Введение к работе
Актуальность исследования
Разнообразие нозологических форм заболеваний кишечника обусловлено многими эндогенными и экзогенными причинами: сложным морфогенезом и анатомической структурой с индивидуальной вариабельностью, многочисленностью функций, тесной связью с внешней средой, всеми органами и системами организма, особенностями метаболизма и иммунологическим контролем. В детской гастроэнтерологии отчетливо прослеживаются все эти причины. Характерной особенностью хронических заболеваний кишечника у детей являются генерализованные реакции организма в виде синдрома мальабсорбции, дистрофии, витаминной недостаточности, анемии, рахитоподобных заболеваний, вторичной иммунной недостаточности и другие, причем внекишечные нарушения нередко предшествуют специфическим кишечным симптомам.
В последние годы в России вырос интерес к проблеме синдрома мальабсорбции у детей. В структуре его наследственных форм первое место по данным зарубежных исследователей занимает целиакия, частота которой в Европе составляет от 1:184 - 1:250 детей при соотношении явных и скрытых форм 1:6 (Troncone R.,1996, Catassi С, 1996).
Диагностика целиакии достаточно сложна, так как практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а присутствующие симптомы нередко выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок. Трудности диагностики усугубляются отсутствием унифицированных клинико-лабораторных алгоритмов, а предлагаемые лабораторные алгоритмы не удовлетворяют практическое здравоохранение из-за своей сложности и труднодоступности.
При несвоевременной диагностике целиакии к поражению желудочно-кишечного тракта присоединяются симптомы поражения различных органов и систем, развиваются заболевания, ассоциированные с целиакией. По данным зарубежных исследователей при длительном течении недиагностированной целиакии во много раз повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний - сахарного диабета I типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени.
Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии симптомов, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяет в большинстве случаев поставить окончательный диагноз. Критерии диагностики целиакии, разработанные в 1969 году Европейским обществом гастроэнтерологов и требовавшие обязательно 3 биопсии, были пересмотрены в 1990 году (ESPGHAN). В соответствии с последним пересмотром обнаружение атрофии ворсинок, гиперплазии крипт, дистрофических изменений эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия после исключения глютена являются основой для постановки диагноза целиакии. Сложность в распознавании целиакии иногда требует проведения провокационной нагрузки глютеном, но в настоящее время правила провокации отсутствуют и практические врачи проводят нагрузку бессистемно, что наносит вред пациенту.
Основным методом лечения является пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен. Однако если учесть, что глютен содержится в большинстве продуктов промышленного производства, то диета становится постоянным напоминанием о болезни и не каждый ребенок может выдержать психологический прессинг постоянного запрета на вкусную и разнообразную пищу. Поэтому одной из серьезнейших проблем в целиакии детей является медико-социальная адаптация больного к диете и новому образу жизни.
Отсутствие в России единого подхода к определению и классификации целиакии, отсутствие единых диагностических критериев, особенно в отношении субклинических форм, вызывающих наибольшее количество осложнений, отсутствие унифицированных лабораторно-инструментальных алгоритмов, отсутствие единого подхода к провокации глютеном, не разработанность вопросов медико-социальной адаптации детей, больных целиакией, предопределили актуальность данного исследования.
Цель исследования
На основании сравнительного анализа клинико-лабораторных и инструментальных исследований разработать основные принципы распознавания, лечения и реабилитации детей с целиакией с учетом периода и варианта течения болезни.
Задачи исследования
Выявить факторы, влияющие или определяющие манифестацию заболевания.
Провести сравнительный анализ клинических симптомов в группах детей с легким, средней тяжести и тяжелым течением целиакии.
Обосновать критерии диагностики целиакии у детей на основе частоты встречаемости клинических симптомов. Разработать правила провокации глютеном.
Оптимизировать алгоритм лабораторно-морфологических критериев распознавания целиакии у детей.
Провести сравнительную характеристику клинических, лабораторных и морфометрических показателей при целиакии у детей.
Сформулировать «критерии включения» в группу риска детей по заболеванию целиакией.
Определить эффективность безглютеновой диеты, провести анализ причин неэффективности безглютеновой диеты.
Предложить план медико-социальной реабилитации детей с целиакией.
Научная новизна исследования
На основании данных анамнеза, объективного и инструментального обследования, а также сопоставления данных с группой сравнения впервые создана модель прогноза развития форм целиакии по степени тяжести течения, а также проведен сравнительный групповой анализ анамнестических и клинических
данных детей, больных целиакией. Проведен корреляционный анализ тяжести течения болезни с анамнестическими данными и клиническими проявлениями.
Впервые проведено комплексное обследование больных целиакией детей с применением методик определения АГА IgA, IgG, tTG, морфометрического исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки и на этом основании определены диагностические критерии целиакии.
Впервые в России для подтверждения диагноза целиакии предпринято исследование HLA-системы II класса с определением DQ2 и DQ8 молекул.
Впервые на большом клиническом материале рассчитаны диагностические коэффициенты, которые надлежит использовать при установлении диагноза целиакии, а также проведено формирование групп риска по развитию целиакии. Подверглись пересмотру предложенные нами в 1998 году основные и дополнительные симптомы заболевания, играющие ведущую роль в распознавании ма-лосимтомных форм целиакии у детей.
Впервые проанализирован посимптомный эффект безглютеновой диеты при вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта, костной системы, нервной системы и других систем. Впервые проанализированы случаи неэффективности безглютеновой диеты (так называемая ранее «торпидная целиакия»), выявлена роль длительно текущих инфекций, паразитозов, нарушений вегетативной нервной системы. Проведен анализ причин сознательного нарушения ребенком диеты.
Определены правила проведения провокации глютеном в случаях, когда диагноз целиакии вызывает сомнение.
Впервые разработан план медико-социальной реабилитации детей, больных целиакией и организовано Санкт-Петербургское общество больных целиакией «Эмилия» (зарегистрировано в Главном Управлении Министерства юстиции РФ по СПб и ЛО 30.11.98 № 2908-ЮР за основным гос.регистрационным № 1037858013467).
Теоретическое и практическое значение работы
Полученные в процессе настоящего исследования результаты свидетельствуют о том, что целиакия - хроническое заболевание, протекающее с поражением практически всех органов и систем, что значительно затрудняет диагностику. Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием. В этой связи термин «вторичная целиакия» или «синдром целиакии» неприемлемы.
Обобщая литературные и собственные данные, мы представляем целиакию как наследственное полисиндромное хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением морфологических изменений и клинических проявлений при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса.
Клиническая манифестация заболевания может происходить не только в возрасте первого года - двух лет, но также и в любом другом возрасте, что должно ориентировать педиатров на возможность позднего начала болезни.
Обычно целиакия начинается с определенных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, однако, в некоторых случаях заболевание может начинаться без нарушений стула, что также необходимо учитывать в диагностике при наличии прочих симптомов.
С целью упрощения диагностического процесса мы предлагаем этапное формирование диагноза с постепенным усложнением обследования - от клини-ко-лабораторного до инструментального с морфометрическим исследованием биоптата слизистой оболочки 12-перстной кишки. Клинический этап диагностики включает использование суммы диагностических коэффициентов, облегчающих установление диагноза при манифестной форме заболевания и основных и дополнительных критериев - при малосимптомных формах с дальнейшим использованием предложенного нами алгоритма.
Для улучшения качества оказания медицинской помощи детям с целиакией наибольшее значение имеют:
предлагаемые терминологические подходы при первом обращении пациента;
выделенные группы риска, позволяющие проводить целенаправленный диагностический поиск;
использование для верификации диагноза ряда последовательных этапов обследования пациента;
разработка индивидуального плана реабилитации и диспансерного наблюдения до передачи ребенка во взрослую сеть.
Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (гастроэнтерологических) и соматических отделений детских больниц, детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник.
Соблюдение предложенных пищевых режимов и диспансеризации детей позволит избежать осложнений и будет содействовать повышению качества жизни пациентов.
Теоретические результаты работы и апробированные методы диагностики и лечения больных целиакией нашли применение в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии и госпитальной педиатрии СПбГПМА. Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Целиакия является полисиндромным заболеванием, что затрудняет ее
своевременную диагностику на догоспитальном этапе, в связи с чем врачу не
обходимо опираться на основные, дополнительные симптомы и диагностиче
ские коэффициенты.
2. Диагноз целиакии должен быть установлен на основании комплексного
обследования ребенка. План обследования включает следующие этапы: I -
клинико-лабораторный, II - биохимический, III - инструментальный, IV - до-
полнительный (определение генетических маркеров HLA II класса или провокационную пробу с глютеном). Провокацию глютеном, являющуюся стрессовым фактором для организма ребенка, больного целиакией, необходимо проводить по определенным правилам.
Единственным методом этиотропной терапии является строгая безглюте-новая диета, назначаемая пожизненно, причиной отсутствия эффекта строго соблюдаемой диеты могут быть длительно текущие инфекции, паразитозы, нарушения вегетативной нервной системы, заболевания щитовидной железы по типу аутоиммунного тиреоидита.
В отношении граждан любых возрастных групп, больных целиакией, должны быть разработаны государственные гарантии для поддержания их здоровья, направленные на предупреждение осложнений (прежде всего оказание помощи на приобретение продуктов питания как заместительной диетотерапии при этом заболевании).
Личный вклад автора в проведенное исследование
По изучаемой проблеме автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, составлена программа исследования, разработана формализованная карта обследования пациентов, проведено клиническое обследование (опрос больных в динамике, разработка первичной медицинской документации, физикальное обследование в динамике, доля личного участия 100%). Ведение больных в специализированном отделении (доля личного участия 100%), наблюдение больных в катамнезе (доля личного участия 100%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и обработка материала проведены с участием автора (доля личного участия 50%). Анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Апробация работы
Основные положения диссертации заслушаны и одобрены на заседаниях: Международной конференции «Целиакия у детей», СПб, 1998; Международного семинара «Антигомотоксическая терапия заболеваний органов пищеварения» СПб, 2000; X Международного симпозиума "Coeliac disease", Париж, 2002; Международного Симпозиума «Врачи мира - пациентам» СПб, 2003; 5-ого Славяно-Балтийского научного Форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003»; семинаре «Целиакия у детей», г. Тампере, Финляндия, 2004; 6-го Славяно-Балтийского научного Форума «Санкт-Петербург - Гастро 2004»; научно-практической конференции ДИБ №5 1999; 2-го Российского научного Форума «Санкт-Петербург - Гастро-2000»; 3-го Российского научного Форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001»; 1 Межрегиональной конференции МСЭ и реабилитации в педиатрии 2001; 4-го Российского научного Форума «Санкт-Петербург- Гастро-2002»; ГХ Конгресса детских гастроэнтерологов, Москва, 2002; Юбилейной сессии ЦНИИГ, Москва, 2002; VII Конгресса педиатров, Москва, 2002; Ассоциации детских гастроэнтерологов, СПб, 2003; X Юбилейного
Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 2003; Логиновских чтений ЦНИИГ, Москва, 2003.
По теме диссертации опубликовано 63 научные работы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрического отделения №4 Клиники Педиатрической академии, Детского городского консультативно-диагностического центра Санкт-Петербурга, Городского консультативного медико-генетического центра, Детской городской больницы №5 Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА.
Материалы диссертации представлены в монографии «Семиотика детских болезней» (руководство для врачей). - СПб: СОТИС, 2002. - 368 с. (соавтор -О.Ф.Тарасов).
Изданы методические рекомендации для студентов и врачей:
«Целиакия», 1998; «Целиакия у детей», 2001; «Синдром мальабсорбции у детей», 2001; «Вопросник для диагностики целиакии», 2001; «Целиакия», 2003; «Синдром мальабсорбции у детей», 2003; «Лабораторная диагностика целиакии» (методические рекомендации МЗ РФ), 2004.
Осуществляла научное консультирование при подготовке диссертации Х.Б.Лайла «Диагностика и лечение целиакии у детей» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (Санкт-Петербург, 2000).
Осуществляла научное руководство совместно с профессором И.А.Горлановым при подготовке диссертации ДА.Древаля «Хронические дерматозы и глютеновая энтеропатия у детей» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (Санкт-Петербург, 2002).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 74 таблицами. Библиография включает 431 источник, из них 326 - на иностранных языках.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
