Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Характеристика больных 30
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 31
2.2.2. Методы исследования системы гемостаза 32
2.2.3. Биохимические методы исследования 36
2.2.4. Методы статистического анализа 37
ГЛАВА 3. Состояние коагулявдонного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии
3.1. Состояние коагуляционного гемостаза при диагностике заболевания 38
3.2. Состояние коагуляционного гемостаза на терапии индукции и консолидации ремиссии
3.2.1. Коагуляционный гемостаз на терапии индукции ремиссии 43
3.2.2. Коагуляционный гемостаз на терапии консолидации ремиссии 49
3.3. Коагуляционный гемостаз во время поддерживающей терапии 53
Глава 4. Состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при инфекционно-септических осложнениях
4.1 .Коагуляционный гемостаз при синдроме системного воспалительного ответа
4.2. Состояние коагуляционного гемостаза при сепсисе 70
4.2.1. Возбудители бактериального сепсиса у больных острыми лейкозами в клинике Кировского НИИ гематологии и переливания крови 71
4.2.2. Коагуляционный гемостаз при сепсисе 74
Заключение 91
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Состояние коагуляционного гемостаза на терапии индукции и консолидации ремиссии
- Состояние коагуляционного гемостаза при сепсисе
- Возбудители бактериального сепсиса у больных острыми лейкозами в клинике Кировского НИИ гематологии и переливания крови
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушения системы гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) - это результат самого лейкозного процесса, применения цитостатиков по современным программам полихимиотерапии (ПХТ) и осложнений основного заболевания [Васильев С.А., 1997; Аб-дулкадыров К.М. и соавт., 2004].
Геморрагический синдром (ГС) чаще всего бывает обусловлен развитием тромбоцитопении, вызванной цитостатиками. Властные клетки способствуют повышению прокоагулянтной активности, что ведет к остропротекающему «протеолитическому взрыву» и быстрой трансформации состояния гиперкоагуляции в тяжелую кровоточивость, нередко приводящую к смерти больного уже в самом начале терапии [Воробьев А.И. и соавт., 1999; Effeith Т. et al., 1997]. Выброс в циркуляцию тром-бопластиноподобных веществ приводит к активации внешнего пути свертывания крови. Важное значение в поддержании жидкого состояния крови имеет ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) — последовательный ингибитор протеиназ, осуществляющий первичную регуляцию начала свертывания крови [Петрищев Н.Н., 1999]. Плазмин вызывает лизис тромба путем расщепления фибрина и фибриногена и содержится в крови в виде неактивного плазминогена [Зубаиров Д.М., 2000]. Антитромбин III (АТШ) принимает участие в ингибировании ряда сериновых протеаз (факторов Ха, ГХа, Х1а и ХНа). При его дефиците возникает тром-бофилия, не поддающаяся лечению гепарином [Баркаган З.С., 1997].
В процессе лечения ОМЛ продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) появляются в крови вследствие вторичного фибрино-лиза [Dombret Н. etal., 1995]. Угнетение фибринолитической активности может быть вызвано повышением содержания ингибитора активатора плазминогена и присутствием в крови аполипопротеина A [Sacher R.A. et al., 1993]. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и фибринолиз вызывают потребление фибриногена, факторов свертывания и тромбоцитов [Falanga A. et al., 1995; Абдулкадыров К.М., 2005]. Высокий уровень ПДФ, активаторов плазминогена, ассоциирующийся с низким уровнем плазминогена и а2-антиплазмина, а также с повышенным количеством D-димеров, указывает на гиперфибринолиз, возникший в ответ на гиперкоагуляцию. По мнению А.И. Воробьева (1997), целесообразно выделять гиперкоагуля-ционный синдром, под которым следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно, ла-
бораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов.
По данным З.С. Баркагана (1999), сдвиги в системе гемостаза усугубляются при присоединении инфекционных осложнений. Эндотоксины, поражая эндотелий, запускают механизмы коагуляционного каскада и фибринолиза [Falanga A. et al., 1995]. Самым выраженным проявлением коагулопатии, вызванной инфекцией, является ДВС-синдром [Бессмель-цев С. С. и соавт., 1998].
Исследование показателей свертывания крови у больных ОМЛ в периоды диагностики заболевания, при проведении ПХТ и полной ремиссии для установления прогностических признаков развития тяжелых геморрагии является актуальным. Анализ клинической картины ОМЛ, которая включает в себя выявление признаков инфекционного процесса, исследование гемостаза и биохимических параметров важен для определения ранних маркеров тяжести инфекционно-септических осложнений.
Цель исследования:
Выявление факторов прогноза тяжелых геморрагии при изучении динамики изменений системы свертывания крови у больных острым мие-лобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии и при присоединении инфекционно-септических осложнений.
Задачи исследования:
Оценить состояние коагуляционного гемостаза при диагностике острых миелобластных лейкозов.
Исследовать показатели коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии: индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии.
Выявить прогностические факторы тяжелого геморрагического синдрома у больных острым миелобластным лейкозом.
Изучить состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при инфекционно-септических осложнениях.
Определить коагулологические маркеры тяжелых инфекционно-септических осложнений у больных острым миелобластным лейкозом.
Научная новизна
Установлены особенности изменений коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при диагностике заболевания и в процессе проведения полихимиотерапии, на разных ее этапах, а также при развитии инфекционно-септических осложнений. Выявлены наибо-
лее опасные периоды возможного возникновения тяжелых геморрагии и установлены прогностические факторы их развития.
Практическая значимость работы
Установлены уровни показателей гемостаза, которые позволяют прогнозировать тяжелый геморрагический синдром у больных острым мие-лобластным лейкозом во время проведения полихимиотерапии: это активность плазминогена, плотность фибринового сгустка, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом тесте и количество тромбоцитов. Определены периоды ПХТ с повышенной опасностью возникновения геморрагических и/или тромботических осложнений. Полученные результаты позволяют проводить своевременную диагностику и коррекцию терапии этих осложнений. Отмечено повышение коагуляционной активности при синдроме системного воспалительного ответа (снижение протромбинового индекса, увеличение уровня РФМК в орто-фенантролиновом тесте и удлинение времени Хагеман-зависимого эуглобул и нового лизиса- ХИа-ЗЭЛ) и сепсисе (повышение количества фибриногена и уровня РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах, удлинение времени ХПа-ЗЭЛ). Определение маркеров инфекционно-септических осложнений наряду с клинической картиной заболевания дает возможность вовремя оценить тяжесть состояния и в соответствии с этим назначить адекватное лечение осложнений. Выявлены показатели коагулограммы, позволяющие, наряду с другими клиническими признаками, устанавливать неблагоприятный прогноз у больных ОМЛ при сепсисе (концентрация фибриногена, количество РФМК в этаноловом тесте и уровень D-димеров).
Положения, выносимые на защиту
На всех этапах лечения острого миелобластного лейкоза (индукции, консолидации ремиссии, поддерживающей терапии) в крови больных увеличивается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания и фиб-ринолиза, в том числе продуктов деградации фибрина D-димеров.
На протяжении всех курсов полихимиотерапии у больных острым миелобластным лейкозом угнетена фибринолитическая активность (Ха-геман-зависимая), повышена концентрация фибриногена и активность фактора VIII, что подтверждает постоянное наличие состояния гиперкоагуляции.
Факторами прогноза тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ являются снижение активности плазминогена, повышение РФМК в этаноловом тесте, низкая плотность фибринового сгустка при тромбо-
цитопении менее 35х109/л.
При развитии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом происходит углубление процессов гиперкоагуляции с повышенным присутствием в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза и продуктов деградации фибрина D-димеров с одновременным удлинением времени ХНа-ЗЭЛ (угнетением Хагеман-зависимой фибринолитической активности), повышением активности АТШ, фактора VIII и снижением - протеина С. Эти изменения свидетельствуют о неустойчивом равновесии коагуляционного-антикоагулянтного звеньев и возможном возникновении тяжелых геморрагических осложнений.
Коагулологическими маркерами развития инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ являются снижение протромбинового индекса (%ПИ), повышение уровня фибриногена и РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах и D-димеров, удлинение времени ХПа-ЗЭЛ с тенденцией к повышению активности АТШ и ф. VIII и одновременным начавшимся потреблением протеина С.
Апробация диссертационного материала
Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Киров, 2003) и заседании Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати - 8, зарубежной - 2 и местной — 1.
Объем и структура работы
Клинико-лабораторные методы исследования
По данным Российской кооперативной группы по изучению острого лейкоза ранняя летальность при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) взрослых колеблется в зависимости от интенсификации терапевтического режима от 18,8 до 21%, а летальность в фазе ремиссии - 10-17% [24, 25, 91]. Наиболее частыми и опасными осложнениями при этом являются геморрагические и инфекционно-септические.
Нарушения системы гемостаза у больных ОМЛ - это результат как самого лейкозного процесса, так и применения цитостатиков [124]. Геморрагический синдром (ГС) чаще всего обусловлен развитием амегакариоцитарной тромбоцитопении вследствие гематологической цитотоксичности, вызванной химиопрепаратами, а также выраженностью нарушений коагуляционного гемостаза. Геморрагический синдром оценивается по четырем типам, согласно классификации Дабберха Нафа [40].
При ОМЛ действие бластных клеток и продуктов их распада приводит к активации процесса свертывания крови, который реализуется преимущественно по внешнему пути, то есть через воздействие тканевого тромбопластина и опухолевых прокоагулянтов на VII и X факторы. Тканевой фактор (ТФ) является пусковым в процессе, ведущем к образованию фибрина [47, 136].
Очень важное значение в поддержании жидкого состояния крови имеет ингибитор пути тканевого фактора (TFPI), который является последовательным ингибитором протеиназ, осуществляющим первичную регуляцию инициирования свертывания крови [130, 131]. Он прямо ингибирует ф.Ха и через него по возвратному механизму подавляет активность комплекса ТФ/ф.УПа [7]. По мнению К. Mazgajska-Barczyk et al. [141], TFPI играет важную роль в активации свертывания крови у больных ОМЛ. Эти пациенты имеют повышенный уровень TFPI в плазме, по сравнению со здоровыми лицами. У них также наблюдается снижение активности протеина С и незначительное -антитромбина III (АТШ), повышение в плазме уровней фрагмента 1+2 протромбина (F1+2), комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ) и D-димеров. Эти изменения обеспечивают активацию внутрисосудистого свертывания, вызванного пролиферацией миелоидных бластных клеток.
У больных ОМЛ рядом авторов [135, 150] были выявлены нарушения, которые можно трактовать как проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома): незначительное снижение протромбинового индекса (85,8±9,1%) и увеличение концентрации фибриногена (3,97±0,91 г/л). У этих больных наблюдался наиболее высокий уровень фактора Виллебранда (ФВ) (186±13%, норма - 108±6,8%). Полихимиотерапия (ПХТ), проведенная у данных больных, сопровождалась достоверным увеличением ФВ (после 1 курса до 28б±22,б%; р 0,01). При проведении следующих курсов ПХТ у отдельных больных была отмечена тенденция к еще большему повышению этого фактора [32, 41, 127, 133, 142]. ФВ является высокомолекулярным гликопротеином, который обнаруживается в плазме, тромбоцитах, клетках эндотелия и обеспечивает взаимодействие тромбоцитов между собой, стабилизацию ф.УШ в циркуляции за счет образования комплекса с последним [140, 160]. Цитотоксические препараты могут вызывать повреждения сосудистой стенки или активацию эндотелия, что приводит к появлению в кровотоке гигантских мультимеров ФВ с высокой биологической активностью, присутствие которых многократно ускоряет процессы активации гемостатических реакций [107, 114, 120, 143].
Важную роль в свертывании крови играет фибрин стабилизирующий фактор (ф.ХШ) [48, 88, 101]. К числу основных субстратов, на которые действует ф.ХШа, относятся: фибриноген, олиго- и полимеры фибрина, а2-антиплазмин, ингибитор активатора плазминогена 2 типа (PAI-2) и плазминоген. Потенциальным субстратом является адгезивный белок ФВ, который играет не менее важную роль в поддержании свертывания крови [164]. Гемостатическая функция ф.ХШ заключается в препятствии истечению крови за пределы сосудистой стенки за счет участия в упрочнении межклеточного взаимодействия эндотелиального слоя, а также участие в клеточной адгезии и миграции. Для обеспечения плотности сгустка наиболее важными являются а2-антиплазмин [46] и ингибитор фибринолиза активированный тромбином (TAFI, прокарбоксипептидаза В) [153], который в активной форме защищает фибриновый сгусток от деградации в конечной фазе свертывания крови [58, 109].
Значительная роль в противосвертывающем механизме крови принадлежит физиологическим антикоагулянтам: системе АТШ-гепарин, а2-макроглобулину, кофактору II гепарина, системе комплемента, а также системе протеина С [45]. Система протеин С-тромбомодулин-протеин S синтезируется при участии витамина К в гепатоцитах и инактивирует тромбин на уровне эндотелиальных клеток. Конечное действие этой системы направлено преимущественно на ингибирование факторов Villa и Va, а также на инактивацию ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) [51]. Дефицит протеина С может наблюдаться при остром ДВС-синдроме и септических состояниях. По данным некоторых авторов [50, 56], существует положительная корреляционная связь между содержанием в плазме протеина С и фибриногена, который потребляется в процессе свертывания крови. Это наиболее характерно для больных с тяжелой инфекцией, когда в результате выраженной интоксикации и микроциркуляторных нарушений развивается вторичное поражение печени. При этом уровень протеина С снижается постепенно, сообразно развитию полиорганной недостаточности (ПОН) под воздействием токсинов, поэтому он может служить одним из важных показателей оценки тяжести больного [56].
Состояние коагуляционного гемостаза на терапии индукции и консолидации ремиссии
Среднее содержание фибриногена не изменилось, однако у 9 (18,4%) из 49 пациентов оно было ниже 2 г/л. При этом сохранялся прежний уровень РФМК в этаноловом тесте и незначительно увеличился - в орто-фенантролиновом (194,8±74,7 мкг/мл) по сравнению с диагностикой заболевания. Содержание D-димеров соответствовало норме только у 2 человек, у остальных превышало ее. Эти данные говорят о том, что у части больных имели место процессы постоянного внутрисосудистого свертывания и/или фибринолиза. Фибриновый сгусток был менее плотный, чем в начале заболевания (Amjn - 0,38±0,27; р 0,05). Активность плазминогена имела тенденцию к снижению (потреблению), а время ХПа-ЗЭЛ - к удлинению (30,1±24,8 мин) относительно диагностики заболевания; ни у одного больного не было укорочения его по сравнению с нормой. Активность АТШ имела тенденцию к снижению (потреблению в процессе ПХТ) по сравнению с исходной до 124,9±51,4%, а протеина С, напротив, к повышению до 55±23%, что также указывает на активацию свертывания крови (наличие претромботического состояния) и подтверждает смешанную природу фибринолиза. Начало, конец и длительность формирования сгустка были еще более удлинены, чем при поступлении (р 0,05).
После проведения II курса индукции было обследовано 49 больных в возрасте от 19 до 73 лет (медиана - 40); из них мужчин было 36, женщин - 13 человек. По FAB классификации больные распределились следующим образом: Ml вариант ОМЛ был у 9, М2 - 25, М4 - 9 и М5 -у 6 человек. Количество лейкоцитов до ПХТ было (Xmin-Xmax) -0,15-12,0х109/л (медиана - 1,12x10%), а после курса - 0,25-3,2х109/л (медиана - 0,77x109/л) (Рис. 3). На рисунках 4 и 5 представлено распределение больных по типам ГС и степеням тромбоцитопении. Значительно уменьшились проявления IV типа ГС; он имел место лишь у 1 (5%) больного; глубокая степень тромбоцитопении сохранялась у 4 (12,9%).
После II курса индукции %ПИ оставался достоверно сниженным (94,3±9,б%) по сравнению с таковым здоровых лиц, но увеличился относительно I курса индукции; индекс АПТВ имел лишь тенденцию к удлинению (1,21 ±0,72) по сравнению с нормой. Концентрация фибриногена не претерпела значительных изменений (3,91±1,89 г/л); снижение ее до менее 2 г/л отмечено лишь у 4 из 43 больных. Сохранялись высокие уровни РФМК в этаноловом (2,78±1,02 у.е.), орто-фенантролиновом (167,3±89 мкг/мл) тестах и D-димеров ( 500 нг/мл у 75% больных). При этом плазминоген оставался в среднем в пределах нормальных величин (106,8±39,9%), но у 2 из 11 обследованных отмечено выраженное его истощение (49% и 44%). Показатель Am;n был увеличен (0,3±0,2), но менее, чем после 1-ой индукции; параметры времени образования сгустка также были удлинены. Сохранялось увеличение уровня ф.УШ (141,7±39,9%) и снижение протеина С (57,5±20,76%) по сравнению с нормой. Время ХНа-ЗЭЛ в среднем еще более удлинилось (32,05±28,5 мин) относительно I курса индукции, но у 3 больных из 44 было отмечено выраженное укорочение его до 6 мин, 2, 5 и 3 мин. АТШ в среднем оставался в пределах нормы (127,7±64,9%); лишь у 4 из 20 пациентов отмечено выраженное снижение его.
Следовательно, после И-го курса индукции проявились такие тенденции: сохранялось состояние гиперкоагуляции, у некоторых больных - процесс постоянного внутрисосудистого свертывания и наряду с этим - фибринолиз как первичного, так и вторичного характера.
Таким образом, после I курса индукции ремиссии тяжелый ГС наблюдался у 25% больных, а глубокая степень тромбоцитопении - у 23%. После II курса индукции тяжелый ГС был у 5%, глубокая степень тромбоцитопении у 13% больных. В это время наблюдалось высокое содержание маркеров внутрисосудистого свертывания, удлинение времени XIIa-ЗЭЛ, в среднем увеличение фибриногена и ф.УШ, потребление протеина С и низкая плотность фибринового сгустка. После проведения индукционных курсов 52 (70%) пациента находились в состоянии полной ремиссии.
Коагуляционный гемостаз на терапии консолидации ремиссии После I курса консолидации было обследовано 28 больных в возрасте от 19 до 63 лет (медиана - 48); из них мужчин было 12, женщин - 16 человек. По FAB классификации больные распределились следующим образом: Ml вариант ОМЛ был у 3, М2 - 20, М4 - 3 и М5 у 2 человек. В этот период ГС отсутствовал у 17 (61%), а ГС III типа имел место лишь у 1 (4%) больного. Глубокая степень тромбоцитопении отмечена у 2 (12,5%) пациентов (рис. 6 и 7). После II курса консолидации было обследовано 27 больных в возрасте от 19 до 73 лет (медиана - 48); из них мужчин было 13, женщин - 14 человек. По FAB классификации больные распределились следующим образом: Ml вариант ОМЛ был у 2, М2 - 17, М4 - 2 и М5 5 человек. Тяжелый ГС (IV тип) и глубокая степень тромбоцитопении после II курса консолидации были у большего числа больных - у 2 (9%) и 4 (16,7%) соответственно (рис. 6 и 7).
Состояние коагуляционного гемостаза при сепсисе
Таким образом, при сепсисе происходит еще больший сдвиг свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции по сравнению с ССВО. Достоверно относительно группы сравнения повышается фибриноген - белок острой фазы воспаления, наблюдается дальнейшее удлинение времени XIIa-ЗЭЛ (р 0,05) (угнетение фибринолитической активности), накопление в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (уровень РФМК в орто-фенантролиновом и этаноловом тестах достоверно увеличен относительно группы сравнения), продуктов деградации фибрина (D-димеров). Тенденция к увеличению активности АТШ и ф.УШ и потреблению протеина С. В этот период тяжелый ГС (III и IV типов) наблюдается в 18,75%, а глубокая степень тромбоцитопении выявляется у 31,25% больных.
Для определения факторов неблагоприятного прогноза тяжелых инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ в процессе ПХТ нами были проанализированы коагулограммы двух групп больных. В 1 группу вошли 15 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет (медиана - 47), которые имели сепсис, но выжили. Мужчин было 7, женщин -8 человек, больные получали лечение по схемам «7+3» и «7+3+Vpl6». Варианты ОМЛ по FAB-классификации: Ml - 2, М2 - 10, М5а - 1 и М5б - 2 больных. Во 2 группу вошли 8 больных ОМЛ в возрасте от 22 до 47 лет (медиана - 33,5), которые имели сепсис и умерли от него. Мужчин было - 3, женщин - 5 человек, лечение они получали по тем же схемам. По FAB-классификации больные распределились следующим образом: М2 - у 5, М4 - у 1 и М5б - у 2 человек.
В группе выживших больных количество лейкоцитов было в пределах 0,1-2x10% (медиана - 0,7x10%) (табл. 12), в состоянии агранулоцитоза находилось 5 (33,33%) пациентов. Глубокая степень тромбоцитопении наблюдалась у 5 (33,33%)) больных. Тяжелый ГС (III и IV типов) был у 3 (20%)) человек. Во 2 группе количество лейкоцитов колебалось от 0,1 до 1,1x10% (медиана - 0,3x10%) (табл. 12), а агранулоцитоз был у 4 (50%) больных. Глубокая степень тромбоцитопении была выявлена у 2 (28,57% ) человек. Тяжелый ГС (IV типа) наблюдался у 1 (12,5%) больного.
Показатели коагулограммы этих больных представлены в таблице 12. У больных ОМЛ, умерших от сепсиса, была выявлена большая гиперкоагуляция по сравнению с выжившими больными. Достоверно был повышен белок острой фазы воспаления фибриноген до 6,94±2,85 г/л, в крови повысились такие маркеры внутрисосудистого свертывания и фибринолиза как РФМК в этаноловом тесте до 3,75±0,46 у.е. Продукты деградации фибрина - D-димеры в 1 группе колебались в пределах 501-1500 нг/мл, а во 2 - 1001-2000 нг/мл (р 0,05). Эти изменения свидетельствуют о более выраженной активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания у больных 2 группы. Тенденцию к снижению имел %ПИ (84,5±12,99%), к повышению -активность фД/Ш (195,13±68,39%), что подтверждает повышенную склонность к гиперкоагуляции у умерших больных под действием тяжелого инфекционного процесса. Одновременно с этими изменениями была тенденция к укорочению времени ХИа-ЗЭЛ (45,38±27,91 мин) при незначительном повышении активности плазминогена (119,86±32,65%), что косвенно может говорить об активации вторичного фибринолиза у умерших больных с одновременным достоверным повышением уровня РФМК в этаноловом тесте и продуктов деградации фибрина (D-димеров). Со стороны системы антикоагулянтов у них произошли следующие изменения: активность АТШ имела тенденцию к повышению (147,5±57,2%), а протеина С, напротив, к снижению (потреблению) (62±17,15%), что в свою очередь также подтверждает усиливающуюся гиперкоагуляцию у больных 2 группы.
Таким образом, у больных ОМЛ, получающих ПХТ и умерших от сепсиса по сравнению с выжившими больными, усиливаются процессы гиперкоагуляции и выраженная активация постоянного внутрисосудистого свертывания с одновременным усилением вторичного фибринолиза, что достоверно подтверждается повышением уровня фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и D-димеров. Поэтому, факторами неблагоприятного прогноза при сепсисе у больных ОМЛ в процессе ПХТ можно считать повышение уровня фибриногена более 6 г/л, РФМК в этаноловом тесте более 3,7 у.е. и D-димеров до 1001-1500 нг/мл и выше.
Для определения неблагоприятных факторов развития тяжелого ГС у больных ОМЛ при сепсисе в процессе ПХТ было обследовано 2 группы больных. В 1 группу вошли 14 пациентов с тяжелым ГС (III и IV типы) в возрасте от 19 до 50 лет (медиана - 39); мужчин среди них было 8, женщин - 6 человек. По FAB-классификации больные распределились следующим образом: Ml - 1, М2 - 11 и М5б - 2. ПХТ пациенты получали по схемам «7+3» и «7+3+Vpl6». Во 2 группу вошли 8 больных ОМЛ с сепсисом без геморрагических осложнений в возрасте от 21 до 50 лет (медиана - 38); мужчин - 4, женщин также 4 человека. Распределение вариантов ОМЛ по FAB-классификации: М2 - 5, М5а - 1 и М5б - 2 пациентов. ПХТ эти больные получали по тем же схемам. В 1 группе количество лейкоцитов было в пределах 0,1-85x109/л (медиана - 0,85x109/л) (табл. 13). Глубокая степень тромбоцитопении (п=13) наблюдалась у 8 (61,5%), умеренная - у 1 {1,1%), легкая - у 3 и отсутствовала - у 1 (1,1%) больного. Во 2 группе количество лейкоцитов колебалось от 0,4 до 2х109/л (медиана - 0,7х109/л) (табл. 13). Тромбоцитопения наблюдалась у всех больных: глубокая степень - у 2 (25%), умеренная - у 3 (37,5%), легкая также у 3 (37,5%).
Возбудители бактериального сепсиса у больных острыми лейкозами в клинике Кировского НИИ гематологии и переливания крови
Частым инфекционным осложнением у больных ОМЛ при ПХТ является синдром системного воспалительного ответа, который характеризуется следующими признаками: температурой тела выше 38С или ниже 36С, тахикардией более 90 ударов в минуту, тахипноэ более 20 в минуту, насыщаемостью артериальной крови углекислым газом (РаССЬ) менее 32 мм рт. ст. и количеством лейкоцитов крови более 12x109/л или менее 4x10%, или имеется незрелых форм более 10%. У больных с миелотоксическим агранулоцитозом количество лейкоцитов и их незрелых форм не всегда может служить показателем ССВО [77].
При ССВО отмечена склонность к гиперкоагуляции, достоверная по сравнению с показателями больных ОМЛ без инфекционно-воспалительных осложнений и многократно получивших ПХТ (группой сравнения): снижение %ПИ (90,6±10,8%), удлинение времени ХПа-ЗЭЛ (28,3±24,3 мин) с одновременным присутствием в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (повышение РФМК в орто-фенантролиновом тесте до 206,5±89 мкг/мл) и продуктов деградации фибрина (D-димеров более 500 нг/мл у 100%) больных). Наблюдалось повышение по сравнению нормой активности АТШ (137,1±49,59% ; р 0,05), ф.УШ (162,7±68,37%; р 0,05) и количества РФМК в этаноловом тесте (3±0,94; р 0,05). При этом отмечена тенденция к повышению концентрации белка острой фазы воспаления фибриногена (3,53±0,75 г/л; р 0,05) и снижению активности протеина С (63±2б,36%; р 0,05), что связано с потреблением этого антикоагулянта в процессе гиперкоагуляции при присоединении инфекции. В этот период тяжелый ГС (III и IV типов) наблюдался у 20%, а глубокая степень тромбоцитопении - у 30% пациентов.
При исследовании биохимических критериев была выявлена тенденция к повышению уровня креатинина (103±14,53 мкмоль/л) по сравнению с данными литературы [17]. Наблюдалось также достоверное повышение белка острой фазы воспаления и ферментного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП - 378±12 мг/л) и снижение неферментных антиокислителей (SH-групп белков - 2,5±0,25 ммоль/л) относительно группы сравнения. Не претерпевало изменений по сравнению с нормой содержание общего билирубина (11,2±1,3 мкмоль/л), ACT (0,21±0,02 ммоль/л) и АЛТ (0,73±0,45 ммоль/л), в то время как концентрация МДА (вторичного продукта ПОЛ) была увеличена; она составила 4,32±0,57 мкмоль/л. Такие изменения являются следствием развития синдрома интоксикации и активации процессов пероксидации при присоединении инфекции, а при взаимодействии МДА с SH-группами белков происходит снижение активности ферментных систем организма [54]. Вторичные продукты ПОЛ, по мнению B.C. Камышникова [54], также активируют процессы свертывания крови и способствуют развитию гиперкоагуляции.
Корреляционный анализ, проведенный между показателями антиоксидантной системы и ПОЛ и данными коагулограммы у больных ОМЛ при ССВО выявил прямую высокую степень тесноты связи уровня СМП с активностью протеина С (г=0,89; р=0,04), обратную высокую -содержания SH-групп белков с индексом АПТВ (г=-0,9б; р=0,009) и количеством РФМК в этаноловом тесте (г=-0,93; р=0,02).
Установление высокой корреляции уровня СМП с активностью протеина С, а также количества SH-групп белков с индексом АПТВ и содержанием РФМК в этаноловом тесте позволяет считать результаты этих тестов прогностически значимыми при развитии гиперкоагуляционных состояний и активации антиокислительных процессов в системе ПОЛ при присоединении инфекции.
Таким образом, изменения коагулологических и биохимических показателей свидетельствуют об усилении гиперкоагуляции под действием инфекционного процесса. У части больных (20%) на этом этапе возникают тяжелые геморрагические осложнения (ГС III и IV типов), что может быть связано как с нарушением коагуляционного гемостаза, так и глубокой степенью тромбоцитопении (у 30% пациентов).
При сепсисе происходит еще больший сдвиг свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции: достоверно по сравнению с показателями у больных ОМЛ без инфекционно-септических осложнений (группа сравнения) повышался фибриноген - белок острой фазы воспаления (4,75±1,84 г/л), наблюдалось дальнейшее угнетение фибринолитической активности (удлинение времени ХПа-ЗЭЛ до 49,5 5±3 3,4 мин), повышение маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (увеличение уровней РФМК в этаноловом до 3,2±0,68 у.е. и орто-фенантролиновом - до 255,5±52,7 мкг/мл тестах), продуктов деградации фибрина (D-димеров более 500 нг/мл у 100% больных). Наблюдалась дальнейшая тенденция к активации противосвертывающей системы (достоверное повышение активности АТШ по сравнению нормой до 144,27±41,2%), а также к потреблению ф.УШ по сравнению с показателями при ССВО (143,57±73,1%) и снижению %ПИ (91±11,31%). Достоверного снижения активности протеина С (65,86±34,31%) по сравнению с таковым при ССВО не выявлено. На всех этапах исследования коагуляционного гемостаза при инфекционно-септических осложнениях не претерпевали изменений, по сравнению с нормальными показателями, индекс АПТВ и активность плазминогена. В этот период тяжелый ГС (III и IV типов) наблюдался у 18,75% больных, а глубокая степень тромбоцитопении - у 31,25% пациентов, что практически не отличается от показателей при ССВО.
У больных ОМЛ, имеющих тяжелый ГС (III и IV типов), при сепсисе выявлено достоверное по сравнению с группой без ГС снижение активности плазминогена, что свидетельствует о потреблении этого компонента фибринолитической системы. При этом наблюдалась тенденция к активации фибринолитической активности (снижение времени ХПа-ЗЭЛ). В связи с этим, неблагоприятными признаками развития тяжелого ГС у больных ОМЛ при сепсисе в процессе проведения ПХТ можно считать снижение активности плазминогена менее 90% при тромбоцитопении менее 15x10%.
Баллы по шкале ОТС при сепсисе составили 24,5б±3,41 (медиана -23,5), что свидетельствует о тяжести инфекционно-септического процесса. Изменения биохимических показателей можно расценивать как следствие развития инфекции и активации системы ПОЛ. Достоверно относительно группы сравнения увеличилась концентрация ЦП (343,8±9 мг/л) и еще более снизилась - SH-групп белков (2,28±0,6 ммоль/л). Тенденцию к повышению по сравнению с нормой проявлял уровень МДА (4,05±0,65 мкмоль/л). На всех этапах исследования содержание среднемолекулярных пептидов (СМП), универсальных показателей интоксикации, не отличалось от нормы.
Корреляционный анализ, проведенный между показателями антиоксидантной системы и ПОЛ и данными коагулограммы у больных ОМЛ при сепсисе выявил обратную высокую степень тесноты связи уровня ЦП с активностью протеина С (г=-0,82; р=0,02) и показателем Amin (г=-0,72; р=0,04), содержания SH-групп белков со временем ХПа-ЗЭЛ (г=-0,74; р=0,01) и прямую высокую - с активностью ф.УШ (г=0,79; р=0,01).
Установление высокой корреляции уровня ЦП с активностью протеина С и показателем Amjn, а также количества SH-групп белков со временем ХИа-ЗЭЛ и активностью ф.УШ позволяет считать результаты этих тестов прогностически значимыми при развитии гиперкоагуляционных нарушений и активации системы антиоксидантов у больных ОМЛ при сепсисе.
Уровни креатинина (138,1±43,17 мкмоль/л), общего билирубина (12,6±3,44 мкмоль/л), ACT (0,65±0,54 ммоль/л) и АЛТ (1,2±1,1б ммоль/л) имели тенденцию к увеличению по сравнению как с показателями при ССВО, так и нормальными данными, отраженными в литературе.
У больных ОМЛ при сепсисе и впоследствии умерших от него отмечено по сравнению с выжившими больными достоверно более высокое содержание фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и D-димеров. В связи с этим факторами неблагоприятного прогноза при сепсисе у больных ОМЛ можно считать повышение концентрации фибриногена 6 г/л, уровня РФМК в этаноловом тесте 3,7 у.е. и D-димеров до 1001-1500 нг/мл и более.
