Введение к работе
Актуальность проблемы.
В современных условиях возникла необходимость исследования деятельности врачей в рамках клинической иммунологии и сравнения опыта разных стран в решении этого вопроса, так как этот опыт неодинаков и зависит как от уровня организации службы здравоохранения, так и осознания необходимости для медицины и общества таких специалистов. Это служило поводом для обобщения международного опыта и выработки официального документа WHO/INIS/IAACI (Lambert Р.Н. et ai. 1993). в котором даны рекомендации по содержанию и организации клинической иммунологии как раздела медицины, включающей аллергии и другие иммунопатологические состояния.
Соответствие указанных рекомендаций кругу обязанностей врачей имеется лишь в некоторых развитых странах, где 8 течение ряда лет специальность клиническая иммунология и аллергология официально признана (США. Канада. Германия). Кроме того, уже имеется опыт разделения врачей на специалистов обшей практики, имеющих дело с нарушениями в нескольких органных системах, либо специализирующихся в пределах одной системы (иммунопульмонолог. иммуногастроэнтеролог и т.д.) (Чередеев А.Н.. 1993г.). Однако наряду с этим опытом, з целом ряде стран клиническая иммунология еще не признана как медицинская специальность и применяется лизь как лабораторная дисциплина.
В России специальность "аллергология и иммунология" получила официальный статус лишь в 1995 году (приказ N33 МЗНП РФ от 16.02.95г.). Этому способствовала длительная планомерная работа по внедрению иммунологии в отечественную медицину, проводимая ведущими иммунологическими учреждениями страны: кафедрой иммунологии и отделом иммунологии РГИУ. Институтом иммунологии МЗМП РФ. институтом клинической иммунологии Со РАМН г.Новосибирска и другими научно-практическими учрекдениями. Этому способствовали такге многолетние исследования отечественных иммунологов по иммунологическому мониторингу больших групп практически здорового населения страны, убедительно показавшие, что иммунологическое неблагополучие на грани с патологией имеет место во всех регионах (Петров Р. В.. 1987г.; Петров Р. В.. Орадовская И. В.. Пинегин Б. В.. 1990г.: Петров Р. В.. Хаитов P.M.. Манько В.М. и соавт.. 1994г.).
К настоящему времени накоплен уникальный опыт по работе с
большими контингентами практически здорового населения, создана концепция донозологической диагностики нарушений иммунной системы (Петров Р.В. и соавт.. 1995г.).
В то ке время стало очевидным, что отечественная медицинская практика не располагает достаточным опытом работы специалистов аллергологов-иммунологов непосредственно с больными в практическом здравоохранении, отсутствуют научно-обоснованные представления о видах нарушений иммунной системы у больных. при которых самостоятельное значение может иметь иммунодиагностика и иммунотерапия, не разработана система оказания специализированной помощи в рамках клинической иммунологии как медицинской специальности.
Известно, что в рамках таких специальностей как ревматология. онкология, гематология, пульмонология и др. оказывают помощь больным с различными видами иммунопатологии. Однако в отличие от этих традиционных для отечественного здравоохранения служб для службы клинической иммунологии до сих пор не разработаны нормативные показатели деятельности. не существует расчетов потребности врачей-аллергологов-иммунологов. Работа указанных специалистов не имеет единых, четко очерченных критериев деятельности.
Сдерживающим моментом является недостаточно широкий выбор иммунотерапевтических средств. Известный на сегодняшний день перечень медикаментозных методов лечения ограничен несколькими группами лекарственных средств, таких как препараты тимуса и факторы костного мозга, иммуноглобулины и т.п. Однако применение медикаментозных средств у больных с нарушениями иммунного реагирования, зачастую вызывает реакции гиперчувствительности, что требует профессионально очерченных показаний к их назначению и возможности иммунологического мониторирования эффекта терапии, это в свою очередь вызывает необходимость поиска немедикаментозных иммуномодулирующих методов воздействия. лишенных указанных отрицательных качеств. Наибольший интерес в этом плане вызывает изучение особенностей иммуномодулирувщего действия инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения {ИК-НИЛИ). механизмы действия которого до сих пор мало изучены. Имеются единичные данные о влиянии ИК-НИЛИ на рецепторний аппарат лимфоцитов и их митотическую активность (Шабалин В.Н. и соавт., 1990; Воронина O.D. и соавт.. 1992; Кравцова И. В. и соавт.. 1992 и др.). Отсутствуют сведения о характере метаболических процессов в лимфоцитах человека и
гистоструктуре лимфоидных органов после воздействия ИК-НИЛИ.
Таким образом в ряду актуальных задач следует указать наиболее важные - это определение контингента больных с иммунопатологией, составляющих основу деятельности врача-аллерголога-иммунолога в отечественной медицинской практике, разработка системы оказания специализированной помощи больным. расширение арсенала иммунотерапевтических методов за счет изучения и использования немедикаментозной иммунотерапии (лазеротерапия).
Вышеизложенное определило цель и ..'дачи настоящего исследования. Цель н задачи исследования.
Целью работы явилось определение основного контингента больных с нарушениями иммунной системы. нуждающихся з оказании специализированной лечебно-диагностической помощи, совершенствование этой помощи путем научно-обоснованного применения немедикаментозной иммунотерапии (лазеротерапии), разработка и внедрение системы этапной работы с больными с иммунопатологиией.
Для реализации данной цели потребовалось решение следуюкїих основных задач:
-
Изучить структуру и распространенность основных видев нарушений иммунной системы у взрослых и детей, нуждающихся я оказании специализированной иммуноаллергологической помощи и сопоставить эти данные с рекомендациями международных организаций (ВОЗ. МСИО. МААКИ. 1993).
-
Классифицировать виды иммунопатологии в зависимости от объема оказываемой специализированной помощи и уровня самостоятельной значимости методов иммунодиагностики я иммунотерапии.
-
Разработать алгоритм этапного проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятия у больных с иммунопатологией.
-
Характеризовать основные виды нарушений иммунной системы у больных. требующих лечения в специализированном отделении многопрофильной больницы. Оценить эффективность исследования иммунного статуса госпитализированных больных и частоту применения отдельных видов медикаментозной иммунотерапии.
-
Изучить особенности иммуномодулирущего действия инфракрасного низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения m vitro и In vivo. Провести сравнительное исследование иммунного статуса у больных с аллергопатологией до и после лазеротерапии.
- A -
6. Разработать и внедрить систему оказания специализированной покори больным с иммунопатологией. Определить нормативные показатели деятельности врача аллерголога-иммунолога. Характеризовать основные звенья разработанной системы.
Научная новизна.
Впервые на уровне региона поэтапно в течение 6 лет была внедрена система специализированной медицинской помощи больным с нарушениями иммунной системы и отработаны основные элементы практической деятельности врача-аллерголога-иммунолога в условиях поликлиники и специализированного отделения клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы.
Впервые показано, что больные с разными видами иммунопатологии могут быть разделены на 2 большие группы в зависимости от объема оказываемой лечебно-диагностической помощи: 1-ая - больные с иммунодефицитами (врожденными) и аллергопатологией, полностью находящиеся в ведении врача-аллерголога-иммунолога и 2-ая группа -больные со вторичными иммунодефицитами. аутоиммунной патологией, онкопатологией. у которых аллерголог-иммунолог общей практики выступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача.
Впервые показано, что основным контингентом больных, подлежащих госпитализации в отделение клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы, являются больные' "с иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями. На долю больных с другими иммунопатологическими синдромами приходится не более 1 от числа всех госпитализированных больных.
Показано, что в специализированном отделении в качестве базисной терапии используются различные виды медикаментозной иммунотерапии (препараты тимуса, иммуноглобулины, миелопид и др.).
Изучена эффективность немедикаментозной (ИК-НИЛИ) терапии у больных стационара при аллергических дерматитах.
Впервые показано. что эффективность ИК-НИЛИ обусловлена положительным влиянием на экспрессию и аффинность Е-рецепторов лимфоцитов (патент N2012887 от 15.05.94г.). их метаболическую активность при облучении In vitro. В экспериментах на животных установлено усиление , митотической активности лимфоцитов герминативных центров фолликулов селезенки и лимфатических узлов и адаптивные изменения тимуса.
Впервые осуществлена на уровне региона эффективная согласованная леятельность врачей-аллергологив-иммунологов разных
уровней в единой системе. обоснована необходимость отдельных составляющих. На основе практического опыта и теоретических данных разработаны функциональные обязанности и нормативные показатели деятельности врача аллерголога-иммунолога, а также потребность во врачах указанной специальности.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований определены группы больных с нарушениями иммунной системы. входящие в компетенцию врача-аллерголога-иммунолога общей .тактики. Разработан пакет нормативных документов по созданию системы специализированной помощи, включающий перечень нозологических форм. должностные инструкции. необходимую документацию, что может способствовать внедрению на местах либо отдельных звеньев, либо полностью апробированной системы специализированной службы клинической иммунологии и аллергологии. Разработаны нормативные показатели, регламентирующие деятельность аллерголога-иммунолога на уровне первичного звена здравоохранения.
Определены группы больных с иммунопатологией. подлежащие госпитализации в отделение клинической иммунологии и аллергологии многопрофильной больницы, охарактеризована клиническая эффективность базисных методов иммунодиагностики и терапии с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных (в частности, лазерного излучения) методов. Предложено в качестве метода выбора в комплексную терапию аллергических дерматитов включать ИК-НИЛИ.
Разработан алгоритм оказания специализированной помощи больным с нарушениями иммунной системы и вопросы взаимодействия клиницистов аллергологов-иммунологов с врачами-лаборантами-иммунологами и врачами других специальностей. .
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Контингент больных с иммунопатологией, нуждающихся в оказании специализированной лечебно-диагностической помощи в условиях отечественного здравоохранения неоднороден. Основу составляют пациента с иммунодефицитами . и аллергическими заболеваниями, что характерно как для взрослых больных, так и для детей.
2. Больных с иммунопатологией. входящих в компетенцию аллерголога-иммунолога, целесообразно разделять в зависимости от объема оказываемой специализированной помощи и уровня самостоятельной значимости методов иммунодиагностики и
иммунотерапии, на две группы. В I группу входят больные с врожденными иммунодефицитами и аллергией. которым врач аллерголог-иммунолог оказывает помощь в полном объеме и выступает в роли основного лечащего врача, а во II - больные с аутоиммунной патологией. лимфопролиферативными заболеваниями. вторичными иммунодефицитами. у которых аллерголог-иммунолог является консультантом.
-
Больные с иммунодефицитами и аллергопатологией составляют основной контингент госпитализируемых в отделение клинической иммунологии и аллергологии многопрофильной больницы. Объем иммунологических исследований и частота применения медикаментозных методов Оазисной иммунотерапии у больных специализированного отделения зависит от нозологической Формы.
-
В качестве немедикаментозной иммунотерапии у больных с иммунопатологией методом выбора является низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение, оказывающее наряду с положительным клиническим эффектом, иммуномодулирующее действие. Последнее установлено в экспериментах In vitro и проявляется в виде усиления метаболической и митотической активности лимфоцитов, изменения экспрессии и аффинности Е-рецепторов лимфоцитов и концентрации IgM в сыворотке крови. В иммунном статусе больных после лечения достоверно повышаются показатели фагоцитоза нейтрофилов.
-
Алгоритм этапного оказания специализированной лечебно-диагностической помощи больным с иммунопатологией может быть реализован при создании системы, включающей поликлиническое звено, консультативный центр, профильный стационар. Деятельность первичного звена системы должна быть регламентирована следующими нормативными показателями: нагрузка аллерголога-иммунолога составляет 1.8-2.3 обращений больных в час, затраты времени на прием первичного больного - 30 минут, повторного - 20 минут: потребность во врачебных должностях равна 0.4 ставки на 10 тыс. детского населения и 0.1 ставки на 10 тыс. взрослого населения.
Внедрение. Разработанная система оказания специализированной лечебно-диагностической помощи больным с нарушениями иммунитета внедрена в г.Смоленске и 2-х районах Смоленской области (г.Ярцево. Сафоново). Подготовлен ряд специалистов для работы в первичном звене службы для городов Российской федерации (г.Тула. Брянск. Владимир, -.ереповец). Разработанный способ диагностики аутоиммунной патологии
- 7 -in vitro на основе иммуномодулирующего действия ЙК-НИЛИ используется в диагностической практике Смоленской ГКБ N1. центре по профилактике СПИДа, областной лаборатории клинической иммунологии.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов, слушателей ФУВ Смоленской медицинской академии. По материалам диссертации издана монография (1995г.).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи. 1989); IV Всесоюзном семинаре "Применение лазеров в науке и технике" (Тольятти. 1991); I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс. 1994); на I Российском семинаре "Оценка иммунного статуса, иммунологический мониторинг - современные проблемы клинической иммунологии и аллергологии" (Москва. 1994).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в тем числе монография, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
