Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Исторические этапы изучения токсоплазмоза, проблемы клинической диагностики, лечения 14
1.2. Проблемы иммунопатогенеза, лабораторной диагностики, прогнозирования течения токсоплазмоза 34
1.3. Клиническое значение цитохимических методов оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Объем исследований 53
2.2. Методики иммунологических исследований 57
2.2.1. Оценка содержания циркулирующих иммунных комплексов 57
2.2.2. Оценка содержания иммуноглобулинов 57
2.2.3. Характеристика клеточного звена иммунной системы 58
2.3. Методики цитохимических исследований 59
2.3.1.Определение активности кислой фосфатазы (Goldberg, Barka в модификации М. Г. Шубича, М. Г. Авдеевой, 1988) 59
2.3.2. Определение активности а-нафтилацетат эстеразы (по методу Kulenkampff,1977) 61
2.3.3. Реакция Грисса 63
2.4. Статистическая обработка материала 64
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика приобретенного токсоплазмоза
3.1. Клинико-лабораторная характеристика острого приобретённого токсоплазмоза 65
3.2. Клинико-лабораторная характеристика хронического приобретённого токсоплазмоза 72
3.3. Клинико-лабораторная характеристика хронического приобретённого токсоплазмоза на фоне беременности 88
Глава 4. Цитохимическая характеристика лейкоцитов при приобретённом токсоплазмозе 93
4.1. Цитохимическая характеристика лейкоцитов при остром приобретённом токсоплазмозе 93
4.2. Цитохимическая характеристика лейкоцитов при хроническом приобретённом токсоплазмозе : 97
4.3. Цитохимическая характеристика лейкоцитов при хроническом приобретённом токсоплазмозе на фоне беременности 103
4.4. Диагностическое и прогностическое значение цитохимической активности кислой фосфатазыи альфа-нафтилацетат эстеразы лейкоцитов у больных хроническим приобретённым токсоплазмозом на фоне этиотроппой терапии 106
Глава 5. Иммунологическая характеристика токсоплазмоза 112
5.1. Оценка иммунного статуса у больных хроническим приобретённым токсоплазмозом по данным иммунограмы 112
5.2. Оценка уровня оксида азота у больных хроническим приобретённым токсоплазмозом 115
Заключение 125
Выводы , 134
Практические рекомендации 137
Литература 138
- Проблемы иммунопатогенеза, лабораторной диагностики, прогнозирования течения токсоплазмоза
- Оценка содержания циркулирующих иммунных комплексов
- Клинико-лабораторная характеристика хронического приобретённого токсоплазмоза
- Цитохимическая характеристика лейкоцитов при хроническом приобретённом токсоплазмозе
Введение к работе
Токсоплазмоз представляет актуальную проблему современной инфекционной патологии и включен в программу ВОЗ по изучению зоонозов. Это вызвано широким повсеместным распространением токсоплазмоза. Так, в странах СНГ инфицировано около 30% населения, в Санкт-Петербурге - до 25%, а общее число инфицированных в мире составляет 1,5 млрд человек (Ю.В.Лысенко и соавт., 2002; Ю.В.Лобзин, 2003).
В настоящее время прояснены многие особенности эпидемиологии и патогенеза токсоплазмоза. Тем не менее, сохраняется ряд спорных и неоднозначно решаемых вопросов в области диагностики и лечения его хронических и латентных форм. Малоспецифичная клиническая симптоматика токсоплазмоза существенно затрудняет диагностику обострения хронических форм заболевания. Принципиальную важность диагностика обострений токсоплазмоза приобретает во время беременности. Активация хронического приобретенного токсоплазмоза, происходящая у беременных со сниженным иммунным фоном, может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и родов и требует своевременного медицинского вмешательства и наблюдения. В то время, как широко распространённое носительство токсоплазмоза или латентное течение процесса не нуждается в проведении лечения (Л.А.Колесникова-Тартынских, 1998; И.П.Терещенко и соавт., 2006). До настоящего времени отсутствуют достаточно надежные лабораторные критерии специфической диагностики обострения хронического токсоплазмоза, а его клинические проявления на фоне беременности могут быть малотипичными и стертыми.
Так, основным методом лабораторной диагностики являются серологические методы (ИФА, РНИФ). Однако, данные серологической диагностики не позволяют достоверно диагностировать обострение
процесса и оценить эффективность лечения (В.В.Васильев, 2003). Сложившаяся ситуация требует пересмотра и систематизации диагностики токсоплазмоза в зависимости от периода заболевания и применяемых схем лечения.
Чувствительными критериями активности и прогноза течения инфекционного и паразитарного процесса являются цитохимические показатели лейкоцитов и уровень нитрита сыворотки крови, отражающий содержание синтезируемого макрофагами эндогенного иммуномодулятора - оксида азота (М.Г.Щубич 2003; М.Г.Авдеева и соавт., 2004). Не претендуя на специфичность в диагностике, данные показатели рассматриваются в контексте общих клинических проявлений и позволяют оценить эффективность лечения. Предшествующими исследованиями показано участие макрофагов в патогенезе токсоплазмоза, а также роль иммунологических нарушений в формировании хронического течения заболевания (D.L.Sibley, 2000; Т.В.Бейер, 2003). Определение цитохимической активности клеток лимфоцитарно-макрофагальной системы в совокупности с оценкой уровня оксида азота и показателей клеточного иммунитета при хроническом токсоплазмозе ранее не проводилось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение качества диагностики и эффективности лечения больных токсоплазмозом на основе разработки клинико-лабораторных и иммунно-цитохимических критериев определения стадии течения процесса и оценки эффективности проводимой терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить особенности клинического проявления приобретённого токсоплазмоза у взрослых в остром периоде, в периоде обострения хронического течения и в периоде обострения на фоне беременности.
Изучить частоту сочетания хронического приобретённого токсоплазмоза с другими оппортунистическими инфекциями: цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, хламидийная инфекция, инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр.
Изучить активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы лейкоцитов у больных с приобретённым токсоплазмозом в остром периоде, в периоде обострения хронического течения и в периоде обострения на фоне беременности.
Изучить особенности иммунологического ответа по уровню показателей клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19), иммуноглобулинов, ЦИК, оксида азота у больных с хроническим токсоплазмозом.
На основании изучения иммуно-цитохимической активности макрофагально-лимфоцитарной системы, ИФА, РНИФ, разработать клинико-диагностические критерии оценки стадии течения токсоплазмоза.
Разработать патогенетически обоснованные показания к началу этиотропной терапии, а также критерии оценки ее эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Определены особенности клинического течения острого и хронического приобретённого токсоплазмоза, в том числе у беременных. Установлена высокая частота сочетания хронческого токсоплазмоза с другими оппортунистическими инфекциями: цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, хламидийная инфекция, инфекция,
вызванная вирусом Эпштейн-Барр. Впервые установлено диагностическое значение повышения активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы лейкоцитов при остром приобретённом токсоплазмозе. Впервые, на основании повышения активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы лейкоцитов, диагностировано обострение течения хронического приобретённого токсоплазмоза, в том числе на фоне беременности. Впервые изучено диагностическое значение уровня оксида азота у больн ых с хроническим приобретённым токсоплазмозом, в том числе на фоне беременности с осложненным течением. Изучены изменения иммунологических показателей: клеточного иммунитета (CD3, CD4. CD8, CD16, CD19), уровня иммуноглобулинов и ЦИК. На основании изучения активности лимфоцитарно-макрофагальной системы, показателей иммунитета, ИФА, РНИФ, ПЦР разработаны клинико-диагностические и прогностические критерии течения паразитарного процесса при токсоплазмозе. Разработаны патогенетически обоснованные показания к началу этиотропной терапии хронического токсоплазмоза, а также критерии оценки ее эффективности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Материалы исследования позволили расширить понимание патогенеза токсоплазмоза. Показана роль кислой фосфатазы, кислой неспецифической а-нафтилацетат эстеразы лейкоцитов и оксида азота в диагностике обострения хронических форм токсоплазмоза. Выявлены изменения иммунной системы при обострении хронического приобретённого токсоплазмоза, и определены показания к проведению селективной иммунокоррекции. Разработан алгоритм диагностики течения хронического приобретённого токсоплазмоза, предложены критерии прогнозирования характера течения паразитарного процесса. Определены
патогенетически обоснованные показания к началу этиотропной терапии, а также критерии оценки ее эффективности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Острый приобретённый токсоплазмоз характеризуется выраженным повышением цитохимической активности лейкоцитов в виде увеличения активности кислой фосфатазы и кислой неспецифической эстеразы наиболее существенной в моноцитах.
Обострение хронического приобретенного токсоплазмоза проявляется в виде умеренного повышения в крови активности кислой фосфатазы лейкоцитов и кислой неспецифической эстеразы преимущественно в лимфоцитах и нормальными значениями уровня оксида азота.
Обострение хронического приобретённого токсоплазмоза на фоне беременности характеризуется выраженным повышением в крови активности кислой фосфатазы лейкоцитов и кислой неспецифической эстеразы лимфоцитов при нормальном уровне акшвности в моноцитах.
Эффективная этиотропная терапия токсоплазмоза приводит к нормализации цитохимической активности лейкоцитов, что является прогностическими критериями достижения стойкой ремиссии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты диссертационной работы внедрены в работу специализированной клинической инфекционной больницы департамента здравоохранения Краснодарского края и других инфекционных стационарах (отделениях) Краснодарского края. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия интернов и курсантов кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС КГМУ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
Основные результаты работы доложены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), первой, второй и третьей Южнороссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005; Майкоп, 2006; Сочи, 2008); юбилейной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), VIII всероссийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, трёх клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 189 источников, в том числе 100 отечественных и 89 иностранных авторов.
Проблемы иммунопатогенеза, лабораторной диагностики, прогнозирования течения токсоплазмоза
В последние годы активно изучаются механизмы адаптации эукариотных паразитов к внутриклеточному существованию. Предпринимаются попытки объяснить способность простейших не только выживать, но и размножаться в агрессивной среде зараженной клетки. Известно, что, проникая в клетку хозяина, внутриклеточный паразит стимулирует образование вокруг себя вакуоли, получившей название паразитофорной (E.Scholtyseck, G.Piekarski, 1965). При этом паразптофорная вакуоль выполняет функцию своеобразного буфера между двумя клеточными системами (паразит—хозяин), что определяет ее роль в выживании паразита в биологически агрессивной среде клетки хозяина, а также в сохранении самой заражённой клетки в течение определенного времени.
Большое внимание исследователей уделяется выяснению роли паразигофорных вакуолей в иммунном ответе заражённого хозяина на инвазию, в частности, на их роль в фагоцитозе (P.Overath, T.Aebischer, 1999; T.H.RXang et al., 1994; S.G.K.Luder, F.Seeber, 2001). Исследованиями последнего десятилетия показано, что паразитические простейшие рода Toxoplasma активно проникают в клетку хозяина, и в этом процессе участвуют сократительные белки самого паразита - актин и миозин (J.M.Dobrowolski, L.D.Sibley, 1996, 1997; J.M.Dobrowolski et al., 1997). Проникновению спорозоитов и мерозоитов Т. gondii в клетку хозяина во многом способствуют регидная форма тела и сложная ультраструктурная организация паразита. Регидность формы зависит от достаточно сложного цитоскелета, состоящего из параллельных рядов субпелликулярных микротрубочек и микрофиламентов. Под наружной мембраной пелликулы тахизоитов Т. gondii были выявлены актин-миозиповые микрофиламенты (J.M.Dobrowolski, L.D.Sibley, 1997). Проникновение паразита в клетку хозяина осуществляется активно путем скользящего движения по спирали, и при этом, ответственные за связывание с субстратом специализированные белки наружной мембраны смещаются назад (явление, обозначаемое как capping), благодаря чему сам паразит движется вперед (J.F.Dubremetz et al., 1998). Уникальная ультраструктурная организация спорозоитов и мерозоитов определяется наличием у них таких органелл проникновения, как секреторные гранулы (роп їрии и микронсмы) и коноид (E.Scholtyseck, 1973, 1979; B.Chobotar, E.Scholtyseck, 1982; Т.В.Бейер, 1989). В последние годы к числу паразитарных секреторных органелл были добавлены плотные гранулы (G.F.Dubremetz, S.Dissous, 1980; G.F.Dubremetz et al., 1993; M.F.Cesbron-Delauw, 1994; G.F.Dubremetz, 1995).
У Toxoplasma gondii отмечено наличие определённой корреляции между величиной секрета роптрий - плотных гранул и структурой формирующихся паразитофорных вакуолей. Богатые секретом тахизоиты Т. gondii стимулируют формирование паразитофорной вакуоли, ограниченной одной мембраной и содержащей внутри тубулярно-мембранную сеть. Напротив, при проникновении в клетку хозяина брадпзоитов с их низким содержанием секреторных органелл образуется трехмсмбранная паразитофорная вакуоль, включающая в себя инвапшированную плазмалемму и две мембраны эндоплазматической сети зараженной клетки. В одно- и трехмембранных паразитофорных вакуолях развиваются, соответственно, внекишечные и энтероэпителиальные стадии Т. gondii, причем, развитие последних ограничено кишечником только фелидного хозяина (Т.В.Бейер, 1989).
Показано, что при проникновении зонтов Т. gondii происходит избирательное удаление из мембраны паразитофорных вакуолей некоторых белков клетки хозяина (FcR, CD44), участвующих в презентации антигенов (D.Mordue et al., 1999; A.Veraksa, 2000). Наличие в мембране паразитофорных вакуолей Т. gondii специальных пор, проницаемых для ионов кальция, приводит к выравниванию ионного состава содержимого паразитофорных вакуолей и цитоплазмы клетки хозяина (J.S.Schwab et al., 1994).
Секреторные гранулы микронемы, играющие первостепенную роль в процессе проникновения Т. gondii в клетку хозяина, оказались и важными звеньями запуска иммунного ответа (G.F.Dubremetz et al., 1998; M.G.Blackmail, L.H.Bannister, 2001). Белки микронем Т. gondii содержат консервативные области, паттерны, которые взаимодействуют с TLR-рецеїпорами иммунокомпетентных клеток хозяина, давая начало развитию иммунного ответа (P.C.Augustine, 2001; М.Г.Авдеева и соавт., 2006).
По мнению ряда исследователей (G.E.Ward et al., 1993; J.P.Dubey et al., 1998; D.Mordue et al., 1999) вакуоль, содержащая тахизоиты Т. gondii, происходит из плазмалеммы клетки хозяина, из которой избирательно удаляются белки. Полное отсутствие в мембране паразитофорных вакуолей белков клетки хозяина, которые могли бы служить рецепторами для связывания мембран разного типа, объясняет отсутствие слияния паразитофорных вакуолей с лизосомами зараженной клетки и способствует внутриклеточному паразитизму (J.F.Dubremetz, 1998).
Мембрана паразитофорной вакуоли играет важную роль в защите медленно размножающихся цистных зонтов (брадизоитов) Т. gondii в нейронах головного мозга (D.J.P.Ferguson, W.M.Hutchison, 1987а, 1987b). В ходе асинхронного деления брадизоиты выделяют в пространство паразитофорной вакуоли гранулярный секрет (J.E.Smith, 1995). Впоследствии мембрана паразитофорной вакуоли будет выполнять роль стенки тканевой цисты. В начале развития цисты окружающая мембрана имеет гладкие очертания, но со временем в ней появляются немногочисленные трубчатые инвагинации, направленные в пространство цисты. Митохондрии и элементы эндоплазматической сети постепенно окружают формирующуюся цисту в виде кольца. Внутри цисты выявляется элекронно-шютное вещество, что соответствует пику экспрессии белков плотных гранул (GRA-1—GRA-7) в брадизоитах (D.J.P.Ferguson. 1999b; H.M.Ngo, 2000). Представляет интерес то, что независимо от размеров и возраста цисты, заключающие их клетки мозга, неизменно сохраняют свою морфологическую целостность. Это способствует маскировке паразитарных антигенов, затрудняя их распознавание со стороны иммунной системы хозяина (Т.В.Бейер, 1989).
Оценка содержания циркулирующих иммунных комплексов
Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось методом М. Digeon et al. (1977) в модификации Н. А. Константиновой (1986) с применением в качестве реагента полиэтиленгликоля 6000. Метод основан на изменении величины светового рассеяния раствора полиэтиленгликоля вследствип осаждения им ЦИК из сыворотки крови.
Венозную кровь без антикоагулянтов в количестве 5 мл инкубировали 2 часа в термостате при 37С для осаждения гру бо дисперсных белков, не имеющих отношения к ЦИК. В контрольную пробирку вносили 0,2 мл исследуемой сыворотки, предварительно разведённой в 3 раза, и 1,8 мл боратного буфера. В опытную пробирку вносили 0,2 мл исследуемой разведённой сыворотки и 1,8 мл 3,5% раствора полиэтиленгликоля на боратном буфере. Обе пробирки выдерживали 2 часа при температуре 20С. На спектрофотометре при длине волны 450 нм определяли процент пропускания по шкале «Т». Показатель уровня ЦИК в сыворотке здоровых лиц - 0,047 ± 0,01 у. е.
Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по методике G. Manchini (1965) (Иммунологические методы, 1987). Принцип метода основан на иммунологическом феномене преципитации. Иммуноглобулины исследуемой сыворотки диффундируют в геле, образуя прочные оседлые, локализованные в ячейках геля иммунные комплексы с антителами (моноспецифической сывороткой против иммуноглобулинов), содержащимися в геле. Исследуемая сыворотка, внесенная в лунки, диффундирует радиально с образованием колец преципитации. По диаметру кольца преципитации в сравнении с контролем определяли концентрацию антигена. Ход определения соответствовал общепринятой методике (Иммунологические методы, 1987).
Нормальное содержание в сыворотке: Jg А — 1,82 ± 0,2 г/л; Jg М — Исследование количества популяций и субпопуляций лимфоцитов проводилось мс годом моноклональных антител (МКАТ) с использованием моноклональных антител ЛТЗ (CD3), ЛТ4 (CD4), ЛТ8 (CD8), ИКО90 (CD3), ИК091 (CD22), ИК092 (CD71), ИКО105 (CD25) путем выявления клеток в иммунофлуоресцеитном тесте по стандартной методике, разработанной в лаборатории моноклональных антител НИИ Иммунологии РАМН и с помощью пероксидазоантипероксидазного метода (Д.Ф.Глузман и соавт., 1988; А.Ю.Барышников, 1990). Исследование проводилось в лаборатории кафедры инфекционных болезней и иммунологической лаборатории Краснодарского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями.
Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови центрифугированием на градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077 г/мл). 1-0,1 млн. лимфоцитов в объеме 50 мкл вносили в лунки планшета, к клеткам добавляли 5 мкл тестируемого моноклонального антитела и инкубировали 30-45 мин при +4С. Добавляли 150 мкл раствора Хенкса и центрифугировали 5 мин при 200С. Удаляли супернатант и вносили 50 мкл раствора Хенкса, клетки суспендировали, добавляли 150 мкл раствора Хенкса и центрифугировали 5 мин при 200 С. Удаляли супернатант. К осадку отмытых клеток добавляли 50 мкл F(ab )2- ф рагментов овечьих антител к Ig мыши, меченных ФИТЦ и разведенных 1:100. Для разведения использовали физиологический раствор, забуференный фосфатами. Клетки суспендировали и инкубировали 30 мин при +4 С. Клетки вновь дважды отмывали. Окрашенные клетки анализировали на флуоресцентном микроскопе Люмам Р8 ЛОМО (об. х 90, ок. 3). Количество антиген позитивных клеток определяют как процент флуоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флуоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля. В качестве отрицательного контроля используют препараты, подготовленные аналогичным образом, за исключением того, что вместо моноклональных антител клетки обрабатывают раствором Хенкса.
При использовании ПАП-метода, вместо F(ab )2- фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченных ФИТЦ, использовали антимышиные антитела, меченные пероксидазой. Выявление пероксидазы проводили по методу Sato, Sekija (1926). Оценку реакции проводили при световой микроскопии мазка (об. х90, ок. х5) и подсчете процента клеток с мембранным типом реакции.
Принцип метода основан на реакции азосочетания с использованием в качестве субстрата а-нафтилфосфата натрия, который под действием кислой фосфатазы (КФ) при рН 5,5 расщепляется с образованием а-нафтола. Последний немедленно вступает в реакцию азосочетания с гексозатированным розанилином. В результате реакции образуется нерастворимый азокраситель красно-коричневого цвета, распологающиися в местах локализации КФ. Мазки крови фиксируют в парах 40% формалина в течение 1 мин. Инкубационную среду готовят, сливая два раствора: 1 и 2.
Раствор 1:40 мг а-нафтилфосфата натрия растворяют в 26 мл дистиллированной воды и добавляют 10 мл основного раствора ацетат-вероналового буфера Михаэлиса.
Раствор 2:1,6 мл 4% раствора основного фуксина на 2н соляной кислоте сливают с 1,6 мл 4% раствора нитрита натрия и для удаления двуокиси азота добавляют 5 - 6 мг мочевины.
После сливания раствора 1 и 2 рН инкубационной среды доводят с помощью 1н едкого натра до 5,5. Мазки инкубируют в термостате 1,5 часа при температуре 37С, после чего промывают проточной водой 10 мин. И ополаскивают дистиллированной водой. Ядра докрашивают 0,25% раствором метиленового синего на цитрарном буфере рН 4,0 в течение 5 мин. При микроскопировании препаратов кислая фосфатаза выявляется в нейтрофилах, лимфоцитах, моноцитах в результате отложения стабильного красно-коричневого красителя.
Для облегчения подсчёта кислой фосфатазы в лимфоцитах и моноцитах определение фермента проводят в лейкоконцентрате. Мазки фиксируют в парах 40% формалина в течение 4 минут.
Клинико-лабораторная характеристика хронического приобретённого токсоплазмоза
Под наблюдением находилось 78 больных хроническим приобретённым токсоплазмозом в возрасте от 17 до 54 лет, в среднем — 29,6il,09 лет. Клиника обострения хронического токсоплазмоза наблюдалась у всех 78 больных.
В 98,3% случаев выявлен характерный эпидемиологический анамнез: контакт с семейством кошачьих (содержание в доме кошки с признаками диареи). Употребление в пищу немытых овощей и фруктов, сырой или слабо термически обработанной свинины, баранины, дегустация сырого фарша было отмечено у 1,7% больных. У всех обследованных диагноз токсоплазмоза был подтверждён определением методом ИФА специфических антител класса Ig G в среднем титре 514,0±52,36 ME (отрицательные значения - при ИФА 25 ME). При этом, средний индекс авидности Ig G составил 74,7±1,72%. Положительные результаты РНИФ колебались от 1:20 до 1:80 (отрицательные значения - при РНИФ 1:20). Методом ПЦР обследована кровь 8 больных, во всех случаях получены отрицательные результаты.
Основным клиническим проявлением хронического приобретённого токсоплазмоза являлся астеновегетативныи синдром в разной степени выраженности, присутствующий у всех обследованных. Характерны были жалобы на слабость, недомогание, быструю утомляемость. Типичным признаком обострения хронического токсоплазмоза, зарегистрированным в 100% случаях, была полилимфаденопатия преимущественно подчелюстных и подмышечных лимфатических узлов, достигающих в диаметре от 0,5 до 2,5 см. Лимфатические узлы были безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. В одном случае отмечалось увеличение околоушных и подмышечных лимфатических узлов от 3,5 до 4,5 сантиметров в диаметре с одновременным повышением температуры до 38,0С. У остальных больных температура тела колебалась от 37,0С до 37,6С. Субфебрилитет отмечался в 100%) случаев, Длительность субфебрилитета составила от 6 до 12 месяцев (в одном случае субфебрилитет сохранялся в течение 5 лет). Артралгии преимущественно крупных суставов (локтевых, коленных) беспокоили 43-х больных, что составило 55%. Отёчности, больезненности и деформации суставов не отмечалось. Поражение скелетной мускулатуры - весьма характерный признак токсоплазмоза - сопровождался миалгиями у 55% больных. Боль отмечалась преимущественно в икроножных мышцах и мышцах спины.
Со стороны желудочно-кишечного тракта у 37 человек (47%) имела место анорексия. Боли в животе отмечали 43 человека (55%). Характерна была болезненность при пальпации в левом подреберьи, точке желчного пузыря и правой подвздошной области. Боли были обусловлены наличием у больных ДЖВП, хронических панкреатитов, а так же вовлечением в прицесс мезентериальных лимфатических узлов. Интенсивность болей была умеренной. Гепатомегалия зарегистрирована у 45 (56%) человек. Средний размер печени по среднеключичной линии составил 10,7±1,13 см. Из-под края рёберной дуги печень выступала в среднем на 1,7±0,13 см. Максимальное увеличение печени на 3,0 см из-под края рёберной дуги, минимальное 0,5 см. По данным УЗИ ЖКТ отмечались дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), явления хронического панкреатита и мезаденита у 43 (55%) пациентов. Эхоструктура печени больных с явлениями ДЖВП и хроническим панкреатитом была однородна со средней эхогенностыо, паренхима печени мелкозернистая, у остальных 35 (45%о) наблюдаемых эхогенность печени была умеренно повышена. Наблюдалась гак же картина мезаденита.
На фоне умеренного субфебрилитета у 20 (25% ) больных отмечались перебои, боль и неприятные ощущения в области сердца, одышка. При этом периферических отёков не было. Объективно была выявлена тахикардия, расширение границ сердца и глухость сердечных тонов. ЭКГ претерпевало следующие изменения: отмечались признаки очагового поражения миокарда, снижение комплекса QRS, блокада ножек пучка Гиса и изменение зубца Т.
Снижение зрения отмечали 45 (56%) наблюдаемых больных, при этом нарушения на глазном дне выявлены в 2 случаях, что составило 2,5%. При вовлечении в паразитарный процесс глаз у бльных с хроническим приобретённым токсоплазмозом характерными жалобами являлись: снижение зрения, выпадение участка поля зрения в виде пятна (скотомы), боли, красноту, блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, туман перед глазами, изменение цветоощущения. Односторонний активный хориоретииит был выявлен офтальмологами при осмотре глазного дна у двух больных (2,5%). На глазном дне отмечалмсь множественные беловато-серые бляшки с чёткими границами, расположенными вблизи заднего полюса сетчатки. У одного из этих пациентов было косоглазие. Отмечалось так же воспаление сосудистого тракта глаза, расцененное как увеит. В одном случае удалось диагностировать дырчатый разрыв сетчатки с отслойкой.
Нарушение памяти присутствовало у 24 (31%) больных. У обследованных нами больных хроническим приобретённым токсоплазмозом довольно часто наблюдалось поражение периферической нервной системы в виде полиневритов и полирадикулоневритов.
При анализе обзорных рентгенограмм черепа у 24 (31%) больных были выявлены некоторые закономерности. Чаще всего отмечалось наличие кальцифпкатов в теменной и лобной областях головного мозга или над турецким седлом. Кальцификаты были небольших размеров (от 2 до 7 мм.), форма их была овальная, контуры ровные.
Цитохимическая характеристика лейкоцитов при хроническом приобретённом токсоплазмозе
Активность лейкоцитов при хроническом приобретённом токсоплазмозе была повышена.. Активность кислой фосфатазы лейкоцитов оказалась существенно повышенной во всех клеточных группах. Уровень КФ лимфоцитов в среднем составлял 113,5±3,92 у.е. и достоверно (Р 0,001) превышал значения контрольной группы (31,7±2,32 у.е.) в 3,5 раза. Присутствие клеток, не содержащих КФ, составило в среднем 42,3±1,77 у.е. и было достоверно ниже показателей контроля (Р 0,05). Повышение активности кислой фосфатазы лимфоцитов происходило за счёт увеличения содержания клеток с единичными (22,3±1,11 у.е ) и крупными (18,0±1,13 у.е.) гранулами красителя. Клетки, содержащие КФ с пылевидной зернистостью, составили в среднем 14,7±0,92 у.е. и не отличались от показателей контроля (рисунок 4.2.1).
Самой активной показала себя кислая фосфатаза в моноцитах, составив в среднем 90,0±4,17 у.е., достоверно (Р 0,001) превысив значения контроля (21,3±6,28 у.е.) в 4,4 раза. Преимущественно регистрировались клегки нулевой степени активности (47,3±2,3 у.е.). Здесь активность моноцитов отмечена за счёт клеток первой степени (27,6±1,14 у.е.) активности. Клетки второй и третей степеней активности составляли в среднем (15,9±1,15 у.е..) и (10,1±0,80 у.е.) соответственно (рисунок 4.2.2.).
В нейтрофилах средний уровень значений активности кислой фосфатазы составил 87,2±3,40 у.е., превышая в 1,9 раз уровень контроля (45,5±4,1 у.е.) с достоверностью Р 0,001. Отмечается относительно большой показатель клеток нулевой степени активности 46,8±1,83 у.е. Активность нейтрофилов регистрировалась за счет клеток первой степени активности (28,1±1,18 у.е.). Клетки второй и третей степеней активности составляли в среднем (15,8±0,72 у.е.) и (9,2±0,80 у.е.) соответственно (рисунок 4.2.3.).
Активность кислой неспецифической эстеразы лимфоцитов составила в среднем 172,9±4,05 у.е., что достоверно превышало уровень контрольной группы (111,3±1,9 у.е.) в 1,6 раз (Р 0,001). Регистрировалось высокое содержание клеток, содержащих КНЭ в гранулярной и пылевидной форме. Клетки с единичными гранулами составили в среднем 22,5±1,11 у.е., с крупными гранулами - 34,5±1,86 у.е. Наличие клеток с пылевидной зернистостью составляло в средних значениях 24,4±1,06 у.е. (рисунок 4.2.4.).
Активность КНЭ в моноцитах составило в среднем 98,9±3,11 у.е. и достоверно не отличалась от контроля, средние значения которого составляли 89,1±10,8 у.е. (рисунок 4.2.5.).
Таким образом, для паразитарно-воспалительного процесса у больных с хроническим приобретённым токсоплазмозом характерно умеренное повышение цитохимической активности лимфоцитов и нейтрофилов, а также активация моноцитов в виде повышения активности кислой фосфатазы.
Сравнение цитохимической активности лейкоцитов у больных с острым и хроническим приобретённым токсоплазмозом выявило достоверно более высокую активность КНЭ и КФ моноцитов при остром течении паразитарного процесса. Цитохимическая активность нейтрофилов также была достоверно выше при остром приобретённом токсоплазмозе (Р 0,01). Уровень цитохимической активности при остром и хроническом приобретённом токсоплазмозе не отличался (таблица 4.2.2.).
Примечание: Р - достоверность различия между показателями активности ферментов у больных острым и хроническим приобретённым токсоплазмозом; ( )-Р 0,001.
Более выраженная активация цитохимической активности моноцитов при остром течении токсоплазмоза подтверждает роль этих клеток в развитии защитных реакций организма на токсоплазмы.
Активность КФ и КНЭ лейкоцитов исследована у 31 беременная хроническим приобретённым токсоплазмозом в период обострения и представлена в таблице 4.3.1.
У обследованных беременных уровень активности кислой фосфатазы лейкоцитов был достоверно выше контроля (Р 0,001) во всех группах клеток. Активность нейтрофилов, содержащих клетки с кислой фосфатазой в среднем составила 107,7±4,23 у.е., что превышало уровень контрольной группы (45,5±4,1 у.е.) в 2,4 раза. Преобладали клетки нулевой степени, составляя в среднем 19,1±1,47 у.е. Второе место занимали клетки первой степени (16,4±1,37 у.е.) и второй степени (14,4±0,88 у.е.) активности. На последнем месте были отмечены клетки третей степени активности (3,8±0,71 у.е.). Ещё активнее вели себя лимфоциты в виде увеличения активности кислой фосфатазы, составляя при этом 177,8±3,53 у.е., и достоверно (Р 0,001) превышая контроль (31,7±2,32 у.е.) в 5,6 раз. Регистрировалось высокое содержание клеток, имеющих КФ в пылевидной форме (33,4±2,92 у.е.). Клетки, содержащие КФ с единичными и крупными гранулами, составляли в среднем (31,0±4,04 у.е.) и (15,9±1,91 у.е.) соответственно. В моноцитах активность кислой фосфатазы составила в среднем 168,3±9,70 у.е. и оказалась достоверно (Р 0,001) активнее в 6 раз по сравнению со значениями контрольной группы (21,3±6,28 у.е.). Активность моноцитов отмечена за счёт клеток с первой (26,3±2,07 у.е.) и второй (25,9±2,35 у.е.) степенями активности. Клетки третей степени активности составили в среднем (19,4±1,75 у.е.).
