Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических факторов, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [Г.М.Савельева, 1998; Г.А.Самсыгина, 1996; В.А.Таболин, 1996; Fellman V., Raivio К.О, 1997; Volpe J.,1995 и др.] Несмотря на то, что причины, приводящие к развитию гипоксии в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах имеют различный характер, существует тесная этиопатогенетическая связь между гипоксическими состояниями плода и новорожденного [Ю. И. Барашнев, 1997, Г.М.Савельева, 1989; Н.П.Шабалов, R.Erkkola, J.Pirhonen , H.Polvi, 1994 ; J.A.Low, 1993; E.Thornberg, 1995] . Этим во многом обусловлено широкое использование в акушерстве и неонатологии термина "перинатальная гипоксия".
Изучению этиологии, патогенеза, клинических проявлений, методов профилактики и лечения перинатальной гипоксии посвящено большое количество научных исследований, как в нашей стране, так и зарубежом.
Благодаря внедрению научных достижений в практическое здравоохранение за последние 10-15 лет в нашей стране произошло значительное улучшение качества пренатальной диагностики и лечения, повысилась эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных, улучшилась организация неонатальной и педиатрической помощи [Н.Н.Володин, 1998; И.И.Рюмина 1999]. Переход родовспомогательных учреждений нашей страны на новые (предложенные ВОЗ) критерии живорождения, осуществленные в соответствии с приказом Министра здравоохранения РФ №318 с 1 января 1993 года, создал предпосылки для улучшения качества медицинской помощи глубоко недоношенным детям.
Вместе с тем, в нашей стране по-прежнему остается нерешенным ряд медицинских проблем. Коэффициенты перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в Российской Федерации в 1,5-2,0 раза превышают соответствующие показатели экономически развитых стран мира. Еще более высокие показатели смертности глубоко недоношенных детей.
Своеобразием текущего момента является то, что улучшение качества перинатальной и неонатальнои помощи в нашей стране происходит на фоне постоянного ухудшения состояния здоровья беременных женщин и рожениц, снижения рождаемости. [Н.Н.Володин, 1998 г.]. По этим причинам снижение перинатальной смертности сопровождается увеличением относительного количества детей, у которых выявляются неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По данным академика Г.М.Савельевой (1998 г.), за последние 15 лет общая заболеваемость новорожденных детей выросла в 4-5 раз; примерно у 25 % детей первого года жизни выявляются нарушения физического и нервно-психического развития.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования медицинских и медико-организационных мероприятий по профилактике и лечению ближайших и отдаленных последствий перинатальной гипоксии у детей. При этом крайне актуальной для нашей страны является задача улучшения медицинской помощи глубоко недоношенным детям, .включая родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.
Цель исследования. Обоснование комплекса медико-организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи детям, перенесшим перинатальную гипоксию.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние перинатальной гипоксии на структуру ранней неонатальнои и младенческой заболеваемости и смертности; установить зависимость соответствующих статистических коэффициентов от уровня заболеваемости и смертности недоношенных детей (на основании статистических данных Комитета здравоохранения г. Москвы).
-
Выявить взаимосвязь между тяжестью перинатальной гипоксии, гестационным возрастом и характером дыхательных нарушений у новорожденных; определить пути повышения эффективности профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у глубоко недоношенных детей.
-
Уточнить зависимость клинических проявлений постгипоксического поражения миокарда от гестационного возраста;
разработать электрокардиографические критерии диагностики транзиторной дисфункции миокарда у глубоко недоношенных детей.
-
Определить частоту отдельных метаболических нарушений у новорожденных различного гестационного возраста, перенесших перинатальную гипоксию; оценить степень риска билирубиновой интоксикации у глубоко недоношенных детей.
-
Установить ближайшие неврологические, нейробиохимические и нейроиммунологические последствия перинатальной гипоксии у Детей различного гестационного возраста; определить пути повышения эффективности нейропротективной терапии в неонатальном периоде.
-
Разработать комплекс организационных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи новорожденным детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию.
-
Оценить отдаленные последствия перинатальной гипоксии для физического и нервно-психического развития доношенных и недоношенных детей в первые два года жизни; наметить пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи детям, перенесшим перинатальную гипоксию.
Научная новизна исследования. Впервые, на основании статистических данных Комитета здравоохранения г.Москвы, проведен детальный анализ причин и характера изменений структуры ранней неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности за последние 10 лет; выявлено возрастающее влияние на структуру заболеваемости и смертности перинатальной гипоксии и внутриутробных инфекций.
Впервые с момента утверждения Постановления №190 (от 4 декабря 1992 года) Государственного комитета Российской Федерации по статистике "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" изучены клинические особенности ранней неонатальной адаптации детей, родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.
Впервые показано, что у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, тяжесть дыхательных расстройств
обусловлена не только степенью дефицита сурфактанта, но и выраженностью гемодинамических нарушений.
Впервые' детально изучены особенности электрокардиографических проявлений постгипоксического поражения миокрада у глубоко недоношенных детей, включая родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.
Впервые в периоде ранней неонатальной адаптации проведено сопоставление динамики активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови детей с одновременным учетом тяжести перинатальной гипоксии и гестационного возраста.
Впервые на основании анализа динамики концентрации нейроспецифического альфа-2-глобулина мозга в сыворотке венозной крови у новорожденных детей выявлено, что степень поражения клеток нейроглии находится в прямой зависимости от тяжести перинатальной гипоксии и в обратной зависимости от гестационного возраста.
Впервые, путем использования флюоресцентного зонда К-35, изучена динамика эффективной концентрации сывороточного альбумина у недоношенных детей различного гестационного возраста при различной тяжести перинатальной гипоксии.
Впервые, путем использования нейробиохимичес'ких и нейроиммунологических методов, проведена оценка эффективности ранней нейропротекторной терапии у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.
Впервые проведено комплексное сопоставление динамики физического и нервно-психического здоровья доношенных и недоношенных детей на протяжении первых 2-х лет жизни, в зависимости от тяжести перинатальной .
Практическая ценность работы. Подтверждено, что пренатальное назначение дексаметазона беременным женщинам с угрозой преждевременных родов на сроках гестации 22-27 недель по схеме: 5 мг в/м каждые 12 часов, всего 4 введения, - приводит к уменьшению тяжести сердечно-легочного дистресса и улучшает прогноз жизни детей, родившихся
счнмъ
Показано, что применение в комплексной терапии недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, дексаметазона по схеме: 1 мг/кг в первые сутки жизни; по 0,25 мг/кг/сут в последующие двое суток (путь введения - внутривенный, кратность ведения - 2 раза в сутки, общий курс лечения - 3 дня),- уменьшает частоту тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС и не оказывает влияние на частоту интравентрикулярных кровоизлияний.
Продемонстрирована целесообразность использования
флюоресцентного метода измерения "эффективной" концентрации альбумина с помощью зонда К-35 для оценки степени риска билирубиновой энцефалопатии у недоношенных детей.
Доказана высокая клиническая информативность лабораторных методов определения нейроспецифической энолазы (НСЕ), лейцин-аминопептидазы (ЛАП) и фактора некроза опухолей (ФНО) - альфа для раннего определения тяжести поражения ЦНС и контроля за эффективностью нейропротективной терапии детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.
Обоснована необходимость и сформулированы основные принципы перспективного развития трёхуровневой системы медицинской помощи новорожденным детям в нашей стране.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и представлена схема катамнестического наблюдения в первые 2 года жизни за детьми, перенесшими перинатальную гипоксию.
Продемонстрирована целесообразность организации отделений катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими тяжелую перинатальную гипоксию, при детских консультативно-диагностических центрах.
Реализация результатов работы. Основные положения работы использованы при разработке Приказа Министра здравоохранения №372 от 28 декабря 1995 года "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале", методических рекомендаций РАСПМ "Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом."(1997 год), в Концепции Комитета здравоохранения по
снижению младенческой смертности в г.Москве в период с 1998 по 2000 г (1998 год).
Предлагаемые комплексы медико-организационных и лечебных мероприятий по уменьшению неблагоприятных отдаленных последствий перинатальной гипоксии внедрены в ГДКБ №13 им.Н.Ф.Филатова и ГКБ№7 КЗ г.Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании Московского общества детских врачей (ноябрь 1995 года), 2 съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (сентябрь 1997 года), совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры неонатологии РМАПО, кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников детской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г.Москвы (апрель 1999 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 7 методических рекомендаций.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 144 отечественных и 227 иностранных источников.
Работа изложена на 261 странице машинописи, из них 213 страниц текста содержат 29 таблиц и 67 рисунков.
Похожие диссертации на Ближайшие и отдаленные последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста
