Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы изучения вариаций сердечного ритма на этапах постнатального онтогенеза (обзор литературы) 13
1.1 Биологические ритмы как основа жизнедеятельности организма 13
1.2 Ритмическая деятельность сердечно-сосудистой системы и методы ее регистрации 17
1.3 Оценка ритмической деятельности сердца: проблемы нормы и патологии 21
1.4 Возрастно-половая характеристика частоты сердечного ритма 29
1.5 Вариабельность сердечного ритма: клиническое значение, возрастные и тендерные особенности 31
1.6 Факторы риска развития аритмий у детей 37
1.7 Состояние здоровья детей с аритмиями 41
1.8 Особенности метаболизма у детей с аритмиями 45
1.9 Коррекция аритмий у детей: необходимость и целесообразность 48
Глава 2. Общая характеристика обследованных детей. Организация, методы и объем исследования 53
2.1 Организация исследования и общая характеристика обследованных детей 53
2.2 Методы исследования 66
Глава 3. Распространенность вариантов сердечного ритма у детей 81
3.1 Анализ частоты выявления патологических вариантов сердечного ритма у обследованных детей и подростков 85
3.1 Анализ частоты вариантов синусового ритма у обследованных детей и подростков 95
3.2.1 Анализ вариантов номотопных дизритмий в зависимости от характеристики частоты сердечного ритма 95
3.2.2. Анализ вариантов номотопных дизритмий в зависимости от характеристики дисперсии сердечного ритма 100
Глава 4. Стандартизация показателей сердечного ритма у детей 106
4.1 Общие закономерности формирования хронотропной функции сердца на этапах постнатального онтогенеза 106
4.2 Разработка подходов к объективной оценке хронотропной функции сердца у детей 114
4.3 Применение коэффициента дизритмии в качестве критерия оценки здоровья новорожденных 121
4.4 Стандартизация показателей сердечного ритма у детей 133
Глава 5. Клинико-функциональная характеристика вариантов сердечного ритма у детей 136
5.1 Характеристика факторов, определеяющих здоровье детей с дизритмиями 136
5.2 Особенности критериев, характеризующих здоровье детей с различными вариантами сердечного ритма 148
Глава 6. Особенности метаболизма у подростков с различными вариантами сердечного ритма 173
6.1 Состояние энергетического обмена у детей с номотопными дизритмиями 173
6.2 Характеристика показателей минерального обмена у детей второй группы здоровья с номотопными дизритмиями 176
6.3 Характеристика показателей минерального обмена у детей третьей группы здоровья с номотопными дизритмиями 181
6.4 Характеристика показателей энергетического и минерального обмена у детей с активными и пассивными гетеротопными нарушениями ритма 188
6.5 Характеристика показателей энергетического обмена у детей с суправентрикулярной экстрасистолией 191
Глава 7. Особенности медицинского обеспечения детей с дизритмиями на этапах постнатального онтогенеза 196
7.1 Организация детской аритмологической службы в Тверской области и предложения по дальнейшему развитию ее структуры 196
7.2 Анализ эффективности результатов лечения соматической и неврологической патологии у детей с различными вариантами дизритмии с применением интегрального показателя хронотропной функции сердца 203
7.3 Общие подходы к проблеме управления ритмом 225
Заключение. Обсуждение результатов исследования 229
Выводы 285
Практические рекомендации 288
Приложения 290
Список литературы 299
- Ритмическая деятельность сердечно-сосудистой системы и методы ее регистрации
- Анализ вариантов номотопных дизритмий в зависимости от характеристики частоты сердечного ритма
- Характеристика показателей минерального обмена у детей третьей группы здоровья с номотопными дизритмиями
- Общие подходы к проблеме управления ритмом
Введение к работе
Актуальность исследования Ритмическая деятельность является основой функционирования систем организма, ибо сопровождает как. физиологические, так и патологические процессы. Сердечно-сосудистая система является маркером здоровья и адаптационных возможностей, а оценка ее функции, в частности, ритма сердца, - одним из ведущих методов изучения целостного организма (P.M. Баевский, 1979, 2002).
Сердечный ритм возникает как эволюционно отработанный механизм, является общебиологической характеристикой всего живого и рассматривается в качестве универсальной оперативной реакции целостного организма в ответ на любое воздействие (О.И. Жаринов, 1992; Л.М. Макаров, 1998; Л.А. Кравцова, М.А. Школьникова, 2002).
Последние десятилетия знаменуются активным интересом к проблеме патологии сердечного ритма. Исследованиями М.А. Школьниковой (1995, 1999), Л.М. Макарова (1998, 2000), А.В Адрианова (2005) в последние десятилетия обосновано выделение аритмологии в самостоятельную специальность как во взрослой, так и в педиатрической врачебной практике.
Активно разрабатываются проблемы диагностики аритмий с привлечением современных технологий, изучаются клинические особенности, прогностическое значение, определяются вопросы тактики и разнообразные подходы к лечению аритмий (М.В. Курносова, 1993; О.В. Горлицкая, 2002; Г.Г. Осокина, 2003; О.М. Хузина, 2005; Е.Б. Полякова, 2007; М.Ю. Галактионова, 2007).
В настоящее время очевидным представляется смещение акцентов интереса исследователей в сторону нарушений сердечного ритма и проводимости, являющихся самостоятельными заболеваниями. В то же время остаются достаточно неопределенными критерии «физиологичности» вариантов сердечного ритма у детей, в связи с чем вполне объяснимы многочисленные противоречия в тактике ведения пациентов с аритмиями, вплоть до случаев ятрогении. До настоящего времени не решен вопрос о целесообразности коррекции различных вариантов сердечного ритма.
Недостаточно изученными являются также вопросы распространенности как клинически значимых аритмий, так и вариантов номотопного сердечного ритма. Необходимость выделения декретированных групп риска, планирования диспансерных и коррекционных мероприятий обуславливает насущный интерес к проблемам региональных и экологических особенностей распространенности аритмий, учет которых необходим для разработки региональных стандартов параметров ССС. Требуют более пристального изучения особенности метаболизма, определяющие характер хронотропной функции сердца у детей.
В настоящее время возникла настоятельная необходимость расширения методических приемов оценки состояния здоровья, выявления возможных предикторов патологических и предпатологических состояний и уточнения уровня здоровья (А.С. Голубев, 2005; Н.Л. Черная, И.В. Иванова, 2007).
Практическая реализация подобного подхода невозможна без решения ряда проблем, возникающих при использовании существующих методов оценки здоровья.
Исходя из выше изложенного, целью работы явилось: Выявление клинико-функциональных и метаболических особенностей вариантов сердечного ритма в постнатальном онтогенезе у детей с различным уровнем здоровья для совершенствования медицинского обеспечения на этапах оказания медицинской помощи.
Из выше названной цели вытекали следующие задачи: 1. Изучить распространенность вариантов сердечного ритма в детском возрасте на этапах постнатального онтогенеза 2. Выявить клинико-функциональные особенности различных вариантов сердечного ритма у детей 3. Охарактеризовать особенности энергетического и минерального обмена у подростков с различными вариантами дизритмий 4. Разработать организационные и методические подходы к медицинскому обеспечению детей с дизритмиями.
Научная новизна исследования Впервые доказана необходимость выделения понятия «дизритмия» в спектре характеристик уровня здоровья, более объективно характеризующего функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на этапах постнатального онтогенеза.
Разработан коэффициент дизритмии - объективный критерий функционального состояния сердечно-сосудистой системы, отражающий интегрально как уровень функционирования организма в целом, так и диапазон адаптационно-приспособительных реакций отдельного индивидуума.
Метаболические показатели более точно, нежели параметры функционального состояния, характеризуют отличия детей 3 группы здоровья по сравнению со 2 группой здоровья, что подтверждает необходимость привлечения метаболических критериев для диагностики уровня здоровья.
В оценке здоровья детей уточнена роль брадикардии, которая индицирует не только переход сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом на иной уровень функционирования, но и отражает формирование здоровья в неблагоприятных условиях. Изменения функциональных и метаболических характеристик позволяют рассматривать детей с брадикардией в качестве группы риска по формированию хронической патологии и аритмий и обуславливают необходимость проведения коррекционно-реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию хронотропной функции сердца.
Практическая значимость исследования Важным для практического здравоохранения является современное представление о дизритмиях, позволяющее совершенствовать диагностику здоровья, а также исключить необоснованное расширение группы аритмий во избежание необоснованного вмешательства с целью коррекции непатологических, обусловленных индивидуальными особенностями функционирования организма ребенка, вариантов сердечного ритма.
Разработка новых подходов к диагностике здоровья позволяет существенно улучшить процесс оценки его уровня за счет внедрения интегрального показателя хронотропнои функции сердца Использование коэффициента дизритмии в практической деятельности детских кардиоревматологов, аритмологов, врачей функциональной диагностики и педиатров поликлиник и стационаров уточняет и объективизирует оценку уровня здоровья детей на этапах постнатального онтогенеза.
Новые подходы к оценке уровня здоровья обусловливают необходимость дополнения разработанного коэффициента дизритмии к существующим в настоящее время критериям оценки функционального состояния сердечнососудистой системы (АД, ЧСС) в разделе «Функциональное состояние организма».
Показана эффективность этапного (последовательного, непрерывного) подхода к коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различными уровнем здоровья и возможность оптимизации хронотропнои функции сердца препаратами ноотропного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия, а также использования коэффициента дизритмии в качестве критерия эффективности оздоровительных коррекционных и лечебных мероприятий у детей с различным уровнем здоровья на этапах постнатального онтогенеза.
Обоснована целесообразность расширения функции аритмологического центра от диспансеризации и лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости к мониторингу с целью улучшения диагностики здоровья. Показана необходимость организации диспансерного наблюдения за пациентами с синусовой брадикардией на базе аритмологического центра как группы детей, угрожаемых по формированию хронической патологии.
Научные положения, выносимые на защиту Особенности хронотропной функции сердца в детском возрасте представлены широким спектром вариантов сердечного ритма — от физиологических (дизритмий) до патологических (аритмий), в том числе и жизнеугрожающих. Дизритмий у детей являются отдельной категорией изменений хронотропной функции сердца, отражающей особенности развертывания индивидуальной генетической программы на этапах постнатального онтогенеза и находящейся под моделирующим влиянием индивидуальных возрастно-половых особенностей. Дизритмий имеют собственную характеристику в виде трех вариантов: нормокардитического, тахикардитического и брадикардитического и различной выраженности дисперсии сердечного ритма.
Расширены возможности диагностики уровня здоровья за счет разработки и внедрения новых подходов - интегральных показателей, одним из которых является коэффициент дизритмий, характеризующий одновременно уровень функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, а также индивидуальный спектр адаптационно-приспособительных реакций, обеспечивающий оптимальный уровень здоровья. Клинико-функциональные и метаболические параллели свидетельствуют об объективности коэффициента дизритмий как дополнительного критерия, характеризующего здоровье и позволяющего контролировать развитие ребенка на этапах постнатального онтогенеза и оценивать эффективность лечебных и коррекционно-реабилитационных мероприятий.
Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ П и ДХ (Москва, 2001), 9 съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2002» (29-31 мая 2002), 5 международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Информатизация учебного процесса, научных и клинических исследований» (Тверь, 2005), 1 Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» и I Российско-Шведском симпозиуме «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006) Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2000» (Москва, 1-3 июня 2000), городской конференции «Совершенствование взаимодействия специалистов и педагогов специальных (коррекционных) школ-интернатов по оказанию комплексной помощи детям с задержкой нервно-психического развития» (Тверь, 26 апреля 2005), научно-практической конференции, посвященной 70-летию ТГМА (5 декабря 2006); Республиканской конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 25-26 октября 2007); Тверской региональной конференции врачей-педиатров, посвященной 50-летию кафедры детских болезней ТГМА (21 марта 2008).
Публикации, внедрение результатов работы Основные положения диссертации представлены в 43 печатных работах, в том числе 15 - в рецензируемых отечественных журналах, одном учебном пособии, одном пособии для врачей и одном руководстве для врачей.
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья и педиатрии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА и ГОУ ВПО Смоленская ГМА, в практику детских лечебно-профилактических учреждений Тверской области.
Материалы исследования представлены в 7 информационных письмах, использующихся в практической работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.
Библиография включает 601 источник литературы, из них 439 - на русском языке и 162 - на иностранных. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 55 рисунками; содержит 6 приложений.
Ритмическая деятельность сердечно-сосудистой системы и методы ее регистрации
Функционирование всего организма, а также и его отдельных органов и систем выражается в ритмической деятельности, сопряженной с накоплением и задействованием энергетических ресурсов. Поддержание достаточных адаптационных возможностей, то есть обеспечение здоровья, находится в прямой зависимости от функциональных резервов организма, от его способности мобилизовать эти резрвы для поддержания и сохранения устойчивости в постоянно изменяющихся условиях окружающей среды [317, 469, 498].
ССС является маркером здоровья и адаптационных возможностей, а оценка ее функции, в частности, сердечного ритма (СР), - одним из ведущих методов изучения целостного организма [24, 26, 156, 211, 498]. В современной клинической практике изменения ритма сердца рассматриваются в качестве универсальной оперативной реакции целостного организма в ответ на любое воздействие [247, 515, 539]. Убедительно показано, что колебания статистических характеристик СР раньше, чем другие функциональные показатели, сигнализируют о чрезмерности нагрузки [67, 195, 469].
В кардиологии характеристики ритма сердца используются для диагностики вегетативных дисфункций у больных сахарным диабетом [180, 576, 579], ишемической болезнью сердца [159, 250], лиц, перенесших инфаркт миокарда [279, 544, 599]. В онкологии суточные ритмы изменения ЧСС рассматриваются как маркеры активности опухолевого процесса [79, 388].
Сердечный цикл является одним из первых биоритмов, сознательно выделенных исследователями. В 1856 году немецкие ученые Kolliker и Muller в эксперименте, а затем A.D. Waller на практике зарегистрировали и описали первые электрокардиограммы (ЭКГ). Тремя годами позже С. Ludwig (1861) впервые описал колебательные процессы при анализе зарегистрированной ЭКГ. С этого времени появилась возможность оценки внутренней структуры сердечного цикла как целостного показателя изменения состояния организма. Большинством исследователей признается, что стандартная ЭКГ и в настоящее время является наиболее доступным, недорогим, безопасным, объективным и достаточно легко интерпретируемым методом исследования ритмической деятельности сердца [50, 178, 214, 299, 327, 328, 584]. При анализе ЭКГ, наряду с другими параметрами, прежде всего указывается источник, частота и правильность (ритмичность) ритма. Интерпретация результатов электрокардиографического исследования во многом определяется оценкой именно этих показателей [19, 53, 253, 256, 260, 300, 327, 328, 366].
Наряду с классическим анализом ЭКГ широко используются и другие методы оценки ритмической деятельности сердца, позволяющие определять ее изменения под влиянием различных физиологических или патологических воздействий. В клинической и исследовательской практике наиболее востребованными являются функциональные пробы с физической нагрузкой, с глубоким редким дыханием и лекарственные пробы, в основе которых лежит либо блокада, либо стимуляция рецепторного аппарата сердца [6, 53, 55, 165, 169, 225, 254, 327, 380, 507, 570]. Появились исследования, предлагающие использование информационных нагрузочных тестов в диагностике пограничных состояний и определении характера функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) у взрослых [129, 130, 501, 525, 598]. Однако данные об использовании подобных методик у детей в литературе практически отсутствуют.
В практической деятельности находят широкое применение и разнообразные методики, позволяющие получать подробную характеристику ритма сердечной деятельности, зарегистрированного в течение длительного времени. Подобные исследования изменили, прежде всего, представления о частоте выявления различных нарушений ритма сердца (НРС), которая находится в прямой зависимости от времени регистрации ЭКГ [217, 219, 237, 327, 328, 380, 438, 481, 546]. Убедительно иллюстрируют данное положение результаты исследований К. Evenson и соавт. (2000), наблюдавших повышение частоты желудочковой экстрасистолии (ЭС) при обследовании здоровых взрослых до 19% при увеличении времени регистрации ЭКГ до 2-х минут, О.В. Суровой (2005), обнаружившей по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) аритмии у детей с дополнительными образованиями в полости левого желудочка (ЛЖ) сердца в 5 раз чаще, чем при скрининговой ЭКГ, М.Ю. Галактионовой (2007), установившей частоту НРС и проводимости у детей по данный стандартной ЭКГ покоя 58%, а по результатам ХМ ЭКГ - 70%, и многочисленные данные других авторов.
Наиболее популярными методами пролонгированной регистрации ритма сердца являются ритмокардиография и кардиоинтервалография (вариационная пульсометрия), представляющие возможность длительной и непрерывной регистрации временных интервалов между сердечными сокращениями с последующим математическим анализом СР [243, 265, 290, 291]. Минимальная длительность записи ЭКГ, рекомендуемая международным стандартом для временного статистического анализа, составляет 5 минут [503]. Однако ряд авторов указывает на сложности в интерпретации длительных записей электрокардиограммы, особенно в амбулаторных условиях, что инициирует поиск адекватных по информативности методов оценки более коротких ритмограмм [77, 215].
Диагностическая ценность методов стандартной электрокардиографии, ритмографии и кадиоинтервалографии может быть существенно повышена проведением различных функциональных проб, изучением влияния терапевтических воздействий на ритм сердечной деятельности, исследованием периодики функций ССС [41, 55, 217, 253, 290, 328, 383].
Существует традиционный взгляд на циркадный ритм сердца, выделяющий типичные паттерны СР в период бодрствования (время симпатической активности) и сна («царство вагуса»). Анализ 5-10-минутных периодов записи ритма сердца при классической кардиоинтервалографии, на фоне усиления симпатических влияний (в период бодрствования) указывает на учащение ЧСС, уменьшение разброса (показатель АХ) и увеличение АМо. В ночное время происходит уменьшение АМо и увеличение АХ и однонаправленную динамику аналогичных им показателей [30, 497]. Однако адаптация СР в дневное время осуществляется не только за счет активации симпатико-адреналовой системы. Показана возможность резкого адаптивного увеличения ЧСС за счет парасимпатической активации [393, 441, 442]. При этом оба отдела регуляции СР функционируют не только по принципу весов, но и на основе «акцентированного антагонизма», дополняя активность друг друга [374, 497, 527]. Несмотря на то, что в период сна обследуемый находится в клиноположении, временной параметр определяет возникновение переходных процессов, связанных со сменой фаз сна, и на фоне этого — формирование специфической ритмики ЧСС в период сна. С другой стороны, во время бодрствования также постоянно возникает смещение стационарных и переходных процессов, образующих в конечном итоге самостоятельный профиль СР [247].
Предложенный N. Holter в начале 60-х годов метод продолжительного мониторирования с записью электрокардиограммы на магнитную ленту внес существенный вклад в развитие электрокардиографических методов исследования в кардиологии, а также в изучение проблемы распространенности аритмий [237, 248, 251, 252, 261, 263, 509].
Длительная запись делает возможным выявление преходящих и бессимптомных феноменов, которые часто трудно обнаружить с помощью обычной записи ЭКГ [45, 409, 447]. Метод ХМ ЭКГ позволяет выявлять транзиторные НРС и проводимости, преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса, регистрировать частоту СР, а также динамику этих показателей за период исследования при обычной деятельности пациента [12, 22,34, 50,217,247].
Проведение ХМ ЭКГ у детей с аритмиями позволяет верифицировать конкретные нарушения у больного: например, определить количество ЭС, частоту их возникновения в течение дня в зависимости от времени суток, физической активности и рода деятельности; выявить НРС, угрожающие жизни больного, а также оценить эффективность антиаритмической терапии [6, 7, 32, 45, 119, 247, 251, 263, 296, 494, 516, 582]. Кроме того, при ряде пароксизмальных состояний (обмороки, приступы сердцебиения и резкой слабости, кардиалгии, эпилептиформные состояния) ХМ ЭКГ позволяет документировать внезапное появление пароксизмальных НРС и проводимости и преходящих блокад высокой степени [34, 50, 508, 518].
В настоящее время ХМ ЭКГ является ведущим методом изучения хронобиологической организации деятельности сердца [170, 247, 249, 409, 411, 516]. Исследование СР дает возможность определения нейровегетативного фона, на котором развиваются НРС и проводимости, и позволяет совершенствовать дифференциальную диагностику различных видов аритмий [18, 296, 315, 459, 464, 466, 550].
Анализ вариантов номотопных дизритмий в зависимости от характеристики частоты сердечного ритма
В соответствии с критериями, предложенными М.К. Осколковой, О.О. Куприяновой (2001), проведено выделение групп детей с ритмом возрастной частоты, тахикардией и брадикардией.
Частота выявления вариантов синусового ритма у обследованных детей различного возраста иллюстрирована рисунком 13.
Как видно из представленных данных, частота различных вариантов синусового ритма существенно варьирует в зависимости от возраста обследованных детей.
Следует отметить, что синусовый ритм возрастной частоты выявляется у большинства обследованных детей, независимо от возраста. Наиболее часто возрастная частота ритма сердца регистрируется у дошкольников и младших школьников, составляя соответственно 86,11% и 84,81% от общего числа обследованных. Реже синусовый ритм возрастной частоты обнаруживается у новорожденных, составляя чуть более половины (50,91%) в структуре номотопных дизритмий.
Несколько более редко, чем синусовый ритм возрастной частоты, у обследованных детей выявлялась тахикардия, обнаруженная у 518 детей и подростков и составившая в общей структуре номотопных дизритмий 28,78%. Следует отметить, что максимальная частота выявления тахикардии отмечалась у детей 10-12 лет (123 случая или 44,55%).
Замедленные варианты синусового ритма регистрировались наиболее редко и были выявлены у 92 детей, составив в общей когорте обследованных 5,11%. Необходимо отметить, что детей с клинически значимой брадикардией (то есть частотой сердечного ритма менее 100 ударов в минуту) среди новорожденных выявлено не было.
Полученные данные о более высокой распространенности синусовой тахикардии по сравнению с брадикардией (соответственно, 28,78% и 5,11%, р 0,001) соответствуют результатм современного исследования Л.М. Макарова и соавт. (2007). Однако частота выявления ускоренных и замедленных номотопных ритмов в работе указанных выше авторов была существенно ниже (соответственно, 8,1% и 3,1%), что обусловлено выбором несколько иных критериев диагностики синусовой тахи- и брадикардии.
Следует отметить, что наиболее часто отклонения синусового ритма от возрастной частоты (как тахи-, так и брадикардия) регистрируются у детей раннего возраста (у новорожденных - 34,65%, у грудных детей - 49,09%, у детей 1-3-х лет — 42,86%) и у подростков (в начальном периоде пубертата — в возрасте 10-12 лет - 40,68% и по завершении пубертатного периода - в возрасте 16-18 лет-37,63%).
Полученные данные соответствуют результатам ранее проведенных исследований А.С. Воробьева и соавт. (1991), которые отмечают максимальную частоту отклонений ЧСС от возрастной нормы у подростков, и подтверждают мнение Е.В. Крукович (2006) о том, что возрастной период 10-16 лет является рисковым по возникновению отклонений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей.
Результаты изучения тендерных особенностей структуры дизритмий у обследованных детей представлены в таблицах 13, 14 и 15.
Анализ данных таблицы 13 свидетельствует о более частом выявлении номотопного ритма возрастной частоты у девочек по сравнению с мальчиками (соответственно, 70,05% и 60,34%, р 0,001).
Анализ данных, представленных в таблице 14, свидетельствует о более частом выявлении ускоренного номотопного ритма у мальчиков по сравнению с девочками в трех возрастных группах: 1-12 месяцев, 1-3 лет и 4-6 лет (соответственно, 54,55% и 34,55%, р 0,001; 66.67% и 15,08%, р 0,001 и 17,65% и 11,11%), р 0,01). В более старших возрастных группах отмечена тенденция к преобладанию тахикардии у девочек, что соответствует результатам исследований Е.И. Науменко и соавт. (1998), Е.В. Мурашко (2005). Реципрокное соотношение мальчиков и девочек с тахикардией на различных этапах постнатального развития обуславливает отсутствие достоверных тендерных различий в общей когорте обследованных.
Частота выявления синусовой брадикардии у обследованных мальчиков и девочек представлена в таблице 15.
Анализ данных таблицы 15 свидетельствует о более частой регистрации брадикардии у мальчиков по сравнению с девочками как в целом среди обследованных детей (соответственно, 7,68% и 4,26%, р 0,001), так и в отдельных возрастных группах, что согласуется с результатами исследований Е.В. Мурашко (2005). Исключение составляет возрастная группа детей 1-3-х лет, где замедленный номотопный ритм обнаруживался только у девочек (7,56%). В остальных возрастных группах преобладание числа мальчиков с брадикардией над количеством девочек с замедленным синусовым ритмом было выражено на уровне устойчивой тенденции, достигая уровня существенной значимости в возрасте 10-12 лет.
Значимым представляется факт отсутствия случаев брадикардии в группе новорожденных детей. Таким образом, структура номотопных дизритмий у детей 1-28 дней представлена только ритмами возрастной частоты и тахикардией, что иллюстрировано рисунком 14.
Формирование в неонатальном периоде ускоренных номотопных ритмов представляется естественной альтернативой при дисфункции синусового узла как у мальчиков, так и у девочек. Выявление идентичных по форме и не зависящих от пола ребенка вариантов синусового ритма является, по-видимому, отражением преобладания более древних механизмов регуляции сердечного ритма на ранних этапах филогенеза.
Характеристика показателей минерального обмена у детей третьей группы здоровья с номотопными дизритмиями
Результаты исследования содержания магния и кальция в адсорбате выдыхаемого воздуха у школьников третьей группы здоровья представлены в таблице 67.
Как видно из представленных в таблице 67 данных, для школьников третьей группы здоровья с синусовым ритмом возрастной частоты характерен более высокий уровень внеклеточного магния (0,63 8±0,106 мкг/л), чем для детей с тахикардическим и брадикардическим вариантами дизритмии. Изменения содержания кальция носили однонаправленный характер.
Сопоставление содержания исследуемых макроэлементов в группах детей с тахикардическим вариантом дизритмии, но различной дисперсией ритма, показало взаимосвязь уровня магния и кальция с величиной Кд, что иллюстрировано рисунком 37.
Обращает на себя внимание аналогичная направленность выявленных изменений содержания уровня магния и кальция у школьников со средневозрастной ЧСС. Так, для школьников третьей группы здоровья с высоким показателем коэффициента дизритмии (Кд 20%) характерен более низкий, чем для детей с относительно ригидным ритмом (Кд 5%), уровень магния (при тахикардической форме дизритмии - соответственно, 0,185±0,087 и 0,500±0,095 мкг/л, при номокардической - соответственно 0,298±0,036 и 0,898±0,145 мкг/л, оба р 0,001) и кальция (при тахикардической форме дизритмии - соответственно, 0,024±0,011 и 0,063±0,012 ммоль/л, при номокардитической - соответственно 0,037±0,004 и 0,128±0,031 мкг/л, оба р 0,001). Представленные данные иллюстрированы рисунком 38.
В отличие от результатов обследования во второй группе здоровья, у детей с хроническими заболеваниями отмечено несоответствие направленности изменений содержания лактата, магния и кальция в зависимости от варианта дизритмии.
Результаты исследования содержания калия, натрия и хлоридов в адсорбате выдыхаемого воздуха у школьников третьей группы здоровья представлены в таблице 68.
Анализ данных таблицы 68 свидетельствует об отсутствии достоверных различий между содержанием хлоридов, экстрацеллюлярного калия и натрия у обследованных школьников третьей группы здоровья в зависимости от варианта дизритмии.
Отчетливо просматривающаяся тенденция к более низким показателям калия и более высоким - натрия у школьников с тахикардическим вариантом дизритмии (группа В) у детей третьей группы здоровья нашла отражение в формировании достоверных различий интегрального показателя - K/Na-коэффициента, который оказался наименьшим у детей группы В (29,075±2,148 усл. ед.).
Сопоставление содержания исследуемых макроэлементов в группах детей третьей группы здоровья с тахикардическим вариантом дизритмии, но различной дисперсией ритма, показало взаимосвязь уровня калия и натрия с величиной Кд, что иллюстрировано рисунком 40.
Как видно из представленных данных, высокое содержание внеклеточного калия характерно для детей с относительно ригидным ускоренным ритмом, в то время как уровень К+ у школьников с высокой дисперсией ритма - в 1,8 раза ниже (соответственно, 542,947±45,821 и 300,515±35,584 мкмоль/л, р 0,001). Содержание натрия у школьников с тахикардическим вариантом дизритмии в зависимости от дисперсии ЧСС существенно не различалось. Следует отметить отсутствие физиологического антагонистического соотношения изучаемых катионов у подростков третьей группы здоровья с тахикардией.
Изменения содержания калия и натрия у школьников третьей группы здоровья со средневозрастной ЧСС в зависимости от степени выраженности дизритмии носят иной характер. Так, для детей с высоким показателем коэффициента дизритмии (Кд 20%) характерно более высокое содержание калия, чем для пациентов с относительно ригидным ритмом (Кд 5%) -соответственно, 404,315± 10,473 и 361,661±18,181 мкмоль/л (р 0,05), в то время как уровень натрия в зависимости от выраженности дисперсии ускоренного ритма достоверно не различался (соответственно, 11,345±1,088 и11,385±0,737 мкг/л, р 0,05).
Выявленные особенности иллюстрированы рисунком 41.
Можно полагать, что полученные изменения показателей калия и натрия обусловлены, по-видимому, менее выраженной интенсивностью процессов цитодетергенции, инициированных гипоксией, у школьников со средневозрастными показателями ЧСС.
Подтверждением изложенного выше являются различия в значениях интегрального показателя - K/Na-коэффициента - в зависимости от частоты базисного ритма и степени выраженности дизритмии. При тахикардическом варианте дизритмии с относительно ригидным ритмом отмечалось достоверно более высокое среднегрупповое значение соотношения калий-натрий, чем у обследованных с высокой дисперсией сердечного ритма, достигнутое за счет значительного увеличения уровня калия у детей с Кд 5% (соответственно, 39,992±3,142 и 27,528±2,236 усл.ед., р 0,001). В то же время, при средневозрастной ЧСС выявлено иное соотношение изучаемых катионов - с тенденцией к более высокому значению K/Na-коэффициента у школьников с Кд 20% по сравнению с детьми с относительно ригидным ритмом (соответственно, 36,885±3,115 и 32,535±2,891 усл.ед., р 0,05). Выявленные закономерности иллюстрированы рисунком 42.
При сопоставлении показателей обмена калия и натрия у детей второй и третьей группы здоровья с различными вариантами дизритмии выявлены следующие особенности. Для подростков второй группы здоровья, независимо от варианта дизритмии, характерны более высокие значения K/Na-коэффициента, чем для детей третьей группы здоровья с аналогичной частотой ритма. Следует отметить, что более низкое соотношение указанных ионов у детей с хроническими заболеваниями обусловлено в основном увеличением уровня внеклеточного калия и более низким содержанием экстрацеллюлярного натрия.
Выше изложенное иллюстрировано рисунком 43.
Следовательно, в третьей группе здоровья, ухудшенные характеристики метаболизма отмечены у детей с тахикардическим вариантом дизритмии, что позволяет рассматривать последний в качестве маркера перехода функционирования организма на иной уровень метаболизма, ассоциированный с понижением уровня здоровья. Следует отметить, что, независимо от доминирующей частоты сердечного ритма, наиболее оптимальные показатели метаболизма обуславливают формирование у детей третьей группы здоровья ригидного ритма.
Общие подходы к проблеме управления ритмом
Как показал анализ результатов проведенного исследования, дизритмия в целом должна рассматриваться как вариант физиологической деятельности сердечно-сосудистой системы, отражение развертывания индивидуальной генетической программы. В связи с этим медикаментозная коррекция вариантов синусового ритма представляется нецелесообразной и необоснованной, за исключением тех случаев, которые, согласно данным литературы, могут приводить к выраженным нарушениям кардиальнои и системной гемодинамики вплоть до развития недостаточности кровообращения. Однако в данном исследовании подобных патологических проявлений у детей с различными вариантами дизритмии выявлено не было.
В основе процесса управления здоровьем должна лежать программа индивидуального формирования здоровья как ведущее звено в комплексе трех иерархических ступеней:
1) популяционной программы формирования здоровья на данной территории,
2) программы оздоровления детей в каждом учреждении под контролем ДШО,
3) индивидуальной комплексной программы оздоровления для каждого ребенка.
Особенностью индивидуальной комплексной коррекционно-оздоровительной программы является ее логическая научно-обоснованная многокомпонентность и последовательность мер в виде:
1) нивелирования нарушений метаболизма, прежде всего -энергетического обмена,
2) нивелирование медикаментозными и немедикаментозными (НИЛИ) методами, избирательно воздействующими на центральные механизмы регуляции функции, функциональных отклонений через воздействие на интегральную систему (ВНС), дающую общее представление о степени напряжения адаптационно-приспособительных реакций в организме,
3) внедрение дозированных физических нагрузок и лечебного питания с устранением дефицита не только основных компонентов, но и микронутриентов.
Следовательно, общий подход к коррекционно-оздоровительным мероприятиям может быть представлен как этапное, последовательное воздействие на: химический гомеостаз
Первый этап воздействия предусматривает оптимизацию (но не нормализацию) метаболизма, то есть введение гомеостаза в диапазон индивидуальной нормы. Оптимизация метаболизма подготавливает клетку к адекватной реакции на любое влияние извне. Для того, чтобы клетка функционировала адекватно, ее митохондрии должны быть подготовлены энергетически. Этого можно достичь, воздействуя на ряд механизмов регуляции энергетического обмена, предусматривающих:
1) улучшение функции переноса жирных кислот (L-карнитины: карнитина хлорид, эль-кар),
2) эндогенную активацию за счет переноса электронов по дыхательной цепочке, угнетения свободнорадикального окисления, быстрого удаления пероксидов, повреждающих клеточные мембраны (цитохромы, коэнзим Q),
3) мембранопротекцию и нормализацию антиоксидантных систем за счет применения поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов (веторон, витамины А, С, Е).
Пассивное введение энергообеспечивающих препаратов (например, в виде АТФ) не может полностью удовлетворить клинициста, ибо пассивный путь всегда хуже активного воздействия на метаболизм.
Вторым этапом воздействия является оптимизация функции ВНС или управления высших этажей организма [16, 227, 228]. Задача данного этапа может быть осуществлена путем:
1) медикаментозной коррекции:
- сосудистыми препаратами с ноотропным действием (трентал) и ангиопротекторами (пармидин), которые, улучшая микроциркуляцию, непосредственно влияют на метаболизм нервной ткани, способствуя утилизации глюкозы и накоплению в тканях АТФ, оказывают умеренное адренергическое действие и стабилизирующий эффект на функцию K-Na-насоса клеточных мембран,
- ноотропами и ноотропоподобными препаратами (пирацетам, аминалон, церебролизин, семакс), терапевтический эффект которых заключается в стимуляции окислительно-восстановительных процессов, синтеза АТФ, утилизации жирных кислот, повышении толерантности ЦНС к гипоксии, улучшении нисходящих влияний из ЦНС через симпатический и парасимпатический отделы ВНС,
- нейропептидами (кортексин), оказывающими протективное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга, регуляцию соотношения тормозных и возбуждающих аминокислот, ГАМК-эргическое действие.
2) немедикаментозной коррекции — низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ), способствующим активации процессов регенерации тканей [111, 344], нормализации нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, выравниванию медиаторного баланса ВНС [70, 73, 376].
Третий этап воздействия предусматривает завершающую коррекцию функциональных отклонений [11, 87] в общем комплексе возможностей общего оздоровления, которая может быть осуществлена путем: 1) алиментарной коррекции, 2) дозированными физическими нагрузками [16, 227, 228], направленными на оптимизацию соотношения симпатических и вагусных влияний.
Обобщение собственного опыта лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий и результатов ранее проведенных исследований позволяет сделать вывод о более выраженном и длительном эффекте при воздействии на уровне первого этапа, что позволяет рекомендовать включение препаратов, оптимизирующих энергетический обмен, в традиционные схемы лечения соматической и неврологической патологии у детей на различных этапах постнатального онтогенеза.
