Введение к работе
з
Внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода и новорожденного является одной из наиболее актуальных проблем современной перинатологии (Кулаков В. И., Вихляева Е. М. 1995, Симакова М. Г. и др. 1995, Тареева Т. Г. и др. 1994, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992, Holmes К. et al. 1990). В нашей стране с 1995 по 1997 годы доля внутриутробной инфекции в перинатальной смертности возросла в 2 раза, с 11,2% до 22,5% (Самсыгина Г. А. 1997). Ранняя неонатальная смертность в результате внутриутробного инфицирования в 1997 году составила до 27,4%, а удельный вес врожденных инфекций в структуре перинатальной смертности достигает 40,0% (Самсыгина Г. А. 1997, Сидорова И. С. и др. 1997, Тареева Т. Г. и др. 1994). Широкий спектр возбудителей, способных приводить к ВУИ с общей клинической картиной, объединен в TORCH-комплекс, в который в настоящее время входят листерии, вирус простого герпеса, краснухи, цитомегаловирус, микоплазмы, хламидии, вирусы Коксаки, другие возбудители (Радзинскнй В. Е. и др. 1992, Федорова М. В. и др. 1997).
По данным литературы, за последние годы изменилась структура инфекционных заболеваний беременных и новорожденных (Гуртовой Б. Л. и др. 1994, Самсыгина Г. А. 1997). При анализе эволюции возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных за последние 20 лет, отмечается, что несмотря на активную тактику лечения, частота ГСИ не имеет тенденции к снижению (Самсыгина Г. А. 1997). Это связано как с эволюцией самих микроорганизмов на фоне широкого применения антибиотиков, так и с влиянием экологических факторов, состоянием хронического стресса, переживаемого современной женщиной, которые приводят к изменению взаимоотношений между микро- и макроорганизмом.
Среди причин, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции у беременных (кольпиты, цервициты, дисбиоз генитального тракта, хронический пиелонефрит и другие). Это связано с широким распространением данной патологии среди женщин репродуктивного возраста (Анкирская А. С. и др. 1991, Байзымбекова Д. А. 1991, Башмакова М. А. и др. 1995., Гордиенко Е. В., 1991, Гуртовой Б. Л. и др. 1994, Козлова В. И. и др. 1995). Так, в настоящее время, среди гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально - вирусной природы занимают около 50% (Кулаков В. И. и др. 1995). Рост заболеваний урогенитального тракта у женщин, обусловленных сексуально-трансмиссивными возбудителями, приводит к увеличению роли этих возбудителей в структуре внутриутробной инфекции (Адаскевич В. П. 1996, Акунц К. Б. и др. 1991, Козлова В. И. и др. 1995, Кулаков В. И. и др. 1995, Нугушева С. М. 1996, Eschenbach D. А. 1993, Holmes К. et al. 1990). При анализе структуры инфекционной заболеваемости новорожденных за последние 20 лет, на фоне колебаний значения стафилококковой инфекции, грамотрицательной флоры, отмечается устойчивая тенденция к росту роли грибковой инфекции (в 10 раз) (Самсыгина Г. А. 1996,1997), хламидийной инфекции (в 3 раза) (Евсюкова И. И. 1997, Радзинский В. Е. и др. 1996, Самсыгина Г. А. 1997), вирусной инфекции (Кулаков В. И. и др. 1995, Никонов А. П. 1995, Чешик С. Г. и др. 1995). При этом в литературе встречаются различные данные о роли и распространенности отдельных возбудителей, приводящих к ВУИ плода и новорожденного. В большинстве работ изучается выделение лишь одного определенного возбудителя. Данные по частоте инфицирования листериями
практически отсутствуют. В литературе в настоящее время преобладают работы с ссылками на данные о распространенности возбудителей TORCH-инфекций в США, Швеции, других странах, где проводится скрининговое обследование беременных женщин. Однако можно предположить, учитывая состояние здоровья населения, социальные особенности, что частота инфицирования в нашей стране может быть более высокой. Кроме того, Хелленов ЭЛ. (1994) отмечает, что при одновременном обследовании новорожденных в различных регионах (Москва, Днепропетровск, Ашгабат) было получено достоверное различие в этиологической структуре врождешшх вирусных инфекций. А такие возбудители, как лисгерии, имеют специфику распространения только в эндемичных районах, связанных с сельским хозяйством (Девис П. А., Готефорс Л. А., 1987, Литвин В. Ю. 1996).
Таким образом, в современной литературе представлены весьма разноречивые сведения о частоте и этиологии внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, участии данных микроорганизмов в различных ассоциациях, а также в перинатальной патологии, недостаточно изучена специфика распространения возбудителей TORCH-инфекций по различным регионам.
Риск инфицирования плода и новорожденного колеблется от долей до 5-10% и 70% и зависит от таких факторов, как форма инфекции у женщины по время беременности, сопутствующая патология (гестоз, анемия, хроническая гипоксия плода) (Башмакова М. А. и др. 1995, Дементьева Г. М. 1990, Зудин Б. И. и др. 1995, Радзинский В. Е. и др, 1996, Сидорова И. С. 1997, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992, Mindel А. 1995). При этом ВУИ может приводить не только к выкидышу, мертворождению, порокам и аномалиям развития, развитию инфекционных заболеваний, но и рождению внешне здорового ребенка, с формированием соматической патологии, которая развивается уже в постнатальный период (Девис П. А., Готефорс Л. А. 1987, Хелленов Э. А. 1994, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992). Отсроченная патология у детей, инфицированных при рождении, является одной из важных исследуемых проблем. Активно обсуждается вопрос о роли персистирующей врожденной инфекции в формировании неврологических нарушений, развитии аллергических заболеваний, пиелонефрита, сахарного диабета, артритов, другой патологии у детей 1-3 года жизни (Веденеева Г. Н. и др. 1997, Евсюкова И. И. и др. 1995, Коноплева Т. Н. 1991, Лозовская Л. С. и др. 1991, Таболин В. А. и др. 1994, Хелленов Э. А. 1994, Фарбер Н. А. 1989, Whitley R. J. et al. 1985). Всё вышеперечисленное явилось основой для настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить этиологическую структуру внутриутробного инфицирования плода и новорожденного и ее значение в формировании перинатальной и отсроченной патологии.
-
Изучить частоту контаминации такими возбудителями, как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы Коксаки, мико- и уреаплазмы, С. trachomatis, грибы рода Кандида и лисгерии среди новорожденных детей и беременных женщин.
-
Изучить особенности инфицирования возбудителями ВУИ у клинически здоровых новорожденных, а также с различной перинатальной патологией (инфекционно-воспалительные заболевания, патология ЦНС, недоношенность).
-
Выявить и сформулировать факторы риска, способствующие ВУИ и разработать на их основе алгоритм формирования группы новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию.
-
Установить взаимосвязь между у этиологией ВУИ новорожденного и урогенитальной инфекцией у матери.
-
Оценить особенности состояния инфицированных новорожденных в ранний неонатальный период.
-
Предложить систему профилактических мероприятий по снижению риска внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.
7. Изучить развитие инфицированных новорожденных в первое полугодие жизни.
-
Впервые методом сплошной выборки и с использованием современных методов диагностики проведено комплексное скрикинговое обследование живорожденных детей первых суток жизни, направленное на раннее выявление инфицирования вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусами Коксаки, мико- и уреаплазмами, хламидиями, листериями и грибами рода Кандида. При скрининговом обследовании маркеры ВПГ 1,2 типа были определены у 36,9%, ЦМВ - у 38,26%, вирусов Коксаки А или В - у 26,5% обследованных новорожденных. Частота инфицирования М. hominis составила 55,5%, Ur. urealyticum - 55,3%, С. trachomatis - 40,3%, грибами рода Кандида - 33,1%, листериями - 21,95%. На основе проведенного исследования показано, что ВУИ плода и новорожденного в подавляющем большинстве случаев происходит в виде вирусно-бактериалыгых ассоциаций, в которых участвуют 3 и более возбудителей, что делает клиническую картину развивающейся патологии схожей и в значительной мере независимой от этиологии и создает реальные предпосылки для затруднения интерпретации лабораторных и клинических данных.
-
Проведенное исследование позволило достоверно показать, что ВУИ лишь в 43,9% ассоциировалось с перинатальной патологией (энцефалопатия, ГСИ), 56,1% детей остаются практически здоровы в раннем неонатальном периоде. Однако катамнестическое наблюдение детей до 6 месяцев жизни показало, что среди этой группы отмечаются достоверно более значимое нарушение состояние здоровья (неврологические нарушения у 60,1%, ОРЗ - подобные заболевания у 34.14%, различные ГСИ у 36,6%, атопичесхий дерматит - 24,4%), что, однако, в значительной мере зависит от условий выхаживания.
-
На основе статистического анализа, включающего сравнение с помощью приближенного критерия ха для таблиц сопряженности, специальный метод диапюстических коэффициентов и информативности признаков, вычисление диагностических коэффициентов по Кульбаку, с последующим дискриминантным анализом, выделены факторы риска и разработан алгоритм для наиболее дифференциальных признаков, характеризующих группу инфицированных новорожденных. Выделены особенности инфицирования отдельных возбудителей, что может иметь диагностическое значение.
-
Впервые изучена частота, особенности инфицирования, состояние здоровья и развития детей при листериозной инфекции у женщин. Высказано предположение о возможной эпидемиологии процесса.
5. Показано, что патологические составляющие перинатального периода
(неинфекционные энцефалопатии, СДР и ГСИ) тесно ассоциированы с ВУИ. Причем, у
детей с перинатальной энцефалопатией наиболее значимыми возбудителями явились
ВПГ 1,2 типа (51,1%), ЦМВ (54,3%), у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями - С. trachomatis (85,0%), М. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%), а для больных врожденной пневмонией была характерна высокая частота выделения хламидий (90,0%) и маркеров вирусной инфекции (80,0%). Грибы рода Кандида и вирусы Коксаки выделялись с одинаковой частотой у детей с различной перинатальной патологией, свидетельствуя об инфекционном неблагополучии внутриутробного периода.
Формирование перинатальной патологии сцеплено не с характером инфицирования, а с насыщенностью неблагоприятными факторами.
определена частота выявления наиболее распространенных возбудителей TORCH-инфекций в группе новорожденных, взятых методом сплошной выборки, а также в группе клинически здоровых новорожденных и у детей с различной перинатальной патологией.
создан алгоритм формирования группы новорожденных высокого риска внутриутробного инфицирования, на основе анализа особенностей материнского анамнеза, течения беременности, родов и состояния новорожденных с ВУИ.
определены особенности материнского анамнеза и течения неонаталыюго периода, характерные для ВУИ различной этиологии, среди клинически здоровых новорожденных и детей с различной перинатальной патологией.
- выявлены особенности состояния здоровья и развития отсроченной патологии у
инфицированных новорожденных в катамнезе, на основе проведенного наблюдения до 6
месяцев жизни.
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу МУ «Перинатальный центр» г. Энгельса, областного клинического родильного дома №3 г. Саратова, родильного дома 1-ой городской клинической больницы г. Саратова, отделения патологии новорожденных 3-ей клинической больницы г. Саратова, отделения №25 новорожденных детей детской морозовской клинической больницы г. Москвы, используются при обучении на кафедре акушерства, гинекологии и неонатологаи ФПК ППС СГМУ, кафедры детских болезней №1 РГМУ.
Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральной конференции кафедр акушерства, гинекологии и неонатологаи ФПК ППС СГМУ, госпитальной педиатрии педиатрического факультета СГМУ и кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК ППС СГМУ г. Саратова, кафедры детских болезней №1 РГМУ г. Москва.
Материалы диссертации доложены на II межобластной научно-практической конференции (г. Саратов, июнь 1996), на 57-ой научной конференции молодых ученых СМУ (г. Саратов, апрель 1996), на 3-ей межобластной научно - практической конференции (г. Волгоград, апрель 1997), на III межобластной научно - практической конференции (г. Саратов, июнь 1997), на научно - практической конференции «Современные подходы к терапии инфекционных процессов» (г. Саратов, декабрь 1997), на IV межобластной научно - практической конференции (г. Саратов, июнь 1998), а также в лекционном материале на научно - практических семинарах по неонатологии в
Энгельсе (1997) и г. Саратове (1998). По материалам диссертации опубликовано 16 ібот.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
