Содержание к диссертации
Введение
Глав 1 .Обзор литературы 9
1.1 .Современные представления о патогенезе шигеллеза 9
1.2. Состояние микрофлоры кишечника у больных острой дизентерией Флекснера 14
1.3.Этиопатогенетическая терапия больных острой дизентерией Флекснера 21
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1.Материалы исследования 27
2.2.Методы исследования 27
2.2.1. Определение содержания специфического ЛПС Sh.flexneri II в сыворотке крови больных 27
2.2.2. Определение содержания специфических антител к ЛПС Sh.flexneri II в сыворотке крови больных 28
2.2.3.Исследование состояния микрофлоры кишечника и его интерпретация у больных острой дизентерией 29
2.2.4.Методы лечения и их оценка 31
2.2.5.Эндоскопическое исследование толстой кишки 32
2.2.6.Методы статистической обработки 32
Глава 3. Результаты проведенных клинико-лабораторных исследований 33
3.1 . Клиническая характеристика обследованных больных острой дизентерией Флекснера 33
3.2.Применение препарата энтеросорбента в комплексной терапии больных шигеллезом Флекснера 44
3.3. Уровень специфического ЛПС в зависимости от проводимой терапии у больных шигеллезом Флекснера 52
3.4.Уровень специфических антител к ЛПС в зависимости от проводимой терапии у больных шигеллезом Флекснера 66
3.5. Состояние микрофлоры кишечника в зависимости от проводимой этиопатогенетической терапии 79
Заключение 97
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литература 122
- Состояние микрофлоры кишечника у больных острой дизентерией Флекснера
- Определение содержания специфических антител к ЛПС Sh.flexneri II в сыворотке крови больных
- Клиническая характеристика обследованных больных острой дизентерией Флекснера
- Уровень специфического ЛПС в зависимости от проводимой терапии у больных шигеллезом Флекснера
Введение к работе
Актуальность работы
В этиологической структуре острых кишечных инфекций, которые по своей распространенности уступают лишь острым респираторным вирусным инфекциям, существенное место занимает шигеллез.
Ежегодно в мире регистрируется около 140 млн. случаев дизентерии. Согласно данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в России в последние годы регистрируется около 100 тыс. случаев дизентерии (показатель заболеваемости 55,9 на 100 тысяч населения для взрослых и 159,1 на 100 тысяч населения для детей) (90).
Несмотря на полиэтиологичность шигеллезов, наибольшее эпидемиологическое значение для большинства стран мира имеет Sh.flexneri. Шигеллез Флекснера распространен повсеместно, наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в странах и регионах с низкими санитарными условиями жизни и высокой плотностью населения (24, 53, 98, 136, 123, 129), что существенно облегчает возможность передачи возбудителя от человека к человеку. На территории Российской Федерации шигеллез Флекснера получил повсеместное распространение в 1990-е -2000-ые годы. В этиологической структуре преобладает Sh. flexneri 2а, вызывающая более тяжелое течение острой дизентерии.(21,27, 71, 135).
Рост заболеваемости и изменение клинической картины шигеллезов связывают со сложившимися в последние годы социальными и эпидемиологическими условиями, которые влияют на ход инфекционного процесса. Снижение жизненного уровня значительной части населения, появление прослойки лиц, страдающих социально-обусловленными болезнями - алкоголизмом, наркоманией, отсутствие должного медицинского контроля и реабилитационных мероприятий в отношении малоимущих слоев населения, имеющих хроническую патологию различных органов и систем, явились факторами, отягощающими клинические проявления болезни (20, 71, 152, 154). Больные с хроническими заболеваниями, алкоголизмом, люди пожилого и старческого возраста рассматриваются как пациенты с вторичным иммунодефицитом, на фоне которого шигеллез протекает в более тяжелой форме (92, 145, 146). Для практического здравоохранения в области лечения острых кишечных инфекционных заболеваний, в частности, острой дизентерии, остается актуальна задача, поиска новых более эффективных лекарственных препаратов, которые можно применять в качестве этиопатогенетической терапии при лечении острой дизентерии. Одним из основных синдромов острой дизентерии является синдром интоксикации. Длительность и выраженность интоксикации находится в прямой зависимости от уровня эндотоксинемии. Эндотоксин это липополисахарид, который является облигатным компонентом наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий (68). Максимальный уровень О - антигенемии при заболеваниях вызываемых грамотрицательными микроорганизмами выявляется в разгар заболевания (8, 266). Поскольку эндотоксин является чужеродной субстанцией, играющей важную роль в механизмах развития патофизиологических, иммунологических и других реакций макроорганизма, изучение особенностей циркуляции О - антигена в сыворотке крови приобретает важное научное и практическое значение (39). В связи с этим включение неинвазивных методов лечения (метод энтеросорбции) в общепринятые схемы лечения позволяют значительно повысить их эффективность. Энтеросорбенты - лечебные препараты, которые, находясь в просвете кишечника, связывают эндотоксин и патогенные микроорганизмы без непосредственного контакта с кровью, что приводит к снижению уровня эндотоксинемии (22, 41, 49, 56, 57, 104,,238). В литературе есть данные об использовании энтеросорбентов в терапии пневмоний, рожи, в хирургической патологии, дисбактериозов (41, 60, 62, 68, 70, 74, 88, 92, 93,103, 104,117, 119).
Все вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Оценка эффективности энтеросорбента фильтрума в комплексной терапии больных шигеллезом Флекснера.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи: Задачи исследования.
1. Изучить особенности течения шигеллеза Флекснера на современном этапе.
2. Оценить терапевтическую эффективность фильтрума в комплексной терапии у больных шигеллезом Флекснера.
3. Определить особенности циркуляции специфического ЛПС Sh. flexneri, в динамике заболевания в зависимости от проводимой терапии.
4. Оценить динамику содержание специфических О - антител к ЛПС Sh. flexneri у больных острой дизентерией Флекснера.
5. Охарактеризовать состояние и степень нарушений микрофлоры кишечника больных острой дизентерией Флекснера в динамике заболевания в зависимости от проводимой этиопатогенетической терапии.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка терапевтической эффективности в комплексной терапии энтеросорбента фильтрума на клиническое течение острой дизентерии Флекснера.
Впервые изучено влияние энтеросорбента фильтрума в комплексной терапии на уровень специфического ЛПС Sh. flexneri и содержание специфических антител у больных шигеллезом Флекснера.
Проведена оценка состояния микрофлоры кишечника больных шигеллезом Флекснера в динамике заболевания на фоне проводимой этиопатогенетической терапии с применением энтеросорбента фильтрума. Практическая ценность Использованна схема лечения больных острой дизентерией Флекснера препаратом фильтрумом на фоне традиционной антибактериальной терапии.
Показана терапевтическая эффективность включения энтеросорбента фильтрума в комплексную терапию на основании изучения уровня специфического ЛПС, циркулирующих специфических антител и состояния кишечной микрофлоры у больных острой дизентерией Флекснера.
Положения, выносимые на защиту
1.В настоящее время преобладаетсреднетяжелое течение острой дизентерии Флекснера, вызываемой Sh. flexneri 2а.
2.Включение в комплексную терапию энтеросорбента фильтрума приводило к уменьшению интоксикационного и колитического синдромов на 2,5 - 3 дня, что позволило сократить длительность заболевания.
3.Включение в схему лечения больных шигеллезом Флекснера фильтрума приводило к более быстрому снижению ЛПС Sh. flexneri и нарастанию антител к ним в динамике заболевания, по сравнению с больными, получавшими только традиционную терапию.
4.Назначение больным острой дизентерией Флекснера на фоне этиотропной терапии фильтрума сопровождалось менее выраженными нарушениями микрофлоры кишечника, в отличие от пациентов, получавших общепринятую терапию.
Внедрение полученных результатов
Разработанные схемы лечения этиопатогеннетической терапии больных острой дизентерией Флекснера используются в практической работе инфекционной клинической больнице №3 г. Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов. Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно -практических конференциях КИБ №3 (2002, 2005), IV научно — практической конференции врачей инфекционистов г. Москвы (2006), совместной научно -практической конференции кафедры инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии, кафедры повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и сотрудников КИБ №3 (2006).
Публикации
По теме данной работы опубликовано 9 научно - практических статей и тезисов конференций, съездов (3 статьи, 6 тезисов).
Состояние микрофлоры кишечника у больных острой дизентерией Флекснера
В настоящее время большое внимание уделяется изучению состояния микробиоциноза, причин приводящих к изменению нормальной микрофлоры, влияния дисбактериоза на течение инфекционного процесса.
Исследования последних 15-20 лет (24, 25, 27, 28, 44, 49, 53, 56, 59, 72, 79, 78, 95, 107, 138) показали, что микробиоциноз кишечника представляет собой сбалансированную экологическую систему (ассоциацию микроорганизмов, находящихся в постоянной взаимосвязи между собой и макроорганизмом), участвующую в процессах, протекающих в организме человека, и выполняющую защитную, ферментообразующую, синтетическую, иммунизирующую, детоксицирующую функции (10, 25, 27, 26, 44, 50; 51, 59, 72, 73, 78, 95, 113,171).
Микрофлора кишечника подразделяется на: 1) облигатную часть, куда относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции; 2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, достаточно часто встречающиеся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности организма, могут выявляться также микробы, не относящиеся к постоянным представителям микрофлоры кишечника, поступающие, по-видимому, с термически необработанными овощами и фруктами. В просвете кишечника здорового человека могут периодически находиться в небольших количествах патогенные микроорганизмы, которые не вызывют формирования патологического процесса до тех пор, пока защитные системы хозяина препятствуют их размножению (58, 59, 78, 79, 149,148).
Представители нормальной кишечной микрофлоры выполняют и регулируют следующие основные функции организма; 1) обеспечение колонизационной резистентности организма, заключающееся в подавлении бифидобактериями и лактобактериями роста и размножения патогенных и условно патогенных микробов в кишечнике; 2) участие в синтетической, пищеварительной и детоксицирующей функции кишечника; 3) стимуляция синтеза биологически активных веществ; 4) поддержание высокого уровня лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, интерферона, важных для иммунологической резистентности; 5) усиление физиологической активности желудочно-кишечного тракта (24, 34, 47, 51).
Важнейшей функций нормофлоры является антогонистическое действие в отношении патогенной флоры, связанный с подавлением колонизации открытых полостей организма возбудителями и ингибицию транслокации микробов во внутренние органы и ткани хозяина (12, 36, 47). Эта функция нормофлоры реализуется через механизмы ее конкуренции с патогенными и условно патогенными микробами за питательные вещества и за сайты адгезии, а также путем продукции антагонистически активных веществ - органических кислот, перекиси водорода, лизоцима, антибиотикоподобных веществ различной молекулярной массы (168).
Роль нормальной микрофлоры кишечника в механизмах естественной резистентности заключается, прежде всего, в конкуренции с патогенами за рецепторы слизистой оболочки кишечника на стадии их первичной адгезии и колонизации. Под влиянием микрофлоры происходит активация системы комплемента и фагоцитоза, усиление выработки Ig М, нормальных секреторных антител к антигенам, общим с антигенами патогенной флоры. Таким образом, микрофлора не только стоит «на первом рубеже» защиты организма от кишечной инфекции, но и принимает активное участие в элиминации возбудителей из кишечника за счет антагонистической активности, стимуляции местного звена иммунитета, играющего основную роль в санации организма от возбудителей кишечных инфекций (104).
При нарушении целостности имеющихся в норме на слизистой оболочке биопленок, состоящих из клеточного муцина, фибронектина, и бактериального экзополисахарида, и заключенных внутри этого матрикса микроколоний бактерий - представителей «нормальной» (индигенной) микрофлоры происходит замена на микроколонии, состоящие из условно патогенных или патогенных микроорганизмов. В результате такой замены формируется локальный инфекционный процесс, который в дальнейшем может перейти в генерализованный процесс с поступлением в кровяное русло эндотоксина грамотрицательных бактерий (143).
Известно, что дистальные отделы кишечника являются естественным резервуаром грамотрицательной микрофлоры и их эндотоксина. В норме, учитывая барьерную функцию кишечника, в кровоток проникает относительно небольшое количество эндотоксина, которое в системе воротной вены связывается с клетками Куппфера, макрофагами, эритроцитами, липопротеидами, другими белками плазмы крови с последующей детоксикацией в гепатоцитах (156). Этот физиологический феномен присутствия эндотоксина в системном кровотоке практически здоровых людей постулируется как «системная эндотоксинемия». «Эндотоксиновая агрессия» это универсальный фактор патогенеза заболеваний человека, развитие которых обусловлено избыточным поступлением в общий кровоток ЛПС и абсолютной или относительной недостаточностью эндотоксинсвязывающих систем. (155). В настоящее время дисбактериозы принято рассматривать как ифекционно-аллергические заболевания, т.к. они возникают в результате патогенного воздействия микроорганизмов на организм хозяина и имеют совокупность признаков инфекционного процесса, чаще гнойно-воспалительного (5,36, 47).
Микроэкологические нарушения или дисбактериоз кишечника - это изменение качественного состава и популяционного уровня симбиотической микрофлоры кишечника, возникающих под воздействием различных причин. В соответствии с имеющейся микробиологической классификацией дисбактериозов (52, 78) различают 4 степени дисбактериоза:
1-я степень (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличения или уменьшения количества эшерихий). Бифидофлора и лактофлора не изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются.
2-я степень (субкомпенсированная форма) - на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение популяционного уровня группы условно патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Candida.
Определение содержания специфических антител к ЛПС Sh.flexneri II в сыворотке крови больных
Определение специфического ЛПС проводилось у больных шигеллезом Флекснера в динамике заболевания до лечения (1-7 день болезни), и после лечения (10-17 день болезни).
Полистироловые планшеты ВНИИ «Медполимер» (Москва) сорбировали гипериммунной диагностической стандартной сухой адсорбированной типовой антисывороткой к Sh. flexneri, тип II (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток), разведенной фосфатно-солевым буферным раствором (ФСБ) рН = 7,2 в концентрации по белку 50 мкг/мл по 0,1 мл в каждую лунку. Затем планшет оставляли на 18ч при температуре 8С. После отмывки пластин от непрореагировавших антител ФСБ с твином в лунки вносили исследуемые сыворотки. Положительным контролем служил ЛПС Sh. flexneri в концентрации 50 мкг/мл. Для прохождения реакции антиген-антитело пластины выдерживали в термостате при 37С 1ч, лунки отмывали от избытка непрореагировавшего антигена и вносили коньюгат - антитела к иммуноглобулинам кролика, меченные пероксидазой хрена (РЖИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН). Пластины инкубировали при 37С 1ч, лунки отмывали от избытка коныогата. В качестве субстрата использовали 0,05% Н202 с ортофенилендиамином. Учет результатов производили спектрофотометрически на приборе «КАИЦ-1» (ВНИИ биологического приборостроения, Москва). Положительными считали такие результаты ИФА, когда разность оптической плотности между исследуемыми образцами и корггролем не превышала 0,2. Использовали известный антиген (ЛПС Sh. Flexneri) предоставленный НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея РАМН в концентрации по белку 50 мкг/мл делали кратные десятичные разведения, и после построения калибровочной кривой, титр - оптическая плотность, которые для простоты восприятия были выражены как десятичные логарифмы, оценивали контрольные и опытные образцы.
Определение содержания специфических антител к ЛПС Sh. flexneri 2 в сыворотке крови больных методом ИФА (использовали ЛПС S.flexneri II, полученный по методу Westphal О., 1954).
Полистироловые планшеты сорбировали ЛПС Sh. flexneri, растворенными в ФСБ в концентрации 50 мкг/мл, которые вносили по 0,1 мл в каждую лунку. Затем планшеты оставляли на 18ч при 8С. После отмывки планшетов от непрореагировавшего антигена ФСБ с твином в лунки вносили исследуемые сыворотки. Положительным контролем служила гиперимунная диагностическая адсорбированная сыворотка Sh. flexneri, тип II. Планшеты выдерживали в термостате при 37С в течение 1ч, затем отмывали от непрореагировавших антител и вносили коньюгаты - антитела к общей фракции иммуноглобулинов человека, меченные пероксидазой хрена (в лунку с положительным контролем вносили антитела к общей фракции иммуноглобулинов кролика, меченные пероксидазой хрена). Планшеты инкубировали при 37С в течение 1ч, лунки отмывали от избытка коньюгата. В качестве субстрата использовали 0,05% Н202 с отртофенилендиамином. Положительными считали такие результаты ИФА, когда разница между контролем и анализируемыми образцами не превышала 0,2. Аналогично оценивалась концентрация антител. Контрольным материалом служила гипериммунная диагностическая адсорбированная сыворотка Sh.flexneri, тип II предоставленная НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея РАМН. Серологические исследования проводились на кафедре инфекционных болезней тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного университета (зав. кафедрой - проф. Лучшев В.И.). Исследование состояния нормальной микрофлоры кишечника и интерпретацию результатов проводили в соответствии с методическими рекомендациями (116). Для диагностики дисбактериоза кишечника исследование кала проводилось, руководствуясь методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов, утвержденных МЗ УССР 10.10.1986., основным разработчиком которой являлся Киевский ГИДУВ (кафедра микробиологии, завкафедрой проф. В.А. Знаменский). Метод основан на возможности выращивании микроорганизмов на определенных питательных средах с учетом их биологических свойств с последующей идентификацией и подсчетом колоний микроорганизмов. Забор фекалий производят в стерильную посуду, срок с момента забора материала до момента исследований - не более 2-х часов. Навеску 1 г. Испражнения тщательно растирают в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора (пропись №1), который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения патогенных энтеробактерий из основного разведения (1:10) делают посев на обычно применяемые плотные питательные среды (Плоскирева или Левина с синтомицином или другими антибиотиками). Одновременно делают массивный посев нативного материала на жидкие среды обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды. Из основного разведения делают ряд последующих разведений в буферном растворе с 10-3 до 10 , производят высев на соответствующие питательные среды. Инкубация всех посевов при 37-38 С . Критериями оценки состояния кишечной микрофлоры служили следующие показатели: 1.Группа кишечной палочки - количественная характеристика (общее количество кишечной палочки) и качественный состав: подсчет колоний с ослабленными ферментативными свойствами, гемолизирующих колоний, лактозонегативныхэнтеробактерий. 2.Количество бифидобактерий. 3.Количественная (процентное отношение к общему числу микроорганизмов) и качественная (идентификация микроорганизмов) характеристика кокковой флоры. 4.0предиление биологической принадлежности грибов и подсчет их количества. 5.Идентификация другой условно патогенной флоры. б.Выделение патогенных микроорганизмов. Все изменения микробиоценоза кишечника, обнаруженные при динамическом наблюдении у больных острой дизентерией по их выраженности объединили в следующие группы: 1. Отсутствие дисбактериоза. 2. 1 степень - увеличение или уменьшение количества кишечной палочки. Анаэробная флора не изменена. 3. 2 степень - количественные и качественные изменения кишечной палочки на фоне снижения количества бифидобактерий до 10 , присутствие условно патогенных микроорганизмов. 4. 3 степень - снижение уровня бифидофлоры до 10 в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечной палочек. 4 степень - отсутствие бифидофлоры, значительные изменения количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных, не характерных для здорового человека, видов условно патогенной флоры в ассоциациях. Лабораторные исследования проводились на кафедре инфекционных болезней тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицынского университета (старший лаборант кафедры Дементьев В.И.), бактериологической лаборатории Инфекционной клинической больницы №3 (зав. лабораторией - к.м.н. Е.В.Орлова).
Клиническая характеристика обследованных больных острой дизентерией Флекснера
В зависимости от проводимой этиопатогенетической терапией больные острой дизентерией Флекснера были разделены на 2 группы.
Контрольную группу пациентов, получавших этиотропную терапию, составили 120 больных. 36 пациентов получали фуразолидон в дозе по 0,1 гр. - 4 раза в сутки и 84 больных - ципрофлоксацин в дозе по 500 мг. - 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней.
Основную группу больных, получавших помимо общепринятой антибактериальной терапии, препарат энтеросорбент фильтрум, составили 60 пациентов. Из них: 30 больных получали ципрофлоксацин (группа фторхинолонового ряда) и фильтрум, 30 - фуразолидон (препарат нитрофуранового ряда) и фильтрум. Фильтрум назначался в дозе по 0,8 г. - 4 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат относится к группе энтеросорбентов, поэтому назначался с интервалом 1,5 часа до или после приема других препаратов. Больные с легким течением заболевания получали фуразолидон, со среднетяжелым и тяжелым течением - ципрофлоксацин.
Тяжесть течения острой дизентерии оценивалась по выраженности общеинтоксикационного и колитического синдромов. Таким образом, обследование больных острой дизентерией показало, что клинические проявления заболевания не отличаются от описанных в литературе ранее. В этиологической структуре шигеллезов доминирует Sh. flexneri 2а. Преоблодало среднетяжелое течение острой дизентерии Флекснера (68%).
На протяжении многих лет постоянно ведутся поиски новых эффективных лекарственных препаратов, которые можно применять в качестве этиопатогенетической терапии при лечении больных острой дизентерией, но всегда сохраняется комплексный подход к лечению, предполагающий, подбор этиотропного препарата. Основными синдромами острой дизентерии, обусловливающими тяжесть заболевания, являются интоксикационный и колитический синдромы, длительность и выраженность которых зависит от уровня эндотоксинемии. Включение в схему лечения неинвазивных методов, в частности метода энтеросорбции, сущность которого заключается в выведении из организма патогенных микроорганизмов и эндотоксина, позволяет уменьшить продолжительность основного заболевания. Используемая в настоящее время антибактериальная терапия оказывает выраженный угнетающий эффект на нормальную микрофлору кишечника, включение в комплексную терапию энтеросорбентов способствует уменьшению их токсического действия. Энтеросорбция - простой, доступный и экономичный метод лечения (104, 238). Все вышесказанное явилось основанием для оценки эффективности энтеросорбента фильтрума в комплексной терапии больных острой дезинтерией. Под наблюдением находилось 114 пациентов среднетяжелым течением острой дизентерии Флекснера, что составило 63,3% от общего количества больных (р 0,001).
В контрольную группу (84 чел. - 46,7%) вошли больные острой дизентерией получавших ципрофлоксацин в дозе по 500 мг. - 2 раза в сутки, в течение 5 дней. В исследуемой группе (30 чел. - 16,6%), больным в схему лечения был включен энтеросорбент фильтрум. Фильтрум назначался в дозе по 0,8 г. - 4 раза в сутки с интервалом 1,5-2 часа до или после приема других лекарственных средств. Курс лечения составил 5 дней.
Оценка эффективности с включением в комплексную терапию фильтрума проводилась по следующим показателям: исчезновение синдрома интоксикации (снижение температуры тела, уменьшение слабости, вялости, анорексии) и колитического синдрома (исчезновение болей в животе, болезненности сигмовидной кишки, наличия патологических примесей в стуле и диареи).
При осмотре больных оценивалась выраженность симптомов интоксикации и колитического синдрома: измерялась температура тела, определялась частота пульса, уровень артериального давления, частота стула. При поступлении проводилось 2-х кратное бактериологическое исследование кала, исследовали общий анализ крови и мочи, RRS, по показаниям - ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС.
Статистическая обработка полученных данных показала, что длительность лихорадочного периода у больных на фоне приема ципрофлоксацина составила 4,3±0,68 дней. Симптомы интоксикации слабость, анорексия сохранялись в течение 4,9±0,53; 5,2±0,49 дней соответственно. Стул нормализовался к 6,7±0,7 дню болезни, боли в нижних отделах живота, болезненность сигмовидной кишки при пальпации исчезли через 4,4±0,26; 5,3±0,24 дней соответственно, слизь в стуле сохранялась в течение 5,4±0,35 дней. Явления гемоколита купировались на 3,2±0,68 день болезни (табл. 8).
У больных в исследуемой группе температура тела нормализовалась на 1,6±0,2 день болезни, слабость исчезала через 2,5±0,26 дней, анорексия -через 2,8±0,27 дней. Стул нормализовался на 3,5±0,48 день болезни, продолжительность болей в нижних отделах живота и болезненность сигмовидной кишки при пальпации сохранялись в течение 2,56±0,25; 3,5±0,48 дней соответственно, примесь слизи в стуле и явления гемоколита исчезали через 3,2±0,68; 2,8±0,27 дней (табл. 8).
Уровень специфического ЛПС в зависимости от проводимой терапии у больных шигеллезом Флекснера
Как видно из таблицы, определение в острый период болезни уровня специфического ЛПС Sh. flexneri II в сыворотке крови больных острой дизентерией при тяжелом течении шигеллеза выявило максимальное его содержание в пределах 2,43±0,14 при дисбактериозе кишечника III - IV степени, и 2,02±0,11 при дисбактериозе кишечника III - IV степени среднетяжелого течения острой дизентерии (р 0,001), что достоверно превышает уровень специфической эндотоксинемии больных со среднетяжелым и легким течением острой дизентерии имеющих дисбактериоз I - II степени. Сравнение результатов ЛПС у больных с дисбактериозом I - II степени, выявило тенденцию к более высокому содержанию специфической эндотоксинемии при среднетяжелом течении 1,69±0,09 острой дизентерии по сравнению с легким течением 1,53±0,13.
Таким образом, учитывая вышеописанные результаты исследования уровня специфического ЛПС в сыворотке крови больных острой дизентерией можно заключить следующее.
Максимальное содержание специфических эндотоксинов шигелл в кровотоке наблюдается в остром периоде болезни и соответствует наибольшей выраженности проявлений интоксикации. К периоду реконвалесценции отмечается достоверное снижение уровня специфического эндотоксина Sh. flexneri И.
Выявлена тенденция к более высоким показателям шигеллезной эндотоксинемии при колитическом варианте течения острой дизентерии по сравнению с гастроэнтероколитическим вариантом независимо от степени тяжести (диаграмма 3). Это может быть связано с тем, что шигеллы в просвете тонкой кишки подвергаются действию протеолитических ферментов (трипсину, химотрипсину), более массивному, чем в толстой кишке «киллерному» действию интерэпителиальных больших гранулярных лимфоцитов (38). Определенное значение имеет и более быстрое обновление эпителия тонкой кишки по сравнению с толстой кишкой. При колитическом варианте течения острой дизентерии наблюдаются более глубокие деструктивные изменения слизистой и подслизистои толстой кишки, что способствует большему поступлению эндотоксинов шигелл в кровоток (141).
Достоверно более быстрая элиминация ЛПС Sh. flexneri II происходит в группе больных без сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, по сравнению с группой больных, имеющих хроническую патологию ЖКТ. Известно, что у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта имеются более выраженные нарушения микробиоциноза кишечника, снижается антогонистическая активность нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным микроорганизмам, что в свою очередь приводит к большему поступлению эндотоксина в кровяное русло (8, 72, 73). Также больные с хронической патологией желудочно-кишечного тракта многими авторами рассматриваются как пациенты с вторичным иммунодифецитом (94, 145, 146). Известно, что низкие дозы эндотоксина оказывают стимулирующее действие на иммунную систему, а высокий уровень эндотоксинемии, наблюдаемый у наших больных с хронической патологией ЖКТ и больных тяжелым течением, угнетает Т- и В-клеточное звено иммунитета, макрофаги, моноциты, ПЯЛ, гранулоциты, нарушая тем самым детоксицирующую функцию печени и эндотоксинсвязывающую систему, увеличевая уровень специфической эндотоксинемии (8, 125, 155, 156, 157, 158).
Результаты проведенного исследования показали, что существует прямая зависимость между тяжестью течения болезни, уровнем специфической эндотоксинемии у больных острой дизентерией с выраженными нарушениями микрофлоры кишечника (дисбактериоз III — IV степени). Микроэкологические нарушения снижают барьерную функцию слизистой кишечника и создают условия для поступления токсинов, шигелл в кровяное русло.
Следующим этапом работы явилось изучение влияния включения в схему лечения фильтрума на уровень и длительность циркуляции специфического ЛПС Sh. flexneri в сыворотках крови больных острой дизентерией в динамике заболевания до лечения (1-7 день болезни) и после лечения (10 — 17 день болезни).
У больных тяжелым течением острой дизентерии уровень специфического ЛПС Sh. flexneri II на фоне приема ципрофлоксацина и фильтрума, до лечения составил 2,25±0,21, после проводимой терапии отмечалось достоверное снижение ЛПС и составил 0,76±0,14 (р 0,001) табл. 14. Уровень специфического ЛПС Sh. flexneri II у больных среднетяжелым течением до приема ципрофлоксацина и фильтрума составил 1,83±0,18, после лечения - 0,25±0,13 (р 0,001) табл.14. Аналогичная закономерность отмечалась и при легком течении острой дизентерии. Уровень специфического ЛПС Sh. flexneri II на фоне приема фуразолидона и фильтрума в динамике заболевания составил 1,68±0,16 и после лечения 0,19±0,14 (р 0,001) табл.14. Сравнение показателей специфической эндотоксинемии у больных острой дизентерией получавших традиционную антибактериальную терапию и фильтрум на фоне антибактериальной терапии, выявело следующие результаты. При тяжелом течении болезни средние показатели уровня специфического ЛПС Sh. flexneri II у обследованных больных в контрольной группе при назначении ципрофлоксацина, до начала лечения - составили 2,28±0,14 (таблю 9), в исследуемой группе получавших ципрофлоксацин и фильтрум - 2,25±0,21. По окончании лечения наблюдалось достоверное снижение уровня специфического ЛПС у больных в контрольной группе -1,23±0,12 (р 0,001) и у больных получавших фильтрум и ципрофлоксацин -0,76±0,14 (р 0,001) (диаграмма 5). Содержание ЛПС было ниже у больных в исследуемой группе (р 0,05)
При среднетяжелом течении шигеллеза Флекснера уровень специфического ЛПС Sh. flexneri II до начала лечения в группе больных получавших ципрофлоксацин, составил 1,86±0,19 (табл.9),
