Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 2-3
ВВЕДЕНИЕ 5-10
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современное определение и концепция развития остеоартроза 11-20
1.2 Современные аспекты лечения остеоартроза 21-27
1.3 Иммуномодулирующие эффекты низкоинтенсивного лазерного
излучения 28-36
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных 37-42
Методы лабораторных исследований 42-44
Методы статистической обработки 44
Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНЬЕВ
ИММУНИТЕТА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ БОЛЬНЫХ
ОСТЕОАРТРОЗОМ 45-53
Глава 4. СОДЕРЖАНИЕ ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЦИТОКИНОВ В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ БОЛЬНЫХ
ОСТЕОАРТРОЗОМ 54-63
Глава 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛОКАЛЬНОГО ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ
5.1 Изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета
синовиальной жидкости больных остеоартрозом на фоне лечения 64-77
5.2 Изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов
синовиальной жидкости больных остеоартрозом на фоне
лечения 78-82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 83-96
ВЫВОДЫ 97-98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 100-120
Введение к работе
Проблема остеоартроза в последнюю четверть века приобрела большое общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении «несущих» суставов нижних конечностей.
Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются значительно чаще, чем клинические, но частота и тех и других нарастает с возрастом (14).
Хотя развитие остеоартроза не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца, и самым частым показанием для эндопротезирования суставов (34).
Много лет остеоартроз рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, связанное с естественными процессами старения организма человека. В последние годы это мнение подвергнуто серьезному пересмотру. Полагают, что в основе развития и прогрессирования остеоартроза лежит множество сложно взаимодействующих между собой причин и механизмов, только частично связанных с возрастными (дегенеративными) изменениями компонентов суставов. К ним относятся генетическая предрасположенность, биомеханические (избыточная механическая нагрузка на суставы) и метаболические нарушения, локальное воспаление и, вероятно, многие другие. Это находит свое отражение в гетерогенности заболевания как с
(о точки зрения клинических проявлений поражений суставов, так и характера
прогрессировапия (34).
За рубежом эту патологию определяют не как "остеоартроз", а как "остеоартрит". Это подчеркивает важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания. У пациентов, страдающих остеоартрозом, на определенных этапах болезни имеют место признаки локального воспаления суставов (вторичный синовит), хотя и не такие выраженные, как при ревматоидном артрите(32). Однако до настоящего времени изучение механизмов развития и прогрессировапия остеоартроза в основном было сосредоточено на рассмотрении структурных и биохимических изменений в "пожилом" хряще. В последние десятилетия внимание исследователей привлекает проблема нарушений и регуляции иммунных механизмов при остеоартрозе. Появились сведения об активации хондроцитов в хрящевой ткани с высвобождением провоспалительных цнтокинов, металлопротеиназ (28). При этом практически отсутствуют данные исследований по характеристике иммунного статуса в синовиальной жидкости, являющейся одним из основных органоспецифичных компонентов сустава, определяющих его морфо-функциональное состояние. Синовиальная жидкость отражает процессы происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень тонко реагирует на малейшие нарушения в суставе изменением своих параметров (51). Поэтому исследование синовиальной жидкости черезвычайно важно для понимания сущности происходящих в суставе процессов. Неопределенность патогенетических механизмов развития и прогрессировапия остеоартроза, в свою очередь, обусловливает дисскутабельность проблемы лечения этого заболевания. Поэтому до настоящего времени общепринятый подход к лечению остеоартроза является сугубо симптоматическим (37).
Больные с патологией опорно-двигательного аппарата нуждаются в постоянном приеме лекарственных средств, что с одной стороны требует больших затрат, с другой - эффективность действия этих препаратов не
з всегда удовлетворяет необходимым требованиям. Актуальность и научно-практическая значимость проблемы изучения нарушений регуляции иммунных механизмов прогрессирования остеоартроза заключается в разработке методов дифференцированной терапии. Перспективным является исследование влияния препаратов, обладающих хондропротективными свойствами, на иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоартрозе, что позволит прогнозировать эффективность их действия, возможность контролировать прогрессирование заболевания.
Цель работы
Изучение нарушений локального иммунного статуса и их коррекция у больных остеоартрозом.
Задачи исследования
Оценить состояние клеточного звена иммунитета и содержание неоптерина в синовиальной жидкости при остеоартрозе.
Определить уровень иммуноглобулинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом.
Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости при остеоартрозе.
Провести сравнительную оценку клинической эффективности и корригирующего действия на локальный иммунный статус низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа.
Изучить активность влияния комплексной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением и алфлутопом на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе.
Положения выносимые на защиту
Локальный иммунный статус при остеоартрозе характеризуется нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания про- и противовоспалительных цитокинов, неоптерина, выраженность которых зависит от длительности и клинических проявлений заболевания.
Изменения клеточного звена иммунитета в синовии при остеоартрозе проявляются нарушением соотношения лимфоцитов СД4+ и СД8+ фенотипа, увеличением числа СД20 положительных клеток, повышением экспрессии лимфоцитами ранних (СД25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (СД95+).
При остеоартрозе в синовиальной жидкости определяются про- и противовоспалительные цитокины, неоптерин, уровень которых зависит от активности вторичного синовита и длительности заболевания.
Алфлутоп и низкоинтенсивное лазерное излучение обладают сопоставимым по активности корригирующим действием на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе.
Сочетанное применение алфлутопа и низкоинтенсивного лазерного излучения характеризуется потенциированием корригирующего влияния на иммунные показатели в синовии и клинической эффективности при остеоартрозе.
Новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости при остеоартрозе. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержание неоптерина, активность
провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом.
Установлено, что изменения клеточного иммунитета в синовиальной жидкости при остеоартрозе характеризуются снижением уровня СД8+, увеличением СД4+ и СД20+ клеток, нарушением экспрессии ими ранних (СД25+) и поздних (IILA-DR+) маркеров активации. Выявлено повышение экспрессии индукторного фактора апоптоза (СД95+) лимфоцитами синовиальной жидкости, содержания неоптерина. Гуморальный иммунитет характеризуется повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина А в синовии. Выявлено увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом. Определены особенности локального иммунного статуса в зависимости от клинических проявлений заболевания. Показано, что наиболее выраженные изменения локального иммунного статуса имеют место при длительности остеоартроза до 1 года и активности вторичного синовита, оцениваемой 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале. Установлено корригирующее влияние препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения на локальный иммунный статус и клиническую симптоматику при остеоартрозе. Выявлено потенциирование эффективности действия на показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокиновый статус в синовии при сочетанном применении препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения при остеоартрозе.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная оценка локального иммунного статуса определила иммунные механизмы развития остеоартроза. Выявлено, что наиболее выраженные нарушения локального иммунного статуса имеют место при длительности заболевания до 1 года. Полученные результаты обосновали целесообразность
б />
использования методов лечения, обладающих корригирующим влиянием на иммунные показатели синовиальной жидкости на ранних этапах развития остеоартроза. На основании полученных данных разработана дифференцированная терапия остеоартроза с использованием препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения. Определено, что алфлутоп и низкоинтенсивное лазерное излучение обладают сопоставимым по активности корригирующим действием на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе. Показано, что динамическое исследование иммунного статуса синовии может быть использовано для оценки эффективности терапии остеоартроза.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); форуме «Молодежь XXI века» КГТУ; 69 - ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМЫ; Российской научно - практической конференции "Рациональное использование лекарств" (Пермь, 2004 г.); межкафедральной научно - практической конференции кафедр внутренних болезней №1,2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета (5 октября 2004 г).
Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе терапевтических отделений областной клинической больницы г. Курска, МУЗ ГКБ №1 г. Курска, ГКБ №1 г. Старого Оскола, используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней №1 КГМУ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 207 литературных источников, в том числе 90 отечественных и 117 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками.
