Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние два десятилетия в шсредиземноморских странах наблюдались активизация очагов эндемич->ix риккетсиозов и рост обусловленной ими заболеваемости в классических шах перснстирования возбудителей [Тарасов В.В.,1990; Font Creus В. et al., 85; Raoult D. et al., 1986; Segura Porta F. et al., 1989; Rehacek J., jrasevich I.V., 1991]. За это же время были описаны новые эндемичные ост-шихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью и интоксикацией, пываемые различными штаммами риккетсий из группы клещевых пятни-ых лихорадок (КПЛ) - израига.ская [Gross E.V., Yagupsky P., 1987], япон-ая[МаЬагаЕ, 1985].
История астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ) начинает-с 70-х годов со спорадических случаев фебрильного заболевания, регист-іруемьіх инфекционной службой Астраханской области как вирусная эк-нтема неустановленной этиологии. С 1983 г. отмечается рост заболевае-)сти, увеличившейся за десятилетие в 20 раз [Ковтунов А.И. с соавт., 1996; окровскнй В.И., 1995].
Данные серо-эпидемиологнческнх исследований позволили, источив вирусную, предположить рнккетсиозную прігроду заболевания ндросова С.В. с соавт., 1989; Кабин В.В. с соавт., 1989]. Работа по этноло-іческой расшифровке ознаменовалась выделением в 1990 г. из крови боль-,іх-астраханцев 2 штаммов риккетсий, не отличавшихся по своим тинкто-тлыю-морфологическим признакам и групповым антигенам от риккетсий ПЛ [Балаева Н.М., Игнатович В.Ф.,1991; Tarasevich et al., 1991]. Результа-i изучения биологических и серологических особенностей выделенных пскетснй, анализ амплифицнрованых фрагментов ДНК и электофоретиче-их свойств белков позволили говорить о таксономической самостоятель->сти возбудителя [Макарова В.А. с соавт., 1994; Еремеева И.В. с соавт., 94]. Это нашло свое отражение в Федеральных санитарных правилах, рмах и гигиенических нормативах РФ, 1994, определивших данный рик-тсиоз как астраханскую лихорадку. Эпидемиологические исследования тановили переносчика риккетсий - клеща Rhipicephalus pumilio, выявили зонные особенности заболеваемости и основные эпидемиологические псторы АРЛ [Фетисова Н.Ф. с соавт., 1994; Ковтунов А.И. с соавт, 1995; элонин Г.В. с соавт., 1995].
Первые данные о клинико-лабораторных проявлениях болезни етлугина К.Ф. с соавт., 1989; Малеев В.В., 1991; Полунин А.И. и соавт., 91] малочисленны и основываются на серологически неверифицирован-IX случаях. Отсутствуют четкие диагностические критеріш АРЛ, слабо вещены вопросы ее дифференциальной диагностики с другими регио-ільно важными экзантематозными инфекциями, в том числе арбовнрус-,іми, очаги которых выявляются в Нижнем Поволжье более 40 лет умаков М.П. с соавт., 1968; Галкина И.В., 1991]. Совершенно не изучены зрастные, половые и региональные особенности течения АРЛ, структура ложнений, влияние преморбнда на патологический процесс. Мало данных > патогенезу инфекции, определяющих роль клинико-иммунологическнх ірушений в прогнозе развития тяжелого течения болезни.
Требуют дальнейшего усовершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотера-гага при КПЛ [Bertrand A. et al., 1988; Raoult D.et al., 1989-1991; Brou-qui P. et al., 1993], а также обширный экспериментальный материал, свидетельствующий о принципиальной важности иитерферонов (ИФН) в элимшшции из организма инфекта (Li Н. et al., 1987; Jerrells T.R. et al., 1988; Manor E., Sarov I., 1990; Feng H.M. et al., 1994; Walker D.H. et al., 1994].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: выявление особешюстей клинического течения, разработка диагностики и терапии астраханской риккетсиозной лихорадки.
-
Представить характеристику клинических проявлений, особенностей течешія и исходов АРЛ.
-
Выяснить динамику общеклиннческих лабораторных показателей и их клинико-патогенетическую значимость для прогнозирования тяжелого течения и развития осложнений у больных АРЛ.
З.Дать цитохимическую характеристику микро-макрофагального звена иммунитета и выявить зависимость клинического течения болезни от степени активности внутриклеточных ферментов.
4. Установить патоморфологические особенности поражения кожи
у больных АРЛ.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии для распознавания АРЛ.
-
Провести клшгако-лабораторную оценку эффективности этио-тропной и патогенетической терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе анализа клинической симптоматики и лабораторных данных впервые доказана нозологическая самостоятельность нового инфекционного заболевания из группы КПЛ; выявлены эколого-эпидемиологические закономерности, влияющие на особенности клинического течения АРЛ. Впервые разработаны клингасо-эпи-демиологические критерии дифференциальной диагностики и клинико-патогенетическая классификация, являющаяся основой диагностики и лечения АРЛ, а также установлены патогенетические механизмы, обуславли вающие различные клинические проявления и исходы АРЛ. Представлень критерии, необходимые для оценки эффективности комплексной терапии Установлена значимость системы ИФН в устранении нарушений тканевого метаболизма и гомеостаза, выявлены клинико-лабораторные характеристи ки, рекомендуемые к использованию для прогноза течения и исхода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная на основ( изучения клинических проявлений болезни клиническая классификация по зволит улучшить первичную врачебную диагностику АРЛ и определит! адекватный обьем обследования и рациональную схему лечения больных.
Представленные критерии дифференциальной диагностики API от арбовнрусных инфекций, корн и энтеровирусной инфекции позволит повысить эффективность диагностики и лечения больных, своевременнс
оводнть противоэпидемические и профилактические мепроприятня, еньшить экономические затраты.
Определен комплекс показателей, позволяющих прогнозировать чение заболевания, разработана методика и тактика комплексной тера-іи. Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных тодов рациональной терапии позволяют улучшить исход заболевания и іеньшить сроки пребывания больных в стационаре.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследований включе-I в методические рекомендации: "Астраханская клещевая лихорадка циника, диагностика, лечение)",- МЗ и МП РФ, 1995 г. Итоги изучения РЛ нашли отражеіше в методических указаниях "Эпидемиологический дзор за астраханской клещевой пятнистой лихорадкой, иммунодиагно-ика заболевания, меры общественной и личной профилактики", Астра-нь, 1995 г. Результаты работы использованы при проведении научно-іактических конференций для работников здравоохранения в различных родах страны, при обучении практических врачей Астраханской области і рабочих местах, лекциях для работников практического здравоохране-ія и факультетов последипломной подготовки и усовершенствования вра-й АГМА, а также в учебном процесс кафедры инфекционных болезней ГМА. Способ лечения АРЛ с использованием рекомбинантных а2- и у-ггерферонов внедрен на базе Астраханской областной клинической ин-жционной больницы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. В Астраханской іласти имеется новый природный очаг острого ітфекциоіпіого заболепа-ія из группы КПЛ - астраханская риккетсиозная лихорадка. Клинико-ітогенетическая классификация учитывает, что АРЛ - острое инфекцион->е заболевание с характерными для КПЛ осложнениями и цикличностью вшического течения, которое может быть легким, среднетяжелым или тяглым. Факторами, утяжеляющими преимущественно доброкачественное :чение заболевания, являются пожилой и старческий возраст, проживание гиперэндемичном районе, позднее начало терапии, сопутствующая пато-)гия. Вариабельность функциональко-метаболического ответа фагоцитов, ^являемая цитохимической техникой, зависит от места проживания боль-зіх. Нарушения клеточного метаболизма и иммунологическая реактив-эсть определяют особенности течения и прогноза АРЛ. Эффективность эмплексного лечения АРЛ, включающего этиотропные средства (докси-иклин и рифампицин), детоксикацию (пероральную и внутривенную), шптоматнческие препараты, определяется сроками его начала, объемом и (ггєеісивностью дезннтоксикационной патогенетической терапии и повы-іается при назначении ИФН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации до-эжены и обсуждены на клинических конференциях Астраханской ОИКБ 990,1992,1993); заседаниях Ассоциации врачей-инфекционистов Астрахан-сой области (1994,1995); пленуме проблемной комиссии "Арбовирусы" -Іовороссийск, 1990); юбилейной научной конференции АГМИ (Астра-ань, 1993); Всероссийской конференции "Вопросы риккетсиологаи и виру-
солопій" (Астрахань, 1994); Всероссийской научно-практической конфереї ции "Клиника, диагностика, лечение, профилактика важнейших ннфекщ онных болезней" (Тамбов, 1994); на расширенном заседании Координащюі ного Совета Проблемной комиссии "Риккетсиозы" (Москва, 1995); XII Ро сийской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иі мунитета при различных диагностических и патологических состояния; (Челябинск, 1995); I Международной конференции судебных медике (Астрахань, 1995); Международной конференции "Каспий - настоящее и б дущее" (Астрахань, 1995); Всероссийской конференции инфекционисте (Волгоград, 1995); международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 1995); 3-Росснйском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996)
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано I печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация излож на на 338 страницах машинописного текста, иллюстрирована 115 таблиц ми, 30 рисунками, 14 выписками из историй болезни и состоит из введени обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выв дов, практических рекомендаций, раздела "Внедрение в практику", а таю списка литературы (89 отечественных и 191 иностранного источников).
