосредственное воздействие на окружающую среду, относятся окись углерода, углеводороды, окислы азота, сажа и соединения свинца. Смог образуется при сгорании жидкого и твердого природного топлива. Степень загрязнения воздуха промышленным смогом оценивают по содержанию окиси углерода, взвешенных частиц и двуокиси серы. Учитывается более 1000 загрязнителей [100, 106, ПО]. Недавние контролируемые исследования показали, что предварительная ингаляция закиси азота способствовала снижению дозы аллергена, необходимой, чтобы вызвать гиперреактивность дыхательных путей. Двуокись серы — это поллютант, который также способен вызвать повреждение и воспаление дыхательных путей. Кроме оксидных поллютантов, особое значение в развитии респираторных симптомов и изменении иммунных реакций у животных и людей придают поллютантам, выделяемым дизельными двигателями. Оксидные поллютанты (озон, N02, S02) и поллютанты частиц, таких как дизельные выхлопы, могут повышать сенсибилизацию организма больных аллергическими заболеваниями и усиливать локальный и системный эффекты на провокацию аллергеном. Они могут снизить порог дозы аллергена, необходимой для сенсибилизации и возникновения аллергического заболевания [16, 20, 59, ПО, 129].
Промышленные химические аллергены чаще всего являются низкомолекулярными веществами-гаптенами, приобретающими свойства полноценных антигенов после конъюгации с белками организма. Подобные взаимодействия обусловливают возможность развития аллергических реакций, в частности, к металлам-сенсибилизаторам, среди которых широко распространены в воздухе, воде, почве - свинец, ртуть, кадмий, а также никель и хром. Эти металлы присутствуют в атмосферном воздухе промышленных городов с развитой металлургической, машиностроительной, металлообрабатывающей, цементной промышленностью, в том числе и в городе Волгограде [20, 23, 59, 77,81,93,107].
В 2006 году в городе Волгограде отмечалось повышенное содержание диоксида азота - 1,5 ПДК, фторида водорода - 1,2 ПДК, формальдегида - 5,0 ПДК, фенола- 1,3 ПДК, хлорида водорода - 1,4 ПДК, бензапирена до 4,0 ПДК.
Крупный промышленный город, создает крайне неблагоприятные условия для здоровья населения, в первую очередь детского. Множество химических токсических компонентов, присутствующих в воздухе, являются мощным триггером для развития аллергического ринита и для снижения порога чувствительности к аллергену [12, 17, 20, 59, 62, 76, 77]. Поэтому даже незначительное присутствие в воздухе пыльцы какого-либо растения, обладающего аллергенными свойствами, достаточно для манифестации аллергического ринита.
К этим особенностям можно добавить тот факт, что характерной чертой климата Волгоградской области является активный ветровой режим в течение всего года и, в частности, теплого периода. Помимо засух и суховеев отмечаются ураганы, шквалы, бури, продолжительные туманы [25, 26, 27, 32, 56, 63, 64, 108]. Можно предположить, что частицы токсических веществ и пыльца аллергенных растений постоянно находятся во вдыхаемом воздухе. Подобные качества окружающей среды активно способствуют развитию аллергического ринита у детей.
Волгоградская область расположена в южной половине умеренного климатического пояса. По общепринятой классификации, территория области относится к континентальной Восточно-Европейской климатической провинции 14. Волгоградская область расположена на юго-восточной окраине России. Ее площадь 112,9 тыс. кв. км. Рекой Волга она делится на возвышенное Правобережье (высотой до 358 м) и низменное Заволжье.
В соответствии с условиями атмосферного увлажнения и почвенным покровом в области представлена степная, сухостепная и полупустынная растительность. Правобережная часть области характеризуется континентальным, недостаточно влажным и тёплым климатом со степными ландшафтами. Левобережная часть - континентальным умеренно сухим и очень теплым климатом сухой степи и полупустыни [25, 26, 27, 32, 56, 63, 64, 108].
На территории Волгоградской области выделяются 3 природные зоны: лесостепная, степная, полупустынная и интразональные ландшафты. Лесо степная зона занимает очень небольшую площадь и располагается на севере области. Леса области располагаются крайне неравномерно и имеют большей частью ярко выраженный островной характер. Основная площадь лесов расположена на возвышенном правобережье реки Волги. Лесистость территории области составляет всего 4,3 %. В пределах административных районов клеблется от 0,8 до 11,5 %. Лесообразующими породами являются: дуб, сосна, ясень, вяз, клен, береза, осина, ольха, липа, тополь, ива.
В Заволжье зона пустынь, естественных лесов практически не имеется. Исключением является зеленый оазис — междуречье Волги и ее притока Ахтубы, где произрастают дубовые и тополево-ветловые леса. Большая часть территорий области находится в степной и полупустынной природной зонах.
Флора области определяется разнообразием климатических и экологических условий и насчитывает около 1700 видов высших растений (хвощи, плауны, папоротники, голосемянные, цветковые растения), растительность степи содержит свыше 140 видов. В мире насчитывается около 183 разновидностей полыни, 20 из них произрастают на степных просторах Волгоградской области.
Динамика показателей иммунограммы у детей в процессе АСИТ
Первым критическим периодом после рождения является период новорожденное, когда организм внезапно встречается с огромным количеством антигенов. Иммунная система подвержена сильным супрессорным влияниям, пассивный гуморальный иммунитет обеспечивается материнскими антителами. Для этого периода характерна низкая выработка антител и только класса IgM. Отмечается склонность к генерализации микроб-но-воспалительных процессов.
Второй критический период 3—6 мес — период ослабления пассивного гуморального иммунитета, .связанный с разрушением материнских антител. На большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител, не оставляющий иммунологической памяти. И только повторный контакт с антигенами приводит к синтезу IgG.
Третий критический период - 2-й год жизни. В это время значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром. Синтез IgM антител уже переключился на образование антител класса IgG. Однако запаздывает синтез субклассов IgG, остается неразвитой система местного иммунитета.
Четвертый критический период - 4-6 годы жизни. В этом возрасте отмечается второй перекрест в содержании форменных элементов крови. Средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует уровню таковой у взрослых, содержание IgE достигает максимальных величин. Уровень IgA еще не достиг окончательных значений. Система местного иммунитета завершает свое развитие.
Пятый критический период - подростковый возраст (у девочек 12—13 лет, у мальчиков 14—15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышение секреции половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета. Возрастные изменения массы лимфоидных органов таковы, что быстрое нарастание массы вилочковой железы в первые З мес. жизни продолжается и в последующие периоды, достигая максимума к 6 годам. После 6 лет начинается ее уменьшение, особенно выраженное в пубертатном периоде. Средняя масса селезенки коррелирует с массой тела растущего ребенка. Абсолютный и относительный лимфоцитоз в крови после 6 лет жизни сменяется формулой крови «взрослого типа». Таким образом, учитывая все особенности становления иммунной системы, можно понять, что, начиная с 6-7-летнего возраста, показатели крови соответствуют таковым у взрослых. Лейкоциты (7200,0 ± 1926,3) кл/мкл; лимфоциты (41,63 ± 8,90) % ((2878,27 ± 36,10) кл/мкл); CD3+ (77,9 ± 6,8) % ((2252,0 ± 152,9) кл/мкл); CD4+ (43,36 ± 7,80) % ((1258,72 ± 154,13) кл/мкл); CD8+ (31,63 ± 4,70) % ((907,27 ± 76,23) кл/мкл); Тх/Тц 1,42 ± 0,43; CD16+ (8,90 ± 6,59) % ((246,45 ± 21,01) кл/мкл); CD22+ 10,54 ± 4,29 ((307,63 ± 39,24) кл/мкл); HLA-Dr (2,09 ± 0,04) %; моноциты (7,63 ± 1,01) %; эозинофилы (3,9 ± 0,3) %; сегментоя-дерные гранулоциты (47,18 ± 2,80) %; базофилы (0,45 ± 0,52) %; СОЭ (9,18 ± 2,56) мм/ч; IgA (1,12 ± 0,43) г/л; IgM (1,30 ± 0,43) г/л; IgG (9,09 ± 2,46) г/л; IgE 35,5 [17-67] Me/мл; ЦИК (22 ± 6) у. е.; ФП (63,40 ± 5,43) %; ФЧ 1,60 ± 0,17; НСТ (27,90 ± 5,66) у.е.; НСТ(п) (31,8 ± 14, 7) у.е. Исследование было проведено в Консультативно-диагностической поликлинике № 2 города Волгограда с 2003 по 2009 гг. Для участия в исследовании из 130 детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст (12,38 ± 0,28) лет), планировавшихся для проведения АСИТ по поводу САР, были отобраны 45 человек. Из 45 пациентов только 25 детей получали АСИТ в течение 3 лет и имели хороший и отличный эффект от проводимого лечения (15 пациентов прервали АСИТ ранее по разным причинам). Из 25 пациентов - 15 мальчиков и 10 девочек. Все пациенты соответствовали следующим требованиям: 1. Аллергический характер заболевания подтвержден данными семейного и личного анамнеза: так у всех наблюдаемых пациентов в семейном анамнезе есть больные, страдающие атопией и у 80 % (у 20 детей) пациентов в раннем детстве отмечались явления непереносимости пищевых продуктов или лекарственных препаратов. 2. Длительность сезонных обострений АР в предыдущие годы составила не менее 30-40 дней; длительность заболевания у каждого ребенка в среднем составила 5 лет. 3. Отсутствие в лечении детей интраназальных ГКС, антигистаминных средств, препаратов кромогликата натрия в течение 1 мес. до исследования; 4. Больным не проводилась ранее АСИТ, дети не получали иммуномо-дулирующую терапию. 5. Подтвержденная с помощью кожных скарификационных проб сенсибилизация пациентов к аллергену полыни или других сорных трав. Спектр сенсибилизации больных можно представить так: 14 больных имели повышенную чувствительность только к пыльце полыни; 11 пациентов сенсибилизированы к пыльце нескольких сорных трав: лебеде, циклахене, полыни. Все пациенты имели положительный результат кожных скарификационных проб с причинно-значимыми аллергенами: +++ и ++++. 6. Сенсибилизация также подтверждалась определением специфиче- ских IgE к выявленному путем КСП причинно-значимому аллергену и наличием повышенного уровня общего IgE в сыворотке крови. 7. Дети, участвующие в исследовании не имели патологии ЛОР органов, что подтверждено осмотром ЛОР-врача, а также не состояли на диспансерном учете в связи с каким-либо хроническими заболеваниями. 8. Забор крови на иммунный статус проводился всем пациентам в начале проведения АСИТ, на 7, 30 и 180-й дни лечения. 9. Со всеми пациентами и их родителями было подписано информированное согласие (в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.06.1993 г. № 5487-1). 10. После обследования всем испытуемым была назначена АСИТ. Ал-лерговакцинация проводилась в аллергокабинете Консультативно-диагностической поликлиники № 2, оборудованном необходимыми средствами противошоковой терапии.
