Содержание к диссертации
Введение 6
Глава 1. Актуальные проблемы течения и лечения бронхиаль ной астмы у беременных (Обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Клинико-иммунологические особенности беременных с БА (результаты собственных наблюдений)
3.1. Клинико-анамнестические данные у беременных с БА 54
3.2. Данные иммунологического и аллергологического исследова ний 64
Глава 4. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у пациенток с БА при применении базисной терапии
4.1. Клиническая характеристика беременных с БАЛСТ и БАССТ при применении базисной терапии 74
4.2. Результаты иммунологического исследования у беременных с БАЛСТ и БАССТ при применении базисной терапии 77
4.3. Результаты исследования ФВД у беременных с БА при применении базисной терапии 80
4.4 Результаты гормонального исследования у беременных с БА при применении базисной терапии 82
4.5 Течение беременности, родов, послеродового периода и со стояние новорожденных у беременных (рожениц и родильниц) с БА при применении базисной терапии 85
Глава 5. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у пациенток с БА при применении базисной терапии в условиях среднегорья
5.1. Клиническая характеристика беременных с БАЛСТ и БАССТ при применении базисной терапии в условиях среднегорья 96
5.2. Результаты иммунологического и аллергологического исследований у беременных с БАЛСТ и БАССТ при применении базисной терапии в условиях среднего- 104 рья
5.3. Результаты исследования ФВД у беременных с БА при применении базисной терапии в условиях среднегорья 111
5.4 Результаты гормонального исследования у беременных с БА при применении базисной терапии в условиях среднегорья 115
5.5 Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у беременных (рожениц и родильниц) с Б А при применении базисной терапии в условиях среднегорья
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Список литературы 169
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее актуальных проблем, имеющей большую медико-социальную значимость. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затрат на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний (Чучалин А.Г., 2005). Более 4% беременных страдают бронхиальной астмой, каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2%.
У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 % до 4%, а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов Р.С, 1998). При этом необходимо отметить, что показатели официальной статистики гораздо ниже результатов, полученных при эпидемиологическом исследовании. Отечественные и зарубежные исследователи отмечают рост заболеваемости бронхиальной астмы, каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2% (Шехтман М.М., 2002). При этом беременность по-разному влияет на течение астмы. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%), отсутствие влияния беременности на течение астмы выявлено в 27-43% случаев. Это объясняется с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15-22%, улучшение - у 12-22%), с другой стороны, недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью По данным Nelson and Weber (1998), плохо контролируемая БА, во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гестоза, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М. et al, 1970). В то же время, при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Shartz М. et al, 1997; Snenius-Arniala et al, 1998; Knox A., 2001). Поэтому большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности ( Schartz М., 1997; Lauskin А. 1999), а контроль за ее течением необходимо обеспечивать, используя современные принципы лечения.
В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить качество жизни пациентов (GINA, 2006). Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. В связи с выше изложенным становится актуальным поиск дополнительных немедикаментозных методов лечения. Горная климатотерапия является наиболее активной из всех видов климатотерапии. Исследований по влиянию хронической горной гипоксии на организм беременных, страдающих бронхиальной астмой, на течение беременности и исход родов, не проводилось.
В литературе отсутствуют исследования по влиянию горноклиматического лечения бронхиальной астмы у беременных.
В связи с вышеизложенным становится актуальным изучение особенностей терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у беременных.
Цель настоящего исследования - изучить особенности течения и лечения БА у беременных при применении базисной терапии в сочетании с горноклиматическим лечением, а также оценить влияние комплексной терапии на исход родов у этих пациенток и здоровье новорожденных. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту встречаемости бронхиальной астмы у беременных в г. Нальчике.
2. Выявить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести у беременных в условиях предгорья и среднегорья.
3. Оценить эффективность базисной терапии в условиях среднегорья у беременных с бронхиальной астмой.
4. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременных с атопической формой БА, легкой и средней степени тяжести.
5. Выявить частоту осложнений в родах у рожениц с БА, находившихся в условиях среднегорья.
6. Проанализировать клиническую характеристику детей, рожденных от матерей, находившихся под воздействием горного климата.
Научная новизна
Впервые проведен анализ встречаемости бронхиальной астмы у беременных в условиях предгорья и определены исходы для матери, плода и новорожденного.
Впервые проведена сравнительная оценка особенностей течения бронхиальной астмы у беременных при применении базисной терапии в условиях предгорья и среднегорья. Оценено влияние применения базисной терапии в условиях среднегорья на течение беременности и родов.
Впервые проведен сравнительный анализ здоровья новорожденных после физиологических родов, родов у беременных с бронхиальной астмой при базисной терапии и комплексной терапии (базисной терапии в условиях среднегорного климата).
Практическая значимость
На основе проведенных исследований изучены особенности течения беременности и родов у беременных с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при базисной терапии и комплексном лечении с использованием горного климата.
Показана эффективность применения горноклиматического лечения на фоне базисной терапии у беременных с легкой и средней степенью тяжести БА, для контроля над течением болезни.
Совокупность клинической эффективности комплексной терапии и его иммуномодулирующего действия позволили рекомендовать его в клиническую практику ведения и лечения беременных с БА.
В рамках исследования разработан и внедрен алгоритм ведения беременных с атопической формой БА, легкой и средней степени тяжести, позволяющий своевременно выявить имеющиеся нарушения гестационной иммуносупрессии, сопровождающие течение БА у беременных, что позволяет на ранних сроках беременности оценить вероятность неблагоприятных гестационных исходов и определить тактику ведения беременности и родов у пациенток с бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Число беременных с БА за анализируемый период по г. Нальчику увеличилось в 1,6 раза. Анализ частоты встречаемости БА у беременных показал, что в 1998г. 0,24% беременных страдали БА, а в 2007г. - 0,8% беременных. За последние 10 лет частота встречаемости бронхиальной астмы у беременных выросла в 3,3 раза.
В структуре БА превалирует атопический вариант с поливалентной сенсибизацией к различным видам аллергенов.
2. Течение БА у беременных сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии, на что указывает снижение числа Т-супрессоров и дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием провоспалительных цитокинов, вырабатываемых ТЪ2 субпопуляцией лимфоцитов.
Нормализация продукции цитокинов и пролиферативной активности Т-клеток у беременных с БА, получавших стандартное лечение в условиях среднегорного климата, свидетельствует об иммунокорригирующем влиянии среднегорного на параметры иммунной системы у беременных, страдающих • бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести. Эффектом проведенной климатотерапии явилось увеличение числа зрелых Т-клеток, е.; повышением ее Т-супрессорной субпопуляции, увеличение синтеза Thl/противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и INF-y, достоверное уменьшение ЦИК на фоне снижения общего и специфического Ig Е и IL-4 -основных маркеров атопии, наряду со снижением уровня Тп2/провоспалительных цитокинов IL-5, IL-10 и IL-13.
3. Применение комплексной терапии бронхиальной астмы у беременных способствует снижению частоты проявлений у них осложнений беременности (позднего гестоза в 3,2 раза, анемии в 3,4 раза, угрозы прерывания беременности в 3,6 раза, гипоксии плода — в 2,5 раза), осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеродовом периоде - в 2,6 раза по сравнению с беременными, получающими базисную терапию. Наличие обратной корреляционной зависимости частоты и тяжести гестоза, а также угрозы прерывания беременности с супрессорной активностью иммунной системы, указывает на сопряженность нарушений иммунных регуляторных механизмов и осложнений течения беременности.
4. Включение горноклиматического лечения в комплексную терапию бронхиальной астмы у беременных способствует повышению массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния.
5. Комплексное лечение (стандартная терапия + горно-климатическое лечение) беременных с бронхиальной астмой позволяет удлинить сроки ремиссии, уменьшить количество обострений, улучшить качество жизни.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей акушеров-гинекологов родильного отделения городской клинической больницы №1, студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета, акушеров-гинекологов республики, ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции и в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: - на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2004), на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004), на IY Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2005). на Y Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006). - на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007). Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ (одна из них в центральной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 66 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 164 зарубежных источников.
Работа выполнена в течение 2004-2007 гг. в родильном отделении МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Нальчика (главный врач - д.м.н., Шогенов Н.З.), которое является базой кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, а также в ГУЗ « Аллергологический центр».
