Введение к работе
Актуальность исследования. Лептоспироз относится к наиболее значимым природно-очаговым зоонозам. Заболевание характеризуется преимущественно тяжелым течением, высокой летальностью и приводит к значительному экономическому и социальному ущербу во многих странах мира [В.В. Лебедев и соавт., 2001; Ю.В. Ананьина 2007; Seijo et al., 2000; Tse et al., 2002; Basu et al, 2003; Gerke, Rump, 2003; Vijayachari et al., 2008; Cruz at al., 2009; Guerra, 2009].
В России заболеваемость людей лептоспирозом регистрируется практически во всех климатогеографических зонах, на всех административных территориях и в среднем находится на уровне 1,0 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет место на Северном Кавказе, где лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зооноз-ным заболеванием. В Краснодарском крае заболеваемость лептоспирозом за период 1996-2007 гг. колебалась от 1,98 до 29,6 на 100 тысяч населения. Так, в 1997 г. количество зарегистрированных случаев приблизилось к 1500.
Распространенный в Краснодарском крае иктерогеморрагический лептоспироз поражает наиболее трудоспособную часть населения (мужчин в возрасте от 18 до 60 лет), протекает преимущественно в виде тяжелых и среднетяжелых осложненных форм с летальностью до 4-5%, отличается пролонгированным течением и затяжной реконвалесценцией (З.А. Голь-денштейн, 1990; В.В. Лебедев и соавт., 2001; М.Г. Авдеева, 2003, Г.В. Мельник с соавт. 2003, В.Н. Городин, 2007).
Несмотря на многолетнее активное изучение проблемы лептоспироза, недостаточно раскрытым остается ряд вопросов патоморфогенеза тяжелых осложненных форм и ведущих причин летальных исходов. В течение двух последних десятилетий был разработан и внедрен комплекс терапевтических мероприятий, направленный на повышение эффективности лечения. Благодаря применению в Краснодарском крае методов эфферентной деток-сикации и схем противошоковой терапии были достигнуты существенные положительные результаты. В связи с новыми подходами к лечению лептоспироза существенно изменилась структура летальных исходов как по времени наступления, так и по природе осложнений их определяющих. На первый план среди угрожающих жизни состояний стал выходить синдром полиорганной недостаточности, а также септические осложнения, связанные с активацией эндогенной инфекции или присоединения вторичных осложнений на фоне развивающегося при тяжелом течении лептоспироза иммунодефицита (М.Г. Авдеева., 2003; В.Н. Городин, 2004; 2007). Отсутствие настороженности в отношении угрозы вторичных осложнений приводит к недостаточно полному ведению больных и, как следствие, увеличению случаев летального исхода заболевания. Сложившаяся ситуация требует пересмотра и систематизации ведущих причин смерти при лептоспирозе в зависимости от периода заболевания и применяемых схем лечения.
Цель исследования: оптимизация лечения больных лептоспирозом на основе выявления клинико-морфологических особенностей и эволюции патоморфогенеза, установления ведущих причин леталыюго исхода в различные периоды заболевания.
Задачи исследования:
Изучить клиническое течение лептоспироза в случаях летального исхода заболевания, установить типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, явившихся основной причиной смерти.
Изучить особенности патанатомической картины больных, умерших от лептоспироза, определить ведущие причины смерти в разные периоды заболевания.
Выявить особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от изменения схем и методов лечения.
Провести анализ летальности при лептоспирозе в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края» за период 1982-2007 гг., оптимизировать организацию оказания медицинской помощи больным.
Новизна исследования.
Впервые дана характеристика клинического течения случаев летального исхода лептоспироза, зарегистрированных в Краснодарском крае за период с 1969 по 2007 гг., установлены типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти. На основании сравнительного изучения клинического течения и патанатомической картины установлены сроки развития и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти больных лептоспирозом в разные периоды заболевания. Выявлены особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от схем и методов лечения.
Практическая значимость.
Определен симптомокомплекс тяжелой формы лептоспироза в различные периоды заболевания при современном течении, установлены факторы риска неблагоприятного течения болезни и причины летальных исходов, что необходимо для своевременной диагностики лептоспироза и оптимизации лечебных мероприятий.
Разработана схема порядка госпитализации и этапности оказания помощи больным лептоспирозом в зависимости от наличия факторов риска развития неблагоприятного исхода.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Установлены особенности клинического течения тяжелой формы лептоспироза в случаях летального исхода и типичные ошибки в диагностике заболевания. Выявлена высокая ассоциативная связь между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токсического шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог клонического и тонического характера (Q>0,7).
У больных, умерших от лептоспироза, определяется характерная па-танатомическая картина: выраженная желтуха (83,1%), полнокровие и отек внутренних органов (60,8%), проявления геморрагического синдрома (76,4%), некротический нефрозо-нефрит (45,9%), поражение печени в виде серозного отека с дискомпенсацией печеночных балок (50,0%) и зональными некрозами гепатоцитов (52,7%), межуточный миокардит (28,4%).
Основные причины смерти при лептоспирозе зависят от периода заболевания. На 3-5 день болезни при лептоспирозе наиболее угрожаемыми для жизни больного являются ИТШ, ОССН и геморрагический синдром. В периоде разгара заболевания на 6-14 день болезни наибольшую значимость приобретают осложнения со стороны почек и печени в виде ОППН, а также сочетание геморрагического синдрома и отека легких. С 15 дня болезни и позже на первое место по значимости в развитии неблагоприятного исхода заболевания выступают вторичные бактериальные осложнения и патология сердечно-сосудистой системы.
Применение комплекса современных методов терапии при лептоспирозе позволяет снизить риск развития летальных исходов в начальном периоде заболевания от ИТШ, а в периоде разгара болезни от ОППН и вторичных осложнений. Лечение больных лептоспирозом должно проводиться в специализированных инфекционных или многопрофильных стационарах.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, МУЗ «Майкопская городская клиническая инфекционная больница». Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для курсантов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КГМУ, вошли в Приказ ТУ Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78 г. «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспирозов в Краснодарском крае».
Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на 10-й Всероссийской научно-практ. конф. по лептоспиро-зу (Анапа, 2003),VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Южнороссийской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), Юбилейной научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), И-ой научно-практ. конф. ЮФО «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006), VI Конф. гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007). Московской межд. научно-практ. конф. «Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза людей и животных» (Москва, 2007), III Южно-российской научно-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008), Международном Ев-
ро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008), Конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар,2008), I Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), IV Научно-практ. конф. Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии (Анапа, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах, содержит введение, 3 главы, включая обзор литературы, заключение, выводы, практические рекомендации; иллюстрирована 20 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель включает 353 источника, в том числе 146 отечественных и 207 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
