Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о роли и клинико-патогенетическом значении факторов неспецифической резистентности организма в их взаимоотношениях с факторами специфической защиты при дизентерии 9
1.1. Главные причины и условия вариантологии дизентерии последних десятилетий 9
1.2. Основные вопросы взаимоотношений и взаимодействия специфических и неспецифических факторов защиты при острой дизентерии 15
1.3. Использование результатов оценки факторов неспецифической защиты организма в совершенствовании патогенетической корригирующей терапии 26
Глава 2. Материалы и методы исследований 33
Глава 3. Характеристика периода разгара средней тяжести дизентерии 41
3.1. Описание клинических синдромов средней тяжести дизентерии 41
3.2. Результаты лабораторных методов исследования больных средней тяжести дизентерией в разгар заболевания 43
3.3. Анализ факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией в разгар заболевания 49
Глава 4. Течение средней тяжести дизентерии на фоне терапии 53
4.1. Сопоставление клинического течения средней тяжести дизентерии на фоне терапии в группах больных, получавших и не получавших циклоферон 53
4.2. Анализ факторов неспецифической резистентности больных, получавших и не получавших циклоферон, в период разгара средней тяжести дизентерии 57
4.3. Анализ факторов неспецифической резистентности больньк средней тяжести дизентерией в период реконвалесценции 58
4.4. Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией 60
Глава 5. Анализ динамики факторов неспецифической резистентности в зависимости от сроков средней тяжести дизентерии, исходного значения показателей и этиотропной терапии 68
5.1. Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией, поступивших в ранние и поздние сроки заболевания 69
5.2. Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией в зависимости от исходного уровня значений показателей 72
5.3. Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией в зависимости от проводимой этиотропной терапии 78
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Указатель литературы 95
- Основные вопросы взаимоотношений и взаимодействия специфических и неспецифических факторов защиты при острой дизентерии
- Результаты лабораторных методов исследования больных средней тяжести дизентерией в разгар заболевания
- Анализ факторов неспецифической резистентности больных, получавших и не получавших циклоферон, в период разгара средней тяжести дизентерии
- Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией в зависимости от исходного уровня значений показателей
Введение к работе
Актуальность темы. Бактериальная дизентерия остается актуальной проблемой здравоохранения стран всего мира, сохраняя лидирующие позиции в структуре инфекционной заболеваемости и летальности от острых кишечных инфекций (Онищенко Г.Г., 2001; Niyogi S.K., 2005).
В видовой структуре продолжают доминировать Shigella flexneri, которые вызывают более тяжелые формы заболевания и обладают полирезистентностью к антибактериальным средствам (Шувалова Е.П. и др., 1997; Новокшонова И.В. и др., 2005). Применяющиеся для лечения больных антибиотики широкого спектра оказывают иммуносупрессивное действие, что может становиться дополнительным неблагоприятным патогенетическим фактором при шигеллезе (Шахмарданов М.З. и др., 2001; KimD.W. et al., 2005). Поэтому остается актуальным вопрос совершенствования патогенетической терапии (ЮщукН.Д., Бродов Л.Е., 2000; McCormick В.А. etal., 1999).
Ключевые звенья патогенеза шигеллеза составляют свойства возбудителя и реактивность макроорганизма, которая в современных условиях подвергается воздействию различных негативных факторов (Шахмарданов М.З., 2000; Беляева Т.В., 2003). Известно, что благополучие течения и исходов при бактериальных инфекциях, в том числе при і острой дизентерии зависит от адекватного ответа неспецифических факторов резистентности и, в меньшей» степени, иммунного ответа (Покровский В.И., ЮщукН.Д., 1994; НагоевБ.С, МаржоховаМ.Ю., 2004; Way S.S. etal., 1998).
В исследованиях разных лет получен довольно широкий диапазон показателей реакции специфического и неспецифического звеньев защиты при различных формах дизентерии и их трактовок (Фролов В.М. и др., 1990; Беляева Т.В., 1995; Игнатьев В.Н., 1999; Хусейн Д.М.С., 2002). Есть разногласия среди исследователей о клинико-патогенетическом значении
важнейших неспецифических факторов защиты организма в ходе дизентерийного процесса. Одним из важных, но мало разработанных аспектов этой проблемы остается определение границ флюктуации показателей неспецифической защиты организма, характеризующих их необходимый и достаточный ответ на агрессию возбудителей шигеллеза. Очевидны и сложности с принятием обоснованного решения о показаниях к коррекции выявленных отклонений от нормы соответствующих факторов (Усычен-ко Е.М., Машилов В.П., 1993; Абидов М.Т. и др., 2001; Беляева Т.В., 2007).
Цель исследования: выявить взаимозависимость факторов неспецифической резистентности организма и клинического течения средней тяжести дизентерии и. установить влияние на них циклоферона.
Задачи исследования:
Проанализировать симптоматологию и течение дизентерии средней тяжести. .
Изучить показатели неспецифической резистентности у больных дизентерией средней тяжести, в динамике заболевания (фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови, метаболическая активность моноцитов периферической крови (НСТ-тест), миграционная' активность моноцитов и нейтрофилов периферической крови, циркулирующие иммунные комплексы и секреторные иммуноглобулины А в слюне).
3; Сопоставить клиническое течение: дизентерии^ с динамикой? неспецифических факторов резистентности и определить.их клиническое значение.
4. Оценить эффективность применения циклоферона в комплексной терапии дизентерии и обосновать показания к включению в комплексную терапию острых кишечных инфекций экзогенных индукторов интерферона.
Основные положения, выносимые на защиту
В динамике средней тяжести дизентерии формируется адекватный ответ факторов неспецифической резистентности, приводящий к неослож-ненному течению заболевания. Большинство изученных показателей неспецифической резистентности изменяется мало, к стадии реконвалесцен-ции часто имеет тенденцию к нормализации.
Высокий уровень секреторных иммуноглобулинов А в слюне в течение средней тяжести дизентерии свидетельствует о состоятельности механизмов резистентности кишечной стенки, что определяет типичное циклическое течение заболевания и благоприятный исход.
Преимущественно невысокий уровень циркулирующих иммунных комплексов в течение средней тяжести дизентерии может свидетельствовать об эффективности неспецифических механизмов элиминации патогена. Это может быть также свидетельством медленного темпа антителооб-разования, что подтверждает низкая степень серологической верификации шигеллеза (6%).
Терапия средней тяжести дизентерии с применением ципрофлокса-цина в меньшей степени нарушает формирование адекватного ответа фагоцитов на возбудителя, чем комбинированная этиотропная терапия. Применение циклоферона нивелирует негативное действие комбинированной антибактериальной терапии на миграционную і активность лейкоцитов:
Научнаяновизна работы.
Охарактеризована^ динамика факторов неспецифической резистентности в течение средней тяжести.дизентерии, выявлено сохранение концентрации секреторных иммуноглобулинов А в слюне на высоком уровне на протяжении заболевания у 70% больных (превышение нормы на 20%).
Выявлено корригирующее влияние таблетированного циклоферона на концентрацию секреторных иммуноглобулинов А в слюне больных средней тяжести дизентерией.
Показано влияние антибактериальной терапии на показатели спонтанной миграции лейкоцитов и корригирующее действие на него циклофе-рона.
Практическая ценность работы
Невысокий уровень циркулирующих иммунных комплексов в течение средней тяжести дизентерии (почти у 80% больных) и повышенная концентрация секреторных иммуноглобулинов А в слюне (у 70% больных) позволяет использовать эти критерии для прогнозирования неосложненно-го течения заболевания.
Показано, что при необходимости использовать два и более антибиотика в терапии средней.тяжести дизентерии целесообразно назначение экзогенного индуктора интерферона — циклоферона.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на1 VI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии — 2005» (СПб, 2005), международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2005), заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2007).
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Пути реализации работы
Результаты'исследования* используются, В'работе клинических отделений* Городской инфекционной, больницы^№30 им: С.П. Боткина (СПб), внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб);
Структура и-объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 17 таблиц и 4 рисунка. Снабжена указателем литературы, включающим 123 отечественных и 90 иностранных источников.
Основные вопросы взаимоотношений и взаимодействия специфических и неспецифических факторов защиты при острой дизентерии
Значительная часть исследований посвящена изучению при шигелле-зе реакции иммунной системы и неспецифической резистентности организма.
Б.С. Нагоев и М.Ю. Маржохова (2004), обследовав 41 больного острой дизентерией Флекснера, обнаружили угнетение Т-клеточного звена иммунитета за счет CD4 со снижением иммунорегуляторного индекса и повышение содержания TNF-O!. Они выявили максимальное угнетение Т-клеточного иммунитета в период разгара инфекции у больных» с неблагоприятным преморбидным фоном и обострением хронических бактериальных инфекций. Авторы, сделали вывод о ведущей роли провоспали-тельных цитокинов в патогенезе эндотоксического шока при тяжелой форме шигеллеза.
М.З. Шахмарданов (2000) при обследовании 225 больных шигелле-зом Флекснера выявил высокие уровни белков наружной мембраны Sh. flexneri 2а, обеспечивающих инвазивные свойства возбудителя, в сыворотке крови и их ассоциацию с более тяжелым процессом. И определил низкие уровни антител к белкам-инвазинам при тяжелом течении болезни, свидетельствующие об иммунодефиците, который автор объяснил имму-носупрессивным действием этих белков и неблагоприятным преморбид-ным фоном.
В работе И.В. Рубцова и др. (2003) высказано концептуальное положение: при дизентерии как при «местной» или «локализованной» инфекции отсутствует бактериемия (о чем известно уже много десятилетий), но имеет место инфекционная антигенемия. В клинических исследованиях авторы установили системную связь O-Ag шигелл (О-эндотоксинемии) и степени интоксикации, тяжести болезни, морфофункциональных изменений, исхода заболевания.
А.А. Савченко и др. (2002) обследовали 127 детей раннего возраста, больных ОКИ и выявили вторичный иммунодефицит по клеточному типу, повышение уровня В-лимфоцитов и естественных киллерных клеток. При легком течении клеточный и гуморальный иммунный ответ оказался нормальным при увеличении функциональной активности лейкоцитов крови. При средней тяжести и тяжелом течении происходит снижение функциональной активности лейкоцитов крови, снижение скорости развития оптимального противоинфекционного иммунитета. В таких случаях, по мнению авторов, показана иммунокоррекция и иммунореабилитация.
М.З. Шахмарданов (1999), обследуя 60 больных Флекснером 2а, выявил вторичный иммунодефицит, проявляющийся снижением функциональной активности лимфоцитов. По мнению автора, активность биосинтетических процессов в лимфоцитах периферической крови определяется количеством циркулирующих эндотоксинов шигелл. Высокое содержание ЛПС шигелл оказывает иммуносупрессивное действие, умеренное содержание — стимулирует лимфоциты, активируя процессы синтеза нуклеиновых кислот. А.Г.Дьяченко и др. (2001) в обзоре литературы, отметили, что инфекция, вызванная шигеллами, индуцирует не только местное воспаление слизистой оболочки кишечника, но также системные воспалительные реакции, о чем можно судить по повышению уровня С-реактивного белка, ИЛ-1 и ФНО-О! в сыворотке и увеличению содержания в периферической крови гранулоцитов и лимфоцитов. Кроме того, одновременно индуцируется системный гуморальный иммунный ответ (антитела класса IgG к компонентам микробных клеток). Меняющийся в процессе инфекции цитокино-вый профиль отражает сложный характер этих изменений.
Е.М. Усыченко и В.П. Машилов (1993), обследовав 228 больных шигеллезом, выявили в период разгара болезни угнетение показателей Т-системы иммунитета, наиболее выраженное при относительно более тяжелом течении болезни, склонности ее к затяжному течению и удлинению сроков очищения организма от возбудителя. У больных острой дизентерией с легким и средней тяжести течением болезни имеет место колебание показателей иммунитета в широких пределах. В результате авторы совершенно справедливо высказываются об осторожном подходе к назначению иммунокорригирующей терапии.
Г.А. Харченко и В.П. Плотников (1993) при лечении 60 детей с тяжелым шигеллезом, выявили, что критические состояния при дизентерии у детей сопровождаются функциональной депрессией клеточного звена иммунитета (преимущественно Т-системы), фагоцитарной активности;лейкоцитов. Работа авторов- направлена на- поиск новых методов патогенетического лечения (гемосорбция).
Е.П. Шувалова и др. (1997) по результатам объемной аналитической работы заключили, что изучение иммунного статуса больных дизентерией выявило многочисленные отклонения показателей специфической и неспецифической реактивности от аналогичных показателей у здоровых лиц. Абсолютное количество Т-хелперов при различных формах тяжести ши-геллезов Флекснера и Зонне колеблется незначительно и остается в преде 18 лах возрастной нормы. При легкой форме дизентерии Флекснера количество Т-супрессоров было на 20% ниже нормального уровня, а при тяжелой форме в циркуляции остается лишь 55% Т-клеток супрессорного типа. Иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс) при дизентерии у большинства больных повышается.
Н.Д. Ющук и др. (1993) обследовали более 1900 больных острыми кишечными инфекциями и выявили, что в остром периоде возникают четко выраженные нарушения иммунного гомеостаза, принципиально однотипные при заболеваниях различной этиологии, но зависящие от тяжести течения инфекционного процесса. Они заключаются в Т-лимфопении, существенном снижении количества циркулирующих Т-хелперов/индук-торов при сохранении близкого к норме количества Т-супрессоров. Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) в результате этого снижается. По мнению авторов, прогнозом затяжного течения кишечной инфекции и длительного сохранения возбудителя» в организме является выраженная Т-лимфопения, снижение иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры 1,0).
Результаты лабораторных методов исследования больных средней тяжести дизентерией в разгар заболевания
Всем наблюдавшимся больным при поступлении в стационар провели клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование и бактериологическое исследование кала.
В клиническом анализе крови (табл. 3) лейкопению (уровень лейкоцитов ниже 4,0х109/л) выявили лишь у 2-х больных, лейкоцитоз (выше 9,0x109/л)— у 41% больных. Среднее количество лейкоцитов в крови больных средней тяжести дизентерией не превышало норму (одновыбо-рочный 1-критерий,.р 0,05).
У 97% больных отмечали, сдвиг в формуле лейкоцитов влево вследствие увеличения относительного содержания палочкоядерных лейкоцитов (ПЯЛ). Абсолютное содержание ПЯЛ в крови достоверно превышало норму (1=11,905; р 0,001, одновыборочный t-критерий). Более чем у 80% больных относительное содержание сегментоядерных лейкоцитов (СЯЛ) и моноцитов в крови соответствовало норме.
При этом абсолютные значения СЯЛ превышали норму у трети больных, моноцитов— у четверти. Значения этих показателей ниже нормы отмечены в единичных случаях. Количество лимфоцитов в крови большинства больных было в норме. Абсолютные значения лимфоцитов превышали норму лишь в 10% случаев, не достигали нормы у 17% больных.
В среднем абсолютное содержание СЯЩ моноцитов и лимфоцитовів крови больных средней тяжести дизентерией соответствовало норме, равно как и количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и скорость оседанияэритроцитов (СОЭ) (одновыборочный t-критерий, р 0 05).
Выявили слабую корреляционную связь ПЯЛ и СОЭ со сроками заболевания (ро Спирмена=-0;23 и 0,25; р=0,03 и 0.,02 для ПЯЛ и СОЭ соответственно). Поэтому сравнили результаты клинического анализа крови при поступлении больных вшервыетри?дня:болезнишпозже:(табл. 4). Уровень лейкоцитов убольных, поступивших в ранние сроки:заболевания был выше, чем у позже поступивших больных (р 0,05):
Аналогично, уровень ПЯЛ был выше у больных, поступивших в первые дни болезни (р 0,05). Количество СЯЛ, лимфоцитов и моноцитов не различалось у больных с разными сроками поступления в стационар (р 0,05). Скорость оседания эритроцитов была выше при поступлении позже третьего дня болезни (р 0,01).
Известно, что лейкопения, абсолютная моноцитопения являются прогностически неблагоприятными признаками при дизентерии (Беляева Т.В., 1995; Шувалова Е.П. и др., 1997), сопровождающими развитие грозных хирургических осложнений заболевания (Потапова Т.В., 2004). Приводим клинический пример течения дизентерии у пациентки с лейкопенией из нашего исследования: Больная И. 7L года" (история болезни № 17656)-поступила в стационарна второй день болезни с диагнозом «Острый гастроэнте-роколит» с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 38 С, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, режущие боли в животе, больше в нижних отделах слева, жидкий стул. Заболела остро, температура тела дома— до 38 С, многократная рвота, жидкий стул до 10-ти раз в сутки с примесью слизи. Принимала но-шпу, активированный уголь. На второй день болезни вызвала «Скорую помощь», была госпитализирована. Анамнез отягощен хронической сердечно-сосудистой патологией.
При поступлении состояние ближе к тяжелому, в сознании, ориентирована правильно, вялая, адинамична. Кожа бледная, без сыпи. Одышка при разговоре до 24 в минуту. Цианоза нет. Пульс около 120 в минуту, аритмичный (мерцательная аритмия?). Артериальное давление 100 и 60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные. В легких в нижних отделах выслушивается небольшое количество застойных влажных хрипов. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, резко болезненный в области спазмированной сигмовидной кишки, урчание в области слепой кишки. Перитонеаль-ные симптомы отрицательные. Стул жидкий скудный со слизью. Мочилась меньше обычного.
При обследовании в клиническом анализе крови: гемоглобин 148 г/л эритроциты 4,6x10 /л, цветовой показатель 0,96, лейкоциты ЗДхЮ9/л, ПЯЛ 16%, СЯЛ 60%, лимфоциты 16%, моноциты 8%,ХЮЭ 12 мм/час. В общем анализе мочи: удельный вес 1017, белок-0,3 г/л; эпителий 8-10, лейкоциты 10-15, эритроциты 0-1, гиалиновые цилиндры 3-4 в поле зрения. В копрограмме: лейкоциты 20-25, эритроциты 20-25 в поле зрения. В посеве кала рост Shigella flexneri 2а. На электрокардиограмме при, поступлении: трепетание предсердий 324 в минуту, частотахокращений-желудочковЛ62 в минуту. Btдинамике установление синусного ритма с частотой сердечных сокращений 81 в минуту, ЭКГ без патологии.
Проводили инфузионную терапию солевыми растворами в сочетании с вазотропными препаратами и сердечными гликозидами, антибактериальную терапию (ципрофлоксацин в течение 8-ми суток; гентамицин 2-ое суток). Больная получала энтеросорбенты, полиферментные препараты, витамины, сердечно-сосудистые и седатив-ные средства, таблетированный циклоферон по схеме.
Анализ факторов неспецифической резистентности больных, получавших и не получавших циклоферон, в период разгара средней тяжести дизентерии
Дольше всего у больных средней тяжести дизентерией на. фоне лечения сохранялась диарея и спазмированное состояние.сигмовидной кишки. К пятому дню лечения стул нормализовался у 75% больных основной группы (34 человек) и 66% больных группы сравнения (29 человек). Различие сроков купирования диареи в сравниваемых группах недостоверно (Z=-l,7; р=0,09).
Выраженный спазм сигмовидной кишки почти у 80% больных (23 человека из основной и 28 — из группы сравнения) наблюдали до седьмого дня терапии. Продолжительность этого симптома у больных в сравниваемых группах не различалась (Z=-0,4; р=0,7). На рис. 4 видно, что длительность основных симптомов дизентерии, за исключением,лихорадки, у наблюдавшихся больных в сравниваемых группах была одинаковой.
Нормализация температуры тела у большинства больных группы сравнения произошла к 4-5дню болезни что на одни сутки опередило купирование лихорадкиїу больных основной группьь (Z=-1,9; р=0,057): Из описанного выше следует,.что включение в,терапию.таблеток.циклоферо-на не оказало заметного влияния на темпы нормализации температуры (длительность лихорадки на фоне терапии не различалась в основной группе и группе сравнения, см. рис. 3). Причиной выявленного несоответствия общей длительности лихорадочного периода в группах сравнения является достоверное различие сроков поступления в стационар больных с повышенной температурой тела. Оказалось, что в основной группе такие больные (37 человек) поступали в среднем на 4,6±2,6 день болезни, в группе сравнения (36 человек) — на 3,4±2,3 день болезни (Z=-2,5; р=0,012).
Подытоживая результаты, отметим, что у большинства больных средней тяжести дизентерией к седьмому дню болезни нормализовалась температура тела, к девятому дню болезни значительно улучшилось самочувствие, больные отмечали прекращение болей в животе, к десятому дню болезни купирована диарея. Включение в комплексную терапию средней тяжести дизентерии таблеток циклоферона не оказало заметного влияния на клиническое течение заболевания.
Ректороманоскопию в большинстве случаев провели однократно, на 2-3 неделе заболевания, в том числе 10 больным для подтверждения диагноза при отрицательном результате бактериологического исследования» кала. Выявили типичную для острой дизентерии морфологическую картину поражения слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. В 75% случаев отметили катаральное воспаление, которое у каждого четвертого обследованного сочеталось с более глубокими очаговыми поражениями слизистой оболочки в виде эрозий или язв. Почти в четверти случаев воспаление имело геморрагический компонент. У шести больных выявили более тяжелую морфологическую картину эрозивно-язвенного и язвенно-геморрагического проктосигмоидита в разгар заболевания и хорошую положительную динамику процесса репарации слизистой оболочки кишки при последующих исследованиях.
Серологическое исследование крови (РИГА с дизентерийным диаг-ностикумом) выполнили 33 больным (36%): в конце первой недели заболевания — 6, на второй неделе болезни — 18, позже — 9 больным. Из них 7 больным исследование провели в динамике, с интервалом 7 дней. У /з из обследованных серологически больных бактериологическое исследование кала было положительным (рост Sh.flexneri За у 11, Sh. flexneri 2а у 8 и Sh. sonnei у 2 человек). Всего у двух больных определен диагностический титр антител 7гоо с антигенами Shigella flexneri 1-5 на 13 и 6 день болезни соответственно, в посеве кала у этих больных получен рост Sh. flexneri 2а. В остальных случаях результат РНГА с дизентерийным диагностикумом был отрицательный, в том числе при повторных исследованиях и наличии бактериологически подтвержденного шигеллеза. Таким образом, мы наблюдали типичное циклическое течение средней тяжести дизентерии. Все случаи закончились выздоровлением от острой дизентерии и санацией больных от возбудителя. Одно-трехкратные контрольные бактериологические исследования кала больных в период ре-конвалесценции были отрицательны. Осложнений острой дизентерии и явлений непереносимости препаратов, в том числе циклоферона не было. Анализ факторов неспецифической резистентности больных, получавших и не получавших циклоферон, в период разгара средней тяжести дизентерии Результаты исследования ФНР в разгар заболевания в сравниваемых группах представлены в таблицах 7 и 8. Здесь же указаны итоги сопоставления данных между группами (табл. 8). Значимых различий показателей ФНР между основной группой и группой сравнения не выявили.
Динамика факторов неспецифической резистентности больных средней тяжести дизентерией в зависимости от исходного уровня значений показателей
Неоднозначные тенденции характеризуют динамику ЦИК при исходно повышенном их содержании в крови (возможно по причине малочисленности выборки). В основной группе кажущееся увеличение уровня ЦИК к периоду реконвалесценции не достоверно (р 0,05), равно как и в группе сравнения снижение показателя ЦИК статистически мало достоверно (Z=-l,86; р=0,063). При этом, сравнив показатели между группами, выявили, что у больных, с исходно высоким содержанием ЦИК, в период реконвалесценции уровень в основной группе был выше, чем в группе сравнения (Z=-2,28; р=0,023, критерий Манна-Уитни для независимых выборок).
Почти у /4 обследованных больных в разгар заболевания концентрация slgA в слюне превышала норму. В динамике заболевания в основной группе у этой категории больных показатель LglgA не изменился (р 0,05). В группе сравнения этот показатель достоверно снизился. (Z=-2,60; р=0,009).
Иными словами, сниженные относительно нормы в разгар заболевания значения показателей ФП, ФЧ и НСТ к периоду реконвалесценции увеличились, а повышенные — уменьшились. Показатели СММН и СМНФ меньшие или равные норме в период разгара в динамике заболевают увеличились, а превышавшие норму — не изменились. Вне зависимости от соответствия? норме В течение средней тяжести дизентерии не изменились уровень ЦИК периферической крови и концентрация slgA в слюне, кроме больных, получавших циклоферон. Вэтой группе исходно превышавшая норму концентрация slgA в слюне в динамике заболевания снизилась.
Приводим клинический пример для демонстрации динамики факторов неспецифической резистентности. Больной С. 36 лет (история болезни № 20307) поступил в стационар на четвертый день болезни с диагнозом «Острая дизентерия» с жалобами на озноб, слабость, головную боль, приступообразные тупые боли в животе в околопупочной области, жидкий скудный стул со слизью и кровью. Заболел остро, температуру тела дома не измерял, но испытывал озноб, тупые боли в животе, жидкий стул с увеличением частоты от 3-х до 20-ти раз за сутки с примесью слизи и крови. Дома принимал левомицетин (всего 4 таблетки), активированный уголь. Анамнез отягощен частым употреблением алкоголя (до 0,5 л. водки три раза в неделю).
При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Кожа чистая, бледная. Одышки, цианоза нет. Температура тела 37,2 С. Пульс 86 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110 и 70 ммірт.ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка спазмирована, пальпация ее чувствительна. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень плотноватой консистенции, выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Стул скудный бескаловый, в виде слизисто- кровянистого комка.
При- обследовании в клиническом анализе крови: гемоглобин 155 г/л эритроциты 4,7x10 /л, цветовой, показатель 0,99; лейкоциты 9,0хЮ9/л, ПЯЛ 14%, ЄЯЛ 61%, эозинофилы 2%, лимфоциты 19%, моноциты 4%, СОЭ 18 мм/час. В общем анализе мочи: удельный вес 1012, белок 0 г/л эпителий 0-1, лейкоциты 2-3, эритроциты 0-1, цилиндры 0 в поле зрения. В копрограмме: лейкоциты и эритроциты сплошь покрывают все поля зрения. Результат бактериологического исследования кала отрицательный. Ректороманоскопию провели на 8-ой день болезни, выявили эрозивно-язвенный проктосигмоидит. РИГА с дизентерийным диагностикумом на 13-й день болезни отрицательная.
Проводили инфузионную терапию солевыми растворами в сочетании со спазмолитиками и витаминами, антибактериальную терапию (ципрофлоксацин и гентамицин в течение 7-ми суток). Больной получал энтеросорбенты, полиферментные препараты, витамины, таблетированный препарат-плацебо по схеме.
Ко второму дню лечения нормализовалась температура тела, синдром интоксикации купирован к 4-му дню лечения, бескаловый характер стула сохранялся в течение 2-х дней (10, далее 4 раза в сутки), далее кашицеобразный стул с примесью слизи, и крови, с 4-го дня лечения отмечена нормализация стула. Неинтенсивные тупые боли в животе в околопупочной области больной отмечал до 7-го дня лечения, пальпация живота была безболезненной, сигмовидная кишка была спазмирована до 6-го дня терапии.
Исследования ФНР провели на 6-й и 13-й день болезни. Выявили высокие показатели фагоцитарной и метаболической активности лейкоцитов, и снижение их в динамике заболевания (ФП 51-» 40%, ФЧ 4,1- 3,2эр/кл НСТ 0Д26- 0,117 ед.опт.пл.). Показатели спонтанной миграции лейкоцитов соответствовали норме, в динамике заболевания этот показатель для нейтрофилов превысил норму (СММН 2,5-»-3,Ьусл:ед., СМНФ-3 2- 5,1 усл.ед.). Уровень,ЦИК был в норме на протяжении заболевания (ЦИК 0,022т . 0,045 ед.опт.пл.). Концентрация slgA значительно превышала норму и не изменилась в динамике заболевания (slgA 2273,10 - 2734,96 мкг/мл).
Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 19 день болезни (15 койко-дней) по получении двух отрицательных контрольных посевов кала. Клинический диагноз: Острая дизентерия (клинически), колитическая форма, средней степени тяжести. Сопутствующий: Стеатоз печени.
