Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Обоснование проблемы качества жизни в медицине (определение; социальные, клинические, фармако-экономические аспекты) 11
1.2 Основные подходы к исследованию качества жизни, связанного со здоровьем 17
1.3 Показатели качества жизни у больных с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта 22
Глава 2. Пациенты и методы исследования больных хроничекими вирусными гепатитами В и С 34
2.1. Характеристика больных 34
2.2. Методы исследования .51
Результаты собственных исследований и их обсуждение 65
Глава 3. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик 65
3.1. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В. 65
3.2. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами С. 70
Глава 4. Связь показателей качества жизни с основными клинико-лабораторными характеристиками хронических вирусных гепатитов В и С 83
4.1. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от клинико-лабораторной активности заболевания 83
4.2. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии развития заболевания 96
Глава 5. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от метода лечения 105
5.1. Влияние различных методов лечения на показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С 105
5.2. Связь показателей качества жизни пациентов с эффективностью лечения хронических вирусных гепатитов ВиС 116
Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список использованной литературы 137
- Показатели качества жизни у больных с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта
- Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами С.
- Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии развития заболевания
- Связь показателей качества жизни пациентов с эффективностью лечения хронических вирусных гепатитов ВиС
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема парентеральных вирусных гепатитов в настоящее время остается одной из наиболее актуальных для здравоохранения и инфектологии как науки, в связи с широкой распространенностью их в популяции, выраженной зависимостью от таких социально негативных явлений как наркомания и неустроенность молодежи, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, недостаточной изученностью некоторых звеньев патогенеза, что определяет трудности профилактики, диагностики заболевания и его лечения.
По данным ВОЗ около 500 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С, более 350 млн. человек - вирусом гепатита В. Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающиеся в исходе хронического гепатита В и С, входят в десятку наиболее частых причин смерти [100,117]. Ежегодно около 2 млн. человек гибнет от последствий хронических вирусных гепатитов -цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени.
В России 2 миллиона человек являются больными хроническим вирусным гепатитом С [77]. Вирусные гепатиты являются серьезной проблемой и для Республики Татарстан, где удельный вес вирусных гепатитов В и С в общей сумме ВГ возрос с 24% в 1994 г. до 70% в 2000 г[21]. Ежегодно регистрируется более 10-12 тыс. первично выявленных носителей вирусов гепатитов В и С [19].
По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России на конец 2004 г. впервые уставлен диагноз хронический вирусный гепатит у 38,24 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса В зарегистрировано - 46,32 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса С — 88,98 на 100 тыс. населения.
Несмотря на давнюю историю исследований этиологии, патогенеза, диагностики и лечения вирусных гепатитов, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными.
Многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов В и С существенно затрудняет работу по их диагностике и прогнозированию неблагоприятных исходов [1,58], осложняет лечение больных, поскольку лишает врача информативных клинических критериев. Это, в ряде случаев, приводит к неоправданному игнорированию жалоб и субъективных ощущений пациента, фетишизации лабораторных данных. Полезно помнить меткое замечание E.Braunwald о том, что "врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном" [68]. Основной принцип М.Я.Мудрова "лечить не болезнь, а больного" может быть реализован с помощью оценки качества жизни как инструмента, измеряющего то, как больной переносит свое страдание.
Качество жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [14,70,72]. Работ, посвященных изучению показателей качества жизни у больных ХВГ во взаимосвязи с характеристикой объективного статуса и лабораторно-инструментальньтми данными, ранее не осуществлялось, что определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель: Оценить комплексное влияние социально-эпидемиологических факторов, клинико-патогенетических процессов и различных методов лечения на показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Задачи:
1. Определить зависимость показателей качества жизни от социально-эпидемиологических характеристик пациентов при хронических гепатитах В и С.
2. Выявить взаимосвязь показателей качества жизни с объективными клиническими и лабораторно-инструментальными данными больных хроническими гепатитами В и С.
3. Изучить показатели качества жизни больных хроническими гепатитами В и С на различных стадиях заболевания.
4. Охарактеризовать влияние различных методов лечения больных хроническими гепатитами В и С на показатели качества жизни.
Научная новизна:
1. Впервые определены показатели качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик пациентов, стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и лабораторно-инструментальных данных.
2. Впервые установлено значение влияния препаратов противовирусного (а-интерферонов, индукторов интерфероногенеза, и других) и патогенетического действия на показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Практическая значимость:
1. Обосновано включение в комплекс обследования больных хроническими вирусными гепатитами В и С метода оценки показателей качества жизни, позволяющего с высокой чувствительностью регистрировать динамику самочувствия и состояния пациентов.
2. Предложено применять исследование показателей качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С для прогноза и мониторинга результатов их лечения при использовании различных методов терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С находятся в зависимости от пола, возраста, семейного положения, образовательного статуса, употребления психотропных веществ в анамнезе, путей инфицирования.
2. При хронических вирусных гепатитах В и С существует выраженная взаимосвязь между показателями качества жизни больных и наличием клинических проявлений заболевания, давностью инфицирования, сопутствующей патологией, выраженностью синдромов цитолиза и холестаза.
3. Различные методы терапии (монотерапия альфа- интерферонами, комбинация их с рибавирином, лечение индукторами интерферона, ламивудином, препаратами патогенетического действия) больных хроническими вирусными гепатитами В и С оказывали влияние на качество жизни пациентов, связанное с клиническим и вирусологическим эффектами лечения.
Внедрение результатов исследований. Разработанные практические рекомендации нашли применение в отделениях вирусных гепатитов и гепатологического кабинета клиник №1 и №2 городской инфекционной клинической больницы им. А.Ф. Агафонова г.Казани. Полученные данные используются в учебном процессе при преподавании темы «Хронические вирусные гепатиты» на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии КГМУ по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 1999, 2005), материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже 21 века» (Москва, 2000), на Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 2000), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы им.А.Ф.Агафонова г.Казани «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань,2000), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе» (Казань, 2001), на IV, V Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С и D-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001, 2003), на VTI и X научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2002, 2005), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение, профилактика (к 40-летию открытия HbsAg)» (Москва, 2004), на IX, X Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2004,2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (всего 136 источников, из них - 81 отечественных, 55 иностранных). Объем 150 страниц машинописного текста, содержит 55 таблиц, 7 рисунков.
Показатели качества жизни у больных с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта
На показатели КЖ у больных с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями влияют различные патофизиологические изменения, наличие сопутствующих заболеваний, личностные особенности, предпочтения, ценности, мотивация. Существенное влияние на КЖ оказывают психологические (в семье, коллективе), социальные и экономические факторы [31,74,118].
Большинство исследователей [27,31,44,51,121], считают целесообразным оценивать КЖ при хронических гастроэнтерологических заболеваниях в динамике заболевания, поскольку на разных этапах его развития значимость различных компонентов КЖ изменяется [83,105]. По мнению исследователей [34] важными характеристиками для оценки КЖ в ранние сроки заболевания являются степень выраженности болевого синдрома, способность к самообслуживанию, сон, отдых, взаимоотношения с окружающими. В ходе лечения и последующей реабилитации акцент следует делать на правильном восприятии пациентом и его родственниками необходимых физических ограничений и адекватности функциональных возможностей соответствующему этапу реабилитации. При отсроченном анализе КЖ больных необходимо учитывать возможность восстановления трудоспособности и "ухода" от инвалидности [31].
Имеется значительное число зарубежных и отечественных исследований по изучению влияния различных гастроэнтерологических заболеваний на КЖ больного [62,122,125,129,134].
При помощи опросника MOS SF-36 было определено, что у больных хроническими гепатитами КЖ снижено в большей степени, чем у больных с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Показатели по всем шкалам опросника MOS SF-36 были ниже у больных с хроническими вирусными гепатитами [130,88]. При этом плохое КЖ при ХВГ связывают не только с ограничивающим влиянием симптомов ХВГ, но и неопределенностью жизненных перспектив после постановки диагноза ХВГ [82].
На уровень КЖ влияют многие факторы. Его нарушения могут быть следствием самой болезни, ее диагноза, лечения и профилактики, наблюдения и контроля за проводимым лечением.Ряд исследователей [73,121] наблюдали ухудшение КЖ больных с ХВГ, связанное с потребностью в повторных госпитализациях [111], высокими показателями "болезненности", которая характеризуется снижением толерантности к физическим нагрузкам. У многих больных наряду с дигестивной симптоматикой отмечается большое количество "функциональных" жалоб, нередко они преобладают [62].
Влияние болезни очевидно при клинически выраженных проявлениях. В этих случаях степень изменения КЖ пропорциональна степени интенсивности болезни. При бессимптомно протекающих заболеваниях недиагностированная болезнь может не влиять на КЖ. Выявление такого заболевания, если, диагноз становится известным больному, может играть определенную роль, вызывая модификацию жизни пациента. Нередко только после установления диагноза у больного появляются те или иные неприятные ощущения, отсутствующие ранее. Речь идет о так называемом «ярлычном эффекте» [57].
A.J. Rodger и соавт. [130] было проведено исследование влияния диагностирования инфекции, вызванной вирусом гепатита С на КЖ больных. Авторы считают, что снижение КЖ в диагностированной группе может частично быть эффектом «ярлыка», и что влияние самого диагностического процесса на КЖ лиц с HCV инфекцией требует дальнейшей оценки.
В повседневной клинической практике диагноз гепатита С устанавливают в основном на этапе уже сформированного хронического гепатита. Это обусловлено, с одной стороны, малосимтомной или асимптомной характеристикой острой фазы гепатита С, а с другой, трудностями клинико-лабораторной дифференциации ее от хронической формы заболевания [2,10,28,67]. Этот фактор, по мнению А.Б. Джумагулова и соавт. [28], может сказываться и на увеличении времени от начала заболевания до госпитализации, что снижает возможность своевременного проведения специализированной терапии, соответственно отражаясь в последующем на КЖ пациентов.
Терапия хронических вирусных гепатитов и других заболеваний печени и ЖКТ — трудно решаемая задача для современной медицины во всех странах [7,16,36,43]. КЖ больных с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями во многом зависит от своевременной и качественной диагностики, рациональной программы лечения [5,61].
С. Dahlof [94] отмечает, что у больных с тяжелой патологией при положительных результатах определенной терапии однозначно улучшается КЖ, даже если само лечение приводит к возникновению новых симптомов. В то же время при лечении мало- или бессимптомных заболеваний появление любых новых симптомов будет восприниматься больными как значительное ухудшение КЖ. Особенно это относится к хроническим заболеваниям с нетяжелым или скрытым течением, возможных последствий которых пациент не осознает. Поэтому, по мнению Н.М. Кузина и соавт. [40], целесообразно разработать простые и точные методы оценки эффективности лечения. Содержание этого понятия включает "предотвращенную потерю здоровья в результате оптимального лечения". Вместе с тем сам факт лечения, требующий изменения распорядка дня и стиля жизни, питания, привычек, необходимости приема лекарственных средств, посещения врача, уже оказывает определенное влияние на КЖ [57].
Таким образом, оценка КЖ должна входить в стандартный арсенал методов оценки эффективности лечения различной патологии. Учет КЖ следует проводить при испытании и апробации новых методов лечения различных заболеваний [57].
Как влияет лечение на КЖ у больных с клинически выраженным хроническим заболеванием?
Адекватное эффективное лечение, устраняя симптомы болезни и повышая функциональные возможности больного, в большинстве случаев улучшает КЖ. Однако лечение может быть неблагоприятным фактором, вызывать новые симптомы, ухудшая самочувствие и снижение жизненных функций. В особенности это относится к тем хроническим заболеваниям, опасность которых еще не проявилась и является только вероятной, гипотетической [57], а молодой возраст и вредные привычки притупляют ощущение опасности [64].
Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами С.
Медицинское понятие КЖ учитывает те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека, в том числе включает и влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающих в результате болезни дисфункций. Так, КЖ человека зависит от его способности выполнять основные физиологические функции, наличия у него болевой и иной клинической симптоматики, субъективного ощущения благополучия или нездоровья.
Совершенно очевидно, что, как бы субъективно не оценивал человек свое состояние в целом, и состояние своего здоровья в частности, как бы индивидуально не воспринимал он наличие болезни как таковой, ее клиническую манифестацию, объективной основой для модификации самоощущения больного человека, для определения своего места в обществе с учетом ограничений, вызванных патологическим состоянием, являются характер и выраженность проявлений заболевания.
В настоящей главе рассматриваются вопросы обусловленности и взаимосвязи изменений параметров КЖ у больных ХВГ с клиническими и лабораторными показателями, традиционно использующимися для оценки активности заболевания при вирусных гепатитах.
Современный подход к доказательному определению активности инфекционного процесса у больных хроническими вирусными гепатитами сопряжен с обязательным использованием ГЩР-диагностики. Этот метод позволяет не только верифицировать этиологию заболевания, но и получить представление об интенсивности вирусной репликации. Мы изучили, насколько КЖ больных ХВГ связано с уровнем репликации соответствующего вируса, результаты приведены в таблице 4.1.
Показатели КЖ у больных ХГВ и ХГС не зависят от уровня вирусной репликации вирусов гепатита В и гепатита С, соответственно. Ни по одному домену различий между группами больных с умеренной и высокой репликацией не зарегистрировано. Выявленные отличия между параметрами КЖ больных ХГВ и ХГС с аналогичной репликационной интенсивностью, еще раз подтверждают, что по этим параметрам имеются существенные отличия между ХГВ и ХГС.
При низкой и умеренной репликации вируса у больных ХГС наблюдается более низкое восприятие общего состояния здоровья, чем при ХГВ (ОЗ -11,4+6,2; 12,3±0,2 соответственно, р 0,01; у здоровых -12,4±0,3; р 0,01), социального функционирования (СФ -8,9+0,1; 9,5±0,1 соответственно, р 0,001; у здоровых людей - 9,9±0,1; р 0,001), снижен индекс КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ- 54,4±1,2; 62,1+1,9 соответственно, р 0,01; у здоровых -67,6±2,9; р 0,001). Все эти различия не противоречат полученным ранее и описанным в главе 3. Как бы малосимптомно не протекало заболевание, развитие клинических проявлений всегда знаменует наступление нового этапа в эволюции инфекционного процесса и оказывается в центре внимания врача и пациента. Изменение КЖ у больных ХГВ и ХГС в связи с клинической симптоматикой отражено в таблице 4.2. Клиническая симптоматика, если принять во внимание существенность изменений показателей КЖ на фоне развития клинических проявлений, может быть рассмотрена в качестве основного фактора, определяющего уровень КЖ. Особенно ярко это проявляется при ХГС, когда, в связи с наличием клинических симптомов, статистически достоверно ухудшаются буквально все компоненты КЖ при всех способах их измерения. У больных ХГВ мы не обнаружили значимых тенденций к ухудшению параметров КЖ. Нами был проведен анализ влияния характера клинических проявлений, жалоб пациентов на их КЖ (таблица 4.3.). Преобладание астеновегетативных проявлений наиболее значительно влияет на процессы ухудшения КЖ больных ХВГ. При таком типе клинической картины по сравнению со здоровыми людьми КЖ снижается по всем компонентам кроме количества жалоб психологического характера. Это снижение по многим доменам достоверно более выражено, чем в случае смешанной симптоматики или преимущественно диспепсических дисфункций. ИКЖЗ - 48,4+2,2; 55,6±2,0; 57,5+1,0 соответственно, р 0,001; у здоровых 87 67,6+2,9; р 0,001. КС - 57,1±2,1; 51,1+1,4; 47,3±1,4 соответственно, p 0,05 и p 0,01; уздоровых-43,4±1,6;р 0,001. КС-ж - 13,9±0,7; 12,7±0,6; 10,3±0,5 соответственно, р 0,01 и р 0,05; у здоровых - 9,1+0,9; р 0,001. ПС - 13,2+0,6; 11,6+0,5; 10,6±0,5 соответственно, р 0,05 ир 0,01; у здоровых- 10,8±0,6; р 0,01. 03 - 10,0±0,3; 11,3±0,3; 11,0+0,3 соответственно, р 0,01 и р 0,05; у здоровых - 12,4±0,3; р 0,001. У больных с преобладанием диспепсического синдрома в клинике заболевания КЖ отличается от соответствующих показателей пациентов без клинических проявлений (таблицы 4.2., 4.3.) по доменам ролевого, физического, социального функционирования и оценке общего здоровья (ОЗ). Характеристики КЖ пациентов со смешанной симптоматикой занимают промежуточное положение по отношению к тому, что описано для первой и третьей групп (таблица 4.3.). Значительное место в клинической картине ХВГ занимают сопутствующие заболевания (глава 2), которые, в ряде случаев, обуславливают основные жалобы пациентов, а следовательно, способны оказать влияние на показатели их КЖ (таблица 4.4.).
Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии развития заболевания
В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки степени тяжести больного, контроля за его состоянием и самочувствием, определения прогноза заболевания, что нашло подтверждение в полученных нами фактах, приведенных в главах 3 и 4.
Метод определения КЖ пациентов нашел применение для оценки эффективности средств современной клинической медицины, хирургических и терапевтических технологий, разработки индивидуальных программ лечения больных с различными заболеваниями. Это становится особенно актуально в условиях обилия лекарственных средств, имеющихся на фармацевтическом рынке. Ориентироваться в этом обилии врачу, а тем более пациенту, очень непросто. Определение КЖ позволяет сравнить различные способы лечения с точки зрения комплексного эффекта на индивидуальное или групповое состояние больных.
В данной главе представлены результаты исследования КЖ больных ХВГ, получающих противовирусную и патогенетическую терапию с помощью разных средств и терапевтических схем.
Для лечения ХГС и ХГВ используются отличающиеся по лекарственным средствам и продолжительности схемы, в связи с чем данные о влиянии терапии на КЖ при ХГС и ХГВ представлены отдельно.
В процессе лечения препаратами интерферона (рисунок 5.1) у больных ХГС происходит некоторое увеличение обеспокоенности клинической симптоматикой (КС перед началом лечения - 44,8+2,5; через 12 недель -48,5+3,5; к моменту завершения лечения - 50,5±3,0; у здоровых людей -43,4±1,6), количества жалоб (КС-ж перед началом лечения - 9,8+1,1; через 12 недель - 10,5±1,3; к моменту завершения лечения - 11,9±1,3; у здоровых людей -9,1 ±0,9; р 0,01), наблюдается некоторое ухудшение ролевых и физических функций пациентов, но ни одно из этих изменений не достигает уровня статистической значимости, а потому может восприниматься только как тенденция.
Статистически значимые сдвиги показателей КЖ при ХГС происходят после завершения интерферонотерапии и зарегистрированы нами через 6 месяцев от этого момента. Нормализуется индекс КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ - 65,1±4,6; на момент окончания лечения - 51,4±4,5; р 0,05; у здоровых людей -67,6+2,9), ролевое функционирование (РФ 9,2±0,4; на момент окончания лечения - 8,0+0,4; р 0,05; у здоровых людей 9,7±0,1), показатель физического функционирования (ФФ - 7,4±0,4; на момент окончания лечения - 6,3+0,2; р 0,05; у здоровых людей - 7,7±0,1). Наблюдается относительное улучшение ролевого-физического функционирования (РФФ - 4,6±0,3; на момент окончания лечения - 4,1 ±0,2; р 0,05; у здоровых людей-5,6±0,1). Динамика параметров КЖ при комбинированном лечении пациентов с ХГС (рис.5.2) была подобна той, что мы описывали выше для интерферонотерапии. Через 3 месяца после начала лечения и к концу курса терапии (6-12 месяцев) КЖ пациентов несколько ухудшилось. Это относится к показателям КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ - 50,8±3,2; до начала лечения - 57,9±2,9; у здоровых людей -67,6±2,9),восприятия клинической симптоматики (КС - 50,8±2,7; перед началом лечения - 44,2±1,9; р 0,05; у здоровых людей -43,4±1,6), симптоматики психологического характера (ПС- ж - 3,8±0,2; перед началом лечения - 3,1±0,2; р 0,05; у здоровых людей 3,5±0,2). Спустя полгода после завершения терапии многие компоненты КЖ приближались к уровню, характерному для здоровых людей: КС - 48,0±2,5; у здоровых людей - 43,4+1,6; ПС- 10,8±0,7; у здоровых людей -10,8±0,6; ОЗ -11,6+0,4; у здоровых людей -12,4±0,3. Закономерности изменения показателей КЖ больных ХГС при лечении индуктором интерфероногенеза амиксином (смотри рисунок 5.3) отличаются от вышеописанных для интерферонотерапии. В течение менее продолжительного, трехмесячного курса лечения, КЖ пациентов, получающих амиксин, не ухудшается и к окончанию приема препарата приближается к уровню здоровых лиц по таким важным параметрам, как общее восприятие своего здоровья ИКЖЗ - 60,5+4,1; до начала лечения -44,6±3,9; р 0,05; у здоровых людей -67,6±2,9; обеспокоенность клинической симптоматикой - КС - 43,6+2,4; перед началом лечения - 54,4±3,5; р 0,05; у здоровых людей -43,4±1,6; социальное функционирование - СФ -9,6±0,2; на момент начала лечения - 8,6±0,4; р 0,05; у здоровых людей -9,9±0,1; оценка состояния здоровья - ОЗ -11,6±0,4; перед лечением - 9,9±0,4; р 0,05; у здоровых людей-12,4±0,3. Однако через полгода после проведенной терапии мы вновь зарегистрировали относительное ухудшение КЖ по ряду доменов: ИКЖЗ -47,8+3,6; у здоровых людей -67,6±2,9; р 0,001; ФФ - 6,7+0,3 против 7,7±0,1 у здоровых людей; р 0,01; СФ -9,1+0,3; у здоровых людей -9,9+0,1; р 0,05. Ряд пациентов с ХГС по тем или иным причинам (медицинского, экономического, семейного характера и другим) в течение длительного времени не получает противовирусного лечения. В этом случае в терапии используются препараты патогенетического и симптоматического действия.
Связь показателей качества жизни пациентов с эффективностью лечения хронических вирусных гепатитов ВиС
Логично предположить, что показатели КЖ не только изменяются в процессе лечения и в итоге лечения, но и являются одним из существенных факторов, которые обеспечивают и/или манифестируют положительный эффект той или иной терапии.
Это предположение особенно актуально для хронических вирусных гепатитов, при лечении которых традиционно используется комплекс лабораторно-инструментальных критериев: обязательно молекулярно-генетических (ПЦР-детекция интенсивности вирусной репликации), часто биохимических (в основном, активность АлАТ), иногда морфологических (гистологический индекс активности гепатита, выраженность фиброза) или иммунологических (НВе-сероконверсия при ХГВ). Клинические проявления, жалобы больных принимаются во внимание в единичных работах [9,52].
Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения с точки зрения традиционно используемых критериев (ПЦР, АлАТ) и показателей ЮК больных ХГВ и ХГС.
При ХГВ эффективность всех изученных методов противовирусной терапии существенно превосходит таковую в группе больных не получавших этиотропной терапии (табл. 5.1). Наилучший эффект достигнут в группе больных, получавших интерферонотерапию - исчезновение ДНК HBV на момент окончания лечения достигнуто в 41,7%; в группе, получавшей ламивудин — в 25%. Нормализация активности АлАТ также несколько чаще наблюдалась в группе больных, получавших а-ИФН (58,3%) по сравнению с группой, леченной ламивудином (33,3%). Как итог, сразу после окончания лечения у 8 пациентов, получавших противовирусную терапию, зарегистрирован полный эффект (исчезновение ДНК HBV в сочетании с нормализацией АлАТ), у 3 пролеченых наблюдалась только снижение АлАТ до уровня здоровых лиц. Через полгода под нашим наблюдением осталось 3 людей со стойким вирусологическим эффектом.
При лечении ХГС (табл.5.2) наибольший эффект наблюдался в группе больных, получавших препараты а-интерферона в комбинации с рибавирином (исчезновение РНК HCV непосредственно после окончания лечения наблюдалось у 83,3% больных, нормализация активности АлАТ у 88,9% пациентов, при чём частота стойкого вирусологического ответа в этой группе больных составила 72,2%), что совпадает с данными других исследователей [33,120].
В группе больных, получавших а-интерферон в моноварианте у 65,3% пациентов исчезла РНК HCV, активность АлАТ нормализовалась у 69,4%, стойкий вирусологический ответ наблюдался у 47 % больных.
При лечении индуктором интерферона амиксином успех был менее выражен. Исчезновение РНК HCV наблюдалось у 10,5% пациентов. Нормализация активности АлАТ наблюдалась в группе, леченой амиксином в 31,5% случаев. Стойкого вирусологического ответа не зарегистрировано ни у одного больного в этой группе. Всего полный ожидаемый эффект имели 61 больных ХГС, у 67 больных в результате лечения нормализовалась активность АлАТ. По прошествии 24 недель стойкое отсутствие репликации отмечено в 37 случаях. В таблицах 5.3 и 5.4. отражены показатели КЖ больных ХГВ и ХГС совокупно на различных сроках наблюдения в зависимости от эффективности терапии.
В начале терапии не выявлено статистически значимых отличий между теми, кто к концу ее освобождался от ДНК или РНК соответствующего гепатотропного вируса, и теми, у кого такого эффекта не отмечено (таблица 5.3.). Достижение эффекта на момент окончания курса терапии у больных ХГВ и ХГС сопровождалось минимальными изменениями показателей КЖ. У так называемых «ответчиков» улучшалось общее восприятие своего здоровья (ИКЖЗ- 62,4±1,6 по сравнению с 55,2+1,4 перед началом терапии, р 0,05; у здоровых - 67,6±2,9), ролевое-физическое функционирование (РФФ - 4,9±0,2 против 4,2±0,01; р 0,01; у здоровых - 5,6±0,1; р 0,001).
Однако полугодовой период после окончания терапии и получения вышеописанного эффекта приводил к относительному ухудшению того же ИКЖЗ - 60,7±2,9, ролевого функционирования - 8,8±0,4 (у здоровых -9,7±0,1;р 0,01).
Иначе обстоят дела в отношении показателей КЖ у больных ХВГ в зависимости от того достигнут ли в итоге стойкий (через 6 месяцев) вирусологический эффект (таблица 5.4). К завершению терапевтического цикла у больных, в итоге попавших в число «ответчиков» на лечение, отмечено относительное ухудшение КЖ. Сравнительно с «неответчиками» хуже были показатели ИКЖО (57,7±1,9 и 64,9+2,8, соответственно, р 0,05), КС (52,7±2,3 и 44,2+2,0; р 0,05), 03 (10,6±0,5 и 11,6±0,4; р 0,05).
В конце же периода наблюдения, через полгода после лечения ситуация менялась кардинально. КЖ больных, получивших стойкий вирусологический эффект, к этому времени практически нормализовалось, отличаясь от уровня здоровых людей только по домену ролевого-физического функционирования (4,9±0,3 против 5,6±0,1 в контрольной группе; р 0,05). Те, кто стойкого эффекта от лечения не получил, в этот период имели ухудшение КЖ в части клинической симптоматики и числа жалоб, которые они испытывали.
