Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Апоптоз и его роль в патогенезе вирусных гепатитов 12
ГЛАВА 2. Урсодеоксихолевая кислота (удхк) и её применение при вирусных гепатитах 25
ГЛАВА 3. Пациенты и методы 38
3.1 Клиническая характеристика обследованных больных 38
3.1.1. Состав обследованных больных 38
3.1.2. Клиническая характеристика острых гепатитов А и В 38
3.1.3. Клиническая характеристика хронических гепатитов В и С 41
3.2. Методы обследования 43
3.2.1. Базовые методы обследования 43
3.2.2 Методы тестирования маркеров вирусов А, В, С 44
3.2.3. Дополнительные методы обследования 44
3.2.4. Специальные методы исследования 44
3.2.5 Исследование состояния апоптоза лимфоцитов периферической крови (ЛПК) у здоровых детей 46
3.2.6. Дизайн исследования 48
3.2.7 Статистическая обработка результатов 50
ГЛАВА 4. Апоптоз в патогенезе острых вирусных гепатитов АИВ 51
4.1. Соотношение апоптоза ЛПК с этиологией, тяжестью и течением вирусных гепатитов 51
4.2. Связь апоптоза ЛПК и биохимических показателей при вирусных гепатитах 55
4.3. Влияние на показатели апоптоза ЛПК пола, возраста, неблагоприятного преморбидного фона и интеркуррентных заболеваний 58
ГЛАВА 5. Апоптоз ЛПК в патогенезе хронических вирусных гепатитов 64
5.1 Показатели апоптоза ЛПК при хроническом течении гепатитов ВиС 64
5.2 Соотношение апоптоза ЛПК с вирусной репликацией 64
5.3 Соотношение апоптоза ЛПК с билирубином и цитолизом 65
5.4 Влияние на показатели апоптоза ЛПК пола и возраста 66
5.5 Апоптоз ЛПК и сопутствующая патология у больных ХГВиС 68
ГЛАВА 6. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК при вирусных гепатитах 71
6.1. Влияние препарата урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК и течение острых вирусных гепатитов 71
6.2. Влияние препарата урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК при затяжном течении вирусного гепатита А 73
6.3. Влияние препарата урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК при хронических гепатитах В и С 74
Заключение 81
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список цитированной литературы 94
Приложение 122
- Урсодеоксихолевая кислота (удхк) и её применение при вирусных гепатитах
- Связь апоптоза ЛПК и биохимических показателей при вирусных гепатитах
- Апоптоз ЛПК и сопутствующая патология у больных ХГВиС
- Влияние препарата урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК и течение острых вирусных гепатитов
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из важнейших медико - социальных проблем в современном мире. Сегодня уже известно о существовании 500 -700 млн. человек - носителей HCV (10% всей популяции человечества); около 70% всех умерших от хронических заболеваний печени приходится на долю ВГ С [В.В.Иванова, 2002г; Ю.В.Лобзин и соавт., 2003г]. По данным ВОЗ вирусным гепатитом В инфицировано около 2 млрд. жителей планеты.
Гепатит А (ВГ А) распространён повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. Уровень заболеваемости ВГ А коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий и колеблется до десятков сотен заболевших на 100 тыс. населения, и хотя гепатит А не связан с развитием хронического гепатита, течение его не всегда благоприятно. Он может протекать волнообразно, с повторными обострениями; период поздней реконвалесценции может затягиваться до 6-8 месяцев. В его исходе нередко формируется билиарная патология, инициируется аутоиммунный гепатит [А.А Баранов и соавт., 2005г.; Ш.Шерлок, ДЖ.Дули, 2002г.].
В России эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам и в прошлом и в настоящем остаётся неблагополучной. Сохраняется большой массив больных хроническим ВГ В и носителей НВ - вируса, являющихся основными источниками HBV - инфекции. Количество носителей HBsAg в нашей стране превышает 5 млн.человек [Ю.В.Лобзин и соавт., 2003г.; И.В.Шахгильдян и соавт., 2005г.].
В структуре заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы неуклонно растёт доля гепатита С. Особенностью ХГ С является длительный период бессимптомного течения, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и осложняет эпидемиологическую ситуацию.
Вирусные гепатиты остаются в Российской Федерации не только серьёзной медицинской и социальной проблемой, но и проблемой педиатрической [А.Р.Рейзис и соавт., 2005г.; В.Ф.Учайкин и соавт., 2005г.; А.А.Баранов и соавт., 2003г.]. Дети составляют от 60 до 80% больных гепатитом А, 70-80% инфицированных вирусами В и С - подростки до 19 лет [ И.В.Шахгильдян и соавт., 2005г.]. У 20-60% больных с ХГВ и ХГС заболевание заканчивается циррозом с возможным развитием в последующем первичного рака печени [А.А.Баранов и соавт.,2003г.; А.Р.Рейзис и соавт.,2004г].
В связи с широким распространением этих заболеваний, ростом заболеваемости, особенно среди лиц молодого возраста, детей и подростков, тяжести исходов в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и недостаточно эффективным лечением в настоящее время ведется интенсивное изучение проблемы вирусных гепатитов [А.А.Баранов, Б.С. Каганов, В.Ф.Учайкин и соавт., 2003г.; А.Р.Рейзис, 2003г.; А.Р.Рейзис и соавт, 2001г.; М.М.Котович, 2003г].
По современным воззрениям, в патогенезе, развитии и течении вирусных гепатитов особое место занимает апоптоз (программированная смерть клетки) [Е.В.Дмитриева, 2003г.; А.Н.Маянский, 1997г.;; G.Feldman, 1997; C.B.Thompson, 1995; D.W. Banner et al., 1993]. Апоптоз считают филогенетически более новым видом клеточной смерти, эволюционировавшим как механизм антивирусной защиты. Все больше исследований посвящается выяснению роли апоптоза при различных патологических состояниях, в том числе при вирусных гепатитах [M.E.Gricciardi et al, 2005; T.Nasir et al, 2002; Hayashi et al, 1997]
Долгое время основной формой гибели клеток печени при различных заболеваниях считался некроз. Открытие апоптоза стимулировало изучение роли этого явления в патологии печени, в результате чего было обнаружено, что апоптоз может играть важную роль в развитии острых и хронических вирусных гепатитов [M.E.Gricciardi et al, 2005; P.Papakyriakou et al, 2002].
Нормальная клетка печени имеет программу пролиферации, обуславливающую её размножение, и программу апоптоза. Судьба клетки, а значит, органа и организма в целом, в большой мере зависят от того, в каком взаимодействии работают эти программы [Е.В.Дмитриева, 2003г.]. Но если механизмы пролиферации сравнительно хорошо изучены, то регуляция апоптоза изучена недостаточно. При вирусных гепатитах изменения касаются не только клеток печени, главной мишени апоптоза, но и иммунокомпетентных клеток крови, в частности, лимфоцитов [G.Y.Chen et al, 2005]. Репликация вируса в гепатоцитах и клетках крови приводит к нарушению клеточного метаболизма, усилению перекисного окисления липидов, повышению проницаемости клеточных мембран, повреждению лизосом, нарушению энергетического обмена и структуры ДНК (однонитевые разрывы и др.) [Н.Н.Белушкина и соавт., 1998г.; S.Nagata, 2000]. Вышеперечисленные признаки клеточных изменений являются признаками усиленного апоптоза.
Как при любом инфекционном процессе в патогенезе вирусных гепатитов огромное значение имеет иммунный ответ организма. Если при гепатите А происходит адекватное уничтожение инфицированных гепатоцитов, в связи с чем процесс не переходит в хронический, то при вирусных гепатитах В и С поражение печеночной клетки иммуноопосредованно, что наряду с апоптозом обусловливает наклонность этих гепатитов к хроническому течению. В этой связи приобретает особое значение изучение апоптоза в иммунокомпетентных клетках [Т.Н .Griffith et al,1995; А.Н. Чередеев и соавт, 1997; С.Н Мамаев и соавт,2000; K.Brack et al, 2002; D.Klintman et al, 2005].
В последние годы делаются попытки медикаментозного воздействия на апоптоз, что могло бы повлиять на характер течения вирусных гепатитов [R.Sacco et al.,2003;W.Hou et al,2005; M.K.Roy et al., 2006]. Одним из таких препаратов является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), которая обладает разносторонним патогенетическим действием, являясь одним из лучших современных средств антихолестатического и гепатопротекторного действия.
Урсодеоксихолевая кислота, согласно экспериментальным данным последних лет, проявляет также антиапоптотический эффект [R.E.Castro et al., 2005; J.F.Cadranel et al., 2003; F.Azzoroli et al., 2002; S.Fioracci et al., 2001; P.Fabris et al.,1999; W.H.Bachrach et al., 1998; C.M.P.Rodrigues et al., 1998; S.Friman et al 1994; D.Heuman, 1993; U. Beuers et al., 1992].
У детей при вирусных гепатитах различной этиологии характер и выраженность апоптоза и влияние на эти процессы урсодеоксихолевой кислоты не изучены.
Цель исследования
Выяснение клинико-патогенетического значения апоптоза лимфоцитов периферической крови при вирусных гепатитах у детей и возможности воздействия на него препаратов урсодеоксихолевой кислоты.
Задачи исследования
Изучить состояние апоптоза иммунокомпетентных клеток крови (на модели лимфоцитов) при острых и хронических вирусных гепатитах А,В и С у детей.
Получить представление о роли апоптоза лимфоцитов крови в патогенезе вирусных гепатитов А,В и С у детей.
Выяснить соотношение уровня апоптоза ЛПК с типом гепатита, его тяжестью, фазой заболевания, показателями цитолиза, вирусной репликации.
Исследовать влияние УДХК на показатели апоптоза как одного из механизмов действия препарата.
Определить эффективность применения препаратов УДХК при острых и хронических вирусных гепатитах у детей, с точки зрения патогенетической терапии.
Научно обосновать целесообразность применения препаратов УДХК при острых и хронических вирусных гепатитах у детей.
Научная новизна
1. Впервые в клинических условиях проведено изучение апоптоза
лимфоцитов периферической крови при вирусных гепатитах у детей и
сформулированы представления об апоптозе как новой стороне патогенеза
вирусных гепатитов.
2. Установлены показатели апоптоза лимфоцитов периферической крови
у здоровых детей.
3. Получены новые сведения о соотношении степени повышения
апоптоза с типом гепатита, его тяжестью, течением, фазой заболевания,
клинико - биохимическими показателями.
Впервые при вирусных гепатитах у детей изучено влияние препаратов урсодеоксихолевой кислоты на показатели апоптоза лимфоцитов периферической крови, продемонстрировано его антиапоптотическое действие и проведено сопоставление с клинической эффективностью.
Впервые в проспективном клиническом исследовании были получены данные об эффективности урсодеоксихолевой кислоты при острых и хронических вирусных гепатитах у детей на базе одного из малоизученных патогенетических механизмов её действия.
Практическая значимость
Представлены доказательства возможности использования показателей апоптоза ЛПК как прогностического теста для суждения о характере течения и эффективности терапии острых и хронических гепатитов
На основе выявленного антиапоптотического действия разработаны показания к применению препаратов урсодеоксихолевой кислоты при острых и хронических вирусных гепатитах у детей.
По материалам диссертации подготовлено Информационное письмо «Применение препаратов урсодеоксихолевой кислоты при острых и хронических вирусных гепатитах у детей и подростков»; материалы диссертации вошли в готовящееся к печати методическое пособие для врачей «Алгоритм диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей».
Объём исследования
Обследовано 174 ребёнка с острыми и хроническими гепатитами А, В и С в открытом контролируемом рандомизированном исследовании, а также 16 здоровых детей в возрасте 3-15 лет для установления уровня показателей апоптоза ЛПК.
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на VIII-ом и IX Конгрессах Педиатров России (февраль 2003г. и 2004г., г.Москва); IX, X, XI Российской конференциях «Гепатология сегодня» (март 2004г., 2005г., 2006 г., г.Москва) и участие в постерной сессии X Российской конференции «Гепатология сегодня»; на III и IV Конгрессах детских инфекционистов России (декабрь 2004, 2005 г.г) и участие в постерной сессии «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»; на VI научно - практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (май 2005г., г.Москва); на XI, XII и XIII Конгрессах гастроэнтерологов (март 2004г, 2005г. и 2006г., г.Москва); на 41 Конгрессе EASL и участие в постерной сессии (the 41th Annual Meeting of the Europen Association for the Study of the Liver April 26-30), 2006 г. Вена, Австрия.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы гепатологического
отделения детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного
административного округа г. Москвы. Основные положения выполненной
работы используются при проведении учебных циклов для ординаторов,
аспирантов и врачей клиники детских болезней, и в учебном процессе
кафедры педиатрии Московской медицинской академии имени
И.М.Сеченова, а также кафедры детских инфекций Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 10 в центральных журналах, 1 - в зарубежном журнале.
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты исследований и их обсуждение, выводы, список цитированной литературы, включающий 303 источника, приложение. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 37 таблицами; приведены 11 клинических примеров.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Урсодеоксихолевая кислота (удхк) и её применение при вирусных гепатитах
В течение многих веков в Восточной медицине для лечения заболеваний желудка, кишечника и печени применяли высушенную желчь бурого медведя. Немецкий исследователь О.Хаммерстен в 1902 г. описал желчную кислоту полярного медведя и впервые ввёл термин «урсохолевая кислота» [267]. Первые препараты, примитивные и необработанные, однако оказывали выраженное благоприятное действие на течение заболеваний печени. В их состав входила урсодеоксихолевая кислота. Как оказалось, именно она является действенным, лечебным фактором [114,158,213]. В середине 50-х годов японские учёные описали метод синтеза урсодеоксихолевои кислоты (УДХК).
Первые наблюдения терапевтических эффектов УДХК были отмечены при лечении больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим хроническим активным гепатитом у некоторых пациентов [194,215,206,298]. Было проведено первое двойное контролируемое испытание, в результате которого на фоне приёма УДХК наблюдали не только растворение мелких холестериновых камней, улучшение самочувствия больных, быстрое уменьшение желтухи, но и снижение активности печёночных трансаминаз и содержания билирубина. Данное открытие позволило активно применять УДХК для лечения заболеваний печени [16,24,47,123,172,189,190,191,192, 252,261].
Как известно, желчь человека содержит соли желчных кислот, которые состоят из хенодеоксихолевой, холевой и дезоксихолевой кислот. В норме содержание урсодеоксихолевои и литохолевои кислот в желчи человека составляет не более 5% от общего пула желчных кислот [47,73,184]. УДХК -это третичная нетоксичная желчная кислота, которая в организме человека образуется эндогенным путём. Она синтезируется в печени из 7-кетолито-холевой кислоты, которая является продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты. УДХК более полярна и гидрофильна, по сравнению с другими желчными кислотами. Данное свойство исключает возможность образования токсичных для клеток печени мицелл. В экспериментальных работах показано, что при назначении УДХК в дозе 10-15мг/кг в сут. содержание токсичных желчных кислот снижается, и УДХК становится основным компонентом желчи [47,144,149,123,264].
В настоящее время хорошо изучен метаболизм УДХК [73,125,148, 146,201,211,223,236,276]. В печени происходит эффективная конъюгация УДХК с глицином, таурином, N-ацетилглюкозамином, глюкуроновой кислотой и сульфатом. После этого УДХК в конъюгированной форме выделяется в желчь. В тонкой кишке конъюгаты могут пассивно всасываться. В терминальном участке подвздошной кишки осуществляется активное всасывание конъюгатов. Конъюгаты опять проходят через печень и снова выделяются в желчь. УДХК и её конъюгаты, не всосавшиеся в тонкой кишке, в дистальных отделах тонкой и толстой кишки, метаболизируются бактериями и выводятся преимущественно с калом. Желчные кислоты попадают также в почки, но почти не выводятся с мочой из-за их реабсорбции в канальцах.
С конца 80-х годов появились исследования, положительно оценивающие применение препаратов УДХК при хронических холестатических поражениях печени [62,105,118], включая первичный билиарный цирроз [12,67,88,96,190,195,235,245,252] и первичный склерозирующий холангит [75,89,139,200,229,277,278,293]. УДХК применяется также при алкогольных поражениях печени [19,218,243,294], неалкогольном стеатогепатите [44], муковисцидозе [13,77,93,99,198,269]. Описан положительный эффект УДХК при гастроэзофагальнои рефлюкснои болезни [102,256,262,274], билиарном панкреатите [46,290]. Сообщается о применении УДХК при холестазе у больных гемобластозом в отдалённом периоде клинико-гематологической ремиссии, когда при гистологическом исследовании пунктатов печени выявлялось уменьшение дистрофии гепатоцитов и лимфогистиоцитарной инфильтрации, в 100% случаев показано исчезновение признаков холестаза [27,53,83].
Наряду с приведёнными данными, эффективность УДХК положительно оценена в ряде исследований при других заболеваниях и состояниях [91,255,189], в частности, при синдроме аутоиммунного перекреста (сочетание аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом или первичным склерозирующим холангитом) [60,104], других холестатических поражениях печени, в том числе у детей: билиарная атрезия [227], синдром Алажиля, болезнь Кароли [244], доброкачественный рецидивирующий внутрипечёночный холестаз [205], прогрессивный семейный внутрипечё-ночный холестаз, СПИД - ассоциированная холангиопатия [86,182]; холестаз, обусловленный парентеральным питанием [172]. В отдельных публикациях (описание случаев) показан положительный эффект УДХК в лечении лекарственного холестаза, вызванного оральными контрацептивами, антибиотиками, анаболическими стероидами [69,140,165].
Описано благоприятное влияние назначения препаратов урсодеоксихолевой кислоты после трансплантации органов и тканей: печени, сердца, костного мозга [82,85,122,162,166,240,241,265]. В различных работах были получены данные об антиканцерогенном действии УДХК [53]. Было продемонстрировано, что урсодеоксихолевая кислота предотвращает развитие опухолей, вызванных азоксиметаном [109]. Возможно, это связано с цитопротективными и иммуномодулирующими свойствами УДХК, а также благодаря уменьшению концентрации деоксихолевой кислоты в кишечнике. Исходя из этого, возможно использование УДХК в качестве профилактической меры для пациентов с повышенным риском карциномы толстой кишки [224,231], в частности, при неспецифическом язвенном колите.
Связь апоптоза ЛПК и биохимических показателей при вирусных гепатитах
Ребёнок С - ина Юля, 14 лет. Номер истории: 6742. Дата поступления: 25/Х-03г. Дата выписки: 18/ХІ-03. Наблюдалась с диагнозом: Вирусный гепатит А, типичный, лёгкая форма, острое течение. Раннее развитие без особенностей. Перенесённые заболевания: ОРЗ, бронхит, краснуха. У специалистов не наблюдается. Аллергоанамнез не отягощен. Эпиданамнез: в школе случаи вирусного гепатита. Поступила на 9 день болезни и 3 день желтухи. Объективно: состояние средней тяжести, t=36,6; жалобы на слабость, вялость, снижение аппетита. Кожа и склеры средней степени иктеричности, печень +3+3,5+средняя треть гипогастрия, положителен симптом Ортнера справа, моча насыщенная, стул окрашен. Общий билирубин - 64 Ед/л, АЛТ-2050 Ед/л, анти-HAV ЮМ- положителен, антиген гепатита В — не обнаружен, анти — HCV- отрицательные, апоптоз-97%. Улучшение общего состояния на 13 день болезни, кожа приобрела обычный цвет на 23 день болезни, склеры на 30, моча посветлела на 19 день болезни. Апоптоз определён в динамике: на 19 день болезни его уровень равен 29%, общий билирубин-55 Ед/л, АЛТ-1200; на 28 день болезни цифры апоптоза нормализовались - 0,3%, общий билирубин - 8 Ед/л, АЛТ - 340 Ед/л. Ребёнок получал базис-терапию. На данном примере показано: лёгкое острое течение болезни, без сопутствующей патологии, происходит на высоких цифрах апоптоза в разгаре заболевания и быстрой его нормализации.
Ребёнок Д-ова Оля, 14лет. № истории 6465. Дата поступления: 6/Х-03. Дата выписки: 18/Х1-03. Находилась в отделении 44 дня с диагнозом: вирусный гепатит А, типичный, затяжное течение. Поступила в отделение на 7 день заболевания и на 5 день желтухи. Эпиданамнез: купание в пруду. Наследственность: не отягощена. Перенесённые заболевания: ветряная оспа в 4 года; ОРЗ- редко. У специалистов не наблюдается. Объективный статус: общее состояние средней тяжести, t=36,6, снижение аппетита, вяловата, умеренная иктеричность кожи и склер, размеры печени +2,5+3,0+средняя треть из-под края рёберной дуги, положителен симптом Ортнера справа, стул окрашен, моча насыщенная. Общий билирубин =165 Ед/л, АЛТ = 1980 Ед/л, анти-HAV IG М - положителен, антиген гепатита В - не обнаружен, анти — HCV- отрицательные, апоптоз ЛПК = 9 %. При дальнейшем наблюдении: улучшение самочувствия и появление аппетита отмечено на 10 день болезни, кожа приобрела обычную окраску на 27 день болезни, склеры на 32 день болезни, размеры печени в течение болезни варьировали от +2,5+3,0+средняя треть из-под края рёберной дуги до +4+4,5+ средняя треть, уменьшение размеров печени до +1,5+2+верхняя треть гипогастрия отмечено на 40 день болезни, светлый цвет мочи на 19 день болезни. Общий билирубин пришёл в норму на 49 день болезни, снижение на данный день болезни АЛТ до 750 ЕД/л, апоптоз на 49 день болезни оставался повышенным 10,6%. Ребёнок получал базис-терапию: 10% энтеродез по 20 мл. 3 раза в день, раствор магнезии 5% по 1 стол.ложке 3 раза в день, отвар пижмы по Істол. ложке 3 раза в день.
Данный пример иллюстрирует взаимоотношения апоптоза и затяжного течения заболевания. Длительный период желтухи и восстановления аланинаминотрансферазы сопровождались длительно, но умеренно повышенными значениями апоптоза, характерными для затяжного течения. Клинический пример, иллюстрирующий прогностическое значение показателя апоптоза в отношении течения вирусного гепатита - в главе 6, №4, стр.81. Таким образом, в результате проведённого исследования показано, что апоптоз ЛПК не зависит от этиологии вирусных гепатитов, но тесно связан с течением инфекции: при остром циклическом течении вирусного гепатита А апоптоз ЛПК многократно выше в сравнении с затяжным течением процесса. В период реконвалесценции апоптоз ЛПК при остром циклическом течении быстрее снижается до нормальных показателей, чем при затяжном, данное явление можно использовать в качестве прогноза дальнейшего течения заболевания. Связь с билирубином и трансаминазами также отражает ход инфекции. Значимое влияние на апоптоз ЛПК оказывают неблагоприятный преморбидный фон и интеркуррентные заболевания, что следует принимать во внимание при оценке процесса. Полученные данные позволяют утверждать, что апоптоз ЛПК - важное звено патогенеза вирусных гепатитов, тесно связанное с течением инфекции и представляет собой самостоятельный информативный показатель состояния иммунокомпетентных клеток, дополняющий традиционные клинико-лабораторные методы. Под наблюдением находились дети, страдающие хроническими вирусными гепатитами В и С - 71 ребёнок, из них - больных хроническим вирусным гепатитом В — 44, хроническим вирусным гепатитом С - 27 детей. Хронический вирусный гепатит В в репликативной фазе переносил 21 ребёнок, при хроническом вирусном гепатите С в стадии репликации находилось 17 детей. Неактивным являлся процесс при хронических вирусных гепатитах В и С у 35 детей, низкая степень активности - у 17, умеренная активность отмечалась у 16 человек и высокая степень активности была определена у 3 детей, больных хроническим вирусным гепатитом С. Клиническая характеристика дана в главе 3.
Апоптоз ЛПК и сопутствующая патология у больных ХГВиС
По нашим данным, компрометированный фон детей (хроническийгастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический пиелонефрит, бронхиальная астма) достоверно оказывает влияние на апоптоз ЛПК при ХГВ и ХГС (таблица 5.7). А именно, у детей с ХГ В и ХГ С, протекающим на фоне сопутствующей патологии, апоптоз ЛПК существенно выше, чем у детей, не имеющих неблагоприятного преморбидного фона. Таким образом, сопутствующие заболевания могут оказывать отрицательное влияние на механизм активации апоптоза ЛПК и на течение ХГ В и С.
Анд-ев Сергей, 12 лет. Основной диагноз: Хронический гепатит В, умеренная степень активности, репликативная фаза, высокая вирусная нагрузка. Сопутствующий: лимфобластный лейкоз, стадия ремиссии. Раннее развитие без особенностей. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез заболевания: с сентября 1996г. беспокоили периодические, непостоянные боли в правом подреберье, снижение аппетита; по результатам анализов был поставлен основной диагноз. Эпиданамнез: гемотрансфузии в связи с заболеванием крови в возрасте 4 лет. На начало нашего обследования, состояние ребёнка удовлетворительное, жалобы на периодические боли в правом подреберье, снижение аппетита. Кожа, склеры обычной окраски, сыпи нет, печень у края рёберной дуги, слабо-положителен симптом Ортнера, селезёнка не пальпируется. Результаты анализов: клинический анализ крови в норме, общий билирубин - 10 ЕД/л, АЛТ-302 Ед/л, результат ПНР - ДНК количественный от июня 2004г. 1,85 х10 7 копий/мл, анти - HCV - отрицательные. Апоптоз ЛПК на этот момент: 25,8%. На фоне базисной терапии в ноябре 2004г. ребёнок обследуется нами повторно. В биохимическом анализе крови отмечается снижение АЛТ до 98,9 Ед/л, количество вирусной нагрузки уменьшилось - результат ПЦР количественный ДНК 5,3x10 4 копий/мл, и апоптоз ЛПК- существенно снизился - 2,7%. На данном примере видим взаимоотношение цитолиза, вирусной нагрузки и апоптоза ЛПК.
Ков-ский Андрей, 7 лет. Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит В, нерепликативная фаза, неактивный, стадия ремиссии. Раннее развитие без особенностей. У специалистов не наблюдается. Заболевание выявлено в возрасте 1г.2 мес. в 1996г, начало заболевания - сыпь на ногах. С декабря 1998г - курс ламивудина (зеффикс) - 18 мес, с декабря 2000г.- полная стойкая ремиссия. На момент обследования 24 июня 2004г., состояние удовлетворительное, активен, жалоб нет. Кожа обычной окраски, сыпи нет, печень не пальпируется. Результаты как клинического, так и биохимического анализа крови в пределах нормы, анти - HCV - отрицательные, HbsAg -положительный, результат ПЦР на наличие ДНК - отрицательно и показатели апоптоза ЛПК тоже приближаются к норме - 1,5%. Здесь показано явное соответствие низких показателей апоптоза ЛПК и ремиссии заболевания.
Б-ан Владислав, 10 лет. Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, низкой вирусной нагрузки, умеренной степени активности, 16 генотип. Анамнез жизни: в период новорождённости была проведена гемотрансфузия. Анамнез заболевания: в 1998г. многократная рвота, при госпитализации в биохимическом анализе крови - высокие цифры трансаминаз и методом ИФА впервые выявлены антитела к вирусу гепатита С. На момент осмотра 10 июня 2004г., состояние удовлетворительное, жалобы на снижение аппетита, периодические непостоянные боли в животе. При осмотре: кожа, склеры обычной окраски, сыпи нет, печень +1см. из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. По данным УЗИ брюшной полости: панкреатопатия, умеренная гепатомегалия. Биохимический анализ крови: АЛТ- 192 Ед/л, общий билирубин-норма, антиген гепатита В - отрицательный, результат ПНР количественное РЕК 6,3 х10 4МЕ/мл, апоптоз - 25,2%. При повторном обследовании на фоне базис-терапии 17 сентября 2004г: трансаминазы в норме, ПЦР РНК гепатита С - отрицательно, апоптоз снизился в 4 раза - 6,43%. Как видим, уровень апоптоза ЛПК отражает клинико-лабораторную ремиссию при вирусном гепатите С.
Таким образом, в результате проведённых исследований нами выявлено: а) апоптоз ЛПК повышен при хроническом течении инфекции независимо от этиологии вирусных гепатитов; б) при ХГ В и С степень повышения апоптоза ЛПК сопряжена с наличием или отсутствием вирусной репликации (РНК ВГС или ДНК ВГВ в ПЦР), с цитолизом и сопутствующей патологией, всё это характеризует его как участника патогенеза инфекционного процесса и позволяет использовать для прогноза течения ХГ В и С и контроля эффективности терапии. В соответствии с задачами исследования пациенты были рандом изи-рованы в две группы: дети основной группы (103 ребёнка) на фоне базис-терапии получали препарат УДХК в дозе 10-12 мг/кг/сут. в течение трех-четырех недель при остром гепатите и 24-х недель при ХГ, группа сравнения (71 ребенок), получала базис-терапию плюс плацебо. Все дети обследованы перед началом и в конце курса лечения. Группы были сравнимы по основным клинико-лабораторным показателям. Клиническая характеристика дана в главе 3.
При остром гепатите А, по мере стихания процесса, в фазе ранней реконвалесценции (25-30 день болезни) уровень апоптоза в группе детей, получавшей урсосан, апоптоз ЛПК снижается значительно (2,8±0,4), в отличие от группы на базис-терапии, где апоптоз ЛПК остаётся ещё весьма высоким (5,8±1,1) (таблица 6.1 и рисунок 6.1).
Влияние препарата урсодеоксихолевой кислоты на апоптоз ЛПК и течение острых вирусных гепатитов
Приводим клинические примеры, иллюстрирующие действие урсосана на апоптоз ЛПК и течение различных форм вирусных гепатитов. 1. Г-ина Маша, 11 лет. Номер истории: 680. Дата поступления: 28/1-04г. Дата выписки: 20/П-04г. Основной диагноз: Вирусный гепатит А, среднетяжёлая форма, острое течение. Сопутствующий: Атопический дерматит, ангулярный стоматит. Наблюдается у аллерголога. Раннее развитие без особенностей. Эпиданамнез: неизвестен. Поступила на 8 день заболевания, 2-ой день желтухи. Объективно: состояние средней тяжести, жалобы на слабость, вялость, снижение аппетита, кожа и склеры выраженной иктеричности, печень +3+4+средняя треть гипогастрия, положителен симптом Ортнера справа, моча насыщенная, стул окрашен. Общий билирубин - 165 Ед/л, АЛТ - 456,6 Ед/л, анти-HAV IG М- положителен, антиген гепатита В — не обнаружен, анти-HCV- отрицательны, апоптоз ЛПК - 41,7%. Препарат Урсосан был назначен с 9 дня болезни. Улучшение общего состояния на 11 день болезни, желтушность кожи исчезла на 25 день болезни, склер- на 32-ой. Нормализация биохимических показателей отмечалась на 32-й день болезни и 22-й день приёма препарата УДХК: общий билирубин - 6,5 Ед/л, АЛТ - 40 Ед/л и апоптоз - 5,36%. На данном примере видим быстрое синхронное снижение уровней билирубина, трансаминаз и апоптоза ЛПК на фоне приёма урсосана. 2. Кел-на Майя, 7 лет. Номер истории: 1287. Дата поступления: 15Д1-04г. Дата выписки: 9/Ш-04г. Основной диагноз: Вирусный гепатит А, типичный, тяжёлый, с холестатическим компонентом, острое течение. Сопутствующий: Холепатия (перегиб в теле желчного пузыря). Эпиданамнез: из семейного очага гепатита А (с 27/1 по2/2 был болен отец). Наблюдается нефрологом по поводу «блуждающей почки». Заболела остро: однократная рвота, t=38-39C, тошнота, вялость, потемнела моча и появился светлый кал, затем пожелтели кожа и склеры. Поступает на 9 день болезни, второй день желтухи. Объективно: состояние ближе к тяжёлому, t=37,5, вялая, сонливая, снижение аппетита, желтуха усилилась на 11 день заболевания, выраженный кожный зуд, печень +6+8+средняя треть гипогастрия, чувствительна при пальпации, положителен симптом Ортнера справа. Селезёнка не пальпируется. Общий билирубин - 204 Ед/л, АЛТ-1485 Ед/л, анти-HAV IG М- положителен, антиген гепатита В - не обнаружен, анти HCV-отрицательны, апоптоз ЛПК - 14,1%. В терапию добавлен препарат УДХК. При повторном обследовании на 18 день болезни, отмечается положительная динамика, девочка активна, нормализация аппетита, иктеричность кожи и склер умеренной степени, зуда нет, печень: +4+4,5+средняя треть гипогастрия, безболезненна, кал осветлён, моча слабо-насыщенная. Общий билирубин: 45 Ед/л, АЛТ-264,5 Ед/л, апоптоз ЛПК - 7,72%. На 32 день болезни: состояние удовлетворительное, кожа и склеры — обычной окраски, печень +3+3+средняя треть, безболезненна. Общий билирубин - 14,5 Ед/л, АЛТ - 29,2. Апоптоз - 1,38%. Данная история болезни демонстрирует, что и в случае тяжёлого холестатического гепатита урсосан оказывает антиапоптотическое действие, что сопряжено с уменьшением холестаза и цитолиза, и благоприятным течением инфекции. 3. Руш-ова Юлия, 12 лет. Номер истории: 7340. Дата поступления: 16/XI -03г. Дата выписки: 19/ХП-03г. Диагноз: Вирусный гепатит В, Hbe Ag негативный, среднетяжёлая форма, острое течение. Эпиданамнез: из асоциальной среды. Перенесённые заболевания: ОРЗ, ложный круп. У специалистов не наблюдается. Заболела с появления геморрагической сыпи, затем боли в животе, иктеричность кожи и склер. Поступает на 6 день заболевания, 2-ой день желтухи, слабость, вялость, снижение аппетита, иктеричность умеренной степени, печень +2+2,5+средняя треть, болезненная, симптом Ортнера +, селезёнка +1,5 из-под края рёберной дуги, моча насыщенная, стул окрашен. Общий билирубин-171 Ед/л, АЛТ-1950 Ед/л, апоптоз - 2,7 %, HBsAg-обнаружен, анти-HAV Ig М-отрицательны, анти-Hbcor- Ig М и антиНЬе положителен, Hbe Ag-отрицателен, анти HCV- отрицательные. Препарат УДХК включён в терапию на 9 день болезни. При повторном обследовании на 28 день болезни общее состояние с положительной динамикой, кожа обычной окраски, склеры субиктеричные, печень +3+4+средняя треть, селезёнка +1,5, безболезненны. Общий билирубин - 8 Ед/л, АЛТ-550 Ед/л, апоптоз - 0,78%. Здесь также видим взаимозависимость антиапоптотического действия урсосана, с улучшением показателей билирубина и АЛТ, а также нормализацию апоптоза при остром циклическом течении гепатита В. 4. Тар-ва Сара, 9 лет. Номер истории: 6401. Дата повторного поступления: 9/XI-2004. Дата выписки: 7/ХП-04. Диагноз: Вирусный гепатит А, затяжное течение, с обострением. Раннее развитие без особенностей. Наблюдается у хирурга по поводу фибромы шеи. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, краснуха, ангина, ОРЗ. В сентябре (с 16/IX по 8/Х-2004г) девочка перенесла вирусный гепатит А, легкой формы, была выписана домой с остаточными явлениями (печень +1,5 см), анти-HAV Ig М - положительные, нормальными показателями АЛТ (35,1 Ед/л), но ещё повышенным уровнем апоптоза (7,03%). При катамнестическом контроле: АЛТ-217,2 Ед/л, антиген гепатита В — не обнаружен, анти- HCV- отрицательные, кожа обычной окраски, печень +2+3+средняя треть, чувствительная, симптом Ортнера положителен. Девочке назначается урсосан. На 54 день болезни видим снижение АЛТ-79 Ед/л, апоптоза - 2,2% и на 68 день болезни АЛТ- в пределах нормы 48 Ед/л и апоптоз - 1,4%, что очень близко к норме. В данном случае при выписке ребёнка из стационара единственным показателем незакончившегося инфекционного процесса и возможности его обострения был повышенный уровень апоптоза ЛПК. Назначение препарата УДХК привело к купированию обострения и нормализации всех показателей.
