Введение к работе
Актуальность темы
В годы, завершающие XX столетие, среди проблем отечественного здравоохранения важное место занимала эпидемия дифтерии, жертвами которой с летальным исходом в Санкт-Петербурге стали 170 человек, в том числе 28 детей [Кадырова СН, 1998] Показатель заболеваемости достигал 51,1-52,7 на 100 тысяч населения В 1997-1998 г г летальность у больных составляла 2,6%, а в 2001 году повышалась до 12% [Шевченко Ю А, 2000, Янина Т А, 2006] Параллельно с ростом заболеваемости наблюдалось существенное увеличение числа тяжелых и осложненных форм дифтерии, большинство которых сопровождалось проявлениями геморрагического синдрома [Рахманова А Г , Яковлев А А, 2004]
В патогенезе дифтерии ключевая роль принадлежит дифтерийному экзотоксину Известно, что специфическая терапия, направленная на его инактивацию, не всегда оказывается эффективной и не определяет характер течения и исход тяжелых форм заболевания, в развитии которых, как давно было замечено, большое значение имеет реактивность организма, сбалансированная деятельность его важнейших гомеостатических систем [Титова А И, Флек-сер С Я, 1967]
В настоящее время установлено, что нарушения в системе гемостаза являются существенным звеном патогенеза дифтерийной инфекции, которая сопровождается развитием синдрома диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (синдрома ДВС) [Зрачкин Н И, Зайцева И А, 1996, Шульдя-ков А А, 1999, 2001] Согласно литературным данным генерализованные инфекции и септицемии занимают первое место среди причин развития синдрома ДВС, суть которого состоит в прижизненном образовании микротромбов в системе микроциркуляции с дисфункцией внутренних органов [Кузник Б И, 1984, Баркаган 3 С, 1984, Зербино Д Д, Лукасевич Л Л, 1989, Папаян Л П, Барышев Б А, 2002, Ярошецкий А М, Проценко Д П, Романовский ЮЯ, 2003, Руднев В А, 2003, Сидоркина АН, 2003, Момот АП, 2006, Hidesaku Asacura, 2006]
Отечественными учеными было показано, что независимо от возбудителя, изменения в системе гемостаза носят фазный характер и расценивались как тромбогеморрагический синдром, сопровождающий все инфекционные заболевания [Кузник Б И, 1984, Папаян А В , Жернакова Т В , Федорова З Д, 1984] Однако нарушения гемостаза при дифтерии наименее изучены в связи с редкостью выявления и отсутствием возможности исследования Доступные научные работы посвящены изучению общих тестов коагуляции, указывающих на развитие нарушений в плазменном звене гемостаза Крайне малочисленны исследования относительно нарушений тромбоцитарного звена гемостаза [Фокина Е Г, 1995, Полякова А М, Кравченко А В , Малеев В В , 2000] Недостаточно изученными являются динамика нарушений, ранние признаки активации системы гемостаза, которые могут быть причиной раз-
вития синдрома ДВС, являющегося основной причиной геморрагических осложнений и полиорганной недостаточности на фоне токсикоза Остается также открытым вопрос насколько долго сохраняются нарушения в системе гемостаза, в том числе нарушения функции тромбоцитов, что может приводить к развитию поздних геморрагических осложнений
Учитывая вышеизложенное, следует считать актуальным детальное изучение изменений показателей коагуляции и тромбоцитарного звена гемостаза в динамике заболевания у больных дифтерией, так как полученные данные могут быть основой для своевременного прогнозирования синдрома ДВС и применения патогенетической терапии
Цель работы
Изучить особенности нарушений коагуляционных и тромбоцитарных компонентов системы гемостаза у больных дифтерией в динамике заболевания
Задачи исследования
-
Исследовать состояние плазменно-коагушшнонного звена гемостаза в различные сроки заболевания у больных дифтерией
-
Оценить состояние противосвертывающей системы крови (антикоагу-лянтной и фибринолитической) в различные периоды наблюдений у больных дифтерией
-
Исследовать состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных дифтерией в различные сроки заболевания
Научная новизна работы
Показано, что при всех формах дифтерии на фоне токсемии имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза, что можно рассматривать как ранние признаки синдрома ДВС
Установлено, что рутинные тесты, которые используются для оценки плазменно-коагуляционного звена гемостаза, не отражают тех глубоких нарушений у больных дифтерией, которые выявляются исследованием фибри-нолиза и тромбоцитарного звена гемостаза
Впервые выявлена чрезмерная активация фибринолитической системы с потреблением плазменных факторов Предложен способ оценки нарушений фибринолиза
Впервые выявлена ингибиция тканевого пути тромбиногенеза, что можно расценивать как защитную реакцию организма на внедрение дифтерийного экзотоксина
Впервые установлена выраженная активация тромбоцитарного звена гемостаза на ранних сроках заболевания, которую можно считать пусковым механизмом развития синдрома ДВС
Установлено наличие тромбоцитопатии высвобождения на фоне активации тромбоцитов с первых дней заболевания, являющейся одним из основных факторов патогенеза геморрагических осложнений
Впервые установлено, что тромбоцитопатия высвобождения, сопровождающая развитие синдрома ДВС при дифтерии, сохраняется в поздние сроки от начала заболевания (до 1,5 месяцев).
Практическая значимость
Полученные данные свидетельствуют о необходимости углубленного исследования системы гемостаза у больных дифтерией, включая тесты, определяющие не только нарушения коагуляциоиного звена гемостаза, но и активацию фибринолиза, а также особенности тромбоцитарного звена гемостаза в различные периоды заболевания для ранней диагностики, профилактики и лечения тромбогеморрагических осложнений
Положения, выносимые на защиту
-
Выявленные значительные изменения во всех звеньях системы гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, фибринолизе) при дифтерии следует расценивать как проявление синдрома ДВС
-
Активация тромбоцитарного звена гемостаза, результатом которой является развитие тромбоцитопатии высвобождения, диагностирована во все сроки наблюдения вплоть до 25 дня болезни
-
Признаки ингибиции тканевого пути тромбиногенеза, выявленные у 50-61% больных на разных сроках заболевания, а также повышение активности антитромбина объясняются защитной реакцией организма, ограничивающей нарушения гемостаза, провоцируемые дифтерийным токсином и продуктами распада тканей из локальных воспалительно - некротических очагов
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на П международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), на III Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и ге-мореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007)
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них-тезисы на международных конгрессах - 1
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично проведены все лабораторные исследования системы гемостаза, а также анализ полученных результатов, обработка данных методом
варианионной статистики с использованием параметрического метода Стью-дента-Фишера
Автор чтит память и выражает особую благодарность своему первому научному руководителю д м н Ермолаевой ТА
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу лаборатории свертывания крови ФГУ «РНИИГТ Росмедтехлологии», используются в программах обучения врачей на цикле «Клиническая гемостазиология» СПбГУ им И П Павлова
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста Состоит из следующих разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные данные», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Работа содержит 9 таблиц и 12 рисунков Библиография включает 147 источников отечественной литературы и 74 иностранной
Диссертация выполнена в лаборатории свертывания крови (руководитель - д м н, профессор Л П Папаян) ФГУ «РНИИГТ Росмедтехнологии»
