Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время особый интерес, как у вирусологов и эпидемиологов, так и у врачей клиницистов-инфекционистов, вызывают инфекции, создающие непредвиденные, чрезвычайные по своим последствиям, эпидемические ситуации [Львов Д.К., 1997, 1999, 2000; Hubalek Z., Halouzka J., 1999; Онищенко Г.Г., 2003]. Несомненно, важным вопросом в изучении такого рода инфекций является их этиологическая расшифровка, что затрудняется разнообразием возбудителей и полиморфной клинической картиной заболеваний. Как правило, эпидемические вспышки, обусловленные указанными возбудителями, характеризуются массовостью и массивностью с охватом в короткий срок значительных групп населения. Естественная миграция животных (особенно птиц), а также возросшие скорости передвижения людей (авиатранспорт) способствуют расширению известных ареалов и формированию новых очагов природно-очаговых зоонозов [Львов Д.К., 1997; Hubalek Z., Halouzka J., 1999; Онищенко Г.Г., 2003].
В полной мере эти проблемы актуальны и для России, с ее широким климато-географическим диапазоном, со значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным влиянием человека на окружающую среду. По нашему мнению, именно антропогенное преобразование биосферы с изменением экологической ситуации в определенных случаях провоцируют обострение эпидемической ситуации. В настоящее время становится очевидной необходимость широкого экологического мониторинга за состоянием уже известных и выявлением новых очагов инфекций [Львов Д. К., Клименко СМ., Гайда-мовичСЯ., 1989; Львов Д.К., 1997; Monath Т.К., 1993; MusserJ.M., 1996], быстрой и полноценной этиологической расшифровки заболеваний при возникновении чрезвычайных эпидемических ситуаций, что особенно важно для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий, а так же для определения лечебной тактики [Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000].
Вирус Западного Нила, впервые изолированный в 1937 г. в Уганде, сегодня считается одним из наиболее распространенных флавивиру-сов: он широко циркулирует в природных очагах в Африке и Евразии. Спорадическая заболеваемость встречается во многих странах. Наиболее значительные вспышки болезни были описаны в Западном Средиземноморье и на юге России в 1962—64 гг. [Бутенко A.M. и соавт., 1968, 1998], в Белоруссии и на Украине — в 70—80-е гг. [Виноград И.А. и соавт., 1989; Воинов И.Н. и соавт., 1981]. Самой большой вспышкой до 1999 г. считалась вспышка в Румынии в 1996—97 гг. с числом заболевших более 300 человек и летальностью около 10% [Han Z.Z, Popovici F., 1999]. Отмечались значительные подъемы заболеваемости ЛЗН в Чехии (1997 г.) и Италии (1998 г). Эпидемическая ситуация с ЛЗН в последние годы убедительно доказала, что заболевания, связанные с комарами могут встречаться в массовом масштабе, даже в умеренном климате [Львов Д.К., Клименко СМ., Гайдамович С.Я., 1989; Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al 1999; Hubalek Z., HalouzkaJ., 1999; MonathT.R., 1993; MusserJ.M., 1996].
Вспышка ЛЗН в Волгоградской области (1999, 2000 г.) на первом
этапе вызвала сложности в этиологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемических и профилактических мероприятий. После проведенного нами совместно с ИП и ВЭ им. М.П. Чумакова РАМН и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН широкого клинико-эпидемиологического скрининга, было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила [Петров ВАи др.,1999; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Львов Д.К., Бутенко А.М, 2000]. До 1999 г. клинические случаи ЛЗН в Волгоградской области не регистрировались, хотя и имелись указания на циркуляцию вируса ЗН и других арбовирусов на территории [Галкина И. В., Бутенко А. М., 1984].
Общепризнанно, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за их большего контакта с комарами. Но как показали последние эпидемиологические исследования, до 75—85% больных были городскими жителями, что свидетельствует о выраженной урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН [Петров ВА и соавт., 1999; ВА Юшков, А.И. Ковтунов, В.Н. Салько,1999; СДС, 2000].
Хотя естественные очаги арбовирусных инфекций, расположенные во влажных экосистемах (дельта рек, места разливов и т.п.), и характеризуются циклом птица—комар, в современных условиях приходится констатировать реализацию городского цикла передачи (си-натропные или домашние птицы и комары, обитающие как на птицах, так и на людях). В 90-е годы из-за нехватки материальных средств недостаточно широко проводились дезинсекционные мероприятия в южных регионах России. При этом одновременно отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов. На факт эпидемиологической значимости «подвальных» комаров указывалось и в работах румынских авторов. По их мнению, усилия по предотвращению болезни должны сфокусироваться на уничтожении мест выплода комаров около жилища человека и значительного снижения риска контактов с «подвальными» комарами [Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999]. Неоднократно высказываемые предположения о том, что арбовирусы, и вирус ЗН в частности, могут переживать в течение зимы при неблагоприятных условиях, нашли подтверждение и в наших наблюдениях. При обследовании более 1000 комаров, отловленных в подвалах домов г. Волгограда зимой 2000 г., у 6—8% из них обнаружен антиген вируса ЗН [Краснова Е.М. и соавт., 2001].
Таким образом, имеющиеся литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о значительной активности очагов ЛЗН не только в ранее выявленных странах Африки и Средиземноморья, но и на территории СНГ (Россия, Украина), где заболевание ранее встречалось редко. Этому способствуют как природные, так и социальные факторы (ирригация, сильные дожди, повышение среднегодовой температуры в отдельных регионах), которые приводят к росту числа переносчиков [Лозинский И.М., Виноград И.А., 1998; Львов Д.К., Бутенко А. М., Вишемир-ский О.И., 2000; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Онищенко Г.Г., Петров ВА, Тихонов Н.Г., 2000; Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999; HubalekZ., HalouzkaJ., 1999].
Целью исследования явилась разработка принципов проведения лечебно-диагностических мероприятий при лихорадке Западного Нила на основании изучения клиники, эпидемиологии, патогенеза и па-томорфологии ЛЗН в современных условиях.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить особенности клиники ЛЗН в различных возрастных группах.
-
Определить эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе развития эпидемического процесса.
-
Разработать клиническую классификацию ЛЗН и дать характеристику основным вариантам течения инфекционного процесса при ЛЗН.
-
Описать патоморфологическую картину при лихорадке Западного Нила.
-
Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностических мероприятий при ЛЗН.
-
Определить место противовирусных препаратов в комплексе терапевтических мероприятий при ЛЗН.
Научная новизна исследования.
На основании изучения течения инфекционного и эпидемического процесса у 474 больных лихорадкой Западного Нила в современных условиях впервые дана клиническая характеристика ЛЗН, представлена ее клиническая классификация, описаны ее формы у взрослых и детей.
Впервые дана подробная характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила в России, показана роль антропопур-гических очагов инфекции в его поддержании.
Впервые наиболее полно представлена картина патоморфологи-ческих изменений при ЛЗН, свидетельствующая о полиорганном характере поражений, обусловленных нейротропным,эндотелиот-ропным, нефротропным, гепатотропным и пневмотропным действием вируса ЗН.
Разработан и апробирован в условиях Волгоградской области комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ЛЗН, включающий в себя клиническую, эпидемиологическую, патоморфологическую и лабораторную диагностику, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Практическая значимость работы заключается в выявлении особенностей эпидемического процесса при ЛЗН, разработке клинической классификации данной нозологической формы, описании клинической картины лихорадки Западного Нила в разных возрастных группах на современном этапе развития инфектологии, что позволяет существенно улучшить диагностику и дифференциальную диагностику этой инфекции. Получены новые данные по патоморфологии ЛЗН, которые позволяют углубить наши представления о патогенезе заболевания. Улучшение диагностики и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при ЛЗН способствует более раннему выявле-
нию больных, разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что способствует снижению летальности, более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни реконвал ее центов и снижению экономических потерь от этого заболевания, склонного к широкому эпидемическому распространению.
Положения, выносимые на защиту:
-
На территории Российской Федерации сформировался новый активный очаг лихорадки Западного Нила, поддерживаемый циркуляцией вируса ЗН среди мелких млекопитающих, птиц и комаров в Волгоградской области и подтверждаемый наличием иммунного к вирусу ЗН населения.
-
Эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе характеризуются урбанизацией природных очагов инфекции, вовлечением в эпидпроцесс старших возрастных групп, что в конечном итоге определяет более высокую летальность при ЛЗН.
-
На основании изучения характеристики инфекционного процесса у взрослых и детей установлено, что ЛЗН может протекать в стертых формах, в форме остролихорадочного заболевания без поражения ЦНС и с поражением ЦНС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита, что положено в основу разработанной клинической классификации заболевания.
-
Патоморфологические изменения при ЛЗН обусловлены пан-тропным действием вируса с развитием полиорганных поражений.
-
Представлен комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий по предотвращению распространения ЛЗН на эндемичных территориях, который включает: выезд и работу на местах бригад-консультантов, проведения срочных лабораторных исследований для уточнения возбудителя, организацию необходимого количества стационаров, мероприятия по борьбе с переносчиками и оздоровлению окружающей среды.
Апробация работы. Материалы исследований были доложены на:
— конференции, посвященной 90-летию М.П. Чумакова, Москва,
1999 г.;
— VI Конгрессе педиатров России, Москва, 2000 г.;
VII — X Национальных Конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2000-2003 гг.;
VI Российско-Итальянской конференции, Санкт-Петербург,
2000 г.;
—Всероссийской научной конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей», Санкт-Петербург, 2001 г.;
— 1-ой Астраханской научно-практической конференции «Лекар
ство и здоровье человека», 2002 г.;
I II Конгрессе педиатров-инфекционистов, Москва, 2002— 2003 гг.;
— VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие «Вирусные природно-очаговые инфекции юга России» (УМО—71 от 16.12.02г.)» методические рекомендации МЗ РФ «Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации», М., 2002 г.
Структура и объем диссертации
