Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные об артериальной гипертонии у детей и подростков (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология и факторы риска артериальной гипертонии у детей и подростков 15
1.2. Показатели артериального давления и поражение сердца при артериальной гипертонии у детей 23
1.3. Состояние вегетативной нервной системы при артериальной гипертонии 39
1.4. Медикаментозная терапия у детей с артериальной гипертонией 48
1.5. Адаптация к физическим нагрузкам и профилактика артериальной гипертонии 57
Глава II. Объем и методы исследований 68
Глава III. Эпидемиология артериальной гипертонии в детской популяции Красноярского края 86
3.1. Показатели артериального давления у детей и подростков Красноярского края 89
3.2. Факторы риска развития артериальной гипертонии у детей и подростков 91
Глава IV. Состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного баланса у детей и подростков с артериальной гипертонией 105
4.1. Ультразвуковая характеристика систолической и диастолической функций сердца у подростков с разными клиническими вариантами АГ 112
4.2. Структурно-функциональные характеристики сердечнососудистой системы у больных АГ с различными вариантами диастолической дисфункции 119
4.3. Особенности вегетативного статуса у больных АГ 128
Глава V. Гемодинамические реакции на физическую нагрузку и физическая работоспособность детей с артериальной гипертонией 135
Глава V. Эффективность терапии эналаприлом и пропранололом подростков, больных артериальной гипертонией 146
Глава VI. Возможности профилактики артериальной гипертонии в детском возрасте 159
6.1. Обоснование использования активного двигательного режима у детей дошкольного возраста 159
6.2. Динамика артериального давления, показателей кровообращения и физической работоспособности у школьников на фоне активного двигательного режима 172
Обсуждение 195
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Приложение 228
Список литературы 235
- Показатели артериального давления и поражение сердца при артериальной гипертонии у детей
- Факторы риска развития артериальной гипертонии у детей и подростков
- Гемодинамические реакции на физическую нагрузку и физическая работоспособность детей с артериальной гипертонией
- Динамика артериального давления, показателей кровообращения и физической работоспособности у школьников на фоне активного двигательного режима
Показатели артериального давления и поражение сердца при артериальной гипертонии у детей
Клиническая характеристика АГ на современном этапе включает не только уровень АД, определяемый амбулаторно или в стационаре, но и обязательную оценку суточного ритма АД, особенностей метаболизма и состояния органов-мишеней у конкретного больного.
Уровень артериального давления у детей и подростков с артериальной гипертонией,
До недавнего времени степень повышения артериального давления у больных АГ лежала в основе классификации заболевания. За последние 3 года степень артериальной гипертензии перестала быть определяющим фактором в оценке категории тяжести заболевания, поскольку долговременный прогноз больных детерминирован наличием факторов риска, изменениями органов-мишеней и ассоциированными с АГ клиническими состояниями. По классификации ВОЗ/МО АГ (1999 г.) и ДАГ 1 (2001 г.), выделяется 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ [13, 14, 48]. Данный подход к стратификации сердечно-сосудистого риска обусловлен тем, что большая часть случаев смерти от сердечно-сосудистых катастроф регистрируется у больных АГ с незначительным повышением АД [13, 48]. Степень повышения АД является обязательной составляющей диагноза АГ, так как большинство исследователей отмечают связь уровня систолического и/или диастолического АД со степенью гипертрофии левого желудочка и с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений АГ [46, 64, 146, 297].
Согласно данным отчета Второй Рабочей Группы по контролю артериального давления у детей и подростков (NHLBI, 1987 г.) значения систолического и/или диастолического артериального давления в разных возрастных группах, превышающие 95 перцентиль, отражают умеренную или выраженную артериальную гипертензию [326]. В возрастных группах с преобладанием эссенциальной артериальной гипертонии умеренная и выраженная степени гипертензии соответствуют следующим цифрам (табл.1):
Результаты исследования АД у детей и подростков, полученные с помощью традиционной аускультативной методики Н.С. Короткова, учитывающие возрастно-половые и антропометрические особенности (влияние роста на уровень АД) являются оптимальными для индивидуальной оценки АД и сводят к минимуму возможность гипо- или гипердиагностики, а также неадекватной оценки степени артериальной гипертензии. Это определило отношение к данному исследованию как к стандарту оценки уровня АД у детей и подростков во всем мире [5, 56, 119, 167, 215, 291].
Однако, несмотря на высокую значимость однократных скрининговых измерений АД в выявлении лиц с артериальной гипертензией и «гиперреакторов», данные значения не содержат информации о влиянии обычного ритма жизни и внешних воздействий на его величину, об особенностях его цир-кадного ритма. Например, отмечена разница между показателями АД, полученными на амбулаторном приеме и в стационаре [127]. Внедрение в педиатрическую практику метода суточного мониторирования АД существенно расширирило представления об артериальной гипертонии у детей и подростков. Использование данного метода позволяет решить проблемы диагностики транзиторной артериальной гипертонии, гипертонии «белого халата», гипотензивных состояний, облегчает дифференциальный диагноз артериаль ной гипертонии с синдромом вегетативной дисфункции, имеет большое значение в выборе кратности приема лекарственных препаратов и для оценки эффективности терапии больных АГ [2, 80,100,301].
Среди показателей суточного мониторирования наибольший интерес вызывает суточный индекс, определяемый по отношению разницы между средними дневными и ночными значениями АД к дневной средней величине в процентах [88,120,256]. По величине суточного индекса выделяют четыре варианта суточного ритма АД:
- СИ = 10-20 % - «dippers» («ныряющие», - нормальный вариант с адекватным снижением АД ночью);
-СИ = 0-10 % - «non-dippers» (вариант с недостаточным ночным снижением АД);
- СИ 20 % - «over-dippers» (суточный ритм с чрезмерным снижением АД ночью);
- СИ 0 % - «night-peakers» (вариант суточного ритма с повышением АД в ночные часы).
Исследования суточного ритма у здоровых детей установили, что у 85 % СИ находится в пределах 10-20 %, а САД и ДАД достоверно выше днем, чем ночью. Среди здоровых детей и подростков не встречаются «night-peakers», то есть с ночным повышением АД [2, 80, 250, 252].
Единичные работы, посвященные изучению особенностей суточного ритма у детей и подростков с артериальной гипертензией, свидетельствуют, что среди мальчиков с АГ в 59 % случаев встречается вариант недостаточного снижения САД в ночное время - «non-dippers», тогда как у остальных суточный профиль САД остается нормальным. У девочек с АГ преобладает нормальный вариант ритма САД. По суточному профилю ДАД мальчики распределяются следующим образом: 5 % - «night-peakers», 32 % - «non-dippers», 45 % - «dippers», 18 % - - «over-dippers». Девочки-подростки с АГ в 43 % случаев имеют нормальный суточный ритм ДАД, 21 % - «non-dippers», 36 % - «over-dippers» [80].
У взрослых больных АГ исследования циркадного ритма АД выявили, что на степень ночного снижения АД негативно влияют возраст, курение, употребление алкоголя и высокое содержание натрия в пище [6, 29, 128]. Выявлена ассоциация недостаточного снижения АД с микроальбуминурией, гипертрофией левого желудочка и цереброваскулярными осложнениями АГ [26, 100, 250, 252]. Причем эти данные были подтверждены в большом проспективном исследовании, продолжавшемся в течение 7,5 лет, которое установило, что именно отсутствие адекватного снижения АД ночью является причиной поражения органов-мишеней [290].
Тем не менее, исследования артериальной гипертонии с позиций выделения умеренной и выраженной гипертензии до сих пор не проводились. Недостаточно изученными также являются особенности суточного ритма у детей и подростков, больных артериальной гипертонией, в том числе требует уточнения частота неадекватных вариантов ночного снижения артериального давления.
Поражение сердца при артериальной гипертонии.
Первыми при артериальной гипертонии поражаются сердце и рези-стивные сосуды [33, 48, 201]. Самым ранним проявлением «гипертонического» сердца является диастолическая дисфункция левого желудочка, которая нередко возникает задолго до гипертрофии левого желудочка [19, 90, 108, 279]. Защищая капиллярное русло от повышенного гидростатического давления и ткани от избыточного объема жидкости, а также вследствие нейро-гуморальной стимуляции мелкие артерии и артериолы повышают свой тонус посредством процессов ауторегуляции. Функциональные изменения сосудистой стенки, обеспечивающие вазоконстрикторные реакции, постепенно суммируются и приводят к морфологическим изменениям медиального слоя, которые сопровождаются уменьшением просвета сосудов. Изменение функции эндотелия и утолщение среднего слоя сосудистой стенки лежит в основе стойкого повышения периферического сопротивления при артериальной гипертонии [114,145,184,298,].
В условиях увеличенной преднагрузки (при повышении объема циркулирующей крови) и постнагрузки (вследствие повышения периферического сопротивления), под влиянием измененной нейрогуморальной и автономной регуляции происходит структурное ремоделирование миокарда. В основе изменения геометрии и увеличения массы миокарда лежит гипертрофия, то есть увеличение клеточной массы в сочетании с увеличением числа гладко-мышечных клеток - их гиперплазией [64, 108, 153, 216]. Важным моментом в поражении сердца при артериальной гипертонии является повышенное накопление коллагена в интерстициальном пространстве и периваскулярный фиброз. В сравнении с миокардом здорового человека, у больного АГ мио-циты становятся более мощными, а мембрана между кардиомиоцитом и капилляром заметно утолщается, затрудняя доставку кислорода к работающей мышце. Кроме того, резко увеличивается количество фибробластов, продуцирующих коллагеновый матрикс миокарда, что сопровождается его фиброзом [142, 218].
Среди ряда факторов, принимающих участие в индукции и стимуляции процессов ремоделирования миокарда (фактор некроза опухоли, цитокины, инсулинорезистентность, нарушение метаболизма кальция в кардиомиоци-тах) важнейшая роль отводится ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системам [83, 90, 113, 176, 179, 187, 200]. По литературным данным, ангиотензин II не только активизирует фактор транскрипции Egr-1 (early growth response gene-1) в зрелых кардиомиоцитах, способствуя пролиферации клеток и их дифференциации, но и стимулирует пролиферацию фибробластов, а также фактор роста бета-1, усиливающий продукцию коллагена I типа.
Факторы риска развития артериальной гипертонии у детей и подростков
Анализ результатов анкетирования выявил частоту встречаемости ведущих факторов риска АГ среди детского населения Красноярского края. Одним из важнейших факторов риска АГ является наследственная отягощенность. Анкетирование предусматривало выявление АГ, случаев мозгового инсульта, инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца у родственников I-II степени родства. С учетом полученных данных дети были распределены на подгруппы имеющих наследственную отягощенность по основным сердечно-сосудистым заболеваниям и не имеющих таковой.
Установлены выраженные отличия распространенности фактора наследственной отягощенности в зависимости от уровня АД в обследуемых группах (рис. 2).
У детей с нормальным АД в 59 % случаев установлено отсутствие наследственной отягощенности по АГ и сосудистым осложнениям, в группах детей с высоким нормальным и высоким АД - только 31 % и 25 % соответственно.
В группах детей с высоким нормальным и высоким АД значительно более высокой была распространенность отягощенного семейного анамнеза, которая составила 66 % и 72 % соответственно в сравнении с 41 % в контроле. В группе с подтвержденной АГ частота наследственной отягощенности достигла 76,3 %, что наглядно подтверждает участие фактора наследственной отягощенности в развитии АГ.
Из числа анализируемых наследственных заболеваний с наибольшей частотой выявлялась АГ (табл. 5). У детей с нормальным АД отягощенность по АГ выявлялась у 30,6 - 40 % группы, при повышенном АД - у 38,6 - 57,1 % и при высоком АД достигало 48,6 - 57,1 % случаев у девочек и мальчиков соответственно. У подростков с подтвержденной АГ частота данного фактора риска превысила 50 % группы.
След ющей по величине распространенности была отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца. В группе детей с нормальным АД распространенность ИБС в семейном анамнезе находилась в пределах 14,2 % - 23,2 %. Среди детей с измененным АД самые высокие значения распространенности ИБС у родственников обследуемых были выявлены в группе детей с АГ: у девочек 7-Ю лет - 33,4 % и у мальчиков старшей возрастной группы - 31,6 %.
В отношении наследственной отягощенности по мозговому инсульту выявлено, что наибольшая распространенность данного фактора отмечена у детей старшей возрастной группы, и данный показатель увеличивается в зависимости от уровня АД. Так, у девочек с подтвержденной АГ показатель распространенности наследственной отягощенности по мозговому инсульту составил 19,4 %, а у мальчиков 14-16 лет - 24,7 %. Частота наследственной отягощенности по инфаркту миокарда не установила существенных различий распространенности данного фактора у детей с разным уровнем АД.
Следовательно, по данным распространенности анализируемых семейных заболеваний наиболее значимыми следует считать отягощенность наследственности по АГ и мозговым инсультам.
Благодаря исследованиям последнего десятилетия, которые установили механизмы влияния никотина и компонентов табачного дыма на эндотелий сосудов у взрослых и, особенно, в растущем организме, курение рассматривается в ряду основных факторов риска развития АГ.
Установлено, что в группах детей с различным уровнем АД отмечается неодинаковая распространенность активного курения.
Распространенность активного курения у детей с высоким нормальным и высоким АД составила 4 % у девочек и 9,9 % у мальчиков и соответственно 3,9 % и 11,8 % против 3,7 % и 10 % в контроле. У детей и подростков с подтвержденной артериальной гипертензией данный показатель составил в среднем 4,4 % у девочек и 11,1 % у мальчиков. Отсутствие выраженной зависимости распространенности данного фактора риска от уровня АД, вероятно, обусловлено широкой частотой курения среди детского населения и, особенно, подростков. Установленные данные свидетельствуют о том, что во всех возрастных группах среди курящих преобладали мальчики, и число курящих детей увеличивалось с возрастом, достигая у девочек 14-16 лет с нормальным АД 4,9 %, а у мальчиков данной возрастной группы - 20,6 % (табл. 6).
Распространенность курения родителей является очень высокой - в пределах 39,5 % - 69 % в разных возрастно-половых группах вне зависимости от уровня АД обследуемых.
Одним из ведущих факторов риска повышения АД является избыточная масса тела. Прямая зависимость между степенью ИМТ и уровнем АД является доказанным фактом, поэтому оценка распространенности и характера взаимодействия ИМТ с другими управляемыми факторами риска представляются перспективными для определения основных направлений первичной профилактики АГ в детском возрасте.
Выявлено, что распространенность ИМТ у детей с нормальным АД варьировала в пределах 4-5,4 %. По мере повышения АД в группах отмечено выраженное увеличение распространенности ИМТ. Наибольшее число детей с ИМТ в группе с высоким АД выявлено среди девочек 7-Ю и 14-16 лет, у которых данный показатель составил 27,5 % и 22,9 % соответственно. В среднем у девочек всех сравниваемых групп частота выявления ИМТ была несколько выше, чем у мальчиков. У подростков с артериальной гипертен-зией частота ИМТ была максимальной и достигла 27,2 % случаев у девочек и 24 % у мальчиков. Представленные данные еще раз убедительно доказали связь повышения уровня АД с ИМТ.
Центральным фактором риска развития АГ является гиподинамия. Дефицит движения вызывает нарушение регуляции кровообращения, в результате которого формируются изменения эндотелия сосудистой стенки, лежащие в основе АГ. Между тем, количественная оценка степени его участия в развитии АГ у детей и подростков до сих пор не оценивались.
Исследования авторов в ряду аналогичных исследований, посвященных влиянию активного двигательного режима на здоровье школьников и механизмы адаптации детей к физическим нагрузкам, выявили, что стандартная методика физического воспитания средней школы (2 урока физкультуры внеделю) не обеспечивает нагрузки, адекватной для растущего организма. На фоне общепринятой программы образования отмечается рост заболеваемости АГ [44, 56, 112]. Это позволило нам отнести детей, у которых активное движение ограничено уроками физкультуры в школе, в группу испытывающих гиподинамию. Группу с адекватным двигательным режимом составили дети и подростки, которые обучались в спортивных секциях и/или активно проводили досуг, занимались физическим трудом. Анализ результатов анкетирования выявил чрезвычайно широкую распространенность гиподинамии в детской популяции Красноярского края (табл. 6).
Сред негрупповые значения распространенности гиподинамии среди детей с нормальным уровнем АД составили 50,7 % у девочек и 43,5 % у мальчиков. По мере нарастания АД отмечалось увеличение выявления данного фактора: до 68 % у девочек и до 58,8 % у мальчиков с высоким нормальным АД, до 75,1 % у девочек, и 67,2 % у мальчиков в группе школьников с высоким АД. Независимо от возраста более высокой распространенность дефицита движения была у девочек. В группе пациентов с подтвержденной АГ гиподинамия встречалась у 76,8 % и 69,2 % девочек и мальчиков соответственно.
Гиподинамия оказалась самым распространенным фактором риска из числа анализируемых. Поскольку вторым по величине распространенности фактором при высоком АД и АГ была ИМТ - было решено изучить характер их взаимодействия.
С этой целью мы определили распространенность гиподинамии у детей, имеющих различную степень ИМТ, в группах школьников с разным уровнем АД. Выявлено, что независимо от уровня АД у детей эти факторы имеют тесную сопряженность, так как гиподинамию испытывают от 74,7 до 81,6 % детей с избыточной массой тела.
Определение комплекса профилактических мероприятий, по мнению ряда авторов, начинается с выделения наиболее значимых факторов риска развития заболевания [1,5, 33, 56, 61]. Между тем, анализ частоты встречаемости факторов риска в популяции или в группе больных АГ не характеризует удельный вес данного фактора в формировании заболевания. Наиболее информативными для определения степени участия факторов риска в развитии артериальной гипертонии являются значения относительного риска, определяемые по отношению шансов (табл.7). Данный показатель определяется как шанс наличия воздействия в основной группе в отношении к шансу наличия воздействия в контрольной группе. В тех случаях, когда частота воздействия выше в основной группе, а отношение шансов больше единицы - это указывает на повышенный риск. То есть, чем сильнее связь между фактором риска и заболеванием - тем выше величина отношения шансов [105].
Анализ отношения шансов для фактора отягощенной наследственности в группе с повышенным АД и с высоким АД установил, что наличие ИМ в семейном анамнезе не увеличивает риск развития АГ у детей независимо от уровня давления. Более высокие значения отношения шансов и, следовательно, относительного риска развития АГ установлены у детей основных групп, имеющих отягощенную наследственность по артериальной гипертонии (1,18 при повышенном и 1,3 при высоком АД и АГ соответственно).
Отчетливое нарастание риска развития гипертонии было выявлено у детей, имеющих родственников, перенесших мозговые инсульты. Отношение шансов у них составило 1,39 и 1,46 в группах с повышенным и высоким АД. При подтвержденной АГ величина отношения шансов достигла 1,85.
Интересным является тот факт, что во всех рассматриваемых группах удельный вес отягощенной наследственности по мозговому инсульту в формировании АГ был выше, чем у фактора отягощенности по ИБС, несмотря на большую распространенность последнего. Полученная разница между величинами риска отягощенного анамнеза по ИБС и мозговому инсульту подтверждает необходимость оценки данного показателя для определения величины вклада каждого фактора в развитие заболевания.
Гемодинамические реакции на физическую нагрузку и физическая работоспособность детей с артериальной гипертонией
Нарушения гемодинамики у больных АГ являются важным патогенетическим звеном и рассматриваются как фактор риска прогрессирующего поражения сердца и сосудистой стенки с формированием различных типов кровообращения у больных АГ [33, 90, 187]. Задачей настоящего исследования следует считать изучение особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам при различных гемодинамических типах у подростков с АГ. Данный подход может быть использован для определения показаний к расширению (уточнению) двигательного режима, оценки эффективности лечения и представляют более полную информацию для определения прогноза при АГ или стратификации сердечно-сосудистого риска.
Изучены следующие варианты гемодинамики в рассматі иваемых клинических группах: эукинетический, характеризующийся рмальным или умеренно повышенным периферическим сопротивлением сосудов при нормальной величине сердечного выброса; гиперкинетический - с увеличенным сердечным выбросом и относительно низким периферическим сопротивлением и гипокинетический - с уменьшенными показателями сердечного выброса и существенно повышенным тонусом периферических сосудов (рис. 4).
Установлено, что у подростков первой клинической группы (с умеренной артериальной гипертензией) преобладающим был гиперкинетический тип кровообращения, зарегистрированный у 49 % больных. Это согласуется с литературными данными, которые свидетельствуют о наличии гиперкинетического синдрома у большинства больных АГ в дебюте заболевания [33].
Данная перестройка кровообращения связана с увеличением симпатической активности и обеспечивает возрастание преднагрузки на левый желудочек. Соответственно уменьшенной оказалась частота выявления эукинети-ческого типа кровообращения - до 34 %, против 59 % у здоровых подростков. Доля гипокинетического типа, наименее благоприятного с точки зрения адаптации увеличилась до 17 % по сравнению с 10 % контрольной группы.
Во второй клинической группе подростков с выраженной артериальной гипертензией отмечалось возрастание частоты гипокинетического типа гемодинамики, который обнаруживался у трети больных, за счет уменьшения выявления гиперкинетического Вс рианта до 34 %. Частота эукинетического типа кровообращения оставалась достаточно высокой - 37 % группы. Данный вариант кровообращения больных АГ рассматривается как промежуточное звено между гиперкинетическим и гипокинетическим типами, отражая патогенетические сдвиги сердечно-сосудистой системы, связанные с увеличением сопротивления сердечному выбросу. Реакции кровообращения на нагрузку рассмотрены в зависимости от типов гемодинамики.
Гемодинамические реакции на физическую нагрузку у больных АГ с гиперкинетическим типом гемодинамики.
Функциональная проба с физической нагрузкой выявила достоверное снижение физической работоспособности с уменьшением мощности переносимой нагрузки у больных АГ при всех типах гемодинамики (табл. 22).
При гиперкинетическом типе кровообращения величина мощности выполненной нагрузки была значительно меньше контрольного показателя, однако превышала аналогичные значения больных с другими гемодинамиче-скими типами за счет увеличения продолжительности функциональной пробы до достижения субмаксимальной частоты пульса. При этом отмечалась лучшая переносимость нагрузочной пробы: только у двоих подростков в ходе пробы возникли жалобы на головную боль, и у одной девочки восстановительный период осложнился обмороком.
У большинства больных с гиперкинетическим типом гемодинамики (75 %) реакция кровообращения на функциональную пробу, как и у здоровых сверстников, сопровождалась приростом САД при некотором уменьшении ДАД, у остальных 25 % отмечалась систолодиастолическая реакция, нехарактерная для здоровых детей, выражающаяся в одновременном увеличении САД и ДАД (рис. 5).
Причем у 11 подростков степень прироста САД была очень высокой -более 50 % от уровня исходных показателей, что указывало на избыточно повышенную симпатическую активность при адаптации к нагрузке. Среднее значение САД на пике нагрузки и степень его прироста у больных с гиперкинетическим вариантом кровообращения были достоверно выше контрольных параметров. Степень отклонения ДАД от исходного уровня была несколько меньшей, чем у здоровых подростков. То есть, физическая нагрузка сопровождалась избыточным увеличением тонуса крупных сосудов при недостаточном снижении периферического сопротивления.
Абсолютная величина ЧСС на высоте нагрузки была достоверно выше контрольного показателя. Следовательно, адаптация к физической нагрузке происходила при большем увеличении ЧСС, чем у здоровых подростков, тем более что продолжительность пробы у больных АГ была ограничена сниженной физической работоспособностью обследуемых.
Средняя величина СИ была достоверно выше, а ФВ не отличалась у подростков с гиперкинетическим вариантом кровообращения от контрольных значений. Степень прироста СИ у больных АГ была достоверно большей, чем у здоровых детей, а ФВ имела тенденцию к снижению в сравнении с показателем покоя, характеризуя нарушение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. КДИ на высоте нагрузки у больных составил 63,6 мл/м2 против 70,5 мл/м2 в контрольной группе (р 0,001) и в отличие от положительной динамики КДИ у здоровых подростков имел тенденцию к уменьшению.
Следовательно, интенсивная физическая нагрузка выявила некоторое снижение миокардиального резерва у больных АГ. Величина КСИ на высоте нагрузочной пробы находилась в пределах возрастной нормы и практически не менялась в сравнении с исходным уровнем.
Гемодинамические реакции на нагрузочную пробу у больных АГ с эукинетическим типом кровообращения.
У больных с эукинетическим типом кровообращения снижение физической работоспособности было выражено еще в большей степени, чем в предыдущей группе: величина мощности выполненной нагрузки была несколько ниже показателя больных с гиперкинетическим типом и составила 54,74 Вт/кг.
Количество патологических реакций на пробу в данной группе существенно увеличилось: систолическая реакция зарегистрирована у 27 человек (60 %), систолодиастолическая - у 14 (31 %). Причем у 12 подростков с положительной динамикой САД (26 %) прирост показателя превышал 50 % от исходного уровня. У четырех подростков (9 %) была выявлена гипосистоли-ческая реакция, характеризующаяся снижением САД к концу нагрузочной пробы, появлением одышки, тахикардии, бледности кожных покровов и похолодания конечностей (рис. 5).
Данная сосудистая реакция отражала выраженную дизадаптацию системы кровообращения. В одном случае к концу нагрузки зарегистрированы желудочковые экстрасистолы, то есть физическая работа спровоцировала нарушение проведения электрического импульса в гипертрофированном миокарде. Четверо больных предъявляли жалобы на появление головной боли, у семи обследуемых отмечались головокружения и обморочные состояния в восстановительном периоде.
Средняя величина САД на высоте нагрузки и степень его отклонения при эукинетическом типе кровообращения были несколько меньше, чем в предыдущей группе больных (табл. 22). Вероятно, это обусловлено снижением продолжительности нагрузочной пробы вследствие более быстрого достижения субмаксимальных значений пульса. Степень снижения ДАД на фоне нагрузки была еще меньшей, чем при гиперкинетическом варианте гемодинамики, отражая нарушение податливости и, следовательно, ограничение способности к адекватному изменению тонуса и диаметра мелких сосудов.
Абсолютное значение ЧСС и степень отклонения данного показателя примерно соответствовали таковым у подростков с гиперкинетическим типом, что указывало на значительно большее, чем у здоровых сверстников, участие хронотропной функции сердца в обеспечении прироста сердечного выброса при адаптации к физической деятельности. Среднее значение СИ на высоте нагрузки у больных с эукинетическим типом кровообращения не отличалось от аналогичных параметров в контрольной группе, динамика показателя по отношению к исходному значению была слабо выраженной и носила отрицательный характер.
Средняя величина ФВ существенно не отличалась от контрольного показателя, динамика параметра на фоне нагрузки соответствовала таковой у подростков с гиперкинетическим вариантом кровообращения. Внутригруп-повой анализ динамики ФВ на фоне нагрузочной пробы установил, что при эукинетическом и гиперкинетическом типах кровообращения различная степень снижения ФВ (от 2 до 16 % в сравнении с исходными данными) отмечалась примерно у половины наблюдаемых.
Динамика артериального давления, показателей кровообращения и физической работоспособности у школьников на фоне активного двигательного режима
Рост патологии сердечно-сосудистой системы, и в том числе артериальной гипертонии у школьников в последние пять лет стимулирует поиск новых, альтернативных программ физического воспитания, так как стандартная программа среднего образования не обеспечивает нагрузки, адекватной биологическим запросам организма ребенка и подростка.
В последующем дети из экспериментальной группы продолжили занятия по методике комплексного развития физических качеств в начальной школе, что является важным позитивным фактором влияния активного двигательного режима на вегетативный статус и кровообращение. В экспериментальную группу вошли 124 первоклассника, занимающихся по альтернативной методике физического воспитания (58 девочек и 66 мальчиков, средний возраст - 7,2±0,6). Контрольную группу составили 66 детей (34 девочки и 31 мальчик, средний возраст 7,3±0,8), обучающихся по стандартной программе средней школы. Исходные функциональные параметры анализируемых групп практически не имели статистических различий.
У детей экспериментальной группы было 3 урока физкультуры в неделю, которые включали спортивные игры, командные соревнования и комплекс упражнений, развивающих силу, ловкость, гибкость, выносливость и быстроту реакции.
Предварительное исследование установило, что в каждой группе в 15-17% случаев отмечались клинические симптомы вегетативной дисфункции. У 3-4 % первоклассников отмечалось высокое нормальное и высокое АД. У 17 % детей контрольной и у 14 % экспериментальной группы были выявлены различные варианты нарушения осанки (чаще функциональная слабость мышц спины и плечевого пояса) и/или плоскостопие.
Ухудшение физического развития за счет избытка или дефицита массы тела было установлено у 18 % первоклассников экспериментальной группы и соответственно у 15 % детей в контроле. Причем избыточная масса тела определялась у 5 % детей наблюдаемых групп.
Клиническое обследование в конце эксперимента выявило, что у детей с активным двигательным режимом распространенность ухудшенного физического развития сократилась в два раза, составляя 8,7 %. Из них у 6 % детей отмечался некоторый дефицит массы тела и у 2,7 % - избыточная масса. Тогда как в контрольной группе число детей с избыточной массой имело тенденцию к увеличению: оно было равно 5,6 % группы.
У детей, занимавшихся по экспериментальной программе физического воспитания, была отмечена отчетливая положительная динамика в состоянии опорно-двигательного аппарата, которая проявлялась уменьшением числа случаев нарушения осанки и плоскостопия до 8 % от числа обследованных и обеспечивалась повышением тонуса мышц плечевого пояса, спины, свода стопы под влиянием целевых упражнений. Тогда как у школьников на фоне стандартной программы образования отмечалось увеличение числа случаев и вариантов ортопедических отклонений, которое составило 27 % контрольной группы.
Динамика вегетативного статуса у детей на фоне занятий по экспериментальной методике физического воспитания.
В начале исследования средние значения ИНрс в обеих наблюдаемых группах превысили уровень 75 у.е. (табл. 32), свидетельствуя о преобладании симпатического влияния, что является особенностью вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста. Поскольку половых различий для ИНрс не обнаружилось, в дальнейшем анализ проводился по объединенным результатам групп.
У 30-26 % всех обследуемых значения ИНрс были на уровне нормальных - от 45 до 75 у. е. У 50 % детей исходные величины показателя находились в пределах 75 - 90 у. е., также свидетельствуя о некотором преобладании симпатической регуляции, но в пределах физиологической нормы. Важно, что у 14-11 % первоклассников индивидуальные значения ИНрс были выше предельно допустимых 90 у.е., характеризуя выраженную активацию симпатического звена ВНС и напряжение механизмов адаптации, связанные с началом обучения в школе. Только в 6-5 % случаев отмечалась парасимпатическая направленность вегетативной регуляции.
Достоверных различий между показателями вегетативной реактивности в анализируемых группах первоклассников не установлено. Наиболее часто у них встречался гиперсимпатический и асимпатотонический варианты ВР. Первый характеризовал избыточную реакцию симпатического отдела ВНС на пробу, второй чаще встречался у детей с высокими исходными значениями ИНрс и был детерминирован законом исходного уровня. Среди вариантов ВОД преобладающим был гиперсимпатический, он отмечался у 35-40 % первоклассников (табл. 32). С одинаковой частотой встречались нормальный и асимпатотонический варианты ВОД. У 16-19 % человек выявлялся астеносимпатический вариант ВОД, который расценивался как нормальная отсроченная реакция симпатического звена ВНС. Наименее благоприятный вариант реагирования - симпатоастенический - был зарегистрирован у 3 % детей в каждой из групп.
Следовательно, у большинства детей (в среднем у 62,5 %), начинающих обучение в школе, исходный вегетативный тонус характеризуется преобладанием симпатического отдела ВНС. У 33 % из них регистрируется ги-перергическая (избыточная) реакция на физиологическое воздействие и в среднем у 38 % - повышенная симпатическая активность в течение всей пробы. Таким образом, функциональная проба подтвердила преобладание симпатической вегетативной регуляции у семилетних детей.
Четыре года занятий по альтернативной программе физического воспитания существенно изменили вегетативный баланс организма. ИНрс в покое стал достоверно ниже в обеих группах по сравнению с первоначальными показателями в результате возрастных изменений вегетативной регуляции - увеличения влияния парасимпатического звена. Однако гораздо в большей степени значения ИНрс снизились у детей экспериментальной группы, отражая тренирующее влияние регулярных физических нагрузок (табл. 32). Анализ распределения характера ИВТ выявил нормальный вариант показателя у 48 % детей, у второй половины группы в состоянии покоя отмечалось преобладание парасимпатического влияния.
Характер ВР и ВОД также наиболее отчетливо изменились в экспериментальной группе. Количество нормальных вариантов ВР увеличилось почти втрое (до 73 %) за счет уменьшения гиперсимпатических и асимпатотони-ческих реакций (табл. 33). В контрольной группе число нормальных реакций увеличилось менее значительно - до 42 %, а количество детей с асимпатото-ническим вариантом ВР возросло до 37 %, выявляя инертность симпатического звена вегетативной регуляции.
Варианты ВОД распределились следующим образом. В экспериментальной группе число детей с нормальным вариантом увеличилось до 44 %, в совокупности с астеносимпатическим вариантом они составили 75 % группы, объединив подавляющее большинство адекватных реакций. Гиперсимпатический и асимпатотонический варианты были выявлены соответственно у 14-11 % детей, а наименее оптимальный симпатоа-стенический вариант не встречался ни разу. В контрольной группе динамика ВОД была менее благоприятной: сумма благоприятных вариантов реагирования на клиноортостатическую пробу не достигла даже 30 % группы.
Количество гиперсимпатических вариантов несколько уменьшилось, зато увеличилась доля детей с наименее адекватными асимпатотоническим и симпатоастеническим вариантами ВОД.
Представленные данные свидетельствуют о том, что тренирующий эффект регулярных физических нагрузок у детей младшего школьного возраста проявляется оптимизацией функционирования ВНС, определяемой по выраженному увеличению участия парасимпатического звена в обеспечении исходного вегетативного тонуса. Это происходит в результате снижения мобилизации адренергической системы, увеличения роли авто юмного управления стресс-реализующих систем в тренированном организме и является основой формирования структурно-функциональных черт устойчивой адаптации к физической нагрузке. Исходно низкий уровень функционирования системы вегетативной регуляции предопределяет высокие функциональные резервы, экономичность и точность реагирования на физиологические воздействия и, следовательно, более высокую степень защиты организма или «адаптированность» к интенсивной физической нагрузке.
![Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс]](/i/i/4473/205136.png "Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс] Идрисова Айшат Султановна")
