Содержание к диссертации
Список основных сокращений 5
1. ВВЕДЕНИЕ 6
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
2.1. Лекарства как аллергены 13
2.2. Современные представления о патогенезе реакций гиперчувствительности к лекарствам 24
2.3. Клинические особенности лекарственной аллергии и псевдоаллергии 41
2.4. Современные методы диагностики лекарственной аллергии и псевдоаллергии 44
3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 57
3.1. Материалы 57
3.1.1. Пациенты 57
3.1.2. Способы забора и условия хранения биологического материала от обследуемого контингента 58
3.1.3. Коммерческие препараты и реагенты 58
3.2. Методы 59
3.2.1. Методы лабораторной диагностики 59
3.2.1.1. Тест аллергической альтерации лейкоцитов 59
3.2.1.2. Тест пассивной аллергической альтерации лейкоцитов 61
3.2.1.3. Метод хемилюминесценции 61
3.2.1.4. Количественное определение IgE, IgG, ^в^антител методом иммуноферментного анализа 62
3.2.1.5. Определение количества лейкоцитов и лимфоцитов и процентного соотношения форменных элементов периферической крови 64
3.2.2. Методы аллергодиагностики in vivo 65
3.2.2.1. Капельное накожное, скарификационное и внутрикожное тестирование 65
3.2.2.2. Метод дозированной провокации 66
3.2.3. Статистические методы 67
4. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 68
4.1. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов 68
4.2. Исследование повышенной чувствительности к медикаментам 75
4.2.1. Исследование повышенной чувствительности к медикаментам тестом аллергической альтерации лейкоцитов 75
4.2.2. Исследование повышенной чувствительности к новокаину методом хемилюминесценции 81
4.2.3. Количественное определение IgE, IgG, ^С4-антител к медикаментам методом иммуноферментного анализа 82
4.2.4. Определение количества лейкоцитов и лимфоцитов и процентного соотношения форменных элементов периферической крови 86
4.2.5. Исследование повышенной чувствительности к антибиотикам и местным анестетикам капельным накожным, скарификационным и внутрикожным методами 87
4.2.6. Исследование повышенной чувствительности к новокаину методом дозированной провокации 93
4.3. Сравнение информативности примененных методов исследования 95
4.4. Исследование некоторых механизмов повышенной чувствительности к медикаментам 101
4.4.1. Изучение роли факторов сыворотки и клеток крови больных в аллергической альтерации лейкоцитов под влиянием бензилпенициллина 101
4.4.2. Изучение роли специфических IgE- и IgG-антител в альтерации лейкоцитов периферической крови больных лекарственной аллергией 103
4.4.3. Изучение роли гуморальных и клеточных факторов в альтерации лейкоцитов больных под влиянием новокаина 105
4.4.4. Изучение влияния диаминооксидазы и интала на альтерацию лейкоцитов больных под воздействием новокаина 107
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО
6. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 132
Введение к работе
Общий рост распространенности аллергических заболеваний, связанный с неблагоприятной экологической обстановкой, а также широкое применение ксенобиотиков, которые не существуют в естественной среде, а потому трудно утилизируются ферментными системами организма, служат тем фоном, на котором все чаще в практике врачей любых специальностей встречается лекарственная гиперчувствительность.
Лекарственная гиперчувствительность является одним из описанных видов побочных эффектов лекарственных веществ [22, 123].
Параллельно росту числа лекарств, используемых для лечения, увеличивается возможность возникновения на них различных нежелательных реакций. Как сообщают Новиков Д.К. и др. (2001 г.), осложнения фармакотерапии отмечаются у 6-15 % больных, находящихся в отечественных стационарах [34], а в США, по данным Patterson R. et al. (1997 г.) — у 15-30 % пациентов [37].
Развитие острой реакции на лекарство зависит от многих факторов, в первую очередь, от особенностей самого организма (генотипа, определяющего характер иммунного ответа), а также от воздействия окружающей среды, состояния больного (обострение хронического заболевания, профилактическое назначение медикамента, острое заболевание и т.д.). Оно может зависеть и от характеристик самого препарата: его фармакологического действия, фармакокинетики, дозирования, способа введения, лекарственного взаимодействия и т.д. Возможность острой реакции на лекарство не только существует у любого человека, но и определяется и формируется в зависимости от структуры самого антигена в каждом конкретном случае [37, 38, 42, 53, 91, 126].
Множество клинических форм проявления реакций гиперчувствительности на медикаменты определяется сочетанием разнообразных механизмов, участвующих в развитии этой реакции и генетическим контролем.
В какой-то степени частота аллергии объясняется распространенностью применения препарата. EscolanoF. etal. в 1998 году обследовали 1218 больных (754 женщин и 464 мужчин), находившихся на лечении в хирургическом стационаре. Из них 159 (13,05 %) человек сообщили о наличии аллергии к лекарствам, причем на антибиотики реакции были в 54,7 %, рентгеноконтрастные вещества в 6,1 %, местные анестетики в 4,7 % случаев [92].
Разнообразие проявлений лекарственной гиперчувствительности определяется совокупностью истинных аллергических и псевдоаллергических реакций на медикаменты. Известно, что формирование истинной лекарственной аллергии возможно с участием всех иммунологических механизмов, описанных в классификации Coombs R.R.A. etGellP.G.H.(1975r.).
Лекарственная аллергия — повышенная иммунологическая реакция на медикаменты, развивающаяся на повторное введение препаратов, которая обусловлена наличием антител и иммунных Т-клеток, образовавшихся при первичном контакте с антигеном.
Псевдоаллергические реакции клинически неотличимы от аллергических реакций немедленного типа, но протекают без участия антител и Т-лимфоцитов. В псевдоаллергических реакциях выделяют только две стадии — патохимическую и патофизиологическую. В патохи-мической стадии высвобождаются те же медиаторы, что и при немедленных истинных аллергических реакциях.
До сих пор основным методом диагностики лекарственной аллергии является аллергологический анамнез. Лабораторные методы явля ются вспомогательными, а их применение ограничено высокой стоимостью и тем, что большинство из них специфичны для реакций, протекающих по какому-либо одному, чаще реагиновому, патогенетическому механизму [1,4, 5,44, 56, 70, 83, 118, 120].
Современные диагностические методы гиперчувствительности к лекарствам позволяют, в основном, идентифицировать аллергию ре-агинового типа, что является их недостатком. Так, например, ИФА, PACT выявляют только «избыток» свободных антител в сыворотке крови, но не определяют антитела, связавшиеся с базофилами и другими лейкоцитами. Применение этих тестов ограничивается еще и тем набором реагентов (пенициллиновый, ампициллиновый и др.), которые производят фирмы. Кроме того, многие методы требуют использования лабораторных животных (тест Шелли) или же являются дорогостоящими (ИФА, PACT), а потому зачастую недоступными практическому здравоохранению.
Наиболее полно на сегодняшний день исследована аллергия на антибиотики-пенициллины из группы р-лактамов (Adkinson N.F., 1977 г., BlancaM, 1999 г., BaldoB.A., 2001г.). Пенициллиновая аллергия является своеобразным «золотым стандартом» при разработке и характеристике диагностических тестов лекарственной аллергии.
Для диагностики псевдоаллергических реакций, по данным литературы, отработан лишь метод хемилюминесценции полиморфноядер-ных лейкоцитов (ХЛ ПЯЛ) с нестероидными противовоспалительными препаратами и местным анестетиком новокаином (Чаусова СВ., 1997 г., Филатов О.Ю., 1999 г., Кузнецова Н.М., 2000 г.).
Широко применяемое для диагностики поллинозов, бытовой и эпидермальной аллергии кожное тестирование малопригодно для определения чувствительности к медикаментам, так как использование нативных лекарств, в большинстве случаев являющихся гаптена ми, низкоинформативно, а специальные лекарственные аллергены разработаны на сегодняшний день только для р-лактамных антибиотиков. Проведение провокационных тестов (теста торможения естественной эмиграции лейкоцитов, подъязычная и конъюнктивальная пробы, дозированная провокация) лекарственными препаратами имеет много противопоказаний и опасно развитием системных реакций вплоть до анафилактического шока [20, 45, 124].
Практическому здравоохранению требуются доступные безопасные для больного, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью тесты диагностики лекарственной гиперчувствительности, которые учитывали бы гетерогенность лежащих в ее основе патогенетических механизмов. По-видимому, наиболее эффективным путем совершенствования диагностики такой гиперчувствительности является поиск лабораторных методов, в основе которых лежит исследование цельной крови, а не отдельных ее компонентов. В этой связи мы использовали существующий тест аллергической альтерации лейкоцитов, который хорошо зарекомендовал себя в диагностике поллино-зов [10] и попытались оценить его информативность в отношении гиперчувствительности к некоторым лекарственным аллергенам и псевдоаллергенам.
Цель исследования:
Адаптировать тест аллергической альтерации лейкоцитов для диагностики лекарственной гиперчувствительности, протекающей как с участием иммунологических механизмов, так и по псевдоаллергическому типу, и оценить его информативность в сравнении с другими методами аллергодиагностики.
Задачи исследования:
1. Сформировать на основании аллергологического анамнеза группы больных с лекарственной гиперчувствительностью к Р-лактам-ным антибиотикам, местным анестетикам и контрольную группу и дать им клинико-иммунологическую характеристику.
2. Адаптировать тест аллергической альтерации лейкоцитов in vitro и применить его для определения гиперчувствительности к медикаментам.
3. Оценить роль факторов, содержащихся в сыворотке крови и клеточной взвеси больных людей в формировании альтерации лейкоцитов in vitro.
4. Сравнить информативность теста аллергической альтерации лейкоцитов и методов твердофазного ИФА, хемилюминесценции по-лиморфноядерных лейкоцитов, кожного тестирования и дозированной провокации для диагностики лекарственной гиперчувствительности к антибиотикам {3-лактамам и местным анестетикам.
Научная новизна:
1. Установлена возможность использования теста аллергической альтерации лейкоцитов для выявления лекарственной аллергии на бензилпенициллин и ампициллин и гиперчувствительности к новокаину и лидокаину.
2. Показано, что ведущим фактором альтерации лейкоцитов in vitro под влиянием бензилпенициллина являются антитела класса IgE со специфичностью к медикаменту, тогда как специфические IgG-антитела не участвуют в развитии секреторной дегрануляции лейкоцитов больных лекарственной аллергией на бензилпенициллин.
3. Впервые установлено, что содержание IgG4-aHTHTefl к основной детерминанте пенициллина в сыворотке крови одинаково у больных, перенесших немедленные и отсроченные аллергические реакции на бензилпенициллин и у здоровых людей.
4. Установлено, что альтерация лейкоцитов in vitro под воздействием новокаина осуществляется при участии факторов, ассоциированных как с клетками, так и с сывороткой крови больных, причем сывороточный фактор является термолабильным.
Практическая значимость
1. Для повышения уровня диагностики аллергии на бензилпенициллин методами кожного тестирования и аллергической альтерации лейкоцитов целесообразно использование двух антигенных детерминант пенициллина (пенициллоилполилизина и бензилпени-циллина) и проведение анализа лекарственной гиперчувствительности в первые три месяца после манифестации заболевания.
2. Наиболее информативными для исследования повышенной чувствительности к местным анестетикам являются лабораторные методы, которые проводятся с использованием цельной крови пациентов (тест аллергической альтерации лейкоцитов, метод хеми-люминесценции полиморфноядерных лейкоцитов).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования легли в основу Методического пособия для врачей «Тест аллергической альтерации лейкоцитов для диагностики лекарственной аллергии», утвержденного Ученым Советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации 16 июля 2002 г.
Оптимизированный метод аллергической альтерации лейкоцитов используется в клинической практике Аллергологического центра при ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Республи
канской детской клинической больницы г. Чебоксары и диагностического центра «Юнимед лабораториз» г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Тест аллергической альтерации лейкоцитов позволяет установить лекарственную гиперчувствительность к 3-лактамным антибиотикам и местным анестетикам. По своей информативности он превосходит кожное тестирование и сравним с дозируемой провокацией, иммуноферментным анализом и методом хемилюми-несценции полиморфноядерных лейкоцитов.
2. Ведущим фактором альтерации полиморфноядерных лейкоцитов больных in vitro под влиянием бензилпенициллина являются антитела класса IgE со специфичностью к медикаменту. Альтерация лейкоцитов под влиянием местного анестетика новокаина осуществляется при участии факторов, ассоциированных как с клетками, так и с сывороткой крови больных, и реализуется через воздействие на лейкоциты гистамина, высвобождающегося при дегрануляции базофилов.
3. Повышение эффективности диагностики аллергии на бензилпе-нициллин в тесте аллергической альтерации лейкоцитов обеспечивается одновременным использованием двух пенициллиновых антигенных детерминант (пенициллоилполилизина и бензилпенициллина) и проведением этого теста в первые три месяца после манифестации заболевания.
Похожие диссертации на Тест аллергической альтерации лейкоцитов в диагностике лекарственной гиперчувствительности
