Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом и патологическом течении беременности и различных видах предлежания 39
3.1 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в головном предлежании при физиологическом течении беременности 40
3.2 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в тазовом предлежании при физиологическом течении беременности 44
3.3 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при патологическом течении беременности 50
Глава 4. Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей от физиологически протекавших беременности и родов 57
4.1 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорождённых детей группы сравнения 58
4.1 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорождённых детей от самопроизвольных родов
в тазовом предлежании 62
Глава 5. Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей от патологически протекавших беременности и родов 70
5.1 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию 73
5.2 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших острую интранатальную асфиксию 80
5.3 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и острую интранатальную асфиксию 88
5.4 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших травму в родах 95
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в головном предлежании при физиологическом течении беременности
- Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в тазовом предлежании при физиологическом течении беременности
- Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорождённых детей группы сравнения
- Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию
Введение к работе
Расстройства церебрального кровообращения являются ведущим
механизмом формирования поражения головного мозга в перинатальном периоде и встречаются у 50-60% новорождённых детей с признаками
поражения ЦНС [3,90,99]. Большинство исследований посвящено изучению
гемодинамики в бассейне каротидных артерий. Однако не меньшую значимость имеют расстройства гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. В последующем они могут существенно отражаться на физическом и психическом развитии ребёнка и явиться причиной сосудистой патологии во взрослом периоде [13,22-25, 36,65,69,70,99-101,114,115,119, 121,122].
В процессе самопроизвольных родов в головном предлежании наибольшему травмирующему воздействию подвергается шейный отдел позвоночника. Риск травмы в родах особенно высок у детей, родившихся от самопроизвольных родов в тазовом предлежании. Частота тазовых предлежании колеблется от 3 до 5%. Из общего числа самопроизвольных родов в тазовом предлежании неосложненное течение у женщин с чисто ягодичным предлежанием плода наблюдается у 23,1%, со смешанным предлежанием плода — у 21,4%, с ножным предлежанием — у 9,1%. Для самопроизвольных родов в тазовом предлежании типично сочетание церебральных и спинальных травм. К факторам, неблагоприятным для плода и новорождённого, оказывающим влияние на последующее развитие ребёнка от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, относится высокая частота аномалий родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Различная степень острой интранатальной асфиксии наблюдается в 30% случаев самопроизвольных родов в тазовом предлежании
[28,41,46,50,55,94,96,102,106,108,112,115,121,126,127].
В ходе многочисленных исследований выявлены закономерности становления церебральной гемодинамики у плода, её регуляторные механизмы, изучен кровоток в системе мать-плацента-плод при физиологическом и характер его изменения при патологическом течении беременности [35,49,51,77,80,86, 109,115,124,125,128,143,151]. Установлены нормативные показатели церебрального кровотока в неонатальном периоде [9,11,17,27,31,108,115,132, 138,140,146,163]. Выявлена прямая корреляция состояния ЦНС и мозгового кровотока у новорождённых детей от беременности с различной степенью недостаточности кровообращения в системе мать-плацента-плод [2,28,36,38,49,66,76,80,84].
По мнению ряда авторов, расстройства церебральной гемодинамики плода следует расценивать как фактор риска развития осложнений в неонатальном периоде, приводящий к снижению компенсаторных возможностей новорождённого и нарушению процессов адаптации к внеутробному существованию. В основе перинатальных поражений ЦНС сосудистого характера лежат анте- и/или интранатальные поражения гипоксического и/или
травматического генеза [2,3,7,17,29,31,33,59,60,61,62,70,80, 84,138,144].
Однако большинство исследований посвящено изучению гемодинамики в бассейне каротидных артерий. Изучению кровотока в вертебрально-базилярном бассейне посвящены единичные работы. Исследования проводились у детей старшего возраста и взрослых. Частота неврологической симптоматики, обусловленной поражением позвоночных артерий, по разным данным,
составляет от 15 до 53% [19,36,39,40,53,55,65,69,70,72,74,94, 95,101].
Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) плода и новорождённого, характер его изменений в зависимости от течения беременности и родов, остаются недостаточно изученным, что определяет актуальность проведения данной работы.
Результаты полученных исследований позволят своевременно диагностировать нарушения гемодинамики, выбрать оптимальную тактику
ведения беременности и родов, дифференцировать постнатальные поражения ЦНС от анте- и интранатальных.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования — выяснить закономерности изменения
кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого в зависимости от течения беременности, вида предлежания и способа родоразрешения. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Определить показатели гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом и патологическом течении беременности.
Исследовать кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при различных видах предлежания.
Установить характер гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей от физиологически протекавших беременности и родов.
Изучить особенности гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей при различных способах родоразрешения и видах предлежания.
Выяснить характер изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у новорождённых от патологически протекавших беременности и родов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлены закономерности становления гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого при физиологическом и патологическом течении беременности и родов.
Установлено, что на характер изменений гемодинамики в ВББ плода влияет не вид предлежания, а положение его головы. При фронтальном разгибании, боковом сгибании и/или ротации головы плода относительно продольной оси, вне зависимости от тяжести течения беременности, в сосудах ВББ определяется гиперрезистентный характер кровотока, который исчезает только при перемене положения головы на фронтальное сгибание. Подтверждено, что нарушение мозгового кровотока у плода при патологическом течении беременности является следствием нарастания тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод. Установлена зависимость характера нарушений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обоснована необходимость и значимость исследования гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плодов в III триместре беременности. Разработаны нормативные показатели кровотока в сосудах ВББ у плода при физиологическом течении беременности. Определены показатели гемодинамики в сосудах ВББ у плода при изменении положения головы относительно продольной и поперечной осей тела, и при патологическом течении беременности. Представлены допустимые показатели кровотока в сосудах ВББ у новорождённых детей при физиологическом течении беременности и родов. Выявлен характер гемодинамических нарушений в сосудах ВББ в зависимости от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах, что необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии. В группу высокого риска по возможному развитию синдрома вертебрально-базилярной недостаточности выделены дети, родившиеся самопроизвольно в тазовом предлежании как от физиологически, так и от патологически протекавших беременности и родов. Установленный характер нарушений гемодинамики у детей от самопроизвольных родов в тазовом
предлежании независимо от тяжести течения беременности и родов позволяет считать оптимальным родоразрешение путём кесарева сечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
На гемодинамику в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода оказывает влияние не вид предлежания плода, а изменение положения головы относительно продольной и/или поперечной осей тела.
Расстройство гемодинамики в ВББ у плода при патологическом течении беременности возникает по мере прогрессирования нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, является основанием для неблагоприятного прогноза перинатального исхода для плода и новорождённого.
3. Нарушения гемодинамики у новорождённых детей зависят от тяжести и
длительности перенесенной гипоксии/асфиксии, гестационного возраста
ребёнка, но не зависят от предлежания и способа родоразрешения. Исключение
составляют дети от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, у которых
нарушения гемодинамики определяются вне зависимости от тяжести течения
беременности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практику работы родильного дома и отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых детей ДБКГКБ №7 г. Москвы, а так же включены в программу практических занятий для обучения врачей-курсантов и ординаторов на кафедре неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Соискатель имеет 2 опубликованные работы по теме диссертационного исследования, из них 1 работа опубликована в центральной печати.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неонатологии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», кафедры неонатологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства-гинекологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и сотрудников ГКБ № 7 10.10.2007г.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, четырёх глав с изложением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 16 таблицами, 55 рисунками. Библиографический список включает в себя 164 источника, в том числе 107 отечественных и 57 зарубежных авторов.
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в головном предлежании при физиологическом течении беременности
Подгруппу составили 23 плода в головном предлежании с фронтальным сгибанием головы {группу сравнения).
Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах плода в группе сравнения представлены в таблице 6. Таблица 6. Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах плода в группе сравнения (М±т). Сроки осмотров Количество 26 — 31 недели (n=23) 32 — 36 недели (п=23) свыше 37 недель (п=23)
Как видно из представленных данных, кровоток в маточных и пупочных артериях характеризовался постепенным снижением СДО на протяжении Ш триместра за счёт повышения диастолического компонента кровотока. Показатель СДО в среднем не превышал 1,76±0,12 в маточных артериях (норма до 2,4) и 2,51±0,4 в артериях пуповины (норма до 3,5).
Анализ допплеровского спектра маточных артерий при физиологическом течении беременности выявил высокий диастолический компонент (рисЛ), а в артериях пуповины характерный пологий вид (рис.2).
Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна характеризовался равномерным повышением линейных скоростей на протяжении всего III триместра. Асимметрии кровотока в позвоночных артериях не выявлено (р 0,05). Из представленных данных видно, как по мере увеличения гестационного возраста интенсивность кровотока в исследуемых сосудах плода возрастала. Показатели индексов резистентности мозговых сосудов были максимальными в начале III триместра беременности. В динамике они уменьшались. В среднем индекс сосудистого сопротивления в начале III триместра составлял 0,77±0,03 и снижался до 0,66±0,02 к концу беременности.
Аналогичные изменения отмечены и в сосудах каротидного бассейна. На протяжении III триместра скорость кровотока в средних мозговых артериях нарастала, периферическое сопротивление снижалось (с 0,78±0,03 до 0,68±0,02).
Спектр скоростей кровотока в церебральных сосудах (рис. 3,4,5) имел типичную для артерий форму двухфазной кривой, отражающей пульсирующий характер кровотока. Проведённый корреляционный анализ позволил выявить прямую зависимость между показателями линейных скоростей кровотока и сроком гестации (г=0,52-0,58, р 0,02). Установлена обратная корреляция уголнезависимых индексов (г=-0,44-0,55, р 0,005) артериального кровотока со сроком гестации, а также между СДО в системе мать-плацента-плод и сосудистым сопротивлением в церебральных сосудах плода (г=-0,54-0,6, р 0,001).
Подгруппу составили 27 плодов в тазовом предлежании, из них у 14 определялось фронтальное сгибание головы, у 13 — фронтальное разгибание, боковое сгибание и/или ротация головы относительно продольной оси тела. Проведённые исследования выявили различный характер гемодинамики у плодов в тазовом предлежании, который имел высокую положительную корреляцию с положением их головы относительно продольной/поперечной осей тела (г=0,56-0,75, р 0,001).
Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах у плода в тазовом предлежании с фронтальным сгибанием головы представлены в таблице 7.
В ходе обследования установлено постепенное снижение СДО в маточных и пупочных артериях. При сопоставлении с показателями группы сравнения достоверных (р 0,05) отличий не обнаружено.
Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна характеризовался равномерным повышением линейных скоростей в исследуемых сосудах. Показатели кровотока в систолу на протяжении всего III триместра беременности были выше относительно группы сравнения. Периферическое сопротивление на протяжении III триместра беременности снижалось. Индекс резистентности в позвоночных артериях был выше (р 0,05) относительно группы сравнения в сроке гестации 32-36 недель. К концу III триместра снижался до нормальных значений. В базилярной артерии индекс резистентности оставался высоким с 32 недель гестации и до конца беременности (р 0,05). Асимметрии кровотока в позвоночных артериях выявлено не было.
В каротидном бассейне скорость кровотока в систолу была выше относительно группы сравнения в течение III триместра беременности. С 32-36 недель гестации и до конца III триместра индекс резистентности был выше, однако различия не имели достоверной значимости (р 0,05) с группой сравнения.
Проведённый корреляционный анализ позволил выявить прямую взаимосвязь (г=0,55-0,64, р=0,01) между линейной скоростью кровотока и сроком гестации. Отмечена обратная корреляционная (г=-0,5-54, р 0,001) зависимость между СДО в сосудах системы мать-плацента-плод и гестационным возрастом.
Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах у плода в тазовом предлежании с фронтальным разгибанием/боковым сгибанием и/или ротацией головы представлены в таблице 8.
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в тазовом предлежании при физиологическом течении беременности
В подгруппу включены 21 плод в головном предлежании с фронтальным сгибанием головы. Течение беременности у 10 женщин отягощалось угрозой прерывания и преждевременных родов на разных сроках гестации, а также токсикозом (4) и анемией (3). В ходе допплерографического обследования у 5 в разные сроки гестации была выявлена ФПН, у 2 развилось СЗРП к концу беременности. У 11 женщин течение беременности отягощалось гестозом (отёки, гипертония, протеинурия) разной степени тяжести, а также токсикозом (7), анемией (2). В различные сроки гестации ФПН была диагностирована у 7 беременных, СЗРП у 4. В ходе исследования установлен различный характер кровотока, который положительно коррелировал с факторами, обусловившими патологическое течение беременности (г=0,38-0,46, р 0,01). Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах плода при беременности, отягощенной угрозой преждевременных родов, представлены в таблице 9.
СДО в маточных и пупочных артериях с 26 недель гестации постепенно снижалось к концу III триместра. На всём протяжении III триместра показатели в артериях пуповины были выше данных, полученных в группе сравнения. В то время как показатели в маточных артериях были выше от аналогичных показателей в группе сравнения только в начале III триместра. Показатель СДО в среднем не превышал 2,07±0,24 в маточных артериях и 3,68±0,17 в артериях пуповины. Таким образом, показатели в маточных артериях не достигали критического значения в 2,4, а в артериях пуповины превышали критический уровень 3,5.
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярном бассейне в начале Ш триместра беременности характеризовалась высокими показателями систолической скорости кровотока, превышающими аналогичные показатели в группе сравнения в среднем 1,5 раза. В динамике наблюдения систолическая скорость имела тенденцию к постепенному повышению, к концу беременности её показатели не имели достоверных (р 0,05) отличий от группы сравнения. Одновременно с этим показатели диастолической скорости на протяжении всего III триместра беременности не имели достоверных (р 0,05) отличий от группы сравнения. В сроке 26-32 недель гестации определялись высокие индексы резистентности. Они были выше аналогичных показателей в группе сравнения. К концу III триместра сосудистое сопротивление уменьшалось. Так, в среднем индекс резистентности в церебральных сосудах составил 0,81±0,02 в начале триместра, 0,69±0,02 в конце (в группе сравнения 0,77±0,03 и 0,66±0,02 соответственно). При этом с 32 недель гестации индексы резистентности не имели достоверных отличий от группы сравнения (р 0,05). Асимметрия кровотока по позвоночным артериям не определялась.
В сосудах каротидного бассейна определялись аналогичные изменения. Показатели максимальной систолической скорости были выше относительно группы сравнения в начале III триместра. К концу срока гестации они не имели достоверных отличий (р 0,05). Индексы резистентности в средних мозговых артериях были высокими в начале III триместра, снижались в динамике и к концу срока гестации не имели достоверных отличий (р 0,05).
Корреляционный анализ выявил положительную (г=0,5-0,65, р 0,02) связь между СДО в системе мать-плацента-плод и сосудистым сопротивлением в церебральных сосудах плода. Установлена положительная корреляция между длительностью нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и в церебральных сосудах плода (г=0,53-0,64, р=0,01). Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах у плода при беременности, отягощенной гестозом, представлены в таблице 10.
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорождённых детей группы сравнения
В данную подгруппу {группа сравнения) вошли 29 доношенных новорождённых (38,8±1,4 недель гестации, с массой тела 3675±570г) и 8 условно здоровых недоношенных детей (35,5±0,4 недель гестации, с массой тела 2880±240г) от самопроизвольных родов в головном предлежании, и оперативных родов в головном и тазовом предлежании.
Закономерности гемодинамических изменений на первом месяце жизни у доношенных и условно здоровых недоношенных детей не имели между собой отличий (р 0,05). Показатели линейной скорости мозгового кровотока и периферического сопротивления у условно здоровых недоношенных детей были несколько ниже по сравнению с доношенными детьми, но различия не имели достоверной значимости (р 0,05). Спектр артериального кровотока имел типичную форму двухфазной кривой с фазой акцелерации, характеризующей непрерывное быстрое повышение скорости кровотока в первой половине систолы и фазой децелерации, представляющей замедление скорости от максимальной систолической до конечной диастолической.
У новорождённых детей группы сравнения систолические и диастолические скорости характеризовались постепенным равномерным повышением на протяжении всего неонатального периода как в сосудах вертебрально-базилярного (позвоночные и базилярная артерии), так и в сосудах каротидного бассейнов (средние мозговые артерии). Показатели индекса резистентности мозговых сосудов были максимальными в первые двое суток после рождения и свидетельствовали о высоком сосудистом сопротивлении в церебральных сосудах. К 3 суткам жизни отмечалась стабилизация гемодинамики и далее на протяжении раннего неонатального периода показатели характеризовались равномерным постепенным снижением (рис. 9,10).
Кровоток в вене Галена регистрировался в 100% исследований. Визуализация кровотока в парных позвоночных венах была непостоянной, допплерографический спектр удалось получить в обеих венах в ходе всех исследований в 62% наблюдениях. Венозный кровоток в большой мозговой вене (Галена) и позвоночных венах в группе здоровых новорожденных детей был монофазным в 92% и 86% случаях соответственно. Пульсирующий характер венозного кровотока был следствием передаточной пульсации от расположенных вблизи артериальных сосудов. На протяжении всего первого месяца жизни линейная скорость венозного кровотока постепенно увеличивалась с 4,7 см/с до 6,9 см/с (рис. 11).
Корреляционный анализ выявил положительную зависимость линейных скоростей в артериальных (г=0,51-0,56, р 0,01) и венозных (г=0,36-0,4, р=0,01) церебральных сосудах от постнатального возраста новорождённого ребёнка. Обратная корреляция установлена между индексами резистентности и возрастом ребёнка (г=-0,34-0,45, р 0,05).
Эхографическое обследование не выявило структурных нарушений головного мозга. Рисунок 9. Новорождённый К. (и/б 36791) от физиологически протекавших беременности и родов, 5 суток жизни. Допплерометрия кровотока в ПА (интракраниальный отдел, субокципитальный доступ, продольное сканирование, IR=0,681).
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у ЗДОРОВЫХ новорождённых детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании.
Подгруппу составили 7 новорождённых, из которых 5 доношенных (37,6±0,5 недель гестации, с массой тела 2910±370г) и 2 недоношенных ребёнка (36±0,7 недель гестации, с массой тела 2740±255г). Все дети этой подгруппы родились в удовлетворительном состоянии, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. На протяжении первых 3-5 суток жизни как у здоровых доношенных, так и у условно ЗДОРОВЫХ недоношенных детей данной ПОДГРУППЫ выявлялась преходящая неврологическая симптоматика в виде синдрома угнетения ЦНС или угнетения с элементами возбуждения, не отягощающая общее состояние новорождённых. Угасание симптомов отмечено к 5-7 дню жизни, дети были выписаны домой с обычные сроки.
Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию
В подгруппу вошло 46 новорождённых детей, из которых 30 доношенных (39,6±0,9 недель гестации, масса тела 3400±540г), 13 недоношенных (32,4±3,4 недель гестации, масса тела 1780±720г) и 3 переношенных (42±0,4 недель гестации, масса тела 3680±330г). Группу составили дети от самопроизвольных родов в головном (11), и оперативных родов в головном (20) и тазовом (15) предлежании. Оперативное родоразрешение во всех случаях производилось в экстренном порядке в связи с нарастанием тяжести состояния матери и/или плода. Тяжесть состояния новорождённых детей обусловливалась степенью тяжести перенесенной хронической внутриутробной гипоксии. Из общего числа детей 24 ребёнка родились в удовлетворительном состоянии, с оценкой по Апгар 8-9 баллов и были выписаны из роддома в обычные сроки. Состояние при рождении как крайне тяжёлое расценивалось у 8, как тяжёлое у 6, как средней тяжести у 8 детей. Внутриутробная гипотрофия I степени диагностирована у 11 детей, II—III степени у 8.
Исследование гемодинамики у детей в данной подгруппе выявило на 1-2 сутках жизни высокое периферическое сопротивление артериальных сосудов вертебрально-базилярного бассейна, которое в среднем достигало 0,82±0,02. Наряду с высоким периферическим сопротивлением в позвоночных и базилярной артериях определялось высокое периферическое сопротивление средних мозговых артериях и низкая скорость венозного кровотока. Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, представлены в таблице 13.
В позвоночных и базилярной артериях с 1-2 суток жизни отмечались низкие показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей, которые сохранялись до 6-8 суток. На 3-4 неделе жизни показатели скорости кровотока в систолу не имели достоверной (р 0,05) разницы от группы сравнения, а конечная диастолическая скорость оставалась ниже на протяжении всего первого месяца жизни. Индекс резистентности был выше в течение всего периода новорождённости. Асимметрия кровотока в позвоночных артериях не обнаружена.
Аналогичные изменения были выявлены и в средних мозговых артериях. Низкие скорости кровотока сохранялись на протяжении всего периода новорождённости. Периферическое сопротивление было выше до конца 2-3 недели жизни. К концу первого месяца жизни ИР был выше, но без достоверности (р 0,05).
Гемодинамика в вене Галена до 5 суток жизни характеризовалась низкой скоростью оттока. Начиная с 6-8 суток, скорость венозного оттока становилась выше. Гемодинамика в позвоночных венах не имела достоверных (р 0,05) отличий от группы сравнения.
Корреляционный анализ выявил положительную взаимосвязь между значениями линейных скоростей кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ПА, Б А) и в сосудах каротидного бассейна (СМА) (г=0,61-0,64; р 0,001). Прямая корреляция установлена также между скоростью кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ПА, БА) и каротидного бассейнов (СМА) (г=0,58-0,65, р 0,05) с одной стороны и постнатальным возрастом новорождённого ребёнка с другой.
Эхографическое обследование у 24 детей не выявило структурных нарушений головного мозга. У 18 детей в раннем неонатальном периоде были выявлены гипоксически-ишемические изменения, которые носили кратковременный и преходящий характер и угасали к 10-14 дню жизни. У 4 из них в динамике наблюдений отмечено появление субэпендимных псевдокист. Нейросонографическое исследование выявило у 9 недоношенных детей (31,4±2,8 недель гестации, масса тела 1315±225г) к 11-22 дню жизни развитие перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) с кистозной дегенерацией вещества мозга. У 3 из них ПВЛ сочеталась с ВЖКI степени.
Клинический пример
Новорождённый Ф. (и/б 20056/270) от матери 26 лет, от I беременности, протекавшей с угрозой преждевременных родов, гестозом (нефропатия) и ФПН. В III триместре беременности диагностирован синдром задержки развития плода (СЗРП). Роды преждевременные в сроке 32 недели гестации, экстренные оперативные (кесарево сечение) в связи с нарастанием тяжести гестоза, гемодинамических нарушений и СЗРП. При рождении масса 1290г, рост 41 см, оценка по Апгар 6/7 баллов, состояние тяжёлое, в связи с нарастанием дыхательной недостаточности взят на ИВЛ. В возрасте 1,5 суток жизни ребёнок переведён в отделение реанимации с диагнозом: РДС, гипоксическое поражение ЦНС (синдром угнетения), внутриутробная гипотрофия II степени.
В возрасте 2 суток жизни отмечалось крайне тяжёлое состояние ребёнка, на ИВЛ, с аппаратом синхронизирован, КОС крови - ph 7,35, РаОг 76%, РаСОг 45%, BE -0,6 ммоль/л, SB 23,2 ммоль/л. В неврологическом статусе мышечная гипотония, гипорефлексия. Обследование выявило высокое периферическое сопротивление в артериальных сосудах вертебрально-базилярного и каротидного бассейнов: IR ПА 0,79/0,797, IR БА 0,813, IR СМА 0,881/0,84 (рис. 20,21,22). Венозная гемодинамика характеризовалась низкой скоростью оттока-в ВГ 2,81 см/с. НСГ: повышение эхогенности в перивентрикулярных отделах мозга, острая фаза ПВЛ.
К 5 суткам жизни состояние оставалось тяжёлым, на ИВЛ, с аппаратом синхронизирован, КОС крови - ph 7,36, Ра02 42%, РаС02 39%, BE -2,9 ммоль/л, SB 21,5 ммоль/л. В неврологическом статусе синдром угнетения, мышечная гипотония и гипорефлексия. Сохранялись высокие показатели периферического сопротивления: IR ПА 0,81/0,832, IR БА 0,81, IR СМА 0,798/0,826 (рис. 23,24,25). Скорость венозного оттока оставалась низкой — ВГ 2,05 см/с. НСГ: эхографическая картина существенно не изменилась.
На 7 сутки жизни состояние с положительной динамикой, экстубирован, кормление через зонд, питание усваивал. Сохраняется синдром угнетения. По-прежнему определялось высокое периферическое сопротивление в церебральных сосудах: IR ПА 0,784/0,8, IR БА 0,796, IR СМА 0,796/0,78 (рис. 26,27,28). Скорость венозного кровотока оставалась низкой - ВГ 2,5см/с.
К 11 суткам жизни состояние ребёнка стабильное, кормление через зонд, питание усваивал. Со стороны ЦНС — синдром угнетения с элементами возбуждения, крик резкий, раздражённый, мышечный тонус дистоничен, рефлексы орального автоматизма вызывались, спинального автоматизма вызывались после повторной стимуляции, быстро истощались, сохранялся тремор рук, определялся горизонтальный нистагм. Кровоток характеризовался высоким периферическим сопротивлением, которое сохранялось до конца первого месяца жизни: IR ПА 0,77/0,774, IR БА 0,785, IR СМА 0,788/0,792. Венозный кровоток усилился, хотя оставался ниже возрастной нормы — ВГ 4,8 см/с. НСГ: ПВЛ, формирование перивентрикулярных псевдокист.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")