Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкая распространенность природно-
очаговых инфекций, передающихся через укус клеща, делает эту проблему одной
из актуальных во многих регионах России и, особенно, в Сибири. За последние 20
лет заболеваемость клещевым энцефалитом (КЭ) в России увеличилась более чем в
7 раз и тенденции к снижению не наблюдается [Пашкевич ВА., Злобин В.И., 2003].
Сегодня он регистрируется в 38 субъектах РФ. По статистическим данным,
представленным Центром Госсанэпиднадзора России, Красноярский край по
заболеваемости КЭ стоит на 2 месте (после Томской области) среди всех регионов
Западной и Восточной Сибири [Онищенко Г.Г., 2003]. Оптимистическое
представление о возможности ликвидации клещевых инфекций (КИ) рассеялось.
Как показывает время, они по прежнему играют существенную роль в патологии
человека, наносят большой экономический ущерб обществу, продолжают
проявляться в виде новых клинических форм и смешанных инфекций.
[Покровский В.И., 2002]. Несмотря на разноплановое изучение КЭ втечение более
шести десятилетий многими авторами [Панов А. Г., 1956; Левкович Е.Н., 1959;
Дроздов С.Д. и соавт., 1968; Шаповал А.Н., 1980; Дубов А.В., 1966; Иерусалимский
А.П., 1967,2001; Коваленко В.Н., 1972; Команденко Н.И., 1974; Погодина и соавт.,
1986; Деконенко Е.П., 1988, 1990, 2003; Субботин А.В., 1992; Глухов Б.М., 1992;
Пилипенко П.И., 1992; Collard М, 1993; Черницына Л.О., 1990, 1999; Dobler G.,
1996; Назаренко Н.В., 2001; Боброва Л.В., 2003 и др.] часть вопросов остаются
нерешенными. Многие из авторов уделяют внимание региональным особенностям
заболеваемости и течения различных клинических форм [Магазаник С.С, 1962;
Мейерова Р.А., 1992; Злобин В.И., 1996; Подоплекина Л.Е. и соавт.,1996; Ковтун
О.П., 1997; Борисов В.А., 1997; Леонова Г.Н., 1997; Жукова Н.Г., 1996, 2003;
Волкова Л.И., 2001; Лепехин А.В. и соавт., 1984, 2002; Усков А.Н.,2003 и др.].
Ландшафтные, геоботанические, фаунистические особенности Красноярского края
создают условия для существования активных природных очагов КЭ, Лайм-
боррелиоза (ЛБ), клещевого риккетсиоза (КР) и других трансмиссивных инфекций.
Кроме того, общность переносчиков создает предпосылки для возникновения
микстинфекций (МИ) [Коренберг Э.М., 1993; Лобзин Ю.В. и соавт., 2000].
, >*ОС НАДМОНАЛЬМА J З ВИММОТеКА I
о» юоЛиМ !
' " I ' Hill
Представленные инфекции обоснованно относятся к клещевым нейроинфекциям (КН), так как одним из основных уровней поражения является нервная система [Коренберг Э.И., 2003; Деконенко, Е.П., 1999, 2002]. Особую озабоченность вызывает значительный рост заболеваемости КЭ. За последние 10 лет ежегодно в крае регистрируется в среднем 950 больных КЭ (от 606 до 1595). Средний интенсивный показатель (ИП) заболеваемости в 5,6 - 9,5 раза выше среднероссийского [Онищенко Г.Г., 2003]. Ежегодно имеются летальные исходы.
Второй по частоте встречаемости КН является Л Б, официальная регистрация которого была введена в 1992 году. С этого периода показатели заболеваемости варьируют от 4,4 до 29,1 на 100 тысяч населения (Бородина Т.Н., Евтушок Г.А., 2002). В 2001 году отмечен наибольший рост - на 82,5 % по отношению к 2000 году, что превышает средне-федеральный уровень более чем в 3 раза. Эпидемиология этих инфекций имеет много общего. Однако, многие вопросы клиники, лечения и профилактики ЛБ изучены недостаточно полно, особенно при безэритемных формах [Деконенко Е.П., 1985, 1986, 1989, 2001; Ананьева Л.П, 1990; Лайковская Е.Э. и Лесняк О.М., 1988, 1993; Воробьева НН, 1998; Лобзин Ю.В. с соавт., 2000; Оберт А.С. и соавт., 2001; Васильева Ю.П., 2003 и др ].
В последние годы в крае все чаще наблюдаются случаи смешанных вирусно-бактериальных трансмиссивных инфекций. Наиболее часто сочетаются КЭ и ЛБ. Выявление ассоциированных инфекций стало возможным благодаря улучшению специфической диагностики. Источником инфицирования ЛБ, как и КЭ, являются одни и те же переносчики - клещи Ixodes persulcatus. Зараженность клещей возбудителями ЛБ достоверно установлена в 10 городах и 15 районах края, средний показатель зараженности за 10 лет составил 7,7+1,8 %. В среднем, зараженность боррелиями оказалась в 2 раза выше, чем вирусом КЭ, при этом показатели заболеваемости КЭ в 4 и более раз выше, чем ЛБ, что предполагает его гиподиагностику [ХазоваТ.Г., Ястребов В.К., 2002].
И, наконец, еще одна проблема Это существование, так называемых, серонегативных форм КЭ, т.е. сезонных клещевых инфекций, неподтвержденных доступными методами исследования и, возможно, являющихся проявлением действия совсем других, ранее не известных в регионе возбудителей. В эпидсезоны 2002-2003 года нами впервые в крае была выявлена новая клещевая инфекция -
эрлихиоз, который протекает под маской легких форм КЭ и может сочетаться с другими трансмиссивными заболеваниями в виде микстинфекций. Удельный вес этих форм в общей структуре клещевых заболеваний, по предварительно полученным данным, составляет около 10% [Ольховский И.А., Шакина НА., 2002]. Выявление мало изученных в России и в крае форм клещевых инфекций значительно меняет тактику проведения лечебных и профилактических мероприятий.
Учет изложенных обстоятельств позволяет считать проблемы клещевых нейроинфекций весьма значимыми для Красноярского региона.
Большинство работ по изучению данной патологии представляют подробные описания отдельных клинических форм и посвящены их эпидемиологии, вопросам клиники, диагностики, лечения. Однако изучение региональных особенностей некоторых, имеющихся в регионе природно-очаговых инфекций - сложный и малоизученный процесс. Имеются лишь единичные работы в этом плане [Ковтун О.П., 1997; Лепехин А.В. и соавт., 2000; Амосов М.Л., 2000; Попова О.А., 2000; Жукова Н.Г, 2003; Усков А.Н., 2003]. Комплексного изучения всех выявленных в отдельном регионе Сибири клещевых нейроинфекций (КЭ, ЛБ, эрлихиоз и их сочетаний) за длительный период времени в доступной литературе не найдено.
Всё это обусловило необходимость дальнейшего исследования региональных особенностей и проведение углубленного и обобщающего изучения эпидемиологии, клинических особенностей и возможностей ранней диагностики КН в Красноярском крае. Это положение определило актуальность темы диссертационного исследования.
Цель исследования. Изучить эпидемиологию и клинику основных клещевых инфекций в Красноярском крае, выявить их региональные особенности, на основании которых разработать, научно обосновать и внедрить в практику дифференцированные программы их диагностики и лечения в остром периоде заболеваний.
Задачи исследования. 1. Изучить эпидемиологические аспекты клещевых инфекций в Красноярском крае (КЭ за 50-летний период), и выявить основные факторы, влияющие на уровень их заболеваемости.
2. Провести ретроспективный сравнительный анализ клиники различных
форм клещевых инфекций.
Выявить региональные особенности течения КЭ, ЛБ и микстинфекций на современном этапе.
Оценить возможности применяемых методов лабораторной диагностики (ИФА и ПЦР) для верификации различных форм клещевых нейроинфекций.
На основании региональной специфики современных клинических форм разработать и внедрить оптимальные для практического здравоохранения края медицинские стандарты (протоколы), и алгоритмы обследования и терапии больных в остром периоде КЭ и Л Б.
Научная новизна работы.
Впервые проведён комплексный анализ эпидемиологии и клиники всех известных в настоящее время природно-очаговых (клещевых) инфекций в таком крупном Сибирском регионе, как Красноярский край. За 50-летний период проанализирована заболеваемость КЭ, за 10-летний период - ЛБ и МИ, за последние 2 года - эрлихиозом. Установлена принадлежность региона к зоне высокого риска заражения населения всеми известными в настоящее время клещевыми инфекциями и их микстами.
Представлена региональная клиническая характеристика и территориальные особенности трансмиссивных заболеваний в Красноярском крае и получены доказательства патоморфоза, касающиеся в первую очередь КЭ: в отличие от некоторых регионов страны (Свердловская и Пермская области, Удмуртия) в Красноярском крае наблюдается учащение легких неочаговых форм, серонегативных вариантов, а в случаях развития менингоэнцефалитических форм преобладание диффузных процессов над очаговыми.
Впервые изучена обобщающая региональная клиническая картина острого периода Лайм-боррелиоза, ассоциированных инфекций, и получены первые доказательства существования в крае еще одного заболевания, передающегося через укус клеща - эрлихиоза.
Полученные результаты позволяют расширить представления о характере неврологических поражений при нейроборрелиозе.
Миксты представлены различными сочетаниями, чаще это КЭ и ЛБ, кроме этого, имеются ассоциированные инфекции с эрлихиозом. Полученные данные показали, что часто микстинфекции не имеют специфических симптомов, поэтому их диагностика может осуществляться только лабораторными методами.
В связи с этим проведено сравнительное изучение эффективности и значимости применяемых методов диагностики. Доказана информативность ИФА и ПЦР-диагностики крови и ликвора для верификации клещевых менингитов. Предложенная своевременная диагностика с учетом нозологического варианта клещевой нейроинфекции дает возможность проведения рациональной терапии и контроля лечения на этапах выздоровления.
Полученные результаты стали основой для создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациентов от момента укуса клеща.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Красноярский край в течение многих десятилетий является активно
действующим природным очагом нескольких клещевых инфекций. Их
территориальные особенности характеризуются неуклонным ростом
заболеваемости с продвижением в северные районы и крупные города, а также
выраженной контрастностью показателей заболеваемости в различных
ландшафтных и административных территориях.
2. Региональной клинической особенностью КЭ является преобладание
легких форм. В отличие от 70-х годов число лихорадочных форм увеличилось в 2
раза, а менингеальных - уменьшилось в 3 раза. Структура очаговых форм также
претерпела определенный патоморфоз
Лайм-боррелиоз существует в крае в течение многих десятилетий, а рост его заболеваемости, в первую очередь, связан с появлением достоверных методов верификации, особенно безэритемных форм. Особенностью клиники Л Б является значительный процент неврологических проявлений (38,8%). Нейроборрелиоз представлен преимущественным поражением периферической нервной системы.
За последнее десятилетие в структуре природно-очаговых заболеваний отмечено увеличение удельного веса различных микстинфекции (более чем в 6 раз), в том числе рост ассоциированных инфекций с мало изученными
трансмиссивными заболеваниями. Большинство микстинфекций не имеют специфических признаков и протекают в виде лёгких форм.
Получены первые предварительные данные о существовании в крае еще одной нозологической формы трансмиссивного заболевания - эрлихиоза. Неспецифичность клинических проявлений, сложности лабораторного подтверждения и возможность смешанных инфекций затрудняют его диагностику.
Важнейшую роль в верификации всех острых сезонных инфекций имеют современные высокоинформативные методы исследования крови и ликвора (ИФА и ПЦР). Использование предложенного комплекса современных серологических и молекулярно-генетических методов, включенных в территориальные алгоритмы исследований и в стандартные протоколы диагностики и лечения больных, значительно увеличивают возможности своевременной дифференциальной диагностики лихорадочных состояний весенне-летнего периода в эндемичных очагах Красноярского края.
Теоретическая и практическая значимость исследований.
В ходе проведенного исследования установлено, что Красноярский край является напряженным очагом нескольких клещевых инфекций: КЭ, ЛБ, их сочетаний, а также ещё мало известной в Сибири инфекции, передающейся через укус клеща - эрлихиоза.
Проведенный анализ выявил региональные особенности их эпидемиологии: изменился ареал распространения, выявились новые эпидемические очаги, произошло значительное расширение территорий.
Отмечено крайне неравномерное распространение заболеваемости по различным регионам: выявлены наиболее опасные в эпидемиологическом отношении районы края.
Резко возросла заболеваемость среди горожан и лиц, профессионально не связанных с лесом, в том числе людей старших возрастов.
Всё это делает необходимым усиление проведения профилактических мероприятий и информационной работы среди медицинских работников и населения именно в этих, потенциально опасных по заболеваемости территориях. Это определяется целью эффективного предупреждения трансмиссивных заболеваний.
Сравнительно-исторический аспект исследования, позволил установить, что за 50-летний период наблюдений на территории Красноярского края произошло перераспределение клинических форм КЭ со значительным преобладанием легких лихорадочных форм. Этот факт привел к кардинальному изменению тактики ведения больных в рамках МЭСов.
В связи с учетом полученных данных были созданы и применяются на практике медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения основных клещевых инфекций для неврологических и инфекционных отделений Красноярского края. Это дало возможность практическому здравоохранению перераспределять и рационально использовать средства на современные методы диагностики, и увеличило терапевтические возможности.
Кроме того, результаты проведенной работы были использованы для создания нескольких специальных программ добровольного медицинского страхования от КЭ. Это позволило увеличить количество застрахованных лиц с гарантированным профилактическим введением иммуноглобулинав первые сутки после укуса клеща (на 35%), а также улучшить условия пребывания этих пациентов в стационарах и их лечение.
Введение в алгоритм диагностики методов ИФА и ПЦР, для одновременного исследования возбудителей в крови и ликворе, впервые позволило выявлять менингиты боррелиозной этиологии, что соответственно полностью изменяет тактику их лечения.
Частота неврологических осложнений при Лайм-боррелиозе в виде поражения периферической и центральной нервной системы делает необходимым консультативное участие в лечебном процессе врача невролога
Микстинфекции составляют более 10% от общего числа больных клещевыми инфекциями. Кроме широко распространенных сочетаний КЭ и ЛБ имеются миксты с эрлихиозом. В связи с этим ассоциированные инфекции также должны лечиться в специализированных отделениях.
Результаты проведенной работы помогли доказать значимость проблемы КН для Красноярского региона, что дало возможность добиться финансирования и реализации краевой целевой программы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики КЭ».
Результаты работы используются в учебном процессе на курсе неврологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Красноярской государственной медицинской академии, Сибирского Государственного медицинского университета (Томск), Новокузнецкого ГИДУВа, при обучении врачей-интернов и клинических ординаторов, а также внедрены в диагностический и лечебный процесс неврологических и инфекционных отделений Красноярского края, Томской области, Кузбасса. Имеются 20 актов внедрения. Материалы, полученные при исследованиях, используются в работе не только узких специалистов (неврологов, инфекционистов, реаниматологов), но и врачей первичного звена здравоохранения (терапевтов, педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, консультантов),
На основании полученных данных были созданы методические рекомендации для врачей: 1.«Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение КЭ», 2003 (24 стр.); 2.«Неврологические аспекты Лайм-боррелиоза (болезни Лайма)», 2003 (70 стр.); 3. «Менингиты и энцефалиты. Критерии диагностики», 2004 (21 стр.).
Полученные результаты позволили разработать и внедрить в практику алгоритмы наблюдения за лицами после укуса клещей и алгоритмы ведения больных на догоспитальном и госпитальном этапах, которые в доступной форме определяют пошаговые действия врачей или средних медицинских работников в отдаленных территориях края, не имеющих специализированных отделений.
Проведенная сравнительная оценка различных методов исследования продемонстрировала преимущество комплексного использования современных диагностических методов для выявления антигенов возбудителей, затем антител класса М и G одновременно к вирусу КЭ и боррелиям и ПЦР крови (ликвора) для обнаружения РНК вируса и ДНК боррелий.
Ежегодно в Красноярске работает экспертная комиссия по ретроспективной оценке правильности постановки диагноза и лечения клещевых инфекций, результаты которой обсуждаются на рабочих совещаниях. Решение комиссии доводятся до руководителей медицинских учреждений в виде актов проверки и оформляются как информационные письма с положительной или отрицательной
оценкой работы проверяемых отделений; даются советы и практические
рекомендации по улучшению дальнейшей работы.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации
представлены:
1. На IX Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и
иммунореабилитация» (Анталья, 2003);
На Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Неотложная медицина на рубеже третьего тысячелетия» (Гомель, 2003);
На республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы изучения КЭ и геморрагической лихорадки в их природных очагах» (Ижевск, 1990);
На VIII съезде неврологов (Казань, 1995 г.);
На расширенном пленуме проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН (Москва, 2003);
6. На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003);
На ежегодных городских, краевых и межрегиональных научно-практических конференциях и заседаниях Красноярского краевого неврологического общества (1993-2003 гг.);
На Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций» (Красноярск, 2002);
9. На Первом и Втором Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск,
2003 и 2004гг.).
Публикации. По теме диссертации с 1986 года всего опубликовано 49 печатных работ. Из них за рубежом - 2, в центральной печати - 10. Выпущено 3 методических пособия для врачей «Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики клещевого энцефалита»; «Неврологические аспекты Лайм - боррелиоза (болезни Лайма)»; «Менингиты и энцефалиты». Созданы информационные письма «Диагностика и лечение КЭ» и «Диагностика и лечение болезни Лайма». Созданы и опубликованы медико-экономические
стандарты (протоколы ведения больных) для диагностики и лечения КЭ и ЛБ в условиях стационаров и алгоритмы ведения пациентов на догоспитальном этапе после укуса клеща. Опубликованы 3 лекции для врачей-интернов и курсантов ФПК по проблемам диагностики и лечения КЭ и ЛБ
Объем работы. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, иллюстрирована 114 таблицами и рисунками, 9 выписками из историй болезней. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 361 источник, из них 243 отечественных и 118 иностранных авторов.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
