Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I . Обзор литературы 10
Глава 1 Характеристика возбудителя цистного эхинококкоза 10
Глава 2 Клиническая картина эхинококкоза в зависимости от локализации кисты 10
Глава 3 Формирование иммунного ответа при цистном эхинококкозе 17
Глава 4 Лечение цистного эхинококкоза 26
ЧАСТЬ II. Собственные исследования
Глава 1. Материалы и методы 38
1.1 Характеристика больных эхинококкозом 38
1.2 Характеристика больных контрольных групп 40
1.3 Лабораторные методы исследования 43
1.4 Инструментальные методы обследования 47
1.5 Статистическая обработка данных - 48
Глава 2. Результаты исследования
2.1 Клиническая характеристика больных цистным эхинококкозом 49
2.2 Клиническая характеристика больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения во время лечения албендазолом 59
2.3 Характеристика гуморального иммунного ответа в группах сравнения и больных эхинококкозом 83
2.4 Изменения содержания IgA, IgM, IgG к эхинококкозному антигену, парамиозину Opishorchis felineus, пептидам a-cmp в процессе терапии албендазолом у больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения 106
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список использованной литературы 130
- Клиническая картина эхинококкоза в зависимости от локализации кисты
- Формирование иммунного ответа при цистном эхинококкозе
- Характеристика больных контрольных групп
- Клиническая характеристика больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения во время лечения албендазолом
Введение к работе
Актуальность проблемы Проблема эхинококкоза, тяжелейшего паразитарного заболевания людей и животных, до сих пор остается актуальной. В 2000 году на Международной конференции по т.н. наступающим паразитарным болезням, организованной НАТО в Познани, наряду с цистицеркозом, назывались эхинококкозы человека.
В 2005 г. в Кении на XXI Международном конгрессе по цистному эхинококкозу, открывший его один из ведущих паразитологов Питер Шантц подчеркнул все возрастающее число случаев эхинококкоза в мире.
Цистный эхинококкоз распространен на всех континентах, в том числе во всех странах Восточной Европы (Эстонии, Латвии, Белоруссии, Польше, Чешской Республике, Словакии, Румынии) (Бессонов А.С., 2001) [6].
В России гиперэндемичными очагами эхинококкозов являются Камчатская, Магаданская области, Чукотский и Корякский автономные округа, Республика Саха, Уральский район и Северо-Кавказский регионы. Заболевания зарегистрированы в 73 субъектах Российской Федерации из 89.
По данным официальной статистики, уровень заболеваемости эхинококкозами населения России за 1989-2002 гг. остается высоким (4218 случаев за 14 лет) и имеет выраженную тенденцию к повышению.
Между тем, этот хронически протекающий гельминтоз при отсутствии адекватного своевременного лечения является причиной развития тяжелых осложнений, требующих продолжительного многоэтапного лечения у 30-40 % больных. (Бессонов А.С., 1997) [8].
Основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое, которое, к сожалению, не всегда является радикальным и требует последующей химиотерапии. Практическая медицина до сих пор не располагает быстродействующими и безвредными медикаментозными препаратами. Наиболее распространенным средством для консервативной терапии цистного эхинококкоза в настоящее время является весьма
5 токсичный препарат албендазол. С момента внедрения препарата в практику врача, появилось множество работ, описывающие токсическое действие албендазола на печень, костный мозг, почки, кожу и ее дериваты, ЖКТ.
До настоящего времени не вполне ясен механизм действия албендазола на течение болезни и влияние его на иммунный статус больного. В нашей работе для изучения гуморального иммунитета мы использовали парамиозин, являющийся одним из антигенов гельминта, вызывающего продукцию специфических антител.
Парамиозин - высоко гомологичный а-кардиомиозину человека белок. В некоторой мере изучено его влияние на иммунитет при тканевых гельминтозах, таких как шистозомоз, описторхоз, токсакароз, трихинеллез [87]. Единичные работы указывают на снижение уровня специфических антител к парамиозину при трихинеллезе во время лечения албендазолом, что расценено как влияние препарата на иммунную систему (N.N. Ozeretskovskaya, M.G. Isaguliants, Е. Carlenor, С. Thors, Е. binder, 2000) [116].
Мы сочли необходимым изучить взаимосвязь выработки специфических антител к парамиозину, тяжелой и легкой цепям миозина и пептидам гомологичного а-кардиомиозина человека с развитием побочных реакций при лечении цистного эхинококкоза албендазолом. Так же, нами была предпринята попытка выявить прогностические факторы возможной непереносимости лечения цистного эхинококкоза албендазолом.
Все вышеперечисленное свидетельствует о несомненной актуальности этой проблемы и объясняет необходимость углубленного изучения клинико-иммунологических особенностей переносимости терапии албендазолом больных цистным эхинококкозом.
Цели и задачи исследования. Цель работы:
Вывить побочные эффекты химиотерапии албендазолом и их взаимосвязь со специфическим иммунным ответом у больных цистным эхинококкозом после оперативного лечения. Задачи исследования:
Провести клиническое наблюдение и обследование больных цистным эхинококкозом в послеоперационном периоде на протяжении курсов химиотерапии; исследовать общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза), уровень ионов Са при поражении костей, функцию внешнего дыхания у больных с цистным эхинококкозом легких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, сердца в динамике. Рентгенологически исследовать органы грудной клетки в динамике.
Определить содержание антител класса IgG к антигену эхинококка в группе больных цистным эхинококкозом в динамике.
Определить содержание антител классов IgM, IgG, IgA к парамиозину Opistorchis felineus, как модели иммунного ответа к паразитарной инвазии в группе больных цистным эхинококкозом в процессе лечения и в группах контроля.
Определить содержание антител классов IgM, IgG, IgA к тяжелой и легкой цепям миозина и пептидам а-кардиомиозина в группе больных цистным эхинококкозом в процессе лечения и в группах контроля.
Провести анализ изученных параметров в катамнезе (через 3, б и 12 месяцев после курсов химиотерапии).
Провести анализ изученных параметров опытной группы и групп сравнения, а так же здоровых лиц.
7 Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Нарастание содержания антител к антигенам паразита и гомологичным им антигенам а-кардиомиозина, выявленных при исследовании сывороток больных эхинококкозом является показанием к назначению албендазола в послеоперационном периоде.
В группе больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения с непереносимостью лечения албендазолом выявлено высокое количество IgG антител к пептидам а-кардиомиозина ту 1302, ту 1539, ту 1875 (при низком содержании или отсутствии IgG антител к перечисленным пептидам в группе больных цистным эхинококкозом, удовлетворительно переносивших химиотерапию) до-начала лечения албендазолом и увеличение их содержания в процессе лечения.
У больных цистным эхинококкозом с непереносимостью химиотерапии отмечено исчезновение IgM антител к пептидам а-кардиомиозина в процессе лечения албендазолом.
Научная новизна. Впервые:
Исследовано содержание антител классов IgM, IgG, IgA к парамиозину Opistorchis felineus, гомологичному а-кардиомиозину человека, тяжелой и легкой цепям а-кардиомиозина и пептидам а-кардиомиозина у больных цистным эхинококкозом после оперативного лечения.
Выявлена прямая зависимость между степенью органных поражений на фоне лечения и уровнем выявленного титра антител классов IgM, IgG, IgA к пептидам а-кардиомиозина.
Установлено повышение содержания IgG антител к пептидам а-кардиомиозина (ту 1302, ту 1539, ту 1875) до начала лечения албендазолом, что является прогностическим признаком непереносимости
8 албендазола и показанием к снижению его дозы или подбору другого препарата для лечения эхинококкоза.
Выявлено исчезновение IgM антител к пептидам а-кардиомиозина в процессе лечения албендазолом в группе больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения с непереносимостью химиотерапии.
Определено содержание антител классов IgM, IgG, IgA к парамиозину Opistorchis felineus, пептидам а-кардиомиозина, тяжелой и легкой цепям а-кардиомиозина в группах контроля (у больных трихинеллезом, хроническим суставным синдромом, оперированных больных без эхинококкоза).
Практическая значимость работы.
Противорецидивное лечение албендазолом рекомендуется больным, страдающим цистным эхинококкозом, перенесшим хирургическое вмешательство, особенно при множественном поражении органа или органов, поскольку удаление кист в этих случаях нередко не является радикальным.
Выбор дозы препарата, длительность и количество курсов химиотерапии должны выбираться строго индивидуально для каждого больного, в частности в зависимости от серологических показателей (содержание IgG к пептидам а-кардиомиозина).
Наличие антител классов IgM, IgG, IgA к пептидам а-кардиомиозина, парамиозину Opistorchis felineus, тяжелой и легкой цепям миозина дает возможность прогноза выраженных осложнений лечения албендазолом и как следствие, позволяет влиять на начальную и курсовую дозу препарата. В связи с этим рекомендуется изучение вышеперечисленных показателей у больных эхинококкозом после хирургического лечения.
9 4. Использование полученных данных для написания методических пособий, проведения лекций и практических занятий по паразитологии.
Внедрение полученных результатов
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в работу городской клинической больницы № 24 г. Москвы, а так же используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании ученого совета ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского (Москва, 2006 г.), на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (Москва, 2006 г.)
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 141 источников, в том числе 75 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Часть I. Обзор литературы.
Клиническая картина эхинококкоза в зависимости от локализации кисты
Не смотря на то, что эхинококкозные заболевания человека известны с глубокой древности, по данным литературы и нашим наблюдениям картина эхинококкоза не претерпела значительных изменений за последние столетия (И.Ю. Геллер 1989, И.Я. Дейнека 1968, А.Ф. Малышев, О.А. Соболевская, 2002) [14, 18,34].
Учитывая, что личинка эхинококка, способная развиться в любых органах и тканях, куда заносится током крови онкосфера, формирование кист возможно в любых органах и тканях. Это обуславливает разнообразную, трудную для диагностики картину болезни (R.C.A. Thompson 1986) [138].
В клиническом течении эхинококкоза различные авторы выделяют несколько стадий: А.А. Абражанов, Tuffier, А.А, Изотова - выделяют две стадии, А.В. Мельников и Dieulafoy - три стадии, Ю.А.Волох - четыре. Но наиболее удобна и показательна в клинике классификация на три стадии по А.В. Мельникову. Мы так же согласны с этой классификацией, так как она учитывает патогенетические и клинические особенности развития болезни [18].
Первая стадия - бессимптомная, может длиться до нескольких лет. Хотя, при тщательно собранном анамнезе нередко удается установить, что больные в прошлом ощущали какое-то недомогание, сопровождающееся ознобом, повышением температуры, расстройством пищеварения (И.Я. Дейнека 1968) [18]. По данным Черемисинова О.В. (2005), в первой стадии болезнь диагностируется в 5,4-9,1 % случаев, случайно, при обследовании по поводу другой патологии или при плановых осмотрах [68].
Вторая стадия - проявление клинических симптомов неосложненных кист. Клиническая картина характеризуется разнообразием симптомов а те, в свою очередь, в значительной мере зависят от локализации, величины кисты и темпов ее развития, механических расстройств, возникающих в результате давления на соседние органы и ткани, а так же сенсибилизации организма (Озерецковская Н.Н., Зальнова Н.С., Тумольская Н.И. 1985) [47]. По данным Петровского Б.В. и соавторов (1985) вторая стадия болезни регистрируется у 54,8 - 62,2 % больных стационаров [54].
Третья стадия - стадия выраженных патологических изменений и осложнений. В этом периоде кроме тяжелых нарушений в организме больного и резких изменений в пораженном органе, отмечаются и осложнения в самой паразитарной кисте (перфорация, нагноение или омелотворение) (Ф.Г, Назыров, Ф.А. Ильхамов, 1999) [42]. В этой стадии госпитализируется от 32,4 % до 36,1 % (Б.В. Петровский и соавторы 1985, О.В. Черемисинов 2005) [54, 68].
Как отмечают большинство авторов (Т. Kilani, S.E. Hammami, Н. Horchani at al 2001, В.А. Журавлев, B.M. Русинов, Н.А. Щербакова, 2004) и как подтверждают наши наблюдения, наиболее частая локализация эхинококковых кист - печень (60 - 80 %), при этом чаще наблюдаются одиночные кисты (до 70 %) [103, 22]. В большинстве случаев они локализуются в правой доле (более чем в 50 % случаев). В левой доле печени, по данным ряда авторов (Милонов О.Б., Рабкин И.Х., Гуреева Х.В., 1983), кисты обнаруживаются в 30 %, в квадратной и спигелиевой - в 4 %. Кроме того, кисты могут быть множественными и располагаться в разных долях [37].
По данным многих исследователей, длительное время, иногда десятилетиями, кисты клинически не проявляются и не вызывают нарушений. Изменения обнаруживаются лишь при паталогоанатомическом вскрытии по другой причине (Хамидова Х.А. 2002) [69].
При другом варианте течения эхинококкоза, первыми симптомами болезни нередко является слабость, общее недомогание, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость при отсутствии похудания (Kuntz С, Manner М 1995) [110].
Впоследствии присоединяется боль различного характера, от ноющей кратковременной до разлитой, интенсивной, приступообразной. Возможные локализации - сверлящая в правом или левом подреберье или в подложечной области, тянущая в правом плече, спине и крестце (Е.М. Ничитайло, К.И. Буланов, В.В.Черный, В.Ф. Саенко, 2001) [71]. Кроме того, авторы (Эседов Э.М., Хамидова Х.А. 2002) отмечают при значительных размерах кисты или возникновении осложнений деформацию подреберья, чувство тяжести в правом подреберье, усиление боли, изменение ее характера, тошноту, рвоту, фебрилитет [74].
Н. В. Чебышев, А. В. Стреляева, А. Г. Маленков и соавторы (2002) описывают такое осложнение кисты, как прорыв в брюшную полость с диссеминацией эхинококка по брюшной полости и близ лежащих органов [66]. Прорыв может пройти незаметно, а может стать причиной аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока (П.Н. Любченко, Ю.А. Легоньков, Г.Х. Мусаев и др. 2004, Камолов М.М., 2006) [20, 25].
Ахмедов И. Г. (1998) неоднократно наблюдал другие осложнения эхинококкоза. При гибели паразита может развиться нагноение кисты и образование абсцесса. При прорыве абсцесса в брюшную полость формируется клиническая картина перитонита [4].
Кроме того, по данным большого количества исследователей, нередко гибель паразита может заканчиваться обызвествлением кисты, что является благоприятным исходом болезни (М.Ю. Гилевич, А.И. Левченко, 1979, Л.Б. Новокрещенов 1971) [17, 44].
Формирование иммунного ответа при цистном эхинококкозе
Как было отмечено выше, паразиты имеют множество антигенов, способных вызывать иммунный ответ. Одной из мишеней иммунного ответа при инвазии является парамиозин. Методом двойного электрофореза удалось выделить белки Echinococcus granulosus такие как парамиозин, актин, тропомиозин, тиоредоксин редуктаза, антиген Р-29, циклофилин, белки температурной реакции hsp70 и hsp20, что позволило более детально изучить структуру этих белков (Chemale G., van Rossum A.J., Jefferies J.R. et al, 2003) [119].
Парамиозины являются интегральными белками мышечной ткани гельминтов, и вообще беспозвоночных. Muhlschlegel F., Sygulla L., Frosch P. и соавторы (1993) в своих исследованиях показали, что парамиозины S. Mansoni (имеет 866 аминокислотных последовательностей и молекулярную массу 97 кБа) Taenia saginata (имеет 863 аминокислоты и молекулярную массу 98,89 KDa), а так же Echinococcus granulosus (молекулярная масса 97 KDa) помимо крайне высокой гомологичности содержат специфическую последовательность вида червя [117].
Cohen С, Lanar DE, Parry DA, в 1987 году обнаружили повторение последовательностей аминокислот и целых структурных участков парамиозина шистосомы (smp97), а-миозина сердечной мышцы человека (осетр) и парамиозина эхинококка (egp97). Кроме того, ими была отмечена высокая гомологичность последовательностей аминокислот парамиозина у Opisthorchis felineus и Onchocerca volvulus. [87].
В эксперименте в 1997 году Kalinna ВН, МсМа nus DP показали выраженный иммуногенный эффект парамиозинов S. mansoni и S. Japonicum. Позже, в 2003 году к рекомбинантному парамиозину был описан иммунный ответ сывороток больных цистицеркозом. У серонегативных больных цистицеркозом антитела к рекомбинантному парамиозину Taenia saginata выявлены в 31,6 % случаев, в серопозитивных сыворотках в 100 % случаев (Ferrer Е., Moyano Е., Benitez L. et al, 2003) [109, 85].
В 1997 году Nara Т., Tanabe К., и соавторы при пассивной иммунизации мышей моноклональными IgE антителами S. Japonicum индуцировали возникновение защитного иммунного ответа, мишенью которого стал парамиозин S. Japonicum [132].
Наличие антител к парамиозину - это признак приобретенного иммунитета к реинвазии. Иммунизация парамиозином предохраняет от экспериментального заражения гельминтами. Антитела к парамиозину снижают возможности развития червя в организме хозяина и в некоторых случаях предотвращают развитие инфекционного процесса (Kalinna ВН, Becker MM, McManus DP, 1997) [109].
Учеными неоднократно в экспериментах наблюдались перекрестные реакции между а-стр и гомологичными пептидами парамиозинов гельминтов. В результате появилось предположение о возможном возникновении аутоимунных реакций, мишенью которых являлась мышечная ткань, а так же сердечная мышца. В подтверждение этой теории в 1994 году была создана экспериментальная модель аллергического миокардита с использованием пептида а-стр 1534-1555, который высоко гомологичен с парамиозином Onchocerca volvulus, S. mansoni и S. Japonicum, Echinococcus granulosus (Wegmann KW, Zhao W, Griffin AC at al, 1994) [105].
Кроме того, рядом ученых выявлена прямая корреляция между уровнем реактивности сыворотки к пептиду а-стр и тяжестью общей аллергической реакции и органных поражений. Была показана зависимость между гуморальным иммунным ответом и тяжестью поражения внутренних органов при таких гельминтозах как трихинеллез, токсакароз, описторхоз, цистный и альвеолярный эхинококкоз. Высокая реактивация гуморального иммунного ответа совпала с выраженностью органного поражения сердца, скелетной мускулатуры, печени, легких, а уровень антител к пептиду а-стр коррелировал с тяжестью поражения органов (Ozeretskovskaya NN, Isaguliants MG, Carlenor E at al, 2000) [116].
Доказано, что их парамиозины, поступающие сквозь тегумент личиночных форм паразитов подавляют функцию С1 и нарушают классическую схему стимуляции системы комплемента. В результате моделируют иммунный ответ хозяина на инвазию (Becker MM, McManus DP) [109].
Несмотря на обширные серологические исследования, знание аминокислотных последовательностей парамиозина и его структуры, остается плохо изученным вопрос о локализации эпитопов парамиозина в В-клетках. Это необходимо принимать во внимание, так как риск развития аутоиммунных осложнений, связанных с перекрестными реакциями остается высоким (McManus DP, Wong JY, Zhou J at al, 2001) [122].
При дальнейшем изучении влияния парамиозинов паразитов на иммунный ответ хозяина при лечении гельминтозов, возникло предположение о иммуномодулирующем действии албендазола. Ozeretskovskaya NN, Legonkov UA,Poletaeva OG (2001) описывают некоторую (не очень высокую) реактивность сывороток больных эхинококкозом к пептиду а - миозина. У больных даже с тяжелыми и распространенными поражениями, обследованных после приема албендазола, реактивность сыворотки на пептид а - миозина отсутствовала, а на парамиозин была очень низкой. Это позволило предположить зависимость низкой реактивности сыворотки от получения больными высоких доз албендазола [121].
Так же не исключает влияния албендазола на иммунную систему Williamson JF (1995). В его работе было показано усиление клеточной инфильтрации тканей паразита в процессе воздействия албендазола наряду с усилением активности гуморального ответа [141].
В заключение, представляем таблицу 1, где приведены аминокислотные последовательности пептидов миозина сердечной мышцы человека и гомологичные им пептиды парамиозина S. mansoni. Пептиды а - стр мы использовали в своей работе. Можно наглядно проследить протяженность гомологичных участков пептидов парамиозина и пептидов а - стр. Данные гомологии являются возможными причинами перекрестных реакций при паразитозах, и, как следствие, аутоиммунных процессов. Название аминокислоты происходит из ее расположения в белке.
Характеристика больных контрольных групп
Больным эхинококкозом после хирургического лечения, а так же больным после хирургического лечения без эхинококкоза и страдающим суставным синдромом проводились клинический анализ крови, анализ мочи, при необходимости анализ мочи по методу Нечипоренко и пробы Реберга. Как общий анализ крови и мочи, так и биохимический анализ крови проводились больным перед началом лечения, затем каждые 7 дней и в конце химиотерапии.
Биохимические методы исследования сывороток крови. Биохимическое исследование крови проводили в лаборатории ГКБ № 24. Больным эхинококкозом после хирургического лечения и во время курсов химиотерапии определяли следующие биохимические показатели сыворотки крови в динамике: - определение ферментативной активности аспартатаминотрансфераза (АсАТ) (норма до 40 мкмоль/(мин.л)); аланинаминотрансфераза (АлАТ) (норма до 40 мкмоль/(мин.л)) щелочная фосфатаза (ЩФ) (норма от 64 до 306) гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) (норма до 66 мкмоль/(мин.л)) - определение содержания холестерина (норма от 3,3 до 6,5ммоль/л) - определение содержания белка и белковых фракций методом электрофореза - определение содержания протромбинового индекса (норма от 80 до 100%) - определение содержания глюкозы (норма от 3,3 до 5,6 ммоль/л) - определение содержания мочевины (норма от 1,7 до 8,3 ммоль/л) - определение содержания креатинина (норма от 60 до 132) - определение содержания мочевой кислоты (норма от 140 до 420) - определение содержания а-амилазы (норма до 220) Серологические методы исследования сывороток крови Больные эхинококкозом после хирургического лечения были обследованы на наличие антител класса IgG к HCV, антител класса IgM к HbsAg, антител к ВИЧ, а так же проводилась реакция Вассермана для исключения сифилиса. Иммунологические методы. Забор крови для иммунологических исследований производился перед началом химиотерапии и в конце лечения, а так же при последующих поступлениях для контроля. Все серологические исследования проводились в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, в лаборатории химии вирусных и нуклеиновых кислот и белков. Руководила работой Исагулянц М.Г. Сыворотка нелеченых больных эхинококкозом, эхинококкозом после хирургического лечения без химиотерапии, трихинеллезом, страдающих суставным синдромом, больных после хирургического лечения без эхинококкоза и клинически здоровых лиц была исследована на антитела классов IgM, IgG, IgA к рекомбинантному парамиозину Opistorhis felineus, синтезированному в государственном научном центре вирусологии и биотехнологий «Вектор» г. Кольцове Новосибирской области. Так же сыворотки исследованы на наличие антител IgM, IgG, IgA к тяжелой и легкой цепям миозина (My Heavy, My Light), синтезированных в Шведском Институте Борьбы с Инфекционными Болезнями (Стокгольм). Кроме того, все больные были обследованы на наличие антител классов IgM, IgG, IgA к 10 пептидам миокарда человека. Аминокислотная последовательность пептидов представлены в таблице 3. Анализ полученных данных дал основание использовать 5 пептидов а-кардиомиозина для определения уровня антител классов IgM, IgG, IgA в сыворотках больных эхинококкозом после хирургического лечения во время химиотерапии албендазолом в динамике. Это пептиды ту 1302, ту 1522, ту 1539, ту 1625, ту 1875. Специфическая серологическая реакция для определения IgG антител к антигену эхинококка выполнялась с помощью тест систем компании ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ, Новосибирская область, п. Кольцове Кроме того, сыворотки этих больных были исследованы на наличие антител классов IgM, IgG, IgA к парамиозину Opistorhis felineus, тяжелой цепи а-кардиомиозина. Таблица 3. Синтетические пептиды парамиозина альфа изомера тяжелой цепи миозина сердечной мышцы человека. (Название определяется позицией первой аминокислоты пептида в аминокислотной последовательности в кардиомиозине (MY)). Пептиды разводились в карбонат-бикарбонатном буфере (рН 9,4 - 9,5) в концентрации 10 мкг/мл, рекомбинантные белки - 5мкг/мл. Сорбция пептидов и белков производилась в 96 луночные планшеты («Costar», «Медполимер») по 100 ці разведенного антигена в лунку. Далее планшеты содержались в течение 16 часов при температуре + 20 С, затем при температуре + 4 С в течение 4 дней. Планшеты пятикратно отмывались фосфатно-солевым раствором с твином. В лунки с фиксированным антигеном вносили по 100 р.1 сыворотки в разведениях 1:200, 1:800, 1:3200 для IgM, IgG и в разведениях 1:20, 1:80, 1:320 для IgA. Планшеты с разведенными сыворотками инкубировали 16 часов при температуре + 4 С, затем пятикратно отмывали в фосфатно-солевом растворе с твином. В планшеты с разведениями сывороток 1:200, 1:800, 1:3200 вносили меченые пероксидазой хрена антивидовые антитела человека IgM и IgG по 100 ці в лунку. В планшеты с разведениями 1:20, 1:80, 1:320 вносили антивидовые антитела человека IgA по 100 jil в лунку. Далее планшеты инкубировались в термостате при температуре + 37 С в течение 90 минут (полтора часа), вновь пятикратно отмывались в фосфатно-солевом растворе с твином. Для проявления ферментативной активности применяли раствор 3,3-5,5 тетраметиленбензидина (ТМБ, изготовлен в МДЛ, Москва). В каждую лунку вносили по 100 ці ТМБ. Реакцию останавливали добавлением 2,5 моль H2SO4 по 50 \х\ в лунку. Оптическую плотность (OD) регистрировали на автоматическом спектрофотометре при длине волны 450 нм, фоновая длина волны 620 нм.
Клиническая характеристика больных цистным эхинококкозом после хирургического лечения во время лечения албендазолом
У 21 человека (39,6 %) (10 мужчин и 11 женщин в возрасте от 19 до 67 лет) выявлено комбинированное поражение эхинококкозом печени, легких, почек, селезенки, сердца, яичников, брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства в различных сочетаниях.
Эхинококкозом печени и легких страдало 10 человек (18,8 %). Эхинококковые кисты были обнаружены случайно при плановой флюорографии (3 - 5,6 %), при УЗИ органов брюшной полости (1 - 1,8 %) и клинически не определялись. У остальных 6-ти больных (11,3 %) клиническая картина отличалась разнообразием. Поводом для обследования были длительное покашливание (2-3,6 %), рецидивирующая пневмония не поддающаяся антибиотикотерапии (1 - 1,8 %), боль в правом подреберье, (2 -3,6 %), отек Квинке с анафилактическим шоком, развившимся при разрыве эхинококковой кисты печени (1-1,8 %).
В 2 случаях (3,6 %) (мужчина 56 лет и женщина 48) был диагностирован эхинококкоз печени и почки. В обоих случаях болезнь проявлялась ноющей болью в правом подреберье и в пояснице без лихорадочной реакции. Указанные симптомы отмечались в течение 4-5 месяцев. Больные получали симптоматическую терапию. Диагноз эхинококкоза был заподозрен после УЗИ органов брюшной полости и подтвержден выявлением специфических антител в ИФА. Больные были оперированы: выполнена эхинококкэктомия из печени, нефрэктомия. У больных эхинококкозом печени и поддиафрагмального пространства (1 - 1,8 %), печени и яичников (1 - 1,8 %), печени и селезенки (2 - 3,6 %) на первый план в клинической картине выступало поражение печени (тянущие боли в правом подреберье, чувство тяжести, слабость, быстрая утомляемость). В 1 (1,8 %) случае был эпизод уртикарной сыпи на теле. Диагноз эхинококкоза был установлен при детальном инструментальном и лабораторном исследовании и подтвержден во время операции и при гистологическом исследовании.
В 4 (7,5 %) случаях отмечалось поражение 3 и более органов (селезенка, сердце, печень, легкие, брюшная полость, малый таз), обусловленное разрывом кисты с последующим обсеменением этих органов и полостей. Несмотря на комбинированное поражение преобладающими были симптомы поражения печени. Больные отмечали снижение работоспособности, быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, периодически возникающую умеренную боль в области печени. В 1 (1,8 %) случае появилось желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, в связи с чем больная была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом острого гепатита. При обследовании были обнаружены кисты печени, сдавливающие желчевыводящие проходы. В 1 (1,8 %) случае при эхинококкозе печени и брюшной полости к усиливающейся боли в правом подреберье присоединились повышение температуры до 38 С, зудящая экзантема, что послужило поводом к обследованию. У другого больного эхинококкозом печени, сердца, правой почки, селезенки отмечалась длительная боль в пояснице. Усиление болевого синдрома заставило больного обследоваться. При УЗИ брюшной полости были выявлены эхинококковые кисты. У женщины 66 лет, страдающей эхинококкозом печени, легкого и сердца кроме ранее описанных симптомов поражения печени добавились одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке, боль в сердце, сердцебиение, редкий сухой кашель. Диагноз эхинококкоза установили после детального инструментального (рентгенография, КТ, MPT, УЗИ-диагностика) и лабораторного обследования. Во всех описанных случаях кисты были множественные, различных размеров (от 1,2 до 20 см). После установления диагноза все больные были оперированы. Характер операции зависел от распространенности процесса и размеров кист. При поражении селезенки, почки, яичников эти органы удаляли. При множественном поражении печени или легкого выполнялась резекция печени или легкого. В случаях, когда кисты не превышали 3 см, удаление кист не проводили. Рецидив эхинококкоза отмечен в 3 случаях. Симптомы эхинококкоза появлялась через 1,5-2 года после операции Эхинококкоз легких. Эхинококкоз легких диагностирован у 8 больных (15 %) (3 мужчин, 5 женщин в возрасте от 16 до 45 лет). В трех случаях киста локализовалась в левом легком, в двух в правом. У трех больных (5,6 %) кисты были множественными и локализовались в обоих легких. Размеры кист варьировали от 3 до 6 см. В 4 (7,5 %) случаях эхинококкоз легкого был диагностирован при плановом флюорографическом обследовании. Больные жалоб не предъявляли и считали себя здоровыми. От момента обнаружения кист (размером от 3 до 5 см) до операции прошло от 1 до 8 месяцев. В других 4 (7,5 %) случаях у больных отмечали слабость, головную боль, боль в мышцах и суставах, повышение температуры до 38-39 С, кашель с большим количеством гнойной мокроты, боль в грудной клетке, связанную с дыханием и кашлем. Аускультативно выявлялись ослабление дыхания в месте поражения и множественные влажные хрипы.
Картина периферической крови характеризовалась умеренным лейкоцитозом (до 10-11 109/л), нейтрофильным сдвигом влево (палочкоядерные до 11 %), эозинофилией (до 29 %). У большинства больных была выявлена умеренно выраженная анемизация. СОЭ колебалась и была повышена у лиц старше 40 лет.
Биохимические показатели крови ни у кого из этой группы больных не отличались от нормы. Рентгенологически определялось затемнение легочного поля, проявления экссудативного плеврита на стороне поражения, что расценивалось как пневмония или плевропневмония. Назначалась антибиотикотерапия, на фоне которой нормализовывалась температура, кашель становился нечастым, с небольшим количеством слизистой мокроты, исчезала боль в грудной клетке. Затем на протяжении нескольких недель сохранялись слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Через 3-4 недели «пневмония» рецидивировала. Назначали повторный курс антибактериальной терапии. При рентгенографии в динамике в легком выявляли образование округлой формы с неровными контурами (рис 3).
