Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и эпидемиология серозных менингитов 10
1.2. Клинические проявления и исходы серозных менингитов 14
1.3. Изменения в цереброспинальной жидкости при серозных менингитах 19
1.4. Состояние церебральной гемодинамики при серозных менингитах 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клинико-неврологический мониторинг 35
2.2.2. Этиологические методы исследования 36
2.2.3. Ликворологическое обследование 36
2.2.4. Оценка мозгового перфузионного давления 38
2.2.5. Оценка церебральной гемодинамики 39
2.2.6. Иммунологическое исследование 41
2.2.7. Статистические методы исследования 41
ГЛАВА 3. Клинико-ликворологическая и допплерографическая характеристика серозных менингитов у детей 42
3.1. Структура серозных менингитов у детей 42
3.2. Клинические особенности серозных менингитов у детей в зависимости от этиологии, возраста и характера течения 45
3.3. Характеристика ликворологических изменений при серозных менингитах у детей 63
3.4. Особенности церебральной гемодинамики при серозных менингитах у детей 68
3.5. Содержание ФНО-а в цереброспинальной жидкости у больных серозными менингитами 73
3.6. Исходы серозных менингитов у детей 76
3.7. Гемодинамические расстройства в резидуальном периоде СМ и влияние гемодинамических расстройств в остром периоде на исход заболевания 80
3.8. Прогнозирование исходов серозных менингитов у детей 82
ГЛАВА 4. Терапевтическая тактика при серозных менингитах у детей ...86
4.1. Комплексная дифференцированная патогенетическая терапия серозных менингитов у детей 86
4.2. Анализ показателей инструментального исследования в катамнезе на фоне проведенной комплексной дифференцированной терапии 90
4.3. Алгоритм дифференцированной терапии больных серозными менингитами 95
4.4. Принципы диспансеризации реконвалесцентов серозных менингитов 96
Заключение 98
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Изменения в цереброспинальной жидкости при серозных менингитах
- Клинические особенности серозных менингитов у детей в зависимости от этиологии, возраста и характера течения
- Гемодинамические расстройства в резидуальном периоде СМ и влияние гемодинамических расстройств в остром периоде на исход заболевания
- Анализ показателей инструментального исследования в катамнезе на фоне проведенной комплексной дифференцированной терапии
Введение к работе
Серозные менингиты (СМ) являются распространенными формами поражения центральной нервной системы, частота которых в структуре нейроинфекций достигает 25 -30% [Куприна Н.Н., 2002; Скрипченко Н.В. 2000]. Дети и подростки составляют 65-78% среди заболевших СМ [Лобзин B.C., 1983; Зинченко А.П., 1986; Цукер М.Б., 1986]. В последние годы наблюдается рост заболеваемости СМ, в этиологии которых имеют значение не только вирусы: энтеровирусы, герпесвирусы, вирус лихорадки Западного Нила, ВИЧ и другие, но и бактерии, такие как туберкулезные палочки, лептоспиры, грибы рода кандида, боррелии и эрлихии [Вашукова С.С., 1985; Густов А.В. и др., 1998; Карлов В.А., 2001; Berry D.S., 1999; Cherry J.D., 1992; Huhn G.D. et al., 2003]. Тенденции распространения заболевания по-прежнему указывают на возникновение и спорадических случаев, и эпидемий с охватом сотен и даже тысяч людей [Учайкин Г.Ф. и др., 2003; Rotbart Н.А. et al., 1998]. Основу клинической картины СМ составляют общемозговые и менингеальные симптомы, выраженность которых отражает степень воспалительных и гемоликвородинамических нарушений [Зайцев И.А., 1990; Биттерлих Л.Р., 1987; Морозов Н.А., 1996]. Несмотря на то, что основной диагностики СМ является исследование ликвора, возможности этого метода далеко не исчерпаны. Известно, что избыточный объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве возникает не только в результате раздражения сосудистых сплетений желудочков и гиперпродукции ликвора, но и за счет увеличения артериального давления, нарушения венозного оттока, а также интратекального нарастания вазогенного белка и натрия из-за повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера [Зайцев И.А., 1999; Grybill J. R. et al., 2000; Miller J.D., 1988 ].
Исследования последних лет показали, что на течение и исход нейроинфекций влияют не только степень микробной инвазии, особенности клеточного и гуморального иммунитета организма, но и состояние мозгового кровообращения, степень дисциркуляторных расстройств и интратекальной ишемии [Коненко В.В., 1989; Королева М.Н., 2000; Насыров Р.А., 1995; Никоненко М.В., 2001; Росин Ю.А., 1999]. Полагают, что церебральные ангиодистонические нарушения связаны как с воздействием микроорганизмов на вегетативные структуры, иннервирующие сосуды, так и с активацией синтеза клетками ЦНС (астроцитами, микроглией), иммуннокомпетентными клетками крови регуляторных пептидов цитокинов, среди которых наиболее значимым при внутримозговом инфекционном процессе является фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) [Скрипченко Н.В., 1998; Томников М.А., 2000]. Провоспалительный монокин ФНО-а с одной стороны является примирующим фактором, повышающим чувствительность астроцитов к воздействию антигена, провоцирует локальные воспалительные реакции и эндотелиальную дисфункцию, а с другой - оказывает прямой защитный эффект на клетки нервной системы благодаря своей антивирусной активности [Стефании Д.В., 1996; Конькова АЛ., 2001; Azuma Н. et al., 1998; Van Furs A. et al., 1996]. Однако механизмы взаимосвязей внутричерепной гипертензии, ФНО-а, мозгового кровотока и их роль в развитии, течении и исходах воспалительного процесса при СМ у детей практически не изучены.
Цель исследования:
Уточнить патогенетические механизмы развития серозных менингитов у детей путем изучения ликворологических и церебральных гемодинамических параметров, для совершенствования терапии и диспансеризации реконвалесцентов.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру серозных менингитов у детей, характер течения заболевания и исходы в зависимости от этиологии и возраста.
2. Оценить ликворологические изменения при серозных менингитах у детей различной этиологии и уточнить особенности клинических проявлений с учетом степени плеоцитоза.
3. Определить взаимосвязь между ликворологическими изменениями и нарушением церебральной гемодинамики у больных с серозными менингитами в течении нейроинфекционного процесса. 4. Уточнить роль ФНО-а в цереброспинальной жидкости при серозных менингитах в генезе ликворо- и гемодинамических нарушений.
5. Усовершенствовать терапию и диспансеризацию при серозных менингитах у детей.
Научная новизна исследования
Изучены клинические проявления и исходы серозных менингитов у детей в зависимости от этиологии, возраста и характера течения заболевания. Выявлены особенности клинических симптомов серозных менингитов при различной степени выраженности ликворологических изменений. Уточнена роль церебральных изменений ликворо- и гемодинамики в генезе серозных менингитов и определены клинико-лабораторные критерии прогнозирования заболевания. Установлены особенности экспрессии ФНО-а в цереброспинальной жидкости при серозных менингитах различной степени тяжести. Разработана дифференцированная терапевтическая тактика серозных менингитов у детей и диспансеризация реконвалесцентов.
Научно-практическая значимость исследования
Разработанные клинико-ликворологические и гемодинамические критерии прогнозирования тяжести течения и исходов серозных менингитов позволяют на ранних сроках заболевания определить тактику ведения пациентов как в острый период заболевания, так и в периоде реконвалесценции.
Уточнение патогенетической роли гемо- и ликвородинамических и иммунологических нарушений при серозных менингитах обосновывает необходимость проведения дифференцированной тактики терапии и диспансеризации, что предупреждает формирование органических резидуальных проявлений.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отдела нейроинфекций НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, ДИБ №5 г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Ижевска, Череповца, Казани, районной больницы г. Гатчина и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА. Апробация работы и внедрение ее результатов
Основные результаты работы доложены на научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002г.); на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); на Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004); на Всероссийских научно-практических конференциях «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003), «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2004), «Современные фундаментальные и научные проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2003); на XXV Итоговой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2003); на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); на заседаниях Ассоциации взрослых и детских неврологов (Санкт-Петербург, 2003, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 - в центральных журналах, 2 - пособие для врачей, 10 - в материалах конференций. По результатам проведенных исследований получена приоритетная справка № 2004102285 от 26 января 2004 г.
Личный вклад автора
Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 207 больных серозными менингитами, в том числе и при наблюдении в катамнезе на протяжении 3 лет. Проводился анализ первичной документации и амбулаторных карт пациентов. Результаты обследования заносились в компьютерную базу данных и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, StatSoft Statistica v6.0. Автором отрабатывалась новая терапевтическая тактика и схема диспансеризации реконвалесцентов при серозных менингитах у детей. Разработана логистическая регрессионная модель прогноза исходов серозных менингитов у детей. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексная оценка клинико-ликворологических и гемодинамических параметров при серозных менингитах у детей в остром периоде и использование математической модели прогноза позволяют прогнозировать течение и исходы заболевания.
2. В патогенезе серозных менингитов у детей приоритетную роль играют ликворо- иммунологические и гемодинамические нарушения, обуславливающие тяжесть интратекального воспаления.
3. Эффективность лечения СМ у детей определяется дифференцированным назначением дегидратационных, сосудистых и противовоспалительных средств в зависимости от степени плеоцитоза и ликворного давления, и адресным осуществлением диспансерного мониторинга на всех этапах катамнестического наблюдения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 13 рисунками, 2 фотографиями больных, 2 снимками магнитнорезонансной томографии головного мозга, 6 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 248 источников, из них 134 - отечественных, 114 — зарубежных.
Изменения в цереброспинальной жидкости при серозных менингитах
Исследование ликвора при СМ имеет важное диагностическое, прогностическое и лечебное значение. Важным параметром, отражающим степень интратекальных патогенетических изменений при СМ является ликворное давление (ЛД), которое до 70% случаев повышенно, причем в 7-11% случаев повышено до высоких цифр свыше 20-25 мм.рт.ст., что связано с гиперсекрецией ЦСЖ с одной стороны, а с другой нарушением всасываемости последней [37, 179]. С целью оценки интретекальных патологических процессов необходимо измерение ЛД при СМ. Существуют множество методов измерения ЛД. Электронный аппарат для измерения ЛД, представляет собой высокоточный метод, однако из-за сложности использования в широкой практике ограничено его применение. В настоящее время широко распространен метод измерения ЛД с помощью градуированной стеклянной трубочки в мм водного столба с внутренним диаметром 1 мм, однако из-за хрупкой конструкции является недостаточно удобным в практике. Также существуют «безаппартный» метод измерения ЛД, заключающийся в том, что при люмбальной пункции стандартной иглой (22 размера, диаметром 1,5 мм) производят подсчет количества вытекающих капель ЦСЖ за 21 секунду, а количество капель соответствует ЛД в мм водного столба, однако данный метод не может быть применен при определении ЛД, когда ликвор вытекает струей. [170].
Под термином ЛД обычно понимается некое равномерно распределенное давление в полости черепа. У взрослого человека головной мозг и окружающие его ткани занимают определенный фиксированный объем, ограниченный ригидными костями черепа. Несколько упрощая, содержимое полости черепа можно разделить на три части: паренхима мозга, ликвор и внутрисосудистый объем крови (артериальной, венозной). На вещество мозга приходится 80-85% интракраниального объема, на ликвор и кровь - 5-15% и 3-6% соответственно [204]. Компоненты интракраниальной системы по своей природе несжимаемы, поэтому изменение объема одного из компонентов на фоне постоянного уровня ЛД неизбежно приводит к компенсаторным изменениям величины других компонентов. Этот принцип перераспределения объемов получил название концепции Монро Келли [203]. Паренхима мозга состоит из клеточного и внеклеточного компонентов. В состав первого входят клеточные мембраны и миелин, объем которых не подвергается значительным изменениям, и собственно внутриклеточный объем, находящийся в состоянии динамического равновесия с внеклеточной жидкостью [235]. При различных патологических процессах могут изменяться и внутриклеточный, и внеклеточный компоненты (развитие цитотоксического или вазогенного отека мозга или их комбинаций). 60% ЦСЖ, заполняющей желудочковую систему мозга, образуется в ворсинчатых сплетениях крыши III, IV и боковых желудочков мозга. Оставшиеся 40% приходятся на трансэпендимальный перенос интерстициальной жидкости [219]. И, если ликворообразование, — процесс достаточно постоянный, то скорость резорбции ликвора может регулироваться в зависимости от уровня венозного давления и условий ликвородинамики, причем величина внутричерепного венозного давления равна величине ЛД [189]. Регуляция объема интракраниальной крови осуществляется в основном за счет изменения калибра артерий и артериол мозга, давления и кровенаполнения венозных синусов. В норме величина артериального мозгового кровотока носит относительно постоянный характер при уровне систолического артериального давления в пределах 60-180 мм.рт.ст. Это достигается за счет функционирования сложного гомеостатического процесса, получившего название ауторегуляции мозгового кровотока. Постоянство мозгового кровотока и, соответственно, перфузия мозга обеспечиваются путем изменения калибра и сопротивления току крови сосудов мозга. На этот процесс значительное влияние оказывают также уровень парциального давления ( и СОг [202, 212]. Необходимо заметить, что величина мозговой перфузии находится в прямой зависимости от величины ЛД, что представлено в формуле расчета: МПД = АДср-ЛД где: МПД - мозговое перфузионное давление, АДср - среднее артериальное давление, АДдиаст — диастолическое артериальное давление, АДсист - систолическое артериальное давление, - пульсовое артериальное давление [234].
В норме величина мозгового перфузионного давления (МПД) колеблется в пределах 60-80 мм.рт.ст. [75]. При МПД меньшем, чем 50 мм.рт.ст. уровень мозгового кровотока перестает соответствовать метаболическим потребностям мозговой ткани, следствием чего является развитие гипоксии и ишемии головного мозга и снижение электрической активности мозга, что проявляется симптомами поражения больших полушарий или мозжечка [96, 235]. Внутричерепная гипертензия, являющаяся ведущим патогенетическим фактором развития неврологических осложнений при острых нейроинфекциях, приводит к снижению МПД [178, 189, 219]. Поддержание нормального мозгового кровотока обеспечивается при колебаниях МПД за счет механизма ауторегуляции мозговых резистивных сосудов: при избыточном кровотоке они сужаются, при недостаточном - расширяются.
Клинические особенности серозных менингитов у детей в зависимости от этиологии, возраста и характера течения
СМ у детей являются актуальной проблемой в инфектологии, неврологии и педиатрии, что связано с их распространенностью, клинико-этиологическим и возрастным полиморфизмом, а также с высокой частотой неблагоприятных исходов как в ранний, так и поздний периоды реконвалесценции, что диктует необходимость изучения клинико-ликворологических и гемодинамических особенностей, определяющих тяжесть и характер течения СМ у детей [31,218, 222].
В соответствии с поставленными задачами материалом для исследования послужил анализ клинических проявлений, характера течения, ликворологических и гемодинамических нарушений и исходов у 207 больных СМ, прошедших через клинику нейроинфекций НИИДИ за период 2002-2004 годы.
Среди заболевших преобладали дети старше 8 лет — 64,9% (п=134), по сравнению с детьми дошкольниками и раннего возраста 35,1% (п=73). Заболевание чаще встречалось у мальчиков (62,3%). В этиологической структуре выявлен широкий полиморфизм инфекционных возбудителей, вызывающих СМ у детей. Вирусная природа заболевания имела место в 74,0% случаев (п=153), а бактериальная — в 3,4% наблюдений (п=7). Среди вирусов преобладали энтеровирусы — 61,8% (п=128), вирусы КЭ — 4,8% (п=10), эпидемического паротита — 1,5% (п=3), лимфоцитарного хориоменингита — 1,9% (п=4), герпес-вирусы — 3,9% (п=8). Среди бактериальных возбудителей СМ у детей определялись микобактерии туберкулеза - 1,0% (п=2), иерсинии —1,5% (п=3), боррелии — 0,5% (п=1).
Среднетяжелое течение СМ (п=160), которое имело место в 77,3% случаев, характеризовалось наличием слабовыраженных общемозговых (умеренная головная боль, рвота до 7 раз в сутки) и менингеальных симптомов, продолжительностью до 5 дней, отсутствием очаговой неврологической симптоматики и эпилептиформных приступов. Плеоцитоз составлял не более 500 кл/мкл. Тяжелое течение (п=47) СМ, наблюдавшееся в 22,7% случаев, характеризовалось наличием выраженных общемозговых (сильная головная боль, рвота более 10 раз в сутки, светобоязнь) и менингеальных симптомов продолжительностью более 5 дней, появлением очаговой неврологической симптоматики или эпилептиформных приступов на фоне плеоцитоза более 500 кл/мкл.
Проведенные исследования показали, что СМ энтеровирусной этиологии в 81,3% случаев имели среднетяжелое течение, а в 18,8% случаев — тяжелое, которое характеризовалась наличием очаговых неврологических симптомов в виде нарушения функции черепных нервов и пирамидной недостаточности. При СМ, обусловленных вирусом КЭ, также преобладало среднетяжелое течение (70,0%), только в 30,0% случаев (п=3) заболевание протекало тяжело с вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга. У больного с клещевой микст-инфекцией имело место тяжелое течение менингоэнцефалита с обнаружением на МРТ воспалительных очагов, накапливающих контрастное вещество в таламусе, с выраженными общемозговыми симптомами, бредово-галлюцинаторными нарушениями, пароксизмальными приступами, гемипарезом. При СМ, вызванных борреллиями, заболевание характеризовалась сочетанием неврита лицевого нерва с полиневритическими сенсорными нарушениями, то есть по типу синдрома Баннварта. При СМ паротитной этиологии имело место в 66,7% тяжелое течение СМ с выраженным плеоцитозом до 1185±319 кл/мкл, и санацией ликвора в течении в среднем 20,2±0,1 дней, с сохранением менингеальных симптомов в среднем 6,1±0,7 дней и отсутствием у 2/3 больных типичных проявлений со стороны слюнных желез, и лишь у 1/3 больных субмаксилит развился спустя на 14 день от нала менингита, и у 2/3 детей методом молекулярной гибридизации доказано поражение вакцинными штаммами вируса паротита (в вирусологической лаборатории г. Хельсинки).
При менингитах, обусловленных вирусом ветряной оспы и микобактериями туберкулеза, заболевание протекало в виде менингоэнцефалита, причем при ветряночной этиологии заболевания проявлялась с мозжечковыми и корковыми нарушениями (алалией, судорогами, комой), а при туберкулезной — с вовлечением в патологический процесс базальных отделов головного мозга. СМ, вызванные вирусом лимфацитарного хориоменингита, простого и опоясывающего герпеса во всех случаях протекали тяжело с выраженными менигеальными и общемозговыми симптомами продолжительностью в среднем до 7,2±0,6 дней с высоким плеоцитозом до 1000 кл/мкл.
В ходе исследования установлено, что клинические особенности СМ в зависимости от возраста больных характеризовались тем, что дети до 8 лет, имели диссоциированные менингеальные и общемозговые симптомы, проявляющиеся отсутствием или слабовыраженными менингеальными и выраженными общемозговыми симптомами. Тогда как дети старше 8 лет имели в 2/3 случаев выраженные (38%) и продолжительные (5,4±0,9) менингеальные симптомы, наряду со слабовыраженными общемозговыми проявлениями (до 92%). Возможно, связь клинических особенностей СМ с возрастом больных определяется физиологической незрелостью ЦНС, сосудистой системы у детей более младшего возраста [51].
В 70,5% случаев при СМ у детей лимфоцитарный плеоцитоз составлял от 30 до 300 кл/мкл, тогда как только у 9,7% больных имело место незначительное повышение плеоцитоза до 30 кл/мкл, а у 19,8% больных, напротив, — выраженное повышение свыше 300 кл/мкл.
Гемодинамические расстройства в резидуальном периоде СМ и влияние гемодинамических расстройств в остром периоде на исход заболевания
С целью выявления особенностей интратекального цитокинового ответа проведено исследование содержания ФНО-а в ЦСЖ у 25 больных с СМ в острый период и на момент выписки, в контрольной группе (дети с менингизмом) у всех содержание ФНО-а в ЦСЖ было нулевым. Средние показатели ФНО-а в ЦСЖ в остром периоде составили 67,2±17,8 пг/мл, а на момент выписки у всех больных концентрация ФНО-а в ЦСЖ составила 0 пг/мл. При проведении анализа концентрации ФНО-а в ЦСЖ в зависимости от течения СМ обнаружено, что повышенная экспрессия ФНО-а в ЦСЖ коррелирует с тяжелым течением СМ. Тогда как, в 2 случаях менингоэнцефалита обнаружить концентрацию ФНО-а в ЦСЖ не удалось.
Не исключено, что повышенное содержание ФНО-а в ЦСЖ способствует длительности и выраженности инфекционного процесса, что ведет к ухудшению состояния и тяжести течения СМ. С другой стороны, возможно, имеет место защитная роль ФНО-а, и его отсутствие приводит к поражению вещества мозга при менингоэнцефалитах.
При исследовании концентрации ФНО-а в ЦСЖ в зависимости от выраженности плеоцитоза выявлено, что экспрессия ФНО-а в ЦСЖ повышается с возрастанием уровня плеоцитоза, что определялись и в других работах, посвященных изучению цитокинов в ЦСЖ при СМ [239]. Вероятно, ФНО-а вырабатывается интратекально и поэтому, чем выше плеоцитоз, особенно содержание нейтрофилов, тем самым возрастает экспрессия ФНО-а.
Изучение зависимости ФНО-а в ЦСЖ от степени ЛД позволило установить, что чем выше экспрессия ФНО-а в ЦСЖ тем больше степень повышения ЛД. При изучении зависимости ФНО-а в ЦСЖ и уровня МПД выявлено, что при повышении экспрессии ФНО-а достоверно снижается уровень МПД. Что предполагает участие ФНО-а в интратекальных гипоксически-ишемических процессах.
При анализе зависимости между наличием церебральных гемодинамических нарушений и содержанием ФНО-а в ЦСЖ определена достоверная прямая связь с повышением экспрессии ФНО-а у детей, имеющих церебральные гемодинамические расстройства. Механизм зависимости изучаемого цитокина с церебральными гемодинамическими расстройствами при СМ у детей до конце не ясен. Однако, в литературе имеются данные, что повышение цитокинов в ЦСЖ (интерлейкинов -1,8,10 и ФНО-а) у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения связано с разрушением форменных элементов крови и эндотелиоцитов при мозговых инсультах [110, 120]. Доказана роль ФНО-а в повышении фермента ингибитора активности плазминогена-1, который участвует в регуляции фибринолиза, и тем самым посредством изменения реологических свойств крови, ведет к нарушению гемоциркуляции [141]. Помимо этого известно о непосредственном влиянии ФНО-а на гипоталамические центры, в том числе и сосудистые центры [99]. Возможно, ФНО-а при СМ принимает участие в регуляции гемоликвородинамических процессов. Установлено, что повышение ФНО-а в ЦСЖ является ранним диагностическим признаком гипоксического поражения ЦНС и свидетельствует о развитии транзиторных гемоликвородинамических нарушений [ПО, 238]. Также предполагается непосредственное воздействие ФНО-а на нейроны с последующей гибелью нервных клеток [141].
Проведенный литературный анализ и собственные исследования позволили представить возможную схему патогенеза. Инфект, проникая через ГЭБ, с одной стороны приводит к раздражению сосудистых сплетений, обуславливая гиперсекрецию ликвора [37, 225]. С другой, воздействуя на эндотелий, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, и с помощью активации фосфолипаз приводит к метаболизму арахидоновой кислоты в клеточных мембранах, что способствует запуску медиаторов воспаления, в том числе простагландинов [99]. Гиперсекреция ЦСЖ и активация воспалительных процессов, индуцированная цитокинами, способствуют как нарушению венозного оттока, так и усугублению нейрометаболических процессов, что в совокупности обуславливает недостаточность кровоснабжения головного мозга. Повышение ЛД и нарушение регуляции мозгового кровотока (миогенной, нейрогенной, феномена ауторегуляции и др.) в конечном итоге приводят к гипоксии головного мозга [66, 137]. При уменьшении воспалительных изменений и санации лшсвора восстановление механизмов регуляции мозгового кровотока происходит не сразу, а постепенно — в течении 3-5 недель. Отсутствие реабилитационного лечения при диспансерном мониторинге является фактором, усугубляющим ишемию головного мозга.
В ходе анализа исходов серозных менингитов на момент выписки больных из стационара установлено, что при выписке из стационара жалобы не имели 63,8% пациентов (п=132), у остальных 36,2% больных (п=75) отмечались раздражительность, капризность, плаксивость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, свидетельствующие об астеноневротических проявлениях, причем наибольшее число жалоб предъявляли дети, переносившие энтеровирусный, герпетический, герпесзостерный, паротитный менингит и СМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита. У 7,2% пациентов (п=15), переносивших менингоэнцефалит, к моменту выписки оставались очаговые проявления в виде рассеянной неврологической микросиптоматики.
Анализ показателей инструментального исследования в катамнезе на фоне проведенной комплексной дифференцированной терапии
При катамнестическом наблюдении в течение 3 лет за пациентами, получавшими разные схемы терапии, выявлено снижение частоты резидуальных последствий по мере увеличения сроков реконвалесценции в основной группе, тогда как в контрольной группе имело место, напротив, увеличение частоты резидуальных последствий по мере нарастания сроков реконвалесценции. Что подтверждает эффективность раннего назначения нейрореабилитационного комплекса и дифференцированного применения дегидратационных, противовоспалительных и сосудистых препаратов, что снижает риск возникновения гипксически-ишемического поражения ЦНС в резидуальном периоде.
В основной группе детей при ЛД больше 15 мм.рт.ст. (п=25), независимо от степени плеоцитоза, нормализация показателей церебральной гемодинамики отмечались в течении 2 недель. Тогда как, в контрольной группе у детей, у которых ЛД превышало 15 мм.рт.ст. (п=12), при повторном исследовании ТКД кровоток в бассейнах внутренней сонной и задней мозговой артериях на 2-й неделе заболевания оставался достоверно сниженным (51,1±8,6 и 44,1±7,1 см/сек соответственно). При проведении ТКД в резидуальном периоде через 3 месяца после выписки из стационара обращало на себя внимание нарастание индекса циркуляторного сопротивления в контрольной группе, что коррелировало с наличием в клинической картине астеноневротических проявлений (п=12), гипертензионного синдрома (п=4), симптомов вегетативной дисфункции (п=5) энцефалопатии (п=3).
Показатели ЭЭГ в зависимости от терапевтической тактики изучены у 205 детей в резидуальном периоде: через 1, 3 месяца и 1 год после выписки из стационара. В основной группе детей отмечалась положительная динамика показателей ЭЭГ, которая проявлялась в большей организации коркового ритма, сглаживании частотной асинхронности волновых процессов, уменьшении включения острых потенциалов в структуру коркового ритма, уменьшении числа билатеральных синхронных и генерализованных вспышек, указывающих на дисфункцию подкорковых и срединно-стволовых образований мозга, уменьшении пароксизмальных нарушений. В контрольной группе детей отмечалась нерегулярность а — ритма, повышенный индекс медленных волн, что свидетельствовало о нарастании метаболических нарушений. Отмечалось увеличение частоты пароксизмальных нарушений по данным ЭЭГ через 6 месяцев после выписки из стационара, которая не проявлялась клинически судорогами, а через год у 1 ребенка отмечалась фокальная активность на ЭЭГ, которая клинически проявлялась Джексоновскими приступами.
Полученная эффективность предложенной дифференцированной терапии СМ у детей, возможно, объясняется тем, что ранее назначение нейровитаминов, в состав которых входят витамины В! Be Bi2 обуславливает активацию функции лейкоцитов и ретикулоэндотелиальной ткани и улучшает лейкопоэз, что положительно влияет на иммунную систему, а также наряду с нейрометаболитами обладает нейропротекторным действием за счет участия в процессе миелинизации и синтеза пептидов, что улучшает течение и исходы заболевания. Тем временем, дифференцированное назначение сосудистых и дегидратационных средств способствует внутричерепному гомеостазу жидких сред, что предотвращает гипоксию и ишемию головного мозга. НПВС, которые назначались при плеоцитозе более 300 кл/мкл, уменьшают серозное воспаление в мягких мозговых оболочках.
Принимая во внимание результаты клинического, допплерографического, ЭЭГ мониторинга в динамике инфекционного процесса усовершенствована схема диспансерного наблюдения реконвалесцентов СМ с учетом плеоцитоза и ЛД в остром периоде. Анализ структуры исходов СМ в динамике катамнестического наблюдения, что целесообразно проводить диспансерный мониторинг необходимо осуществлять не менее 3-х лет, а при наличии органической патологии до 5 лет. Обязательной является осмотр невролога через 1 месяц после выписки, затем 1 раз в 3 месяца на первом году, долее 1 раз полгода на 2-м и 3-м году, тогда как у больных имевших в остром периоде заболевания в ЦСЖ плеоцитоз более 300 кл/мкл и ЛД более 15 мм.рт.ст. осмотр невролога необходимо проводить ежемесячно после выписки из стационара в течении полугода, затем 1 раз в 3 месяца на первом и втором году, далее 1 раз в полгода, с обязательным проведением ЭЭГ и ТКД через 3, 6, месяцев после выписки, затем 1 раз в полгода, по показаниям чаще, а у больных с плеоцитозом более 300 кл/мкл и ЛД более 15 мм.рт.ст. 1 раз в 3 месяца весь период диспансерного наблюдения с целью контроля лечения, а также для слежения электрофункциональной активности головного мозга после перенесенного СМ. Обязательной является осмотр окулиста через 3 месяца после выписки, затем 1 раз в полгода, тогда как у больных с плеоцитозом более 300 кл/мкл и ЛД более 15 мм.рт.ст. 1 раз в 3 месяца на первом году, далее 1 раз в полгода, необходимо проведение курсов реабилитационной терапии 1 раз в 3 месяца на первом году и 1 раз в полгода при наблюдении в катамнезе, а также санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 месяца после выписки из стационара, далее ежегодно на протяжении диспансерного наблюдения.
Благодаря изучению роли ликворологических и гемодинамических нарушений при СМ, усовершенствованию терапии и диспансеризации СМ, удалось сократить пребывание детей в стационаре в среднем на 11 дней, что способствовало сокращению экономических расходов на лечение больного, снижению частоты резидуальных последствий на 30%.
