Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о хеликобактерной инфекции в детском возрастёл 12
1.1.1. Микробиологическая характеристика и факторы патогенности HP 15
1.1.2. Эпидемиология HP-инфекции 23
1.1.3. Клиническая картина хеликобактериоза у детей 25
1.1.4. Эндоскопические изменения СОЖ при HP-инфекции у детей 26
1.1.5. Диагностика HP-инфекции у детей 27
1.1.6. Принципы лечения HP-инфекции у детей 33
1.2. Современные представления о молекулярно-биологическом методе-ПЦР 37
1.2.1. ПЦР в диагностике HP-инфекции 40
1.2.2. Проблемы генотипирования HP 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1.Общая характеристика обследованных детей 44
2.2. Критерии включения и исключения из исследования 44
2.3. Характеристика методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей 45
2.4. Методы диагностики HP-инфекции 48
2.4.1. Уреазный тест 48
2.4.2. Гистологическое исследование 49
2.4.3. Полимеразная цепная реакция 49
2:4:3:1: Постановка ПЦР в биоптатах СОЖ... 50
2:4.3:2.Постановка ПЦР в копрофильтрате 54
2.4.3.3. Постановка ПЦР в зубном налете . .55
2.43.4. Постановка ПДРФ 57
2.5: Статистические методы обработки материала; ...57
ГЛАВА 3. Результаты исследования.. 59
3.1. Клинико-морфологическая характеристика обследованных- детей :... 59
3.2. Сравнительная оценка методов диагностики HP: ' 67
3.3: Анализ результатов проведения ПЦР. 73
3.3:1. Генотипирование HP у детей. ...74
3.3:2. Распределение генотипов В:зависимости от эндоскопических изменений: ... 75
3.3.3. Распределениетенотипов в зависимости от морфологических изменений. ...79/
3.4. Анализ результатов проведения ПЦР в зубномналете. 83
3:5. Анализ результатов проведения ПЦР в
копрофильтрате:... 84:
3.6. Анализ состояния инфицированное родителей;обследованных детей. 86
3.7. Анализ исследования устойчивости штаммов HP к кларитро-мицину .88
ГЛАВА 4 3аключение ..90
Выводы.
Практические рекомендации
Список литературы!
- Современные представления о хеликобактерной инфекции в детском возрастёл
- Эндоскопические изменения СОЖ при HP-инфекции у детей
- Характеристика методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
- Клинико-морфологическая характеристика обследованных- детей
Введение к работе
Хронические заболевания верхних отделов гастродуоденального тракта являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. Ведущее место среди этиологических факторов развития патологии желудочно-кишечного тракта в настоящее время занимают болезни органов пищеварения, ассоциированные с Helicobacter Pylori (HP). Гастроэнтерологи и исследователи всего мира начали изучать проблему хеликобактериоза с 1983 года, когда был открыт этот микроорганизм [145]. За прошедшее время были изучены его свойства, описаны многие звенья патогенеза заболеваний, развивающихся при инвазии HP, определены методы диагностики и оптимальные схемы лечения. Однако многие аспекты проблемы хеликобактериоза до настоящего времени недостаточно изучены или освещены. Особое место занимают исследования ассоциированных с HP заболеваний у детей. Остается дискутабель-ным ряд вопросов, касающихся степени патогенности этого микроорганизма, особенностей патогенеза, эпидемиологии. Открыты проблемы профилактики инвазии, показания к применению антибактериальных средств у инфицированных лиц без клинических проявлений, а также у пациентов, инфицированных одновременно несколькими штаммами HP [18, 32,46, 48,57].
Гастродуоденальные заболевания, ассоциированные с хеликобактером, отличаются большим разнообразием эндоскопических, морфологических и клинических проявлений. Вопрос о том, что предопределяет развитие той или иной формы заболевания, сложен и на настоящее время не решен [41]. Большинство исследователей высказывают предположение о ведущем значении внутривидового разнообразия штаммов данного микроба [32, 143], генетической предрасположенности [4, 41], длительности заболевания [4], степени обсе-
6 мененности HP слизистой оболочки желудка [15], характера иммунного ответа [23, 24]. В последнее время во многих научных работах изучается роль особенностей макроорганизма в патогенезе хелико-бактериоза [57,106].
Учеными ведется настойчивый поиск штаммов HP, специфичных для развития определенных гастродуоденальных заболеваний. Сообщения о роли различных штаммов весьма противоречивы [110, 131, 132, 139, 167, 181, 196]. По мнению отдельных авторов, в природе не существует «ульцерогенных» штаммов HP. Однако зарубежные и отечественные публикации [8, 14, 18, 32, 83, 133], посвященные гено-типированию хеликобактера в детском возрасте, не позволяют делать такое же утверждение в детской гастроэнтерологии.
В настоящее время с использованием технологии ПЦР проводится огромное количество молекулярно-эпидемиологических исследований HP на предмет присутствия в геноме специфических генов вирулентности, в которых помимо генов «острова патогенности», определяют присутствие определенных аллелей гена vacA, iceA [196, 197]. Все вышесказанное указывает на необходимость проведения исследования генетических особенностей HP в детском возрасте и, исходя из полученных данных, назначения дальнейшей тактики ведения пациента.
Стремительное накопление теоретических знаний о хелико-бактериозе, сопровождается заметным отставанием в их внедрении в повседневную врачебную практику. Этот разрыв нередко оборачивается ошибками в диагностике и выборе тактики лечения НР-инфек-ции у детей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение специфичности генотипов Helicobacter pylori с помощью метода полимеразной цепной реакции с целью оценки их зна-
чимости в развитии определенных хронических гастродуоденальных заболеваний у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Сопоставление диагностической значимости метода полимеразнои цепной реакции и стандартных методов исследования HP.
Оценка диагностической значимости метода полимеразнои цепной реакции для определения HP в различных биологических субстратах (биоптат, зубной налет, копрофильтрат).
Исследование частоты встречаемости HP у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Проведение генотипирования HP в биоптате слизистой оболочки желудка с помощью метода полимеразнои цепной реакции у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями.
Выявление взаимосвязи между определенными клинико-эндо-скопическими проявлениями и генотипами HP.
Исследование состояния инфицированности хеликобактером родителей обследованных детей.
Определение уровня устойчивости штаммов HP к кларитро-мицину.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказана специфичность генотипов HP (cagAcagHvacAsI, cagAcagHvacAs2) для развития определенных гастродуоденальных заболеваний.
Выявлено преобладание диагностической значимости метода полимеразнои цепной реакции при генотипировании HP в биоптатах СОЖ по сравнению с их определением в других биологических субстратах (зубной налет, копрофильтрат).
Установлена высокая степень инфицирования HP в семьях детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями.
Выявлено повышение уровня резистентности HP к макролидам у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны Санкт-Петербурга с помощью метода полимеразной цепной реакции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Обнаруженная взаимосвязь определенных заболеваний гастродуоденального тракта у детей с генотипами HP, позволяет дифференцировано подходить к лечению и прогнозу хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с HP.
Низкая диагностическая значимость метода ПЦР в копро-фильтратах и зубных налетах, исключает возможность использования этих субстратов для диагностики HP-инфекции у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
Инфицированность хеликобактером родителей является фактором риска развития HP-ассоциированных заболеваний у детей и ее установление может быть использовано для профилактики хронических гастродуоденальных заболеваний.
Выбор антибактериального препарата для эрадикационной терапии должен осуществляться с учетом уровня устойчивости штаммов HP, определяемой с помощью метода ПЦР или другими методами. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. При генотипировании HP методом полимеразной цепной
реакции у детей с хроническими гастродуоденальными заболева
ниями, определяются генотипы HP, специфичные для развития
определенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
2. Низкая диагностическая значимость метода полимеразной
цепной реакции в таких биологических субстратах как зубной налет и
копрофильтрат, не позволяет использовать эти субстраты для диагнос
тики хеликобактера в слизистой оболочке желудка.
3. Высокий уровень инфицированности Н.pylori родителей в семьях обследованных детей способствует появлению хронических HP-ассоциированных заболеваний ЖКТ у детей.
4. Относительно высокая резистентность Н.pylori (22%) к препаратам группы макролидов на примере кларитромицина с помощью метода полимеразной цепной реакции, не позволяет использовать кларитромицин в схемах антихеликобактерной терапии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты работы внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра для детей №2 СПбГУЗ «Городская поликлиника №23» и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии СПбМАПО.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Самостоятельно проведен ПЦР анализ части биоптатов слизистой оболочки желудка, копрофильратов. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на Всероссийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (г.Санкт-Петербург, 2006), на 7 конгрессе гастроэнтерологов (г.Москва, 2006, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СПбМАПО «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2006» (г.Санкт-Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29
таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 200 источников (отечественной-67, иностранной-133).
Современные представления о хеликобактерной инфекции в детском возрастёл
Первое сообщение о выявлении спиралевидной бактерии в желудке у человека появилось еще в начале XX века, однако роль бактерии в возникновении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, была доказана и признана лишь спустя 100 лет. Началом новейшей истории изучения HP считают начало 80-х годов, когда молодые австралийские врачи J.R.Warren и B.J.Marshall опубликовали в авторитетном журнале «Ланцет» сообщение об открытии и успешном культивировании новой бактерии, выделенной из слизистой оболочки желудка больных язвой и гастритом [145]. Описание этой бактерии и выявление ее роли в развитии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта является наиболее выдающимся достижением гастроэнтерологии XX века. Вначале, эти микроорганизмы были отнесены к роду Campylobacter. Однако проводимые в дальнейшем многочисленные исследования установили, что эти бактерии отличаются от других представителей данного рода, и в 1989 году на основании накопленных результатов об антигенной структуре [144] и биохимических свойствах, был выделен новый род Helicobacter, а обнаруженные в желудке организмы были названы Helicobacter pylori
В настоящее время многочисленные исследования подтвердили связь между наличием HP-инфекции и развитием гастродуоденальной патологии как у взрослых, так и у детей [9, 14, 16, 19, 23, 24, 29, 32, 52, 71, 77, 80, 81]. Инфекция HP считается важнейшим этиопатогене-тическим фактором хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы. Но на сегодня, даже ортодоксальные сторонники ин
фекционной теории природы гастродуоденальных заболеваний вынуждены признать, что в патогенезе играют роль и генетические особенности макроорганизма [53, 55]. По мнению Аруина Л.И. [4] всякая попытка обнаружить какой-либо один этиологический и патогенетический фактор, ответственный за развитие воспалительного процесса, обречена на неудачу. Скорее всего, HP является триггером, запускающим острый воспалительный процесс в желудке, который впоследствие в части случаев подвергается хронизации [4, 5]. Кроме того, некоторые авторы, проводившие исследования у детей, связывают с HP ряд случаев болезни Менетрие [127, 129], заболевания поджелудочной железы [19, 32, 155], устойчивой к лечению железо-дефицитной анемии [73], задержку веса и роста у детей [81]. Однако, по данным некоторых авторов, участие HP в развитии внежелудочных проявлений хеликобактериоза, ставится под сомнение, учитывая неинвазивность микроорганизма [58].
Роль Helicobacter pylori в современной литературе оценивается неоднозначно. По данным большинства авторов [9, 19, 24, 59, 60, 77, 105] HP обнаруживается в слизистой оболочке в 70-90% случаев и является причиной развития хронического гастродуоденита, эрозивных дефектов в СОЖ, язвенной болезни желудка и ДПК, а также рака желудка. Доказательством роли HP в патогенезе гастрита является тот факт, что после проведения антихеликобактерной терапии наступает обратное развитие морфологических изменений, характерных для хронического гастрита. Однако не все исследователи признают ведущую роль HP как патогена [53, 57, 79] в развитии гастро-дуоденальной патологии. В целом, концепция о доминирующей роли в патогенезе хронических заболеваний гастродуоденальной зоны, не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Тем более, что в работах последних лет появляется все больше противоречий отно сительно роли HP в язвообразовании, влияния достигнутой эради-кации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения. Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли HP [79], блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии. К тому же, сейчас открыто более 40 штаммов HP и чаще всего неизвестно, какой именно из них определяется у ребенка. И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения о хеликобактере, как о важном компоненте этиологии и патогенеза1 язвенной болезни и хронического гастродуоденита и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию) [29, 44, 50, 51].
У детей наиболее частыми проявлениями этой инфекции считаются антральный гастрит, распространенный гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной»кишки. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки происходит, вероятно, из-за существования очагов желудочной метаплазии. Многие исследователи считают, что основным этиологическим фактором возникновения язвенной болезни у детей является HP [19, 32, 71, 82]. G. Prieto и соавт. (1992) обнаружили хеликобактерную инфекцию у 75% детей с язвой желудка и у 19% детей с дуоденальной язвой [169]. Однако G.Oderda и соавт.(1991) выявили ассоциацию с HP лишь в 55% случаев у детей с дуоденальной язвой и у 50% детей с язвой желудка [160]. H.M.Mitchell и соавт. (1993) по результатам исследования делают вывод, что у детей младшего возраста HP ассоциируется с язвенной болезнью реже, чем у подростков и взрослых [156]. Частота выявления HP у детей за последнее время значительно возросла. В 1991 году при ХГ и ГД HP-инфекция выявлялась у 10% больных и у 54% - в 1995 году; при язвенной болезни - у 20% и у 64% соответственно [28; 60, 63]. По данным других; авторов; частота; выявления хеликобактерной инфекции- у детей 7-11 лет с. заболеваниями верхних отделов ЖКТ превышает 50%, у старших детей - почти 80% [33]. При поверхностных поражениях СО: тастро-дуоденальной, зоны HP обнаруживается у 36-81% детей; при. деструктивногязвенных — у 90И00%. Инфицированность возрастает прямо- пропорционально? возрасту детей? и; длительности заболевания;
В результате персистенции HP в; гастродуоденальной области; происходит последовательная смена, различных , клинико-морфо-логических форм; основными из которых являются: - латентная форма, при которой отсутствует клиническая картина, но при гистологическом; исследовании может выявляться хронический? активный гастрит; - острый гастрит, в дебюте, проявляется болевым синдромом; тошнотой; рвотой; частота хронизациищостигает 100%; - хронический активный-гастрит (ранняя стадия)«и;диффузный: В детском возрасте преобладает хронический антральньїйігастрит; - хронический активный гастродуоденит; - острые ис хронические эрозииг гастродуоденальной? зоны в сочетаниисхроническимїгастродуоденитом; - язвенная болезнь. ДПК или желудкам в: сочетании с хроническим? гастродуоденитом? [32].
Многочисленные данные, полученные; во многих странах .мира, свидетельствуют о том; что; рецидивы, язвенной;; болезни в течение; 5: лет наступают у 5-10% пролеченных больных, как правило, вследствие реинфекции HP, а; среди; больных, не получавших антихеликобак-терную терапию, язвы рецидивируют в течение 2 лет у 100%[173].
Инфицирование происходит в подавляющем большинстве в детском возрасте, при этом имеет место так называемый эффект «возрастных когорт» - люди, рожденные в определенный год, имеют определенный риск заражения HP, отличающийся в другом поколении [78, 79]. С наибольшей частотой хеликобактерная инфекция выявляется в возрасте 3-4 и 7-8 лет. Хронические заболевания желудка у детей, не диагностированные длительное время и протекающие без проведения какого-либо лечения, обуславливают снижение качества жизни, повышение заболеваемости и в последующем, инвалидизацию взрослого населения [31, 32].
Итак, в развитии патологии ЖКТ все большую роль играет хели-кобактер. Инфицированность этим микроорганизмом в детском возрасте за последнее время значительно возросла. Проявления НР-инфек-ции у детей могут варьировать от латентного носительства до язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Считается, что гастро-дуоденальные заболевания, не диагностированные на раннем этапе и протекающие без лечения, обуславливают повышение заболеваемости в дальнейшем. Именно поэтому, необходимо проводить тщательное обследование пациентов и диагностику HP инфекции в детском возрасте с целью профилактики развития более выраженных форм течения данной патологии у взрослых.
Эндоскопические изменения СОЖ при HP-инфекции у детей
К настоящему времени, хорошо изучены эндоскопические и гистологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Более 1/3 HP-инфицированных детей - при эндоскопическом исследовании не имеют изменений слизистой оболочки.
У большинства детей при эндоскопии выявляется картина антрального гастрита, обнаруживаются нодулярные элементы (узелки лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки) в антральном отделе желудка, а также эрозивно-язвенные дефекты антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Наиболее характерным эндоскопическим признаком хелико-бактерной инфекции у детей является так называемая «нодулярность» в антральном отделе желудка и луковице ДПК и повышенная контактная кровоточивость [31]. В основе нодулярных элементов (множественные плоские или невысокие выбухания розовой или гиперемированной СОЖ) лежит гиперплазия лимфоидных фолликулов, которая по-видимому формируется в ходе иммунного ответа слизистой оболочки при персистировании HP. Этот признак выявляется у 50-78% инфицированных детей. Нередко нодулярные элементы столь многочисленны, что приобретают своеобразную картину «булыжной мостовой». Этот симптом считается патогномоничным для хеликобакте-риоза у детей. По мнению ряда исследователей [31, 32], он имеет 100% специфичность, поскольку ни при какой другой патологии данный симптом не встречается.
Эрозивно-язвенные дефекты у детей также часто ассоциированы с HP-инфекцией. Однако следует иметь в виду, что подобные повреждения могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, целиакия, глистно-паразитарная инвазия, пищевая аллергия, хронические заболевания печени, эндокринной системы; при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Таким образом, опираясь только на результаты эндоскопического исследования при диагностике невозможно достоверно определить инфицирование хеликобактером.
Все методы диагностики HP-инфекции делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. Все инвазивные методы диагностики HP-инфекции предусматривают проведение эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала, к ним относят: бактериологический метод, гистологический метод, быстрый уреазный тест, молекулярно-биологический (ПЦР), в случае исследования биоптата.
Неинвазивные методы включают в себя различного рода иммунологические исследования, позволяющие определять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, ПЦР исследование с определением ДНК HP в фекалиях и уреазный дыхательный тест с С13 или С14, меченным атомом углерода. Тем не менее, ни один из существующих методов диагностики HP не универсален. Пределы возможностей этих методов могут быть ограничены не только их чувствительностью, но, зачастую зависят от возраста пациента, стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей течения инфекции.
Инвазивные методы. Бактериологический метод, основанный на культивировании колоний HP, позволяет не только идентифицировать чистую культуру HP, но и изучать морфологические, биологические свойства возбудителя, дает возможность определять антибиотико резистентность у HP и проводить за ней динамические наблюдения. Это единственный метод, обладающий 100% специфичностью. Вместе с тем этот метод обладает и недостатками, которые ограничивают широкое использование метода в клинической практике. Получение результатов отсрочено на 3-5 дней, существуют трудности в транспортировке материала для сохранения микроорганизма в жизнеспособном состоянии, а для проведения диагностики необходимо наличие специального оборудования лаборатории, реактивов, специальных питательных сред, а также тщательное соблюдение условий транспортировки.
Гистологический метод. Этот метод широко используется, так как позволяет обнаружить возбудитель, определить расположение бактериальных тел в слизи, наблюдать взаимоотношение HP с апикальной мембраной эпителиоцитов, позволяет оценить характер и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки, тип клеточной инфильтрации, наличие метаплазии и атрофии. Кроме этого надо отметить удобство хранения и транспортировки образцов, возможность проведения ретроспективного анализа, проведения оценки взаимосвязи между степенью обсемененности HP и состоянием слизистой оболочки. Наиболее чувствительными являя-ются окраски по Грамму, Гимза, Вартинг-Старри. Чувствительность и специфичность данного метода составляет в среднем 92-98%. К недостаткам метода можно отнести его высокую стоимость, длительное приготовление парафиновых срезов, некоторую субъективность в определении степени изменения СОЖ, а также, невозможность отдифференцировать виды HP и тем более их генотип, наличие ложноотрицательных результатов при слабой обсемененности биоптата. HP взаимодействуя с макроорганизмом, изменяет те показатели, которые тесно связаны с такими показателями хронического гастрита, как воспаление и клеточное обновление. Хелико-бактерный гастрит всегда активный. Инфильтрация (рис.1) полиморфно-ядерными лейкоцитами стимулируется как непосредственно HP, которые выделяют водорастворимый белок, активирующий нейт-рофилы, так и опосредованно, путем стимуляции секреции интер-лейкина-8 эпителиоцитами желудка.
Характеристика методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
В группу НР(+) детей включались пациенты, отвечающие следующим требованиям: - в возрасте от 6 до 18 лет; - с длительностью анамнеза болезни более 1 года; - с наличием хронической гастродуоденальной патологии (клинически и по данным ФЭГДС); - с наличием хеликобактерной инфекции, подтвержденной методом ПЦР, проведенном в биоптате СОЖ антрального отдела желудка.
Пациенты исключались из обследования в следующих случаях: - при употреблении в течение последнего месяца антибиотиков, препаратов висмута, блокаторов протонной помпы, противопа-разитарных средств; - при регулярном приеме стероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов; - при указании в анамнезе на гемотрансфузию; - при отказе от прохождения всего объема обследования, предусмотренного протоколом.
Согласно протоколу исследования, детям проводили следующий комплекс диагностических методов: - сбор данных анамнеза; - клиническое обследование; - лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий, биохимический анализ крови); - инструментальные методы исследования (ФГДС с биопсией, РПГ, УЗИ органов брюшной полости, эхохолецистография, ЭКГ); - методы диагностики HP-инфекции (уреазный тест, гистологическое исследование, ПЦР биоптатов слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела, копрофильтрата, зубного налета);
Клинико-анамнестическое обследование проводили по общепринятым в педиатрии правилам. Особое внимание уделяли клинико-анамнестическим данным, которые могли иметь отношение к риску НР-инфицирования (длительность анамнеза заболевания, наличие в семье ребенка родителей и родственников с язвенной болезнью, характер питания, социально-бытовой уровень и условия проживания семьи и т.п.).
Тщательно учитывали наличие сопутствующих заболеваний -аллергических заболеваний, глистно-паразитарной инвазии, дисбак-териоза кишечника, хронической патологии ЛОР-органов, нарушений трофологического статуса и др.
Клиническую оценку выраженности основных синдромов (болевого, диспептического и астеновегетативного) проводили по балльной шкале: 0 баллов - проявления синдрома отсутствуют; 1 балл - слабая степень выраженности синдрома; 2 балла - умеренная степень выраженности синдрома; 3 балла - сильная степень выраженности синдрома. Проявления болевого абдоминального синдрома включали периодические боли в эпигастрии чаще ноющего или распирающего характера, возникающие натощак или после погрешностей в диете, купирующиеся после приема антацидов. Эквивалентом болевого синдрома являлось чувство тяжести И дискомфорта в эпигастральной области после еды. При осмотре живота отмечали напряжение мышц и болезненность в эпигастрии, мезогастрии, иногда в левом подреберье, положительный симптом Менделя.
К проявлениям диспептического синдрома относили изменения аппетита (снижение, избирательность или извращение аппетита), неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический), тошноту, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение. При объективном осмотре отмечали симптом Менделя, бело-желтый налет на языке и изменения сосочков языка, нарушение регулярности стула (чаще склонность к запорам).
Признаки астеновегетативного синдрома включали слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение, эмоциональную лабильность, метеочувствительность, нарушения сна. Объективно отмечали следующие симптомы: бледность и мрамор-ность кожи, потливость, повышенную психоэмоциональную возбудимость, признаки вегетативной дисфункции, чаще по вагото ническому типу (гипотония, брадикардия, стойкий дермографизм, увеличение показателей клиноортостатических проб).
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли опытные сонологи на аппарате фирмы Siemens.
Реоплетизмографию выполняли детям натощак с помощью специальной компьютерной системы «Dr. Gastrit». По результатам РПГ составляли заключение о состоянии кислотообразующей и нейтрализующей функции желудка.
Клинико-морфологическая характеристика обследованных- детей
В ходе исследования под наблюдением находилось 179 детей в возрасте 7-18 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Средний возраст обследованных детей составил 13,4±0,2, среди них 96 мальчиков и 83 девочки. Длительность анамнеза в среднем составила 3,9±0,1 (1 - 8) года. Наиболее часто предъявляемыми жалобами были следующие: на боль в области эпигастрия, достаточно интенсивную, возникающую как в зависимости, так и вне зависимости от приема пищи, купирующуюся самостоятельно; на тошноту, изжогу, кислый привкус во рту; головные боли, утомляемость. При осмотре обращали внимание на напряженность и болезненность мышц в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, в области правого подреберья. У всех пациентов наряду с тщательным клиническим обследованием, как правило, проводилось эндоскопическое исследование (ФГДС, РПГ). По результатам этого исследования были выявлены следующие нозологические формы: хронический гастродуоденит (ХГД) - у 148 пациентов, эрозивный гастродуоденит (ЭГД) - у 21 пациента, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) - у 10 детей. Практически все обследованные дети имели сопутствующие заболевания, такие как: дискинезии желчевыводящих путей (100%), различные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (нарушения осанки, сколиозы, плоскостопие), аллергические проявления - 2,3% (аллергодерматиты, бронхиальная астма, респираторные аллергозы), глистно-протозойные инвазии - 75% (аскаридоз, лямблиоз), а также проявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы -3,4% (нарушения проводимости сердца, нарушения ритма) (таблица 4).
Наиболее частой сопутствующей патологией у обследованных детей были дискинезии желчевыводящих путей, глистно-прото-зойные инвазии, а также нарушения осанки.
В ходе исследования была проанализирована частота НР-инфицирования детей с различными нозологическими формами, выявленными при обследовании. HP был обнаружен у 75,7% (69,2 -г 81,7) пациентов методом ПЦР, проведенном в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка (таблица 5).
Как следует из полученных данных, у неинфицированных детей достоверно чаще были представлены поверхностный гастродуоденит и отсутствие эндоскопических изменений на ФГДС (эндоскопическая норма). Нодулярный гастродуоденит наблюдался лишь у 13,9% пациентов. Эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки желудка встречались с одинаковой частотой (6,9% и 6,9% соответственно).
В группе детей, инфицированных хеликобактером, преобладали пациенты с нодулярным гастродуоденитом (50,7%). Поверхностный гастродуоденит и гастродуоденит с моторными нарушениями в данной группе детей встречались одинаково часто (14,1% и 11,2% соответственно). Эрозивный гастродуоденит наблюдался у 13,4% пациентов. Язвенная болезнь составила 5,2%. Более показательны данные, представленные в таблице 6.
Таким образом, если анализировать частоту НР-инфицирования при различных изменениях СОЖ, то мы получим следующие данные. В группе детей с эндоскопической нормой преобладали неинфицированные пациенты. При поверхностных изменениях СОЖ частота выявления хеликобактера у обследованных детей составила 54,3%. р-ра зличия при знаков у Н Р(+) и НР(-) детей (р 0,05) При нодулярных гастродуоденитах, гастродуоденитах с моторными нарушениями, при эрозивных изменениях, а также язвенной болезни мы видим достоверное преобладание НР-позитивных пациентов. Интересно, что в случае выявления гастродуоденита с моторными нарушениями, также отмечалось отчетливое преобладание доли HP (+) пациентов. Таким образом, вероятно, HP играет не последнюю роль в развитии моторных нарушений у детей с гастродуоденальной патологией. Следует особо отметить, что у обследованных детей в 30% случаев язвенная болезнь не была ассоциирована с HP.
Учитывая литературные данные об увеличении роста инфицирования хеликобактером с возрастом, нами была проанализирована зависимость инфицирования HP от возраста. У пациентов с гастродуоденальными заболеваниям в нашем исследовании мы получили следующие результаты (таблица 7).
Таким образом, как видно из таблицы, в младшей и средней возрастных группах уровень инфицированности HP примерно одинаковый. В старшей возрастной группе (14-18 лет) достоверно повышается уровень инфицированности хеликобактером.
Представляло интерес установить частоту встречаемости различных гастродуоденальных заболеваний у обследованных детей в разных возрастных группах (рисунок 4).
Как следует из представленного графика, нормальная эндоскопическая картина наблюдается чаще до 11 лет. Поверхностные и нодулярные гастродуодениты достоверно чаще выявлялись у детей до 13-14 лет. Более серьезные повреждения СОЖ, такие как эрозивные гастродуодениты и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречались лишь после 14 лет.
