Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
1.1. Особенности эпидемиологии вирусных инфекций на современном этапе (гепатит В, корь, эпидемический паротит) 17
1.1.1. Эпидемиология вирусного гепатита В 17
1.1.2. Эпидемиология кори 20
1.1.3. Распространенность эпидемического паротита 22
1.2. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В, кори, эпидемического паротита на современном этапе 24
1.3. Характеристика современных вакцин против гепатита В, кори, эпидемического паротита 28
1.3.1. Вакцины против гепатита В 28
1.3.2. Вакцины против кори 31
1.3.3. Вакцины против эпидемического паротита 32
1.4. Реактогенность, безопасность и иммунологическая эффективность вакцин против гепатита В, кори, эпидемического паротита 34
1.5. Клинико-иммунологические особенности у детей, инфицированных возбудителями семейств Chlamydiaceae и Herpesviridae 41
1.6. Особенности вакцинации детей и иммуномодулирующие эффекты применения вакцинных препаратов при различном состоянии здоровья 51
1.7. Фармакологические способы повышения иммуногенности и безопасности вакцин 56
Глава II. Материалы и методы исследования 60
2.1. Клинический материал 60
2.2. Вакцинные препараты 63
2.3. Фармакологические препараты, использовавшиеся для сочетанного проведения вакцинации 65
2.4. Методы исследования 66
2.5. Статистические методы 70
Глава III. Заболеваемость вирусным гепатитом в, корью, эпидемическим паротитом и распространенность инфицирования возбудителями семейств Herpesviridae и Chlamydiaceae в Ульяновской области 72
3.1. Заболеваемость вирусным гепатитом В и состояние вакцинопрофилактики на территории Ульяновской области 72
3.2. Эпидемиологическая ситуация и состояние вакцинопрофилактики по кори и эпидемическому паротиту на территории Ульяновской области 76
3.3. Распространенность инфицирования возбудителями семейств Chlamydiaceae и Herpesviridae у детей с различным состоянием здоровья в Ульяновской области 79
Глава IV. Клиническая характеристика групп наблюдения и течения поствакцинального периода 87
4.1. Клиническая характеристика вакцинируемых детей 87
4.2. Особенности клинического течения поствакцинального периода и специфических реакций после вакцинации против гепатита В, кори, эпидемического паротита 92
4.2.1. Клиническое течение поствакцинального периода при вакцинации против гепатита В 92
4.2.2. Поствакцинальные реакции и осложнения после введения вакцины «Комбиотех» 94
4.2.3. Поствакцинальные реакции и осложнения после введения рекомбинантной вакцины «Энджерикс В» 97
4.2.4. Клиническое течение поствакцинального периода при вакцинации против кори и эпидемического паротита 99
4.2.5. Поствакцинальные реакции и осложнения после введения отечественной паротитно-коревой вакцины 101
4.2.6. Поствакцинальные реакции и осложнения после введения вакцины «Приорикс» 103
Глава V. Влияние вакцинации на показатели иммунного статуса 106
5.1. Особенности изменений иммунного статуса при вакцинации против гепатита В 106
5.1.1. Влияние рекомбинантных вакцин на показатели клеточного звена иммунитета 106
5.1.2. Изменение показателей фагоцитоза при введении вакцин против гепатита В 119
5.1.3. Влияние вакцин против гепатита В на показатели гуморального звена иммунитета 122
5.1.4. Динамика уровней специфических и общих Ig Е-антител при введении рекомбинантных вакцин 127
5.1.5. Влияние рекомбинантных вакцин на уровень цитокинов 129
5.2. Изменения иммунного статуса при вакцинации против кори и эпидемического паротита 138
5.2.1. Влияние ассоциированных живых вакцин против кори и эпидемического паротита на состояние клеточного звена иммунитета 138
5.2.2. Изменение показателей фагоцитоза при введении ассоциированных живых вирусных вакцин 153
5.2.3. Изменение уровня иммуноглобулинов при введении ассоциированных вирусных вакцин против кори и эпидемического паротита 159
Глава VI. Особенности специфического ответа на вакцинацию у детей с разным состоянием здоровья 168
6.1. Специфический ответ на введение вакцины «Комбиотех» против вирусного гепатита В 168
6.2. Сравнительная характеристика рекомбинантных вакцин против гепатита В «Комбиотех» и «Энджерикс В» 178
6.3. Специфический ответ на введение живых ассоциированных вакцин против кори и эпидемического паротита 185
6.3.1. Специфический ответ после первичной вакцинации против кори и эпидемического паротита отечественной дивакциной 185
6.3.2. Сравнительная характеристика ассоциированных живых вакцин против кори и эпидемического паротита (отечественная паротитно-коревая вакцина и вакцина «Приорикс») 195
6.3.3. Поствакцинальный иммунитет после ревакцинации против кори и эпидемического паротита отечественной дивакциной 198
6.3.4. Сравнительная характеристика ассоциированных живых вакцин (АПКВ и «Приорикс») при ревакцинации против кори и эпидемического паротита 207
Глава VII. Способы усиления специфического ответа на вакцинацию у детей с измененным преморбидным фоном 210
7.1. Клиническое течение поствакцинального периода при вакцинации против гепатита В с иммуномодуляторами 210
7.2. Динамика показателей иммунного статуса при вакцинации детей против гепатита В с иммуномодулирующими препаратами 211
7.3. Особенности специфического ответа у детей после введения вакцины «Комбиотех» от гепатита В с иммуномодулирующими препаратами 219
7.4. Клиническое течение поствакцинального периода при введении отечественной дивакцины с иммуномодуляторами 223
7.5. Влияние ассоциированных живых вакцин на состояние иммунного статуса 226
7.6. Особенности ответа у детей после введения отечественной паротитно-коревой вакцины с иммуномодулирующими препаратами 236
7.6.1. Ревакцинация против кори и эпидемического паротита отечественной дивакциной с иммуномодулирующими препаратами 241
Заключение 247
Выводы 271
Практические рекомендации 273
Библиографический список 275
- Стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В, кори, эпидемического паротита на современном этапе
- Клиническая характеристика вакцинируемых детей
- Влияние ассоциированных живых вакцин против кори и эпидемического паротита на состояние клеточного звена иммунитета
- Влияние ассоциированных живых вакцин на состояние иммунного статуса
Стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В, кори, эпидемического паротита на современном этапе
Единственный, эффективный способ профилактики гепатита В - вакцинация позволяет контролировать одну из самых серьезных инфекций в мире и потенциально снижать заболеваемость и смертность от первичной гепатоцел-люлярной карциномы (Chen H.L., 1996). Выбор конкретной стратегии вакцинации населения определяется особенностями эпидемиологической обстановки в регионе, основными путями передачи вируса гепатита В, демографическими характеристиками данной популяции и пр.
В начале 80-х годов XX века основные усилия были направлены на наблюдение и вакцинацию так называемых групп риска, в которые выделялись наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, и др. Однако к 1989 г. стало ясно, что такой подход к стратегии и выработке программы вакцинации нуждается в изменении, так как он не обеспечил ожидаемого снижения заболеваемости гепатитом В и уровня носительства HBsAg (Gully Р.А., 1995). В зонах повышенной эндемичности вакцинация против гепатита В новорожденных также не способна оказать заметного эффекта, который скажется лишь в отдаленном будущем (Борисова В.Н., 2002, 2003; Онищенко Г.Г., 2002; Таточеико В.К., 2002). Опыт широкого применения вакцины против гепатита В во многих странах убедительно показал, что эффективное воздействие на снижение интенсивности эпидемического процесса гепатита В посредством иммунизации возможно только при правильно разработанной стратегии и тактике вакцинопрофилактики этой инфекции: на протяжении 80-х годов XX века более чем 80% привитых от гепатита В оставались здоровыми и было отмечено только 5% случаев заболевания (Борисова В.Н., 2002, 2003).
Обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В Группа Советников Европейского бюро ВОЗ в 1998 г. приняла в качестве цели по борьбе с ВГВ следующее: к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HBsAg среди населения 2% и выше должны проводить вакцинацию всех грудных детей; к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HBsAg среди населения ниже 2% должны проводить вакцинацию всех грудных детей и/или подростков; к 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в группах, подлежащих вакцинации (Акимкин В.Г., 2001; Таточенко В.К., 2003).
В России вакцинация против гепатита В введена Приказом МЗ РФ № 226 от 8.06.1996 г., предусматривающим прививки как детей первого года жизни, так и лиц из групп риска. Приказом Минздрава № 375 от 18.12.1997 г., а затем и Федеральным законом 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок (Шахгильдян И.В., 2000). С 1 января 2002 года во всех регионах России проводится вакцинация новорожденных и грудных детей, кроме того введена иммунизация детей в возрасте 13 лет.
Корь и эпидемический паротит относятся к управляемым инфекциям, и единственным радикальным мероприятием по снижению заболеваемости ими является также активная вакцинопрофилактика. Цель может быть достигнута при условии двух кратной вакцинации с охватом прививками не менее 95% детей, чтобы сократить численность восприимчивых к этим заболеваниям людей.
В Российской Федерации в настоящее время успешно реализуется несколько программ по вакцинопрофилактике: расширенная программа иммунизации; федеральная программа «Вакцинопрофилактика»; национальная программа ликвидации кори, синдрома врожденной краснухи и снижения заболеваемости эпидемическим паротитом до 1 или менее на 100 тыс. населения до 2010 года (Зверев В.В., 2004).
Для профилактики кори до середины XX столетия использовалась серопрофилактика — препараты из сыворотки реконвалесцентов, взрослых и из крови плаценты. С помощью серопрофилактики не удалось повлиять на эпидемический процесс. Поэтому многие ученые не одно десятилетие активно работали над созданием коревой вакцины. Основной прогресс в истории разработки коревых вакцин приходится на 1954 год. Были начаты исследования по созданию как инактивированных, так и живых вакцин. Позднее от использования инак-тивированных вакцин решено было отказаться и по настоящий день вакцинация проводится только живыми вакцинами (Попов В.Ф., 2002, 2003). На первых этапах вакцинации против кори использовалась однократная иммунизация. В последующие годы тактика вакцинопрофилактики пересмотрена и была введена политика рутинной двухдозовой иммунизации, что позволило увеличить охват населения вакцинацией (Gordon А., 2002; Henderson D.A., 1995; Pellola Н., 1994). В нашей стране вакцинация против кори живыми моновакцинами была введена в 1967 г. для детей в возрасте от 10 месяцев до 8 лет. В 1980 г. перенесен декретированный срок прививки ЖКВ с 10 месяцев на 15-18 месяцев. С 1987 г. в стране проводится повторная иммунизация детей перед поступлением в школу. В 1998 г. предпринята повторная иммунизация старших школьников и студентов (Титова Н.С., 2002). Современный национальный календарь профилактических прививок регламентирует двухдозовую вакцинацию: первая - в возрасте 12 месяцев, вторая - в 6 лет. Предусмотрено проведение комбинированной вакцинации, позволяющей одномоментно вводить несколько вакцин, в данном случае против кори, ЭП, краснухи.
За годы массовой вакцинопрофилактики достигнуты значительные успехи. Тем не менее, появились и новые проблемы в виде, возникновения вспышек заболевания в организованных коллективах, «повзросления» кори, развитие вакцинозависимости (Зверев В.В., 2004; Семенов Б.Ф., 2002; Чистенко Г.Н., 2001; Юминова Н.В., 2002). В связи с этим предложена для рассмотрения несколько иная тактика вакцинопрофилактики, проведение ревакцинации в 12-летнем возрасте. Это обусловлено тем, что к этому времени часть привитых теряют специфические антитела и снижается их титр. Своевременная ревакцинация создает защиту как минимум еще на последующие 10-15 лет, и когда подростки попадут в новые организованные коллективы, они будут невосприимчивы к кори (Попов В.Ф., 2002).
В 50-х годах прошлого столетия для активной иммунизации против ЭП использовались как инактивированные (убитые), так и живые вакцины. Хотя убитые вакцины оказались эффективными при вакцинации различных групп населения, они не нашли широкого практического применения (Казанцев А.П., 1985). В настоящее время в мире используют только живые паротитные вакцины. В нашей стране вакцинация против ЭП ведется с 1981 года, первоначально использовались монопрепараты, в последующем стали применять ассоциированные вакцины против кори, ЭП, краснухи. На сегодня прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды - в возрасте 12 месяцев и 6 лет. При этом можно использовать моновакцины, в таких случаях её вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела. Оптимальным считается введение ассоциированных ди- и тривакцин. Однако во многих странах мира значимость борьбы с этой инфекцией до сих пор недооценивается, хотя естественная восприимчивость людей к ЭП приближается к абсолютной, и ей свойственны все основные закономерности, присущие детским капельным инфекциям: периодичность, сезонность, высокая очаговость (Болотовский В.М., 1996; Учайкин В.Ф., 2001). Несмотря на это, только 38% стран мира проводят вакцинацию против ЭП, ревакцинирующую же прививку осуществляют только экономически развитые страны, и чаше всего по эпидемиологическим показаниям (рост больных ЭП среди ранее вакцинированных).
Таким образом, эффективность массовой вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний обусловливается, прежде всего, правильно выбранными стратегией и тактикой, уровнем охвата прививками и качеством вакцинного препарата. Для скорейшего воплощения в жизнь намеченных программ предлагается пересмотр ряда позиций по проведению вакцинации и ревакцинации: это, возможно, более поздние сроки ревакцинации против кори и ЭП и внедрение всеобщей вакцинации против вирусного гепатита В.
Клиническая характеристика вакцинируемых детей
Группа здоровых состояла из 240 детей. Это здоровые дети, имеющие нормальное физическое и нервно-психическое развитие, у которых отсутствовали аллергические, хронические соматические и инфекционные заболевания. Эпизоды острых респираторных вирусных инфекций у них наблюдались в среднем не чаще 1-2 раз в год. ОРВИ до 1 раза в год переносили 71,1%, до 2 раз в год - 24,7% и не более 3 эпизодов ОРВИ - 4,2% детей. Причем среди детей дошкольного возраста число эпизодов ОРВИ до 3-х раз в год регистрировалось в 6,7%, в школьном возрасте - в 1,7% случаев. Крайне редко острые респираторные заболевания имели осложненное течение. Так, в 4,9% случаев регистрировался однократный эпизод острого бронхита, острого катарального отита, в 0,7% случаев - острого катарального гайморита и аднексита.
Из других заболеваний у 13 детей (5,4%) было выявлено плоскостопие, сколиоз, миопия слабой степени, астигматизм или спазм аккомодации - у 40 (16,7%), у 2 (0,8%) - искривление носовой перегородки и логоневроз. В анамнезе у 11 (4,6%) детей имелись указания на перенесенный энтероколит инфекционной этиологии. Среди детей дошкольного возраста в анамнезе у 6 (6,8%) детей имелись указания на перенесенную ветряную оспу, у 1 (1,1%) - инфекционный мононуклеоз. У 6 (11,8%) детей первого года жизни имелись минимальные проявления перинатальной энцефалопатии. Среди детей школьного возраста этой группы у двоих (1,3%) однократно встречался энтеробиоз, фурункулез, блефарит.
В группу с аллергическими заболеваниями входило 145 детей, состоящих на диспансерном учете с различными аллергическими заболеваниями.
У 76 детей дошкольного возраста чаще всего встречался атопический дерматит в 71% случаев (54), атопическая бронхиальная астма зарегистрирована у 14,5% (11), острая крапивница и аллергический ринит по 5,6% (5), полли-ноз встречался у 2,28% (3), аллергический конъюнктивит - в 1,5% (2 ) (рис. 4.1).
Дети с аллергическими заболеваниями в возрасте от 1 года до 7 лет в 20,7% случаев переносили ОРВИ не более 1 раза в год, в 44% - до 3 раз в год, в 14,7% - до 6, в 11,8% - до 10 раз в год, 12 раз и более болели ОРВИ 8,8% детей. В ряде случаев ОРВИ носили осложненное течение, поскольку в анамнезе имелись указания на перенесенные острые обструктивные бронхиты (22), острые пневмонии (10), отиты (2), тонзиллиты (2), аденоидиты (2), инфекции мо-чевыводящих путей (4). Из других воздушно-капельных инфекций по анамнезу у 4 человек была зарегистрирована краснуха, у 8 - ветряная оспа. Указания на перенесенные острые кишечные инфекции в анамнезе имелись у 12 детей, проявления компенсированного дисбактериоза - у 6 и анемии - у 10 детей. У 7 детей имелись тяжелые неврологические заболевания.
Среди детей школьного возраста данной группы у 30 (44%) детей диагностирован атопический дерматит, у 9 (13,1%) - рецидивирующая крапивница, у 9 (13,1%) - аллергический ринит, у 4 (6,1%) - аллергический конъюнктивит, у 8 (11,6%) - дерматореспираторный синдром, у 8 (11,6%) - атопическая бронхиальная астма, у 6 (8,7%) - поллиноз, у 1 (1,4%) - лекарственная аллергия, у 1 (1,4%) - инсектная аллергия, аллергический вульвит - у 2 (3,0%), инфекцион-но-аллергический артрит-у 1 (1,4%) (рис. 4.2).
Острые респираторные заболевания дети с аллергопатологией в возрасте 7-17 лет переносили 1-3 раза в год, которые у 8,2% имели затяжное или осложненное течение. У 5 детей в анамнезе имелись указания на перенесенный острый энтероколит, дисбактериоз кишечника, амебиаз. На диспансерном учете с хроническим гастродуоденитом состояли 14 детей, 15 - с функциональной кардиопатией, 13-е вегето-сосудистой дистонией, с ювенильной струмой и эутиреозом - 8 детей, 12 человек - с миопией слабой или средней степени, плоскостопием. Дети с аллергически изменённой реактивностью на момент вакцинации по основному заболеванию были в большинстве случаев в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии. У 20% детей с атопическим дерматитом отмечалась неполная ремиссия, т.е. морфологические элементы и клинические проявления, характерные для атопического дерматита, отмечались в минимальной степени и оценивались по шкале SCORAD в 5-8 баллов. Один ребёнок с аллергическим ринитом на начало вакцинации предъявлял жалобы на заложенность носа в утренние часы и чихание. У двоих детей с бронхиальной астмой за 45 дней до вакцинации при физической нагрузке наблюдались проявления бронхоспазма. Все дети, у которых были отмечены умеренные проявления аллергических заболеваний, в предвакцинальном периоде получали медикаментозную подготовку, за 3 дня до и 7 дней после введения вакцины им назначали антигистаминные препараты 1-2-го поколения в возрастной дозе.
В группу ЧБД было включено 318 детей, у которых регистрировались частые острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) от 5 до 12 раз и более в год и/или хронические заболевания. Так, среди 165 детей дошкольного возраста ОРВИ до 3 раз в год регистрировались у 20,6% детей, до 6 раз - у 38,2%, до 8 - у 19%, до 10-12 - у 16,2%, более 12 раз в год переносили 6% детей. Нередко ОРВИ имели осложненное течение, поскольку рецидивирующие острые отиты отмечались у 45 детей (27,3%), гаймориты -у 14 (8,5%), аденои-диты - у 38 (29,03%) и острые тонзиллиты - у 16 детей (9,7%). Острый об-структивный бронхит перенесли 63 ребенка (38,1%), острый простой бронхит-82 (49,7%), острую пневмонию - 39 (23,6%), острый конъюнктивит - 8 (4,8%), инфекцию мочевыводящих путей - 10 детей (6,1%) (рис. 4.3). Кроме того, эти дети состояли на диспансерном учете по ряду хронических заболеваний: с хроническим тонзиллитом - 24 (14,5%), хроническим фарингитом - 25 (15,1%), хроническим отитом - 38 (23%), хроническим лимфаденитом - 53 (32,1%), хроническим пиелонефритом - 14 детей (8,9%). В этой группе регистрировались и воздушно-капельные инфекции, такие как краснуха - у 12 человек, ветряная оспа - у 12, инфекционный мононуклеоз - у 6, скарлатина - у 2, коклюш - у 2.
У этих детей в 20% случаев в анамнезе имелись указания на перенесенную внутриутробную инфекцию. Практически каждый пятый ребенок перенёс острую кишечную инфекцию, чаще ротавирусной этиологии. У некоторых имелись сопутствующие заболевания и состояния, такие как врожденный кардит (2), врожденный порок сердца (2), врожденный гипотиреоз (1), лейкоплакия (1), хронические заболевания ЖКТ (8), дисбактериоз кишечника (7), тимомегалия (10), перинатальная энцефалопатия (27), тяжелые неврологические заболевания (7). В этой группе у 18,2% детей в анамнезе есть указания на развитие поствакцинальных реакций на введение вакцины АКДС.
Часто болеющие дети (153 человека) в возрасте 7—17 лет в 68,6% случаев переносили ОРВИ 4-8 раз в год, 31,4% имели острые заболевания более 8 раз в год. Кроме того, респираторные инфекции в этой группе имели затяжное и осложненное течение. ЧБД школьного возраста состояли на диспансерном учете: с хроническим тонзиллитом - 53 (36,6%), хроническим фарингитом - 35 (22,9%), хроническим лимфаденитом - 18 (11,7%), рецидивирующим бронхитом - 18 (11,7%), аденоидитом - 14 (9,1%), хроническим пиелонефритом - 19 (12,4%), хроническим циститом - 7 (4,6%), хроническим отитом - 11 (7,2%), хроническим гайморитом - 41 (26,8%), рецидивирующим фурункулезом - 11 (7,1%), уретерогидронефрозом - 2 (1,3%) и др. (рис. 4.4).
При этом 42,3% детей имели два и более хронических заболеваний. У таких детей нередко ОРВИ носили затяжное или осложненное течение. Среди других заболеваний следует отметить функциональную кардиопатию, юве-нильную струму без нарушения функции, резидуальную энцефалопатию (по 13,6%), нейроциркуляторную дистонию, сколиоз (по 9,1%), вазомоторный ринит, неревматический кардит, миопию (по 4,6%).
Влияние ассоциированных живых вакцин против кори и эпидемического паротита на состояние клеточного звена иммунитета
Показатели клеточного звена иммунитета в группах здоровых детей в период, предшествующий вакцинации (рис. 5.17) и ревакцинации (рис. 5.18) определялись в пределах возрастной нормы. У здоровых детей, до вакцинации CD 3+-лимфоцитьт составляли 2,53±0,19, CD 4+- 1,19±0,26, CD 8+- 1,05±0,15, CD 16н - 0,50±0,04, CD 20+ - 0,67±0,02, CD 23+ - 0,013±0,008, CD 25+ -0,002±0,001 х10 9/л. У здоровых детей перед ревакцинацией показатели клеточного звена иммунитета регистрировались в следующих значениях: CD 3+-лимфоциты - 2,25±0,28, CD 4+ - 1,27±0,24, CD 81 -0,84±0,18, CD 16ь -0,51±0,07, CD 20+-0,47±0,09, CD 23+ - 0,011 ±0,001, CD 25+- 0,026±0,006 х 10 \ В целом, практически во все периоды наблюдения не было выявлено достоверно значимых изменений в сравнении с исходными данными. Отмечена лишь тенденция к снижению ряда показателей клеточного звена иммунитета через 1 месяц после введения живых ассоциированных вакцин. Так, у вакцинированных здоровых детей регистрировалось снижение содержания CD 3 -клеток до 2,23±0,14, CD 4+- до 1,12±0,13, CD 8+ - до 0,87±0,16, CD 20+-клеток - до 0,58±0,09 и повышение CD 23+до 0,030±0,014, CD 25+-клеток - до 0,006±0,004 х109/л(р 0,05).
Через 1 месяц после ревакцинации у здоровых детей, выявлялась тенденция к снижению CD 3+-лимфоцитов до 2,06±0,16, CD 4+- до 1,17±0,14, CD 8+-до 0,77±0,11, CD 16+ - до 0,41 ±0,06 хЮ 9/л (р 0,05). Все изменения укладывались в пределы возрастной физиологической нормы.
Через 6 месяцев у здоровых детей после первичной вакцинации отмечалось повышение CD 25+-клеток до 0,035±0,012 хЮ /л (р 0,05), но связать это с вакцинацией по прошествии такого времени будет не совсем корректным. Во все остальные периоды наблюдения у здоровых детей, не было выявлено достоверного снижения показателей клеточного звена иммунитета.
В группе детей с аллергическими заболеваниями (рис. 5.19-5.20) в период, предшествующий введению ассоциированных вакцин, в сравнении с группой здоровых детей регистрировались более низкие значения в содержаниях CD 3+-лимфоцитов - до 1,32±0,33 хЮ 9/л и CD 8+-лимфоцитов - до 0,46±0,05 хЮ 9/л перед вакцинацией (р 0,05) и более низкие значения перед ревакцинацией: CD 3 -лимфоцитов - 1,67±0,12 х10 9/л (р 0,05) и CD 8+-лимфоцитов - 0,63±0,06 х109/л(р 0,05).
Другие показатели определялись на уровне возрастной нормы: перед вакцинацией CD 4+-клетки - 1,04±0,19, CD 16+ - 0,50±0,03, CD 20+ - 0,27±0,05, CD 23+ - 0,016±0,009, CD 25+ - 0,028±0,003 хЮ 9/л; перед ревакцинацией - CD 4+-клетки - 1,04±0,10, CD 16+ - 0,35±0,03, CD 20+ - 0,36±0,04, CD 23+ - 0,035±0,014, CD 25+- 0,032±0,013 хЮ 9/л.
В динамике, в группе детей с аллергическими заболеваниями сохранялись более низкие значения CD 3+ и CD 8+-лимфоцитов в сравнении со здоровыми детьми (р 0,05) через 7 дней после первичной вакцинации и после ревакцинации. Определенный интерес представляет тот факт, что у детей с аллергическими заболеваниями спустя 1 месяц после вакцинации было зарегистрировано увеличение содержания CD 3+-лимфоцитов - до 2,38±0,28 хЮ /л (р 0,05 с исходными данными) и тенденция к увеличению CD 8 -до 0,75±0,05, CD 20 - до 0,51±0,11, CD 23 -лимфоцитов - до 0,035±0,020 хЮ 7Л (р 0,05). После ревакцинации также было отмечено повышение содержания CD 3 -клеток до 2,30±0,14, CD 8+-до 0,91±0,08 и CD 20+-до 0,49±0,05 хЮ 9/л (р 0,05 с исходными данными) и тенденция к увеличению CD 4+-клеток до 1,21 ±0,09 х10 9/л (р 0,05). Через 6 и 12 месяцев после первичной вакцинации и ревакцинации все показатели определялись в значениях, сопоставимых с исходными данными.
Был проведен анализ частоты встречаемости значений субпопуляций лимфоцитов ниже нормы, выше нормы и в пределах возрастной нормы. В группе детей с аллергическими заболеваниями до вакцинации у 70,0% и у 66,6% детей до ревакцинации определялись CD 3 -лимфоциты в значениях ниже возрастной нормы. В половине случаев содержание CD 4+-клеток было ниже возрастной нормы, CD 8+-клеток - в 70-75%, CD 16+ и CD 20+-клетки были снижены лишь в 5,0 и 8,3% случаев.
На введение ассоциированных живых вакцин против кори и ЭП в течение первой недели после вакцинации в группе с аллергическими заболеваниями не отмечалось увеличения процента лиц со значениями субпопуляций ниже возрастной нормы. В последующем была выявлена тенденция к уменьшению числа детей со значениями ниже возрастной нормы и увеличение процента лиц со значениями, укладывающимися в возрастную норму. Так, в течение первых 6 месяцев после вакцинации CD 3+-, CD 4+-лимфоциты ниже возрастной нормы определялись только в 25% случаев, CD 8+-лимфоциты - в 33,3% случаев. Через 1 год после вакцинации по-прежнему сохранялся высокий процент значений ниже возрастной нормы CD 3+-клеток до 50% и CD 8 -клеток — до 75%.
После ревакцинации в данной группе число лиц, имеющих значения субпопуляций ниже возрастной нормы, также уменьшалось. Так, CD 3+-лимфоциты ниже нормы определялись лишь в 4% случаев, CD 4 -лимфоциты -в 23,1%, CD 8+-лимфоциты - в 50%, среди других субпопуляций лимфоцитов не было выявлено значений ниже нормы. Через 1 год после ревакцинации процент детей со сниженными значениями субпопуляций уменьшался в 2-2,5 раза, но процент лиц со сниженными значениями CD 8 -клеток (61,5%) практически не изменялся в сравнении с исходными данными.
В группе ЧБД (рис. 5.21-5.22) в период, предшествующий вакцинации, показатели клеточного звена иммунитета определялись в пределах возрастной нормы, хотя в значениях несколько ниже, чем в группе здоровых детей (р 0,05). До вакцинации CD 3+-лимфоциты = 1,90±0,20, CD 4+ = 1,08±0,13, CD 8+ = 0,76±0,11, CD 16+ = 0,39±0,05, CD 20+ = 0,39±0,03, CD 23+ = 0,034±0,013, CD 25+ = 0,026±0,008 хЮ 9/л. Была выявлена достоверная разница лишь в содержании CD 20+-лимфоцитов. До ревакцинации CD 3+-лимфоциты составляли 1,84±0,08, CD 4+ = 0,98±0,06, CD 8+ = 0,85±0,05, CD 16+= 0,45±0,02, CD 20f = 0,34±0,02, CD 23+ = 0,030±0,008, CD 25+ = 0,027±0,009 хЮ 9/; (р 0,05 в сравнении с группой здоровых детей).
После ревакцинации ассоциированными живыми вакцинами в группе ЧБД отмечалось снижение в содержании CD 3+-клеток до 1,29±0,17 хЮ /л (р 0,05 в сравнении с группой здоровых детей) и CD 4+-клеток - до 0,43±0,08 хЮ 9/л (р 0,05 в сравнении с исходными данными и с группой здоровых детей). К концу месяца после ревакцинации сниженные показатели возвращались к исходным и не отличались от возрастных показателей нормы.
У часто болеющих детей на введение ассоциированных живых вакцин по снижению CD 3+- и CD 4+-лимфоцитов можно ориентировочно судить о развитии транзиторного Т-клеточного иммунодефицита в ближайшие сроки. Возможно, этим и объясняется более высокая частота общих реакций и присоединение интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде. Однако следует отметить, что во все остальные периоды наблюдения супрессии не было выявлено, напротив, через 1 год после вакцинации у ЧБД, получивших вакцинацию, в сравнении с исходными данными повысилось содержание CD 4+-лимфоцитов до 1,43±0,13 х10 9/„ (р 0,05 в сравнении с исходными данными), а после ревакцинации содержание CD 20+-лимфоцитов достигало верхней границы возрастной нормы - 0,50±0,04 х10 9/л (р 0,05 в сравнении с исходными данными).
До вакцинации у ЧБД практически в 50% случаев определялись CD 3+- и CD 4+-лимфоциты в значениях ниже возрастной нормы, CD 8 - в 70%, CD 16 -и CD 20+-лимфоцитов было не более 10% ниже возрастной нормы.
При первичной вакцинации против кори и ЭП не было зарегистрировано увеличения процента лиц, имеющих значения ниже возрастной нормы. Напротив, через 1 год после вакцинации уменьшался процент детей со сниженными значениями субпопуляций, всего в 25% случаев регистрировались значения CD 3+- и CD 4+-клеток ниже возрастной нормы, CD 8+-клеток - в 50% случаев; по другим субпопуляциям не было выявлено значений ниже возрастной нормы.
При ревакцинации у ЧБД были выявлены ряд особенностей в изменении структуры процентного распределения детей, имеющих сниженные и нормальные значения субпопуляций лимфоцитов. Так, у ЧБД в первые 7 дней после ревакцинации было зарегистрировано увеличение процента лиц, имеющих субпопуляции в значениях ниже возрастной нормы, поскольку CD 3-й CD 8+-клетки были сниженными в 75% случаев, CD 4+-клетки в 86%, CD 16+-клетки -в 50%о. Данный факт подтвержден и по снижению средних значений субпопуляций у ЧБД после ревакцинации в этот же период. Через 1 месяц и до конца года после ревакцинации отмечена тенденция к уменьшению процента лиц, имеющих значения ниже возрастной нормы. Через 1 год после ревакцинации сниженные значения CD 3f- и CD 8+-лимфоцитов определялось всего у 13,3%, a CD 4 -лимфоцитов — у 33,3% часто болеющих детей. Другие субпопуляции определялись в значениях возрастной нормы.
Влияние ассоциированных живых вакцин на состояние иммунного статуса
При первичной вакцинации против кори и ЭП у ЧБД с превентивной подготовкой ИРС-19 до вакцинации, определялись показатели клеточного звена иммунитета в следующих значениях: CD 3+-лимфоциты = 1,96±0,17, CD 4+ = 0,77±0,08, CD 8+ = 1,05±0,21, CD 16+ = 0,42±0,07, CD 20+ = 0,53±0,04, CD 23+ = 0,034±0,009, CD 25+ = 0,022±0,008 xl0 9/л (р 0,05).
Примечательно, что в группе вакцинированных с ИРС-19 субпопуляции лимфоцитов кардинально не изменялись во все периоды наблюдения, как в сравнении с группой здоровых детей, так и в сравнении с группой ЧБД.
В группе детей с ИРС-19 в период, предшествующий ревакцинации, средние значения субпопуляций лимфоцитов были несколько ниже, чем у здоровых (р 0,05), но сопоставимы со значениями ЧБД. Введение ассоциированной вакцины на фоне подготовки с ИРС-19 не приводило к изменению показателей иммунного статуса. В ближайшие сроки после ревакцинации без ИРС 19 у ЧБД было зарегистрировано достоверно значимое снижение CD 3+- и CD 4+-лимфоцитов. В этот же период времени в группе детей, ревакцинированных с ИРС-19, названные показатели были достоверно выше: CD 3+-клетки = 1,78±0,10 и CD 4+= 0,94±0,08 х10 9/л (рис. 7.8). Важно отметить, что при проведении ревакцинации с подготовкой ИРС-19 была выявлена та же динамика в изменении субпопуляций лимфоцитов, что и в группе здоровых детей, поскольку через 1 месяц было установлено повышение CD 3+-клеток до 2,67±0,12 (при р 0,05 в сравнении с исходными данными) и CD 4Ф-клеток до 1,51 ±0,12 х10 9/л (при р 0,05 в сравнении с исходными данными и с группой ЧБД). Через 6 месяцев после ревакцинации еще сохранялся повышенный уровень CD 3+-лимфоцитов в сравнении с исходными данными (р 0,05), затем этот показатель возвращался к исходным значениям. Во все остальные периоды достоверных изменений в показателях клеточного звена иммунитета не было выявлено.
В группе детей, вакцинированных на фоне виферона, до вакцинации определялся уровень CD 3+-лимфоцитов = 1,90±0,20, CD 4+ = 1,08±0,13, CD8+= 0,76±0,11, CD 16+= 0,39±0,05, CD 20+ = 0,39±0,03, CD 23+ = 0,034±0,013, CD 25+ = 0,026±0,008х109/л.
До ревакцинации CD Зч-клетки = 1,84±0,08, CD 4+ = 0,98±0,06, CD 8+ = 0,85±0,05,CD 16+= 0,45±0,02,CD 20+ = 0,34±0,02, CD 23+ = 0,030±0,008, CD 25+ = 0,027±0,009 xlO 9/л (р 0,05 в сравнении с группой здоровых).
Использование виферона позволило провести вакцинацию при оптимальных показателях клеточного звена иммунитета, поскольку значения во все периоды наблюдения были сопоставимы со значениями здоровых детей и не имели выраженных изменений в динамике наблюдения в сравнении с исходными данными. Только лишь количество CD 25 клеток снижалось до 0,009±0,002 xlO 9/л в сравнении с исходными данными (р 0,05), но не ниже возрастной нормы.
Через 7 дней после ревакцинации на фоне виферона, в сравнении с группой ЧБД без медикаментозного «прикрытия», были отмечены достоверно более высокие показатели CD 3+-клеток = 2,52±0,26 и CD 4+-клеток = 1,40±0,17 х10 /л. Во все остальные периоды наблюдения достоверной разницы в сравнении с группой ЧБД не было выявлено.
Ревакцинация с использованием ассоциированных живых вакцин у ЧБД выявила ряд особенностей в изменении структуры процентного распределения детей, имеющих сниженные и нормальные значения субпопуляций лимфоцитов. Так, в группе ЧБД без медикаментозной подготовки в первые 7 дней после ревакцинации регистрировалось увеличение процента лиц, имеющих субпопуляции в значениях ниже возрастной нормы, поскольку значения CD 3+- и CD 8+-клеток были сниженными в 75% случаев, CD 4+ - в 86%, CD 16-клеток - в 50%. Данный факт подтвержден и снижением средних значений субпопуляций у ЧБД. Напротив, у детей, ревакцинированных на фоне виферона и с подготовкой ИРС-19, не выявлено супрессивного влияния ассоциированных живых вакцин. В течение всего периода наблюдения была установлена тенденция к уменьшению процента лиц, имеющих значения субпопуляций лимфоцитов ниже возрастной нормы. Так, в этих группах наблюдения отмечалось уменьшение практически в 2 раза количества детей со сниженными значениями CD 3+-, CD 4+- и CD 8+-лимфоцитов.
В период, предшествующий вакцинации, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс определялись в пределах возрастной нормы (табл. 7.4-7.5). В группе ЧБД, вакцинированных на фоне виферона, исходно определялось более низкое значение ФЧ и в группе ИРС-19 - исходно более низкий процент ФИ (р 0,05 в сравнении с группой здоровых детей).
После вакцинации была отмечена тенденция к повышению ФИ в группе ЧБД в сравнении с исходными данными (р 0,05). Через 1 месяц после вакцинации у здоровых детей ФЧ и ФИ возвращались к исходным данным. В других группах эти параметры определялись практически на уровне исходных. Во все остальные периоды изменений не выявлено. Через 7 дней после ревакцинации (табл. 7.5) установлено достоверное увеличение ФИ до 81,0±3,60% в группе ЧБД, а в группе виферона, напротив, отмечено незначительное снижение этого показателя до 68,15±2,69% (р 0,05 в сравнении с исходными данными и с группой ЧБД). Через 1 месяц после ревакцинации ФЧ и ФИ определялись на уровне исходных значений, в группе детей, ревакцинированных на фоне виферона, к исходным значениям ФИ возвращался в более поздние сроки. В дальнейшем также не было выявлено достоверных изменений.
До вакцинации ФЧ и ФИ ниже возрастной нормы определялся в 16,7% случаев. В последующем только в группе ЧБД вакцинированных без медикаментозной подготовки регистрировались значения ФЧ ниже возрастной нормы в 11,1% случаев. Динамическое наблюдение не выявило увеличения процента лиц, имеющих значения ФЧ и ФИ ниже возрастной нормы во все сроки. Напротив, с течением времени отмечено уменьшение процента лиц со сниженными значениями ФЧ и ФИ.
Таким образом, подводя итог изучению влияния ассоциированных живых вакцин на показатели фагоцитоза, следует отметить, что изменения, которые в ряде случаев встречались в группах наблюдения, носили эпизодический характер. При выявлении ранее измененных значений ФЧ и ФИ отмечена тенденция к восстановлению этих значений с течением времени после введения живых ассоциированных вакцин, независимо от способа медикаментозной подготовки.
Содержание иммуноглобулинов А, М, G до вакцинации определялось на уровне возрастной нормы (табл. 7.6).
У детей, которым в качестве превентивной подготовки к вакцинации использовался ИРС-19, уже через 7 дней была установлена тенденция к повышению IgA. Через 1 месяц после вакцинации в этой группе было зарегистрировано достоверное увеличение уровня Ig А до 0,87±0,06 мг/мл, которое стойко удерживалось на более высоком уровне, чем исходно, на протяжении 6 месяцев. Через 1 год уровень IgA определялся в значениях, сопоставимых с исходными, и становился ниже, чем в группе здоровых детей (р 0,001).
Следует отметить, что в группе детей, вакцинированных на фоне вифе-рона, была выявлена тенденция к более выраженной продукции IgG в сравнении с группой ЧБД, в этой группе к концу года после вакцинации уровень IgG был достоверно выше. Причем в этот же период наблюдения уровень специфических антител у детей, вакцинированных на фоне виферона, также был достоверно выше (при р 0,001).
В период, предшествующий ревакцинации, во всех группах наблюдения определялись Ig А, М, G в пределах возрастной нормы (табл. 7.7). Проведенный анализ распределения лиц, имеющих сниженный уровень иммуноглобулинов, показал, что в предвакцинальном периоде значения IgM ниже возрастной нормы регистрировались у ЧБД в 14,3% случаев.
![Влияние бестима и беталейкина на эффективность вакцинации против вирусного гепатита В [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184615.png "Влияние бестима и беталейкина на эффективность вакцинации против вирусного гепатита В [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Николаевна")
